CUESTIONARIO DE ADICCIONES

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Sexo Edad
Estado civil
I. DATOS GENERALES
Ocupación actual
Domicilio
Nivel educativo
Pasatiempos
Deportes
¿Tiene usted alergias? SI NO ¿Cuales?

¿Toma algún medicamento regularmente? SI

¿Para que?
¿Ha sido intervenidoquirugicamente alguna vez? SI
Si respondio si, especifique.
¿Lo han hospitalizado? SI NO
¿Por qué?
¿Fuma? SI NO
Si respondio si, indique con que frecuencia lo realiza
II. ANTECEDENTES ¿Ingiere bebidas alcohoicas? SI NO
Si respondio si, indique con que frecuencia lo realiza
¿Sufrio alguna enfermedad de pequeño? SI
Si respondio si, especifique:
Marque con una X si en su vidaha presentado algo de lo que a continuación se le
presenta.
Insomnio Ver cosas extranas
Comerse las uñas Mareos
Pesadillas Desmayos
Escuchar voces Consumo de drogas
Sudoración en las manos Sueño excesivo
¿Fue expuesto en su adolescencia a entornos
SI
conflictivos?
¿Pasó por algún momento traumático en su
SI
III. ADOLESCENCIA adolescencia?
¿Tuvo contacto con personas con algún tipo de
comportamiento disfuncional y/o consumo de SI
sustancias?
¿Siente que está generando desinterés en acciones
SI
como el aseo personal o la apariencia?
¿Siente un impulso constante de querer consumir algún
tipo de sustancia o realizar algún tipo de SI
comportamiento disfuncional?
IV. COMPORTAMIENTOS ¿Ha realizado actividades peligrosas o que nunca ha
DISFUNCIONALES hecho para lograr consumir sustancias o realizar algún SI
tipo de comportamiento disfuncional?
IV. COMPORTAMIENTOS ¿Ha realizado actividades peligrosas o que nunca ha
DISFUNCIONALES hecho para lograr consumir sustancias o realizar algún SI
tipo de comportamiento disfuncional?
¿Ha dejado de cumplir con obligaciones en el ámbito
SI
laboral y/o escolar?
¿Cree usted que ha perdido el control sobre si mismo
SI
en los últimos meses?

Elaborado por: Ana Yulieth Cubides Galindo

Camila Andrea Gomez Montenegro
Gabriela Luzina Sánchez Fernández
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