Especialidad EN medicina legal y

forense

TRAUMATOLOGIA FORENSE

DOCENTE:

CINDY DANIELA PANOZO VALENZUELA

INTEGRANTES

JUAN PABLO SALVATIERRA CUBA

LUIS MIGUEL ZORAIDE TORREZ

LINED CAROLAY TERRAZAS LIRA

LIGIA EDITH VILLARROEL ROMERO

LUZ JHONESSY PADILLA SOTO

FRANZ VILA ROMERO

DENISSE ELIZABETH TERAN CONDORI

ACTIVIDAD 1

TEMA: LESIONES POR FRIO

 LESIONES POR FRÍO

I. INTRODUCCIÓN.
La baja temperatura, cuyo origen puede ser atmosférico o industrial, puede
afectar al organismo humano en su totalidad o en forma parcial determinando -
al igual que el calor—, lesiones o muerte.

La hipotermia es el resultado de un desequilibrio entre la producción

insuficiente y un aumento de la pérdida del calor corporal. Por lo tanto, la
hipotermia se define como el descenso de la temperatura corporal por debajo
de 35ºC, pudiendo clasificarse en: leve (35º-32º), moderada (32º-28º) o grave
(menor de 28º).

La hipotermia accidental se produce cuando el descenso de la temperatura

ocurre de forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente frío, y
sin lesión previa del hipotálamo, zona anatómica donde se sitúa el termostato.

La hipotermia accidental primaria es consecuencia de la exposición directa al

frío de una persona previamente sana. La hipotermia accidental secundaria
surge como complicación de una enfermedad general grave, y la tasa de
mortalidad en este caso es mucho mayor.

El mecanismo de producción de las lesiones por el frío puede ser de carácter

directo o indirecto. En el primer caso se daña la estructura celular por la
cristalización del agua intracelular mientras que a través del mecanismo
indirecto las alteraciones estructurales se producen por cambios en la
microcirculación ya que en primera instancia el frío produce vasoconstricción,
seguida de parálisis del control vascular originando tumefacción de aspecto
edematoso. Si la baja temperatura persiste, el incremento de la viscosidad
sanguínea conjuntamente con las alteraciones vasculares, provoca lesiones
isquémicas con necrosis. Hay que tener en cuenta que el frío siempre provoca
alteración de todo el organismo, con isquemia generalizada, secundariamente,
aparecen lesiones locales, en las partes menos vascularizadas, más distales o
más expuestas.

La hipotermia puede ser responsable de la muerte de personas sanas, quienes

accidentalmente o por influencia de ciertas sustancias como el alcohol pueden
exponerse a bajas temperaturas y no tener medios o ayuda para poder evitar
las consecuencias de esta exposición. Esto implica que la hipotermia es una
causa exclusiva de muerte y representa una porción de los casos que pueden
ser encontrados en patología forense, de ahí la importancia de conocer
aspectos sobre este fenómeno para poder esclarecer el diagnóstico. El
diagnóstico de muerte por hipotermia se hace por una combinación de
observaciones, incluida la historia de exposición, algunos hallazgos patológicos
no específicos y la ausencia de otros factores letales.

II. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA HIPOTERMIA.-

2.1. Hipotermia leve. Es cuando la temperatura corporal central varía entre

los 35 y 32 ºC. Hay escalofríos, vasoconstricción cutánea, temblor intenso en
un intento del organismo de aumentar la temperatura corporal. A nivel del
sistema nervioso central las manifestaciones iniciales incluyen alteraciones del
estado de conciencia (apatía, confusión mental, incoordinación, disartria). En la
esfera cardiovascular existe un incremento inicial de la frecuencia cardíaca y de
la presión arterial, posteriormente se produce bradicardia e hipotensión. A nivel
respiratorio, acompañando al incremento inicial del metabolismo, existe
taquipnea por estimulación del centro respiratorio. Se observa broncorrea
inducida por el frío que junto a la disminución del reflejo tusígeno y con un
menor aclaramiento de las secreciones bronquiales favorecen el desarrollo de
una neumopatía aspirativa si se acompaña de una alteración del estado de
conciencia. A nivel renal se observa un aumento de la diuresis y a nivel
gastrointestinal, por debajo de 34ºC disminuye la motilidad intestinal.
 2.2. Hipotermia moderada. Se produce cuando la temperatura corporal
central varía entre 32 a 28 ºC. A nivel del sistema nervioso central progresa el
deterioro de conciencia produciéndose alteraciones de la visión, audición y
alucinaciones. Los efectos cardiovasculares incluyen una disminución gradual
de la frecuencia cardíaca con caída del gasto cardíaco. La presión arterial, que
en hipotermia leve se encontraba elevada, desciende. El efecto hemodinámico
más importante de la hipotermia es sobre la irritabilidad miocárdica y la
conducción, manifestándose la bradicardia y la arritmia supraventricular. Estos
efectos aparecen, en general, con temperaturas inferiores a 30ºC. Por debajo
de 32 ºC hay vasodilatación marcada de los vasos cutáneos por parálisis
directa provocada por el frío. A nivel muscular con temperaturas menores a los
30 ºC los escalofríos son menos intensos y pasajeros, desapareciendo casi por
completo por debajo de los 29 ºC o sea que cesan los mecanismos de lucha
contra el frío. 20 A nivel respiratorio existe depresión del centro respiratorio con
bradipnea. En la esfera digestiva puede observarse íleo con distensión
abdominal.

II.3. Hipotermia severa. La temperatura corporal central está por debajo

de los 28ºC. El organismo se comporta como un cuerpo inerte
siguiendo la variación de la temperatura del medio ambiente. El
deterioro neurológico se acentúa con temperaturas menores a 27ºC.
Se encuentran en coma con pupilas midriáticas y disminución de la
respuesta al reflejo fotomotor, que puede encontrarse prácticamente
abolido. Estas alteraciones combinadas con pulso imperceptible
pueden hacer pensar que la víctima se encuentra muerta17. En la
esfera cardiovascular, entre los 27 a 29 ºC aparecen arritmias
auriculares seguidas de arritmias ventriculares y fibrilación ventricular
aproximadamente a los 25 ºC. Algunos autores, consideran los 25 ºC
de temperatura central como un punto crítico por debajo del cual se
produce la fibrilación ventricular (paro cardíaco). A nivel respiratorio,
con temperaturas inferiores a 24ºC, se deprime aún más la función
respiratoria con presencia de apnea
 III. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN.-

3.1. Hipotermia aguda.- La exposición al frío es tan intensa y repentina que la

resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del
calor sea o esté casi al máximo. Es característica en las víctimas sepultadas
por una avalancha de nieve o por inmersión en agua fría. En víctimas que
sobreviven inicialmente y con mecanismos termorreguladores eficaces, la
hipotermia tarda en establecerse unos 30 minutos. El tiempo de supervivencia
dependerá del balance entre la eficacia de la respuesta termorreguladora, las
posibilidades de asilamiento, la ropa de abrigo y la temperatura ambiental o del
agua.
3.2. Hipotermia subaguda.- Aquí, el factor crítico es el agotamiento y la
depleción de las reservas energéticas del organismo que llevan a un descenso
de la temperatura central corporal. Es la típica de los senderistas, montañeros y
alpinistas. Al acompañarse habitualmente de hipovolemia, debida a la difusión
de líquidos entre los diferentes compartimentos corporales, durante el
recalentamiento hay necesidad de reanimar con líquidos endovenosos.

3.3. Hipotermia crónica.- Se produce cuando hay una exposición prolongada a

un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora
insuficiente para contrarrestar esta agresión. Tiene un inicio insidioso y lento. El
ejemplo clásico es el anciano inmóvil en el suelo, tras sufrir una caída en su
casa, con fractura del cuello del fémur. La reanimación es compleja y con una
mortalidad elevada debido a la inestabilidad hemodinámica, las comorbilidades
típicas de los ancianos y las frecuentes complicaciones que surgen, como las
infecciones del tracto respiratorio y la isquemia miocárdica o de las
extremidades. El recalentamiento tiene que ser lento y cuidadoso en estas
víctimas tan débiles.

IV. TIPOS DE HIPOTERMIA.-

4.1. Inducida:
Con fines terapéuticos: se indica cuando hay patologías con hipermetabolismo
y estado de alarma extrema (hipertiroidismo, tormenta vegetativa, hipertermia
prolongada).
Complementaria de la anestesia: se usa fundamentalmente en cirugía cardíaca
y neurológica para la disminución de los requerimientos de oxígeno y
metabólicos.
4.2. Accidental:
Por exposición al frío ambiente sin protección adecuada. Es producida por la
exposición al frío ambiente y conjuga:
a) un factor primordial y constante como la exposición al frío intenso y/o la
exposición prolongada sin protección adecuada (vestimenta o medio
ambiente)
b) b) factores predisponentes o coadyuvantes que son causa de la falla en la
termorregulación.

