Fecha: / /

FICHA DE TRABAJO
Nombres y apellidos:____________________________________________________________

Grupo: ______________________________________Fecha: ___________________________

Fecha de nacimiento: Día: _______ Mes: ________Año: _________ Edad: ________________

Tipo de sangre: ____________________ Domicilio: ___________________________________

Teléfono: _________________________________ N° DNI: _____________________________

1. Datos bioantropométricos:

Primera Medición Segunda medición Tercera medición

Peso: Peso: Peso:

Talla: Talla: Talla:

2. Índice de masa corporal (IMC):

I Trimestre II Trimestre III Trimestre

Condición

3. Test de condición física:

Inicio: I Trimestre Proceso: II Trimestre Salida: III Trimestre

Velocidad Velocidad Velocidad

Abdominales Abdominales Abdominales

Planchas Planchas Planchas

Agilidad Agilidad Agilidad

Salto Salto Salto

 4. Antecedentes Médicos (SI/no) Especifique:

Si No Especifique

Enfermedades
Operaciones
Accidentes
Alergias

YO, MADRE/PADRE/APODERADO (A) TENGO CONOCIMIENTO DE LA APLICACIÓN DE ESTA

FICHA, Y DOY FE DE LO MENCIONADO ANTERIORMENTE.

Nombre del Apoderado: _________________________________________________________

___________________

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