Hoja 

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INSTRUCCION DE SEGURIDAD
Accidente de Caída de Persona desde Altura
Si alguna de las preguntas tiene como respuesta “NO”, usted debe detener el trabajo y no reiniciarlo hasta corregir la desviación.

Fecha: Hora Supervisor / Capataz a cargo

Area: Trabajo a ejecutar:
Acciones de Corrección (solo anotar en caso que alguna respuesta 
Control Critico 1 Puntos de anclaje SI NO
sea NO)

¿El punto de anclaje utilizado cuenta con la rotulación que autorice su uso?

¿El peso real soportado por el anclaje corresponde al valor autorizado?

¿Los puntos de anclajes fueron inspeccionados?

¿Los puntos de anclaje están certificados?

Acciones de Corrección (solo anotar en caso que alguna respuesta 
Control Critico 2 Barreras para evitar caídas de personas desde altura SI NO
sea NO)

¿Las barreras están instaladas?

¿Las barreras insta ladas, controlan el riesgo de caída de altura?

¿El personal cuenta con capacitación trabajos en altura?

Acciones de Corrección (solo anotar en caso que alguna respuesta 
Control Critico 3 Andamios SI NO
sea NO)

¿Los integrantes de la cuadrilla de andamios cuentan con su certificacion vigente?

¿El andamio tiene la tarjeta que indique que fue revisado diariamente?

¿El andamio tiene instaladas sus crucetas?

¿El andamio tiene instalados sus rodapiés?

¿El terreno donde está instalado el andamio, es sólido y estable?

¿El andamio está anclado a una superficie fija y sólida?

Acciones de Corrección (solo anotar en caso que alguna respuesta 
Control Critico 4 Plataformas fijas de trabajo SI NO
sea NO)

¿La altura de las barandas cumple con el estándar de diseño?

¿Las plataformas fijas tienen todos sus grating instalados?

¿Las plataformas fijas cuentan con los rodapiés instalados y en buenas condiciones?

¿El personal que construye plataformas fijas cuenta con su certificación vigente?

¿La plataforma fija está certificada para su uso?

¿El personal que trabaja sobre plataformas fijas tiene capacitación y entrenamiento en trabajos de altura?

Acciones de Corrección (solo anotar en caso que alguna respuesta 
Control Critico 5 Plataformas móviles de trabajo (Manlift, Canastillos, otros) SI NO
sea NO)

¿Se realizó una evaluación de riesgos para trabajos con plataformas móviles?

¿El personal que opera el equipo está autorizado y certificado como operador plataforma móvil (manlift)?

¿El equipo manlift está certificado?

¿El manlift cuenta con sus mantenciones al día?

Al reverso del documento cada trabajador debe firmar.
Reverso del documento
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N° Nombre Completo Cargo Firma