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FR013
PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES Rev. 03
(21/04/2020)
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CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Dimensiones de la
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Talud (ángulo)
excavación
Duración de las Duración Estimada
Fecha de inicio:
labores (máximo 7 días):
Ubicación de la
excavación:
Razón para la
excavación:

Compañía: Departamento:
CONSIDERACIÓN IMPORTANTE: Si el desarrollo de este documento requiere la interacción entre 2 o más personas, se deberá cumplir
con lo establecido en el estándar DC240 " ESTANDAR PREVENCIÓN DE CONTAGIO COVID-19" respecto al Distanciamiento Social
Obligatorio.
DESPUES DE LEER EL PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS COMPLETE LO QUE SIGUE ANTES DE
INICIAR CUALQUIER TRABAJO
Item Acción Si No Riesgo Específico Controles Implementados
¿Se ha revisado el plano de
1 instalaciones eléctricas subterráneas en
el lugar de trabajo?

¿Se ha revisado el plano de

2 instalaciones mecánicas subterráneas
(agua, desague, etc.)?

¿Se ha verificado con el supervisor del

3 área la existencia de líneas o
instalaciones subterráneas?
¿Se ha solicitado la asesoría de personal
de mantenimiento del área o se han
4 aplicado un equipo de detección de
detección de líneas o instalaciones
subterráneas?
¿Se ha marcado los límites de la zanja
en la superficie para guía de los
5
trabajadores y evitar el contacto con
instalaciones subterráneas?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de excavación, se
6 ha bloqueado la energía o fluido que
conduce y pudiera afectar a los
excavadores?
¿En caso se detecte una línea
subterránea en el área de excavación, se
7
ha designado un supervisor para dirigir
su descubrimiento manual?
¿Si la profundidad excede 1.5 metros, se
dispone de un plano, firmado por un
8 Ingeniero Civil o de Minas Colegiado,
indicando las necesidades de
sostenimiento de las paredes?
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CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Item Acción Si No Riesgo Específico Controles Implementados
¿Si la profundidad excede de 1.8 metros se
ha previsto la aplicación del procedimiento
9
de ingreso a espacios confinados? (Anexar
el Permiso).

¿El área periférica ha sido revisada, cercada

10
y despejada convenientemente?

¿Se ha revisado, identificado y tomado

medidas de seguridad en caso de existir
11
instalaciones aéreas? (Electricidad,
comunicaciones, etc).
¿Se tienen disponibles y se han colocado
12 suficientes elementos de señalización
(Cintas, Letreros, etc.)?

¿Se ha considerado señalización para

13 trabajar o dejar la zanja abierta durante la
noche?

¿Se ha evaluado y se tienen disponibles

14 escaleras para acceso y salida de la
excavación?

¿Se ha evaluado y se tienen disponibles

15 elementos para tránsito del personal sobre la
excavación? (pasarelas con baranda u otros)

¿Se ha considerado la remoción de rocas

16
sueltas de los bordes o las paredes?

¿Se ha demarcado la zona de acumulación

17 de material a más de 0.60 m del borde de la
zanja?

¿Se ha delimitado la zona de acercamiento

18 de equipo móvil a más de 1.0 m del borde
de la zanja?

¿Se ha comunicado claramente los riesgos y

19
acciones de control al personal involucrado?

¿Se ha informado al personal y se ha dado la

20 indicación para que este permiso
permanezca en el lugar de trabajo?

¿Se ha controlado el distanciamiento social

21 obligatorio? Si la respuesta es NO consulte con
su supervisor.
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PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
Área: _______________________________________________________________________________________
Lugar:_______________________________________________________________________________________
Fecha:_______________________________________________________________________________________
Hora de Inicio:________________________________________________________________________________
Hora Final:___________________________________________________________________________________
Número:_____________________________________________________________________________________

1. 1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

2. 2. RESPONSABLES DEL TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. 3. EQUIPOS DE PROTECCION REQUERIDOS

CASCO CON CARRILLERA ARNES DE SEGURIDAD
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES O POLVO OTRO:
PROTECTOR VISUAL •
•
4. 4. HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIAL

5. 5. PROCEDIMIENTO

6. 6. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor Responsable del Área
Supervisor Responsable del Trabajo