ENTREGA INICIAL DE EQUIPOS DE PROTECIÓN PERSONAL

Yo, ___________________________________, Titular de la C.I. N° __________________, trabajador con el Cargo de:

_____________________________________hago constar que en fecha _____ / _____ /_____ me han sido entregados los
siguientes equipos de protección personal por TRANSPORTE LOS MOROCHOS DEL CENTRO, C.A. los cuales son de
uso obligatorio y necesario de acuerdo a los riesgos de mi puesto de trabajo. Igualmente declaro que he recibido información
y adiestramiento sobre el buen uso, cuidado y mantenimiento que debo darle a los equipos de protección personal,
obligándome a dar cuenta inmediata de su deterioro o mal funcionamiento, con la finalidad de que me sea suministrado el
cambio del equipo oportunamente. Me comprometo a no retirar de las instalaciones de la empresa los equipos de protección
personal, salvo que ello fuese necesario por razones de trabajo y previa coordinación con mi supervisor o el Servicio de
Seguridad y Salud de la Empresa. Así mismo, me hago responsable del deterioro causado a los equipos de protección
personal por el mal uso u ó perdida del mismo. En caso de terminación de mi relación de trabajo, me comprometo a devolver
todo los equipos de protección personal que me han sido suministrados.

Equipos Marca/ Modelo Cantidad DI

Protectores Auditivos.
Calzado de Seguridad con punta de acero.
Mascarilla 3M con filtros.
Mascarilla desechable.
Casco de Seguridad.
Guantes de tela con puntos PVC.
Guantes de Carnaza.
Lentes de Seguridad Oscuros
Lentes de Seguridad Claros
Delantal
Pantalla Facial

Uniformes:
Camisa/Franela de Trabajo.
Pantalón de Trabajo.

La presente notificación se hace con la finalidad de dar cumplimiento a le establecido en la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, en el numeral 4 del artículo 53, numeral 3 del artículo 54, numeral 8 del artículo
55 y numeral 3 del artículo 56 y en el literal (e) artículo 102 de la Ley Orgánica del Trabajo, por lo que declaro que estoy
consciente de la gravedad, ilegalidad e imprudencia que reviste el incumplimiento u omisión del uso correcto del equipo de
protección durante mi jornada de trabajo.

Firma del Trabajador: _____________________

C.I. del Trabajador: _______________________
Fecha: _____ / _____ /_____
Leyenda: DI. Dotación Inicial Huella dactilar pulgar
derecho del trabajador

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL TRANSPORTE LOS MOROCHOS C.A. CAR-06-1-6024-001324

Delegados de Prevención Representantes del empleador
Franklin Palencia Aristóbulo Randazzo
C.I: 12996124 C.I: 9640778
María González Visel Llamozas
C.I: 9440721 C.I: 11346951
 ENTREGA INICIAL DE EQUIPOS DE PROTECIÓN PERSONAL

FO-SI-008-02
Pág.
1 .