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ALTERACIN
DE CONSTANTES VITALES:
FIEBRE; HIPOTERMIA;
HIPOTENSIN; OLIGURIA
Trastornos de la termorregulacin
La temperatura corporal del ser humano se mantiene dentro de estrechos mrgenes gracias a la capacidad del centro termorregulador, situado en el rea
preptica del hipotlamo anterior, de equilibrar los
mecanismos de produccin y disipacin del calor.
Esta funcin la desempea en funcin de los cambios
trmicos de la piel y de la sangre que perfunde los
rganos internos.
La temperatura del organismo presenta un ritmo
circadiano, oscilando desde 35,8 C entre las 2 y las 6
de la madrugada, hasta 37,5 C entre las 20 y las 23
horas. La temperatura bucal es un buen indicador de
la temperatura corporal central. La temperatura rectal
es 0,3-0,6 C superior, mientras que la axilar es poco
representativa de la temperatura interna, siendo aproximadamente 1 C inferior a sta.
Regulacin de la temperatura corporal
Las fuentes generadoras de calor son las reacciones metablicas, la actividad muscular y, en menor
grado, la ingesta y la temperatura ambiente elevada.
El calor se pierde a travs de cinco mecanismos:
radiacin (55-65% de la prdida de calor), conduccin
(10-15%, aunque este porcentaje es mucho mayor en
el agua fra), conveccin (aumenta con el viento), respiracin y evaporacin (sobre los que influyen la temperatura y la humedad ambientales).
Mecanismos moderadores: el individuo capaz de
ello modifica las condiciones de su hbitat para mantenerlo confortable mediante cambio de vestimenta,
utilizando sistemas de calefaccin o de enfriamiento
del aire, aumentando o disminuyendo su actividad fsica o la ingesta hdrica/alimentaria.
Ante un descenso de temperatura, las respuestas
del sistema nervioso autnomo consisten en la liberacin de noradrenalina, aumento del tono muscular y
temblor, que incrementan la termognesis. La termorrecepcin cutnea del fro produce un reflejo de vasoconstriccin directo para conservar el calor. La exposicin prolongada al fro tambin estimula la secrecin
de hormona liberadora de tirotropina en el hipotlamo,
TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Presentacin clnica
Depende de la intensidad de la hipotermia, del tiempo de duracin y de los sntomas de las enfermedades
subyacentes. Estas son las alteraciones que se producen a diferentes niveles:
Neurolgicas: la disminucin del flujo sanguneo
cerebral y el aumento de la viscosidad de la sangre determina manifestaciones neurolgicas: en
un principio consisten en apata, amnesia, disartria, bradipsiquia, alteracin de la capacidad
intelectual y ataxia. Con temperaturas inferiores
a 30 C el paciente est estuporoso, con pupilas midriticas, hipotona muscular e hiporreflexia. Por debajo de 28 C est inconsciente, con
prdida de los reflejos oculares, pupilas arreactivas, hipertnico, arreflxico y con aplanamiento
progresivo del electroencefalograma.
Respiratorias: la respuesta inicial es una taquipnea, con descenso progresivo del volumen
minuto respiratorio, as como del consumo de
oxgeno; posteriormente broncorrea, disminucin del reflejo tusgeno, broncoaspiracin y
bradipnea.
Funcin renal: en un principio la hipotermia produce un defecto de concentracin tubular que
da lugar a una orina diluida y abundante; conforme disminuye el flujo sanguneo renal y se
agrava la hipotermia se puede producir necrosis
tubular aguda con oligoanuria.
Cardiovasculares: en un primer momento aparece taquicardia con posterior bradicardia y la
consiguiente disminucin del gasto cardiaco.
Despus aparecen arritmias auriculares y ventriculares, onda J, prolongacin de la sstole y
descenso progresivo de la tensin arterial. En la
hipotermia grave son frecuentes la fibrilacin
ventricular y la asistolia.
Gastrointestinales: la hipotermia origina hipomotilidad intestinal, hemorragia digestiva, pancreatitis y disfuncin heptica.
Metablicas: se produce una elevacin de las
catecolaminas, esteroides suprarrenales y tiroxina, con un aumento del metabolismo, a lo que
contribuyen los escalofros. Ms tarde se inhibe
la liberacin pancretica de insulina y se inactiva la utilizacin perifrica de glucosa, producindose hiperglucemia. En la hipotermia grave
hay una disminucin del metabolismo basal.
Entre las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base se origina una deshidratacin hiperosmolar con hipernatremia e hiperkaliemia, alcalosis respiratoria inicial y acidosis mixta finalmente.
Hematolgicas: el hematocrito aumenta por
deplecin de volumen. Con frecuencia hay trombocitopenia puesta en relacin con secuestro
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Monocitos/macrfagos,
clulas endoteliales, otras.
Tratamiento
Est basado en:
Prevencin en los pacientes de riesgo.
Medidas generales, que incluyen mantenimiento de vas areas permeables, fluidoterapia
intravenosa (bsica para prevenir el shock por
calentamiento) y correccin de la acidosis.
Recalentamiento, que en funcin del grado de
hipotermia podr ser:
Externo:
Pasivo, por traslado a zonas ms calientes
o aislamiento con mantas. Es el mtodo
ms sencillo, de eleccin en pacientes con
situacin hemodinmica estable.
Activo, mediante el empleo de mantas
elctricas... Conviene evitarlo en ancianos,
por la posibilidad de shock hipovolmico
secundario a vasodilatacin perifrica.
Central: por hemodilisis y recalentamiento
extracorpreo de la sangre, dilisis peritoneal
o irrigacin colnica.
Tratamiento de las enfermedades de base y de
las complicaciones secundarias a la hipotermia
que puedan surgir.
Debe recordarse la resistencia a la insulina cuando
la temperatura corporal es inferior a 30 C, por lo que
existe riesgo de hipoglucemia durante el recalentamiento.
Pronstico
En la hipotermia grave la mortalidad puede superar
el 50%; si la temperatura est entre 30-33 C se sita
en torno al 33% (1).
Fiebre
La fiebre es una elevacin de la temperatura corporal que supera la variacin diaria normal, mediada por
una elevacin del punto de ajuste del centro termorregulador, pero permaneciendo intactos los mecanismos que regulan la temperatura.
PIRGENOS ENDGENOS
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
sistema vascular
Endotelio hipotalmico
PGE2
AMPc
Elevacin del punto de ajuste
de la termorregulacin
FIEBRE
TRATADO
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Ejercicio intenso.
Sndromes febriles.
Agitacin, delrium tremens.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Ttanos generalizado.
Estatus epilptico.
Abuso de drogas (anfetaminas, cocana, alucingenos).
Hipertermia maligna (anestsicos por inhalacin, succinilcolina).
Sndrome neurolptico maligno (butirofenonas
haloperidol, fenotiazinas, tioxantenos, risperidona, clozapina).
Disminucin de la prdida de calor:
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Obesidad.
Edad avanzada.
Enfermedades neurolgicas (demencia, parkinsonismo, ictus, lesiones espinales).
Enfermedades sistmicas que dificultan la sudoracin (renales, cardiovasculares, pulmonares,
diabetes).
Dermopatas (esclerodermia).
Frmacos (anticolinrgicos, diurticos, beta
bloqueantes, laxantes).
Sndrome neurolptico maligno.
Sndromes por calor
Se reconocen tres formas clnicas, que por orden
creciente de gravedad son: calambres musculares por
calor, agotamiento por calor y golpe de calor.
Calambres musculares por calor: tras la realizacin de ejercicio intenso a temperaturas elevadas. Producen deshidratacin hiponatrmica.
El tratamiento consiste en reposo en un
ambiente fresco y reposicin hidroelectroltica
por va oral. Se puede prevenir mediante una
comida rica en sal e ingesta abundante de agua
previa al ejercicio.
Agotamiento o colapso por calor: es el sndrome por calor ms frecuente. Afecta a individuos expuestos a temperaturas elevadas
(especialmente a ancianos con tratamiento
diurtico, hipotensor o con escasa ingesta
hdrica) y a deportistas no aclimatados. Se
debe al fracaso de las respuestas cardiovasculares adaptativas al calor y a la prdida
hidroelectroltica secundaria a la sudoracin.
Los sntomas iniciales son debilidad, cefalea,
nuseas, vmitos e hiperventilacin, pudiendo
progresar a confusin, estupor y sncope. En
la exploracin fsica destacan palidez, sudoracin, hipotensin ortosttica y taquicardia. La
temperatura corporal es normal o discretamente elevada. La recuperacin suele ser
rpida tras reposo en ambiente refrigerado y
reposicin hidroelectroltica por va oral o intravenosa.
Golpe de calor: se produce cuando el organismo es incapaz de disipar cantidades adecuadas de calor. En Estados Unidos se producen
unas 5.000 muertes anuales por golpe de calor
y las dos terceras partes son ancianos. Podemos diferenciar dos cuadros:
Activo o por ejercicio: tpico de los jvenes
que hacen ejercicio en ambientes calurosos y
hmedos con escasa hidratacin y ropa
excesiva.
Pasivo o clsico: ms frecuente en personas
sedentarias y ancianas con enfermedades
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Hipotensin ortosttica
Se define como el descenso de ms de 20 mmHg
de la tensin arterial sistlica al pasar de la posicin de
decbito a la erecta (5).
