CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO INFROMADO CONSULTA MÉDICA

ESPECIALIZADA

Fecha de Revisión: Noviembre 10 de

Código: F-ME-05 Versión: 01
2013

Yo, , identificado con , obrando en la CALIDAD* abajo indicada,

en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981, hago las siguientes declaraciones: Por medio del
presente documento, en forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o
impedimentos de carácter médico o legal, habiendo recibido información por parte del médico tratante
o par médico, otorgo mi consentimiento para que el Grupo de Anestesia de la Clínica Panamericana
me suministre la ANESTESIA al Paciente Pediátrico que considere adecuada para el procedimiento
quirúrgico considerado necesario y justificado, de acuerdo con las siguientes consideraciones:

En este acto médico, el (la) doctor(a) _______________________________________________

Previo análisis de mis antecedentes, datos de la historia clínica y del examen físico, me ordenará
exámenes diagnósticos para aclarar el problema por el cual consulté. Posteriormente me hablará
del(los) tratamiento(s) o procedimiento(s) que considere idóneos para tratar de solucionarlo o aliviarlo
y de los riesgos previsibles de éstos.

Entiendo que si no informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se pueden
ocasionar confusiones en el diagnóstico o errores en la selección de los tratamientos, sin que estos
resultados sean atribuibles al médico.

Así como si decido no realizar los exámenes diagnósticos ordenados, o no cumplo los tratamientos
ordenados y/o no acepto las intervenciones sugeridas por mi médico tratante, pueden presentarse
reacciones adversas, ajenas al actuar de mi médico, sin que ello signifique pérdida de mis derechos a
la atención profesional posterior.

CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO

Como paciente: SI NO

Como responsable del paciente:(Padre o Madre si es menor)

Representante legal

Familiar o representante u otras personas que figuren como tales en la H. C. SI NO

Fecha del consentimiento: _________________________

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 CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO INFROMADO CONSULTA MÉDICA

ESPECIALIZADA

Fecha de Revisión: Noviembre 10 de

Código: F-ME-05 Versión: 01
2013

Firma del paciente o representante: __________________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas, procedimiento

especial propuesto y he contestado todas las preguntas. Considero que el (la) paciente,
pariente/representante comprenden completamente lo que he explicado. OTRAS
CONSIDERACIONES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________

Nombre del Médico anestesiólogo:_______________________

Firma del Médico:____________

CC. No._____________________________ de ______________________

Registro Médico Nº _________________________