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Introducción:
Objetivos docentes:
Incidencia
Pérdidas de calor leve son usualmente bien toleradas por los mecanismos fisiopatológicos
dirigidos a conservar la temperatura. La respuesta adrenérgica con aumento de los niveles de
catecolaminas produce inicialmente taquicardia, vasoconstricción, aumento del gasto cardíaco y de
la tensión arterial. Posteriores descensos de la temperatura se acompañan de bradicardia, depresión
de la contractilidad del ventrículo izquierdo, disminución del gasto cardíaco, disminución de la
velocidad de conducción intracardiaca con prolongación de los intervalos PR y QT y
ensanchamiento del QRS, elevación del punto J (“onda Osborne”), elevación del segmento ST e
inversión de la onda T. Cuando la temperatura es inferior a 30ºC se observa un aumento de la
irritabilidad miocárdica con presencia de arritmias auriculares y ventriculares generalmente
refractarias al tratamiento farmacológico.
A nivel respiratorio inicialmente existe un aumento de la frecuencia respiratoria, por
estímulo del centro respiratorio, y de la reactividad bronquial produciéndose con mayor descenso
de la temperatura depresión respiratoria con bradipnea y disminución del volumen corriente. La
hipotermia moderada se asocia con hipoventilación, pérdida de los reflejos protectores de la vía
aérea, disminución de la tos y aumento en la producción de secreciones bronquiales favoreciendo el
desarrollo de atelectasias, neumonía por aspiración, acidosis e hipoxia. Además produce inhibición
de la vasoconstricción hipóxica pulmonar y desplazamiento a la izquierda de la curva de
disociación de la hemoglobina con disminución de la disponibilidad de O2, al aumentar la afinidad
de la hemoglobina por éste, e inadecuada oxigenación tisular. En cuanto al CO2, se observa una
disminución de su producción del 5% por cada grado de descenso de la temperatura, aunque el
aumento del espacio muerto hace que el contenido de CO2 permanezca constante aunque
disminuya su producción. La determinación de PaCO2 en la gasometría debe corregirse según la
temperatura ya que la hipotermia aumenta la solubilidad del CO2 siendo la PaCO2 in vivo menor a
la medida por los analizadores de gases a 37ºC. Cuando la temperatura es inferior a 28ºC se
produce congestión y edema pulmonar.
Metabólicamente, la respuesta fisiológica intenta mantener la temperatura corporal con un
incremento de la actividad metabólica y muscular durante la hipotermia leve. Inicialmente existe un
aumento del metabolismo basal inducido por el aumento de catecolaminas y tiroxina. El aumento
de la actividad muscular con el temblor produce un aumento del consumo de oxígeno con
progresivo desarrollo de metabolismo anaerobio y acidosis. Posteriores descensos de la temperatura
inducen una disminución del metabolismo basal al que algunos autores han atribuido un papel
protector. Así mismo existe una disminución de la actividad de distintos sistemas enzimáticos
interfiriendo el metabolismo de distintos fármacos, observándose una prolongación del efecto de
las benzodiacepinas y de los bloqueantes neuromusculares de hasta el 40-50%. La presencia de
hiperglucemia, común en los pacientes traumatizados, aumenta durante la hipotermia al disminuir
ésta la producción de insulina y aumentar la resistencia periférica a la misma.
En cuanto a las manifestaciones neurológicas, el flujo sanguíneo cerebral disminuye un 6-7%
con cada grado de descenso de la temperatura corporal observándose una disminución progresiva
del nivel de consciencia según disminuye el metabolismo cerebral. Los pacientes con hipotermia
severa presentan coma con pérdida de reflejos oculares y tendinosos profundos y marcada
disminución de la actividad en el registro electroencefalográfico.
Por lo que respecta a la función renal, se observa una disminución del flujo y de la tasa de
filtración glomerular progresiva con el descenso de la temperatura. Pese a ello, la disminución de la
temperatura provoca un aumento de la diuresis por alteración de la actividad enzimática en el
túbulo distal con disminución de la reabsorción de sodio y agua, activación del péptido natriurético
auricular y disminución de la hormona antidiurética y de sus receptores (“diuresis inducida por
frío”). En cuanto al equilibrio electrolítico, la hipotermia produce un desplazamiento intracelular de
K+ que puede llevar a hipercaliemia con el recalentamiento si no se tiene en cuenta este
desplazamiento en la reposición de K+.