Con el ortostatismo se produce una acumulacin
de sangre en las extremidades inferiores, con un
aumento de presin hidrosttica en la zona. La difusin del plasma al espacio extracelular da lugar a una
reduccin del volumen plasmtico.
En el anciano, debido al declinar de la funcin del
sistema nervioso vegetativo y a la ineficacia de los
mecanismos de autorregulacin de los barorreceptores entre otros, no se logra un ajuste de la tensin
arterial (ver tabla 2). Su prevalencia (6) en esta poblacin oscila alrededor del 25%, pudiendo ser la causa
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TRATADO
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Tumores.
Enfermedad multiinfarto.
Trastornos hipotalmicos.
Encefalopata de Wernicke.
Causas no neurgenas
Origen cardiovascular: infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis constrictiva, estenosis artica, prolapso de vlvula mitral, taquiarritmias, bradiarritmias, disminucin del retorno venoso.
Disminucin del volumen intravascular: deshidratacin, diarrea, vmitos, hemorragia, quemaduras.
Metablicas/endocrinopatas: insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo, feocromocitoma,
carcinoide, sndromes paraneoplsicos.
Anemia.
Encamamiento.
Frmacos (tabla 3).
Clnica
Puede variar desde la ausencia de sntomas hasta
cuadros de intensidad variable, sobre todo en ancia-
Deplecin de volumen.
Vasodilatadores
(IECA, antagonistas Ca++, hidralacina, nitratos, prazosina).
Reduccin en la resistencia
sistmica vascular y venodilatacin.
Digoxina.
Arritmias cardiacas.
Alcohol.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Hipotensin postprandial
Es otra manifestacin del trastorno del control cardiovascular que provoca la disfuncin barorrefleja en la
poblacin anciana, en la que se produce una desviacin de la sangre hacia la circulacin esplcnica sin
aumento compensatorio de la vasoconstriccin perifrica, con una disminucin de 20 mmHg o mayor de la
tensin arterial sistlica 90 minutos despus de una
comida (7, 8). Se ha descrito en alrededor de un 35%
de los ancianos institucionalizados. Es ms frecuente
en hipertensos. Puede cursar con sntomas tras la
ingesta como accidentes isqumicos transitorios,
ngor o sncope.
Tratamiento
Consiste en:
Hacer comidas frecuentes y no abundantes.
Dieta con baja proporcin de carbohidratos,
siendo stos de lenta absorcin, que reducen
as el incremento de los niveles de glucosa y la
liberacin de insulina.
Evitar la ingesta de alcohol.
Evitar el ejercicio excesivo en las dos primeras
horas despus de una comida.
Valorar la indicacin de frmacos que favorecen
la hipotensin postprandial: diurticos, nitratos,
IECAs, antagonistas del calcio, hidralazina, prazosina, otros antihipertensivos, digoxina, psicofrmacos.
Evitar o corregir situaciones que provoquen
hipovolemia: escasa ingesta de lquidos, diarrea, diurticos.
Hipotensin vasovagal
La prevalencia de hipotensin vasovagal es inferior
en la poblacin anciana. Esto puede atribuirse a un
descenso de la contractibilidad miocrdica mediada
por beta-adrenrgicos, una reduccin en el tono vagal
asociada al envejecimiento.
La etiologa no se conoce. En estos pacientes el
gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca no aumentan
debido probablemente a un deterioro del retorno
venoso.
Oliguria
El volumen de orina preciso para mantener la
homeostasia depende de dos factores: la carga de
solutos o sustancias de desecho que hay que eliminar
del organismo y la capacidad del rin para concentrar la orina. En ausencia de ejercicio fsico intenso o
de otro proceso catablico, un adulto medio debe
excretar diariamente unos 600-800 miliosmoles de
solutos. Como la mxima concentracin de la orina
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TRATADO
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de isquemia intensa y/o prolongada o por sustancias nefrotxicas (habitualmente medicamentos) (tabla 5).
Postrenales: procesos obstructivos de las vas
urinarias (obstruccin bilateral o unilateral en el
caso de rin nico funcionante) (tabla 6).
Las causas postrenales pueden cursar tambin con
poliuria o con fluctuacin de la diuresis. Asimismo
puede haber poliuria en la fase de recuperacin de la
necrosis tubular aguda. En ambos casos coexiste una
mejora progresiva de la filtracin glomerular, sobrecarga de urea previamente retenida y reabsorcin tubular
no recuperada del todo.
Tanto la oliguria de origen prerrenal como la postrenal suelen revertir con prontitud al desaparecer la
causa (si bien es posible que se ocasione dao renal
a falta de medidas teraputicas). En cambio, en la
oliguria renal no basta con la correccin de la causa,
sino que hay que esperar la regeneracin del tejido
renal lesionado. La oliguria vinculada con causas
renales tiende a ser ms persistente y puede resultar
irreversible.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
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