Código SSOMA - F - 061

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Versión 1
Fecha
REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO
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Sección I
Esta sección deberá ser llenada por el supervisor, jefe de área o responsable dentro de las 24 horas de reportado el accidente e informado vía correo electrónico a todas las supervisiones y
jefaturas.
TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE NOMBRE DEL ACCIDENTADO

ACCIDENTE 11/19/2022 07:10:00 PM HENRRY GAMARRA GONZALES

ÁREA QUE PERTENECE EL(LA) TRABAJADOR(A) OCUPACIÓN SUPERVISOR / JEFE TIEMPO DE TRABAJO

IMPRENTA OPERARIO LUIS ALCOCER 15 MESES 19 DÍAS

REPORTADO POR TESTIGOS AUXILIADO POR DERIVADO POR SCTR

LUIS ALCOCER TÓPICO NO APLICA

DÍAS PERDIDOS LUGAR DEL ACCIDENTE / INCIDENTE NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO LESIONADO

4 PLANETA 1 GOLPE DEDO MEÑIQUE MANO IZQUIERDA

DESCRIPCIÓN
El día sábado 19 del presente mes, al promediar las 19:10 horas, el señor Henrry Gamarra Gonzales, se encontraba laborando en la máquina Planeta 1, el colaborador estaba
cargando material de una paleta a otra, es en ese momento que coge el material de los extremos con ambas manos y lo lleva hacia la otra pila, su dedo meñique de la mano
izquierda es aplastado por la misma carga. El colaborador siguió laborando, pero al pasar el tiempo empezó a intensificar el dolor, es ahí que decide acudir al tópico (21:00 horas
aprox), donde le brindaron la debida atención, y posterior a ello fue derivado a la clínica.

ACTIVIDAD QUE SE REALIZABA TIPO DE CONTACTO AGENTE QUE CAUSA EL DAÑO

DESCENSO DE PLATAFORMA
Sección II
Esta sección deberá ser llenada luego de la realizar la investigación del accidente e informado vía correo electrónico a todas las Supervisiones y Jefaturas. La investigación se realizará con la
asesoría de SSOMA.
*Para Accidentes Leves: Plazo máximo de envío de las acciones correctivas 4 días laborables.
*Para Accidentes Incapacitantes: Plazo Máximo de envío de las acciones correctivas 7 días laborables.

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

PERSONA QUE ELABORA EL REPORTE L. Alcocer