HISTORIA CLINICA

EN URGENCIAS

M. Gálvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007
 HISTORIA CLINICA

 Registro de información del episodio

asistencial.
 Necesaria para el cuidado actual o futuro
del paciente (durante la atención en
urgencias, a su ingreso y al alta).
 Documento médico-legal.
 REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA
 INTELIGIBILIDAD:
 Letra legible.
 Abreviaturas de uso común.

 CALIDAD:
 Terminología científica.
 Anamnesis cuidadosa.
 Exploración física completa.
 Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
 REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA · 2

 FIABILIDAD.

 ORGANIZACIÓN.

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO

RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
 Nombre.
 Nº colegiado.
 Fecha y hora del alta.
FORMATO HISTORIA CLINICA

 Datos del centro, fecha y hora de admisión.

 Identidad y datos de filiación del enfermo.
 Motivo de consulta.
 Antecedentes personales.
 Enfermedad o historia actual.
 Exploración física.
 Pruebas complementarias.
FORMATO HISTORIA CLINICA· 2

 Comentarios y evolución en urgencias.

 Juicio clínico o diagnóstico
(etiológico/ sindrómico/ sintomático).
 Plan y tratamiento a seguir.
 Destino, fecha y hora de salida de urgencias.
 Datos del médico y firma.
 DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE
 Nombre y apellidos.

 Dirección.

 Edad, fecha de nacimiento.

 D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.

HOJA DE URGENCIAS
HOJA DE EVOLUCION
 MOTIVO DE CONSULTA
 Síntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.

• Permite centrar el episodio asistencial.

• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

 Síntomas acompañantes o secundarios.

 ANTECEDENTES PERSONALES

 Enfermedades importantes.
 Enfermedades relacionadas con el motivo
de consulta.
 Factores de riesgo.
 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
 Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Traumatismos o accidentes.
 ¿Gestación?
 ANTECEDENTES PERSONALES

 Situación clínica basal, y estadio funcional.

 Estado de salud previo.
 Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
 Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.
 TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de
dosificación, hora de última administración.
 Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…
 ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.
 ANAMNESIS: Historia del problema actual
 Síntomas subjetivos.
 Signos percibidos.
 Cronología de los síntomas.
 Causalidad atribuida a la clínica.

“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

 ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta

 Clínica previa y diagnósticos.

 Ingresos hospitalarios.
 Tratamientos recibidos (farmacológicos y
quirúrgicos).
 Estudio y seguimiento en Atención
Especializada.
 Pruebas diagnósticas realizadas.
• Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.
 ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
órganos y aparatos

 Respiratorio.  Neurológico.
 Cardiovascular.  Organos de los
 Digestivo. sentidos.
 Genitourinario.  Piel y mucosas.
 Endocrino-metabólico.  Psicopatológica.
Síntomas positivos y negativos relevantes
ANAMNESIS POR APARATOS
ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS
IDENTIFICACIÓN
Edad, género, fecha de
nacimiento
SINTOMA GULA Motivo
de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O:
inicio (Onset)
1,: localización (Location) D:
duración (Duration)
C: características (Character)
A: factores agravantes
(Aggravating)/asociados
R: factores de alivio
(Relieving)
T: factores temporales
(Temporal)
S: intensidad (Severity) de
fármacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES
Estado de salud general,
cirugía, hospitalizaciones,
enfermedades, vacunaciones,
fármacos, alergias,
transfusiones, estado emo-
cional/antecedentes psi-
quiátricos
ANAMNESIS
Cultura, estado civil, ocu-
pación, recursos económi-
cos, ambiente
HÁBITOS DE SALUD
Tabaco; alcohol; sustancias de
abuso; estilo de vida, dieta,
ejercicio físico; exposición a
toxinas; hierbas, fármacos de
venta sin receta
VISITAS PERIÓDICAS
Última exploración; pruebas
diagnósticas: fecha,
resultados, seguimiento;
autoexploraciones: mama,
genitales, testículos; último
frotis de Papanicolaou,
mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES
(parientes, hermanos, hijos)
Cáncer, diabetes mellitus,
hipertensión, cardiopatía,
accidente vascular cerebral
ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS
ANAMNESIS POR APARATOS
GENERALIDADES
Fiebre, escalofríos, malestar
general, fatiga/energía,
sudores nocturnos; peso
deseado
DIETA
Apetito, restricciones, vita-
minas, suplementos
PIEL, PELO, UÑAS
Exantemas, erupciones,
prurito, cambios de la pig-
mentación
CABEZA Y CUELLO
Cefaleas, mareo, traumatis-
mos craneales, pérdida de
conciencia
OJOS
Visión borrosa, diplopia,
alteraciones visuales,
gafas, traumatismos,
enfermedades oculares
OIDOS
Pérdida de audición, dolor,
secreción, vértigo, acufenos
NARIZ
Congestión, epistaxis, secreción
BOCA Y GARGANTA
Ronquera, dolor de gar-
ganta, hemorragia gingival,
úlceras, problemas dentales
APARATO DIGESTIVO
Indigestión, pirosis, vómi-
tos, hábito intestinal (y sus
alteraciones)
SISTEMA LINFÁTICO
Dolor a la palpación,
aumento de tamaño
SISTEMA ENDOCRINO
Intolerancia al frío/calor,
variaciones de peso, poli-
dipsia, poliuria, alteracio-
nes del pelo; aumento del
tamaño del sombrero, los
guantes o el calzado
MUJERES
Último período menstrual,
edad en la menarquia;
embarazos, partos; mens-
truación: inicio, regulari-
dad, duración, síntomas;
vida sexual (número de
compañeros, grado de
satisfacción(,contracep-
ción; menopausia (edad,
síntomas)
VARONES
Inicio de la pubertad, erec-
ciones, dolor testicular,
libido, esterilidad
MAMAS
Dolor, tumoraciones,
secreciones
TORAX Y PULMONES
Tos, esputo, disnea, sibi-
lancias, contacto con TBC
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dolor torácico, palpita-
ciones, disnea, ortopnea,
edemas, tolerancia al
ejercicio, D.P.N., síncope
HEMATOLOGÍA
Anemia, fácil aparición de
equimosis
APARATO GENITOURINARIO
Disuria, dolor en el flanco,
micción imperiosa, pola-
quiuria, nicturia, hematuria,
goteo
APARATO LOCOMOTOR
Artralgias, tumefacción
articular, desmayos de ori-
gen neurológico, debilidad,
pérdida de la coordinación
ESTADO MENTAL
Concentración, sueño, ali-
mentación, socialización,
cambios de humor, ideas
suicidas, memoria,…
EXPLORACION FISICA
 Nivel de conciencia, estado
mental.  Neurológica.
 Aspecto general.  Vascular.
 Piel y mucosas.  Cabeza y cuello.
 Lesiones externas y  Osteoarticular, locomotor.
deformidades, úlceras,…  O.R.L.
 Auscultación cardio-  Ocular.
respiratoria.
 Psicopatológica.
 Abdomen.
 …
 Tacto rectal.
 Exploración específica.
 Percusión renal, urogenital.
 Constantes.
 Extremidades.
EXPLORACION FISICA· 1

