Código: ANT-F-201

FORMULARIO DE GESTION
Revisión: 01
EVALUACIÓN DE IPERC CONTÍNUO Páginas: 1

Evaluador: Fecha:

Área visitada: Empleado: Contratista: N° de personas:

Actividad: ( ) Rutinaria ( ) No Rutinaria Hora Inicial Hora Final

Actividad / tarea observada:

Lugar o zona específica:

CUMPLIMIENTO
ITEM PUNTOS A VERIFICAR
SI NO
1 El IPERC tiene descrita la actividad a realizar / realizada.

2 El IPERC describe el lugar donde se realiza la tarea.

3 Se identifican en la planilla los nombres de todos los trabajadores que participan en la

actividad.

4 Se identifican todas las firmas de los trabajadores en el documento.

5 El trabajador realiza el PARE. Toma dos minutos para pensar en ¿COMO SE SIENTE?.

6 Están descritos todos los peligros en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

7 Están descritos todos los riesgos en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

Cada riesgo tiene su respectiva valoración. Se analiza, evalúa y determina el nivel del riesgo
8 utilizando la matriz de riesgo (frecuencia VS severidad).
A cada riesgo se le ha establecido medidas de control efectiva. Se considera la jerarquia para
9 controlar los riesgos: Eliminacion, Sustitucion, Controles de ingenieria, Controles
administrativos y EPPs.

10 Se ha establecido el valor residual para cada riesgo luego de aplicada la(s) medida(s) de control
Respectiva(s).

11 Se estableció la secuencia para controlar el peligro y reducir el riesgo.

12 Se identifica en la planilla medidas correctivas por parte de los supervisores.

13 Se identifica revisiones de la planilla por los supervisores.

OBSERVACIONES: