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ETAPA DE EJECUCIÓN
I. ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA:
NOMBRE DE LA TAREA: Cambio de Estación de Emergencia
HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

LUGAR ESPECÍFICO: POZO 1 ÁREA DE TRABAJO: NEGRILLAR

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA:

II. GESTIÓN DEL CAMBIO

1. CAMBIOS EN LAS PERSONAS SÍ NO
¿Todos se encuentran en condiciones físicas y psicológicas aptas para realizar la tarea?
¿Las personas son las mismas que se tenían planificadas y que originalmente ejecutarían el trabajo?

2. CAMBIOS EN EL ENTORNO SÍ NO
¿Los trabajos simultáneos (cruzados) fueron planificados? (Si no existen trabajos cruzados marque la respuesta “SÍ”)
¿Las condiciones del entorno permiten realizar el trabajo de manera segura (condiciones climáticas, iluminación, entre otras)?
¿Las personas conocen los agentes de riesgo de salud a los que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la tarea?
(Si no existen agentes de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)
¿Las personas conocen el nivel de riesgo de los agentes de salud al que están expuestos en el área(s) donde ejecutarán la
tarea? (Si no existen agente de riesgo de salud marque la respuesta “SÍ”)

3. CAMBIOS EN LAS HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS ESENCIALES SÍ NO

¿Las herramientas y/o equipos están disponibles y son las mismas que se tenían planificadas para ejecutar el trabajo?
Nota: Si utiliza equipos, herramientas y/o dispositivos de seguridad, debe realizar la lista de pre-uso (checklist)
Si la respuesta es "NO" en alguna etapa de la Gestión del Cambio la cuadrilla con el supervisor deben llenar la siguiente tabla:
CONTROLES ADICIONALES
EVENTO NO DESEADO O VERIFICACIÓN
¿CUÁLES SON LOS CAMBIOS? (¿Qué debo hacer para no sufrir un accidente
CONSECUENCIA (¿El control fue implementado? SÍ/NO)
o enfermedad?)

Si hay condiciones inseguras o controles ausentes o fallidos, se debe aplicar el YO DIGO NO.

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

"Declaro con mi firma, tener pleno conocimiento del presente ART"
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Cambio de Estacion de Emergencia

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado de Estacion de Emergencia

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE LOS
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

¿Están habilitados los pasos

peatonales y de tránsito
Transitar por lugares vehicular?
habilitados y/o
habilitar, área libre de
obstáculos. ¿El lugar de trabajo está libre de
obstáculos?

1. Verificación ¿Tengo conocimiento del plan de

de entorno y Caída Mismo Nivel tránsito del área de trabajo?
segregación del / Torcedura de ¿Se segregó efectivamente (360°) el lugar
lugar de tobillo Estructurar los de trabajo?
trabajo. lugares de trabajo
(layout) bajo el ¿Se Instaló señalética con los nombres y
estándar del contacto de los responsables, la
señalética informativa impide el paso de
mandante. trabajadores externos?

2. Verificacion del Caída Mismo Transitar por lugares ¿El lugar de trabajo está libre de
área donde Nivel/torcedura de habilitados y/o obstáculos?
instalar estacion tobillo habilitar, área libre de
obstáculos.
¿Tengo conocimiento del plan de tránsito
del área de trabajo?

Exposición a Radiación Uso de EPP adecuados ¿Mantengo todos los elementos de

UV. a la actividad. protección de personal adecuados a la
exposición?
¿Implemento uso correcto de protección
solar cada dos horas?

¿Esta implementada la estación de

hidratación en el área de trabajo?

Exposición a polvo en Uso de EPP adecuados ¿Mantengo el respirador medio rostro

suspensión (Sílice) a la exposición. con filtros para protección de vías
respiratorias?
¿Tengo conocimiento del nivel de
exposición del área de trabajo?
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Cambio de Estacion de Emergencia

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado de Estación de Emergencia

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE LOS
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA CONTROLES
SÍ NO
sufrir un accidente o
ESENCIALES enfermedad?)

¿Conozco los riesgos y controles

asociados al manejo manual de
Conocer los riesgos carga?
Exposición a asociados al manejo
postura manual de cargas.
¿Conozco el peso máximo permitido
ergonómica
establecido el manejo manual de
inadecuada.
carga? (25 kilos)

¿Realizo pausas y se planifica rotación

de personal, para tarea de excavación
manual?
Caída Mismo Transitar por lugares ¿El lugar de trabajo está libre de
Nivel/torcedura de habilitados y/o obstáculos?
tobillo habilitar, área libre de
obstáculos. ¿Tengo conocimiento del plan de tránsito
del área de trabajo?
4.
Implementació Exposición a Radiación Uso de EPP adecuados ¿Mantengo todos los elementos de
n de elementos UV. a la actividad. protección de personal adecuados a la
exposición?
de estacion.
¿Implemento uso correcto de protección
solar cada dos horas?

¿Esta implementada la estación de

hidratación en el área de trabajo?

Exposición a polvo en Uso de EPP adecuados ¿Mantengo el respirador medio rostro

suspensión (Sílice) a la exposición. con filtros para protección de vías
respiratorias?
¿Tengo conocimiento del nivel de
exposición del área de trabajo?

Exposición a Golpe Implementación de ¿se realizó verificación de las condiciones

por herramienta herramientas en buen de herramientas manuales?
manual. estado.
¿herramienta manual cuenta con la
codificación del mes respectiva?
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PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Cambio de Estación de Emergencia

NOMBRE DE LA TAREA: Traslado de estación de Emergencia

HERRAMIENTAS Y CONTROLES
PASO A PASO EVENTO NO DESEADO (¿Qué debo hacer para no PREGUNTAS PARA LA VERIFICACIÓN DE LOS
(Pasos significativos)
EQUIPOS
O CONSECUENCIA sufrir un accidente o CONTROLES
SÍ NO
ESENCIALES
enfermedad?)

¿Conozco los riesgos y controles

asociados al manejo manual de
Conocer los riesgos carga?
Exposición a asociados al manejo
postura manual de cargas.
¿Conozco el peso máximo permitido
ergonómica
establecido el manejo manual de
inadecuada.
carga? (25 kilos)

¿Realizo pausas y se planifica rotación

de personal, para tarea de excavación
manual?
Exposición a polvo en Uso de EPP adecuados ¿Mantengo el respirador medio rostro
suspension a la exposición. con filtros para protección de vías
respiratorias?
¿Tengo conocimiento del nivel de
exposición del área de trabajo?
5. Fijación de
Toldo.