4.3. Iatrogénica:
Por transfusiones de sangre fría y reposición masiva de fluidos sin calentar. En
cirugía con anestesia general (el paciente presenta disminución de la
termogénesis por los siguientes factores: acción de los anestésicos generales y
las drogas del bloqueo neuromuscular a lo cual se agrega la pérdida de calor
por la desnudez del paciente y la exposición de vísceras a temperatura
ambiente)

V. FISIOPATOLOGÍA

El estudio de numerosos trabajos experimentales sobre la fisiopatología de las

congelaciones hace referencia a la importancia de la lesión de los microvasos
de la zona afectada por el frío, los cuales van a ser el origen de las lesiones
posteriores que van a sufrir los afectados.

El hallazgo más precoz que se puede encontrar es la presencia de alteraciones

morfológicas a nivel de componentes de la pared vascular. La lesión por frío
afecta en principio a las células endoteliales que componen la pared vascular,
encontrando como primera lesión la separación celular a nivel de la lámina
elástica interna. Esta separación se presenta inmediatamente después de la
agresión por frío a nivel de la piel afectada. Además, el flujo sanguíneo no
parece ser el desencadenante de la lesión original, aunque sí va ser
responsable de alteraciones posteriores que van a condicionar
fundamentalmente las secuelas
Post congelación. Es de destacar que las arteriolas son los vasos que primero
se afectan, para luego ser las vénulas y los capilares los afectados, siendo
propio de afectaciones más severas, asociándose posiblemente al incremento
de la permeabilidad y al aumento de la adherencia de los neutrófilos. (Fig. 1).

VI. ETIOLOGÍA MÉDICO LEGAL

 deportiva: escaladores
 lúdicas: niños dentro de heladeras
 laborales: operarios encerrados en cámaras
  sociales: indigentes en vía pública
 caídas en aguas heladas: de no producirse asfixia antes
 exploraciones geográficas: expedicionarios

Existen a la vez otros grupos menos numerosos como pacientes con su estado
mental alterado (trastornos psiquiátricos, abuso de alcohol, lesión
craneoencefálica), personal militar expuesto a climas fríos y húmedos,
personas sin hogar, ancianas y desnutridas.

VII. TIPOS DE LESIONES POR EXPOSICIÓN LA FRÍO

la severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura,

duración de la exposición, condiciones ambientales y estado general del
paciente. Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada,
la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas
abiertas, son factores que aumentan la severidad de la lesión.

a. Lesión por congelación: es debida al congelamiento de los tejidos y a

la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y
anoxia. Según la profundidad involucrada se gradúa en: primer grado
(hiperemia, edema sin necrosis cutánea), segundo grado (formación de
vesículas, hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial), tercer
grado (necrosis cutánea de espesor completo, con hemorragia y formación de
vesículas) y cuarto grado (necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo
músculos, hueso y gangrena).

b. Lesión sin congelación: es debida al daño endotelial microvascular

estasis y oclusión vasculares.

VIII. HALLAZGOS DE AUTOPSIA

Al realizar el estudio en el cadáver cuando se sospecha de muerte por
hipotermia se debe de tener en cuenta las alteraciones morfológicas y los
principales órganos afectados que pueden estar implicados. Los hallazgos de
autopsia se pueden dividir en macroscópicos y microscópicos.

8.1. Hallazgos macroscópicos: A pesar de la falta de hallazgos

patognomónicos, actualmente se reconocen dos signos clásicos que son
altos indicativos o sugestivos de muerte por hipotermia: hemorragias
petequiales en mucosa gástrica y las heladuras.
a) Livideces: se pueden encontrar livideces de tono rosado cereza, lo
anterior debido a la mayor producción en el estado anterior a la muerte
de la cantidad de oxihemoglobina. (Vargas Alvarado, 2012)