 Nivel de conciencia y sensorio:

 (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
 Escala de Glasgow
 Aspecto general:
 (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?,
¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?,
¿aliento etílico?…)
EXPLORACION FISICA· 2

 Piel y faneras:
 Estado de hidratación.
 Coloración.
 Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…
 Respiración espontánea, frecuencia
respiratoria.
 Constantes – situación hemodinámica:
 TA, FC, FR, Tª, Sat. O2
 EXPLORACION FISICA· 3
Ejemplo abreviaturas:
 Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =
 C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2
96%, Tª 36’2º C
EXPLORACION FISICA· 4

 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia,

tonos, soplos, roces.
 AP: ¿Murmullo vesicular conservado?,
ruidos patológicos, vibraciones vocales,
percusión…
 TORAX: Forma, simetría, mamas,
adenopatías, palpación, columna dorsal,..
EXPLORACION FISICA · 5

 ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices,

depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa,
signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos
peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias,
puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
PULSOS: Centrales y periféricos, simetría.
EXTREMIDADES: Edemas, signos de
insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos,
movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.
EXPLORACION FISICA · 5

 Ejemplo abreviaturas:
 AC:. Rítmica, sin soplos ni roces.
 AP: MVC, sin ruidos patológicos.
 ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.
 PULSOS: Conservados, llenos y simétricos.
 EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.
EXPLORACION FISICA· 6

 Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad,

deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,
signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa
y neurológica periférica.
 Cabeza y cuello: Puntos dolorosos,
tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y
faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos
paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos
temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad
cervical,…
EXPLORACION FISICA· 7

 Genitales externos: Simetria, forma y

posición, lesiones y signos inflamatorios,
palpación, reflejos cremastéricos,
transiluminación de testes,…
 Exploración ano-rectal: Lesiones o
colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prostático o uterino, aspecto de las heces,…
 Exploración psicopatológica.
EXPLORACION FISICA· 7
 Exploración neurológica:
 Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de
alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje
(adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/
temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y
gnosis.
 Estado pupilar y reflejos fotomotores.
 Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos.
 Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
 Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP,
coordinación, dismetrías, adiadococinesia.
 Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha.
 Signos meníngeos.
 HOJA DE TRATAMIENTO
 Solicitud de constantes y exploraciones
complementarias.

 Ordenes de tratamiento.

 Destino del paciente en espera de

resultados o evolución.
HOJA DE TRATAMIENTO
 HOJA DE ENFERMERIA
 Constantes.

 Anotaciones de enfermería.

 Exploraciones cursadas.

 Tratamientos administrados.
HOJA DE ENFERMERIA
 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

 Informes de las pruebas realizadas.

 E.C.G.

 Imágenes radiológicas.
Hoja de ANALITICAS
Hoja de CULTIVOS
PRUEBAS CRUZADAS y
TRASFUSION
NIVELES FARMACOLOGICOS
Hoja de RX y ECOGRAFIA
Hoja de TAC
HOJA DE EVOLUCION
· Cambios relevantes en la evolución
· Respuesta a tratamientos
 CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS

 Valoración y anotaciones de los otros

especialistas consultados (en la hoja de
urgencias / de evolución / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
 ALTA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisión de urgencias, junto con
las 2 copias del informe de alta:
 ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:
Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de
tratamiento y destino del paciente.
 INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento
en planta.
 FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de
Urgencias, y firmar el informe.
 ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.
ORDEN DE INGRESO
HOJA DE TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
 PARTE JUDICIAL

 Obligatorio en todos aquellos casos con

mecanismos de lesión violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:

 Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato,

intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias
poco claras o con menores implicados,…etc.
PARTE JUDICIAL