Los trastornos en la coagulación son referidos frecuentemente en los diferentes estudios,
relacionándose la hipotermia con alteraciones en el recuento y la función plaquetaria, disminución
de la actividad enzimática de los factores de coagulación, disminución de fibrinógeno y aumento de
la fibrinólisis. En estudios animales se ha observado que la hipotermia provoca un secuestro
reversible de las plaquetas en hígado y bazo favoreciendo las pérdidas sanguíneas. Además produce
alteración de la función plaquetaria porque disminuye la producción tromboxano B2 a nivel de la
lesión tisular y la expresión de las moléculas de superficie de las plaquetas. A nivel del sistema de
coagulación plasmático, la hipotermia produce una alteración en la actividad enzimática, al ser ésta
termo-dependiente, comportándose como la existencia de déficit de factores aunque los niveles de
estos sean normales. Se observa una prolongación del tiempo de protrombina cuando la
temperatura es inferior a 35ºC y del tiempo parcial de tromboplastina activada cuando es inferior a
33ºC. Estos efectos pueden estar enmascarados con los test clásicos de coagulación realizados a
37ºC y son reversibles con la recuperación de la temperatura. En cuanto a la fibrinólisis, distintos
estudios encuentran que la hipotermia produce un aumento de la misma con desestabilización del
coágulo favoreciendo el sangrado, sin embargo estos resultados son controvertidos. El aumento de
la fibrinólisis se ha relacionado con una disminución de los inhibidores de la lisis del coágulo como
el inhibidor del activador del plasminógeno o la alfa-2-antiplasmina.
Tratamiento
La utilización de la hipotermia con fines terapéuticos inicialmente fue llevada a cabo en base
a los primeros estudios observacionales que atribuían sus efectos beneficiosos únicamente a la
disminución del metabolismo. Este concepto ha cambiado desde 1970 con los hallazgos de
laboratorio que muestran que las propiedades cinéticas de distintos sistemas enzimáticos son
temperatura dependientes, permitiendo la hipotermia modificar distintas reacciones enzimáticas
dependiendo de su intensidad. Estudios in vivo e in vitro encuentran disminución de niveles de
distintas moléculas provenientes de distintos órganos (Factor Nuclear Kappa B, sintetasa de oxido
nítrico inducible, caspasas, especies reactivas de oxígeno, factores inducibles por hipoxia y
citoquinas proinflamatorias), cuya inhibición es fundamental para prevenir el daño celular. Así
mismo, moléculas que son cruciales para la supervivencia (proteínas antiapoptóticas, las proteínas
del shock caliente y la protein-quinasa B) aumentan con la hipotermia.
En los últimos años es cuando se ha producido un mejor conocimiento de los posibles
beneficios de la hipotermia y diversos estudios han demostrado que además de disminuir el
metabolismo y las necesidades de O2, modula la inflamación, previene la disfunción mitocondrial,
regula la apoptosis celular y disminuye la producción de radicales libres, el estrés oxidativo y la
permeabilidad vascular, siendo útil en la preservación de tejidos y en mejorar la supervivencia en
eventos de isquemia-reperfusión. Su papel beneficioso se ha establecido en cirugía cardíaca,
vascular y neurocirugía y en el momento actual se considera su posible utilidad en encefalopatía
hipóxica neonatal, post-parada cardíaca y en el ictus isquémico. Sin embargo su papel en trauma es
controvertido.
Para el uso terapéutico de la hipotermia es necesario tener en cuenta que la respuesta
fisiológica de los tejidos a la misma varía según su etiología (espontánea o inducida), el momento
de su producción (antes o después del insulto isquémico), el grado o profundidad de hipotermia, la
presencia o ausencia de lesiones asociadas, la velocidad de inducción y de recuperación o
recalentamiento en los casos de hipotermia inducida y de la duración de la misma.
Bibliografía recomendada:
- B J Tsuei and P A Kearney. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35: 7-15.
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- S Jiang, Y Zhao and X Zhao. Potential role of therapeutic hypothermia in the salvage
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http://ccforum.com/content/17/3/318.
- Lapostolle F, Sebbah JL, Couvreur J, et al. Risk factors for onset of hypothermia in
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http://ccforum.com/content/16/4/R142.
- Alam HB, Pusateri AE, Kindzelski A, et al. Hypothermia and hemostasis in severe
trauma: A new crossroads workshop report. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:809-17.
- S A Tisherman. Hypothermia and injury. Curr Opin Crit Care 2004, 10:512–519.
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