b) Cambios en piel: decoloración violácea en puntas de dedos, pies o

nariz (heladuras de primer grado), formación de ampollas que contienen
material seroso o hasta sanguinolento (flictenas o heladuras de segundo
grado) y decoloración azulada con formación de escaras que
representan necrosis tisular (heladuras de tercer grado), dichos cambios
están relacionados con la obstrucción de la perfusión sanguínea a estos
tejidos. También hay cambios en piel por hipotermia generalizada, como
hinchazón de orejas, nariz y manos, eritema frío sobre las grandes
articulaciones (manchas violetas o rojizas en ciertas articulaciones), el
cual ocurre por la hemólisis debida al frío de los vasos sanguíneos
superficiales y en áreas con superficies óseas donde le tejido
subcutáneo es delgado.
c) Hemorragias petequiales de la mucosa gástrica , constituye
uno de los hallazgos morfológicos más característicos de las muertes
por extremo de frío. Las lesiones tienen variabilidad en cuanto a tamaño
y cantidad, el diámetro aproximado es entre los 1 mm a 2 cm como
máximo y pueden ser desde unos pocos puntos hemorrágicos hasta
alrededor de cien de forma diseminada. Estos hallazgos se conocen con
el nombre de manchas de Wischnewsky, y podrían encontrarse en otras
condiciones como abuso de alcohol y drogas, y hasta shock. Estas
lesiones no son ulceraciones como tales, sino que su patogénesis está
relacionada con alteraciones en la microcirculación, en donde
primeramente se generan hemorragias circunscritas de las glándulas
gástricas y subsecuentemente debido a la autolisis se libera
hemoglobina contenida en los eritrocitos. También es importante
mencionar que este hallazgo se presenta más frecuentemente en
personas mayores expuestas al frío por un período de tiempo largo.
Raramente, puede observarse en mucosa esofágica. Otras lesiones son
 erosiones hemorrágicas en la mucosa del duodeno o yeyuno, también
puede haber infartos hemorrágicos en la submucosa colónica.
d) Cambios pancreáticos, el principal cambio es la pancreatitis
hemorrágica, en la cual la hemorragia puede observarse en el
parénquima pancreático, sobre la mucosa o dentro de los ductos
pancreáticos. En casos en los que se observa pancreatitis no
hemorrágica, es posible observar necrosis grasa.
e) Hemorragias en músculos y articulaciones , entre ellos la
hemorragia del músculo iliopsoas. El daño hipóxico ocurre como
resultado de la vasoconstricción inducida por la hipotermia y daño a las
células epiteliales que provoca un aumento en la permeabilidad. En las
articulaciones se puede presentar hemorragias en la membrana sinovial
y decoloración sanguinolenta del líquido sinovial.
f) Glándulas endocrinas, pueden ocurrir cambios como respuesta a las
demandas de calor en estos órganos (glándula tiroides y adrenales),
entre los cambios morfológicos se describen depleción coloidal tiroidea.
(Tsokos, 2008).

8.2. Hallazgos microscópicos: se han descrito varios cambios

histológicos relacionados por muerte por extremo de frío:
a) Cambios en la piel, el eritema debido al frío o heladuras, de las
cuales se habló anteriormente.
b) Manchas de Wischnewsky, histológicamente estas lesiones se
caracterizan por necrosis de la mucosa con formación de hematina.
c) Trombosis en venas del colon, anteriormente se describieron los
infartos en la submucosa colónica. En la histología se estos hallazgos se
observan además con la aparición de infiltrado inflamatorio agudo.
d) Cambios pancreáticos, los principales hallazgos son necrosis focal
del tejido adiposo pancreático y peripancreático, pancreatitis
hemorrágica así como no hemorrágica y vacuolización de las células
pancreáticas, aunque su mecanismo patogénico no se ha dilucidado
completamente.
 e) Degeneración grasa del epitelio renal , las células epiteliales de los
túbulos renales proximales presentan alteraciones lipídicas de
importancia, estos cambios se inician como resultado de la depleción
energética que ocurre debido al shock inducido por hipoxia. Se
caracteriza por vacuolización de las células epiteliales, fenómeno
conocido como Armanni-Ebstein.
f) Glándulas endocrinas, algunas alteraciones descritas como
depleción coloidea y vacuolización de las células adrenales.
g) Otros cambios, en casos de hipotermia fatal, se puede encontrar
degeneración grasa de las células del músculo cardíaco y de las células
hepáticas, además de depleción de glucógeno en esta última.

A. Lesión por congelamiento de cuarto grado un mes después de la lesión.

Obsérvese la línea de demarcación clara en los dedos. B. Las mismas
manos dos meses después del tratamiento quirúrgico.
Lesión por congelamiento de segundo grado en la mano con formación de
vesículas.

Congelación
Es una lesión local por el frío. Puede ser directamente sobre una parte del
cuerpo concreta (nariz, orejas, dedos, etc) o general.

Las partes normalmente más expuestas y afectadas son nariz, orejas y dedos.

Los grados de congelación son:

 Primer grado: Aparece palidez, enrojecimiento con sensibilidad y

posteriormente ardor y dolor.

 Segundo grado: La piel se vuelve fría y azul, se hincha y se

cubre de ampollas, y empieza un dolor y escozor intenso.

 Tercer grado: Si no se recupera la temperatura normal se

producirá gangrena, los riesgos más importantes son las
cicatrices, infección y amputación.
 IX. CONCLUSION

Debido a lo poco específico que son los cambios, tanto clínicos como los
hallazgos de autopsia en una persona que muere por extremo de temperatura,
este diagnóstico es de exclusión y representa un verdadero reto para el perito,
siendo de mucha importancia el análisis del contexto en que se dieron los
hechos y en el que ocurrió la muerte.