El triage es un proceso de valoración clínica preliminar que clasifica a los pacientes según orden

de gravedad o urgencia, antes de completar las etapas diagnósticas y terapéuticas en el propio

servicio de urgencia.
Las diferentes escalas de triage de 5 niveles han relacionado las categorías de priorización con
el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atención necesaria de los profesionales,
especialmente con el tiempo de visita médica o de asistencia inicial.
El objetivo fundamental del triage de urgencias no es otro que el de regular y optimizar el
tiempo llegada-visita médica, de manera que los pacientes más graves sean vistos primeros.
El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el
paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.
Clasificación en base a prioridades
Las últimas recomendaciones toman 5 categorías de prioridades.
Prioridad I-V dependiendo de la valoración de enfermería realizada.
La prioridad se relacionará con la ubicación del paciente.
Prioridad I (azul)
Pacientes que acuden con una situación de riesgo vital para su salud, riesgo inminente de
muerte y que requieren atención inmediata en la sala de reanimación.
Pacientes que no superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación). Procesos
agudos, críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su
atención debe ser inmediata.
Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad.
Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y P/A
imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.
Ejemplos:
 Paro cardiorespiratorio,
 Dificultad respiratoria severa,
 Shock,
 Arritmia con compromiso hemodinámico,
 Obstrucción de la vía respiratoria alta,
 Pacientes inconscientes que no responden a estímulos,
 Trauma severo: víctima de accidente de tránsito con alta biocinética, grandes
quemados, heridas de bala o arma blanca, evisceración, amputación con sangrado no
controlado, traumatismo encéfalo craneano y/o vertebro medular etc.
 Convulsión,
 Sobredosis de drogas o alcohol más depresión respiratoria,
 Intoxicaciones o envenenamientos,
 Abdomen agudo con descompensación hemodinámica,
 Embarazo ectópico roto,
 IAE
 Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva.
Prioridad II (Rojo)
 Pacientes  con cuadro agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias.
Pacientes que superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya
situación es de potencial deterioro.  Dentro de este grupo nos encontraríamos con cuadros
que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico.
Los signos apreciables en este nivel serian:
 Impresión general de gravedad.
 Piel y mucosas: Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica.
  Respiración: Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo
respiratorio, estridor.
 Circulación: Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
 Neurológico: Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansiedad.
Prioridad III (Amarillo)
Pacientes que no presentan riesgo de muerte ni secuelas invalidantes, que requiere medidas
diagnósticas y terapéuticas, con estabilidad fisiológica. En estos casos el paciente debe ser
asistido en el área de emergencia, aunque no en el área de reanimación, en principio.
Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido
aunque su situación, naturalmente, es esperable que empeore si no se actúa.
Prioridad IV (Verde)
Pacientes sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicaciones inmediatas, que
pueden ser atendidos en consulta externa o policlínica.
Ejemplos:
 Faringitis aguda
 Sinusitis
 Amigdalitis aguda
 Otitis
 Dolores inespecíficos leves.
 Diarrea aguda sin deshidratación o vómitos
 Absceso sin fiebre
 Herida que no requiere sutura
 intoxicacion alimentaria
 HTA leve no controlada
 Sintomas y signos de depresion
 Sangrado vaginal leve en no gestante, con funciones vitales estables
 Resfrío común
 Dolor de oído leve
 Dolor de garganta sin disfagia
 Enfermedades crónicas no descompensadas.
 Lumbalgias crónica leves
 Gonalgias leves sin impotencia funcional
 Síndromes miccional
 Esguince leves
 Traumatismos leves.
 Enfermos con patología no aguda, remitidos o no.
Prioridad V (Blanco)
Son los pacientes que por lo general presentan un problema clínico administrativo. Estos
pacientes son mal derivados a emergencia y son derivados a las respectivas policlínicas, en lo
posible para estudiarse y tratarse. Es el caso de aquellos pacientes que buscan un especialista
para un problema que no es urgente (o aquellos pacientes que desean repetir medicación).
 Distribución según niveles de gravedad:
 Paciente AZUL o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o
Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán tomando
las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo de actuación en
pacientes críticos.
 Paciente ROJO o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del
servicio al Box de Críticos.
  Paciente AMERILLO o agudo estable: se derivará a un box general, o sala de
observacion, o boxes especificos (trauma, gine o pediatria).
 Paciente VERDE o de patología banal:el paciente será atendido en box general.
Se debe realizar una reclasificación constante de los pacientes que están bajo observación y
tratamiento en el área asistencial.

Evaluación

 Identificación de px en situación de riesgo vital

 Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación
 Asegurar la reevaluación de los px que deben esperar
 Decidir el área más apropiada para atender a los px
 Aportar información sobre el proceso asistencial
 Disponer de información para familiares
 Mejorar el flujo de px y la congestión del servicio
 Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio
Clasificación y códigos universales: este indicador de calidad , se establen niveles de
priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la
atención de cada modelo de triage estructurado estable cuáles son esos tiempos ideales, que
varían muy poco de un modelo a otro.

Fases del triage: 1. Recepción y acogida: un enfermero es quien tiene el primer contacto con el
paciente y debe explicarle las normas básicas, en vaso de acudir con familiares se les debe
orientar para que esperen en cierta área

2. Valoración: el enfermero debe identificar el problema y valorar los signos vitales y los
síntomas que se presenten

3. Clasificación: está etapa es la clave de todo el proceso debido a que se establece la prioridad
de atención al paciente

4. Distribución: se decide cuál es la mejor área del servicio de urgencias para que el paciente
reciba la atención médica que necesita

Intervención de enfermería en el triage: La enfermera del triage en el servicio de urgencias

acumula un gran número de tareas a realizar, lo cual puede llevar en ocasiones a una
saturación excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una
priorización de las labores que realiza. Se podría simplificar de la siguiente manera:

1. Realizar la labor de triage en si, es decir RAC, recepción, acogida, clasificación y

distribución. Se realizará a todos los pacientes que acudan al servicio en menos de 15
minutos
2. Atención de los pacientes de consulta rápida
El enfermero se entrevistar con el paciente para efectuar una breve historia ( motivo de
consulta, antecedentes personales, alergias.) Asimismo se tomaran los signos vitales en los
casos que sea necesario (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de O2 y glicemia).