PROTOCOLO DE CASOS N° 2

I.- Datos de Identificación:

Nombres y Apellido: K. V. M. R.
Lugar y fecha de Nacimiento: Carora 10/01/2001.
Edad: 16 años Estado Civil: soltera Sexo: Hembra
Grado de Instrucción: Primaria y Secundaria.
Ocupación: estudiante Religión del grupo familiar: Católico
Religión de la Orientada: Católica. Zona de Residencia: Carora Estado Lara.
Nro. de entrevistas: 2 Fecha de 1er Consulta: 02/04/17.

II.- Referencia:

Asiste a consulta traída por su mamá por referencia de una amiga.

III.- Suministro de Datos:

La información es suministrada por la orientada y su madre a través de la entrevista personal.

IV.- Motivo de la Consulta:

K. V. M. R. asiste a la orientación por voluntad de su madre S. R quien manifiesta estar preocupada

por su hija que “lleva ya varios días llorando cada vez que ve que su abuela en crisis esquizofrénica
pensando que ella también puede volverse loca, y eso la tiene muy ansiosa, no duerme ni quiere
salir del cuarto para no ver a su abuela, y cuando está cerca de ella le da taquicardia y empieza a
llorar”. La orientada refiere: “No sé lo que pasa, no puedo controlar ver a mi abuela así en ese
estado, me da miedo y pienso que ella me puede hacer daño o yo me puedo volver igual a ella”.

V.- Problema Actual:

C.M.G adolescente hembra de 16 años de edad, asiste a la consulta traída por su mamá S. R. de 41
años de edad, por presentar estado ansioso caracterizado por llanto, taquicardia y miedo motivado al
pensamiento automático de que su abuela de 86 años de edad, quien presenta crisis de
esquizofrenia le pueda hacer daño o ella pueda llegar a padecer la misma enfermedad de su abuela.
Tal situación le produce taquicardia y llanto recurrente incluso en momentos donde su abuela está
tranquila sin crisis. No quiere acercarse a su abuela y se encierra en su cuarto sólo a llorar porque en
el fondo ella no quiere sentir eso por su abuela porque la quiere mucho.

VI.- Antecedentes

Antecedentes Familiares:

La orientada manifiesta que viene de una familia monoparental disfuncional constituida por su
abuela, madre y un tío. Educados en los principios de la religión Católica, la cual se considera
practicante debido a que ´asiste a misa todos los domingos. Su padre biológico vive a dos cuadras
de su casa pero nunca ha vivido con ella, es un hombre tímido y poco afectivo, pero siempre se ha
preocupado por ella, quien es hija única de ambos padres. Su madre se dedica a los oficios del
hogar y atender a su mamá anciana, su padre es vigilante en una empresa privada y la ayuda
siempre, su abuela materna es hipertensa y actualmente le diagnosticaron esquizofrenia en grado
leve. Los abuelos paternos padecen ambos de diabetes controlada con tratamiento. Su tío que es el
padre quien hace las veces de padre, es soltero y trabaja como comerciante en el mercado
municipal, consume bebidas alcohólicas todos los fines de semana.
Antecedentes personales:

Peso y Talla (45 kg/1, 50 mts) dentro de los parámetros adecuados. Color de la piel blanca y de
contextura delgada. No presenta enfermedades congénitas, ni infectocontagiosas, no se observan
rasgos de discapacidad ni cicatrices. Reporta que no ha tenido enfermedades de origen psiquiátrico
o neurológico, a pesar de que actualmente su abuela lo está padeciendo, ni de origen cardiaco,
algunas veces ha sufrido de migraña. Manifiesta sentirse saludable actualmente. Mantiene una
alimentación balanceada.

VII.- Genitograma:

41 46

16 K. V. M. R.

VIII.-Situación socioeconómica y vivienda.

Profesión: La orientada es estudiante del 5 año de bachillerato en el Liceo J.S.A. en la ciudad de

Carora. Su mamá es ama de casa y su papá es vigilante en una empresa privada de seguridad.
Ingreso: Tiene un ingreso semanal de 80 mil bs de parte de su tío y la ayuda que le da su papá.
Tipo de Vivienda: La vivienda es una casa propia de bloque y machihembrado y teja, compuesta
por 10 ambientes, 4 habitaciones, 2 baños, la cocina, el comedor, la sala y el porche.
Nivel socioeconómico: Según la estratificación social según Método de Graffar. Se ubica en el
estrato social IV, clase baja con un puntaje de 15.
IX.- Historia biográfica:

Embarazo: la mamá de la orientada reporta que K.V.M.R. es su única hija. Fue un embarazo no
deseado con muchas complicaciones. Fue cesárea dado que ella le pegó mucho el embarazo, los
últimos meses la niña estaba en posición sentada. Salió embarazada pero no vivió con su pareja
sino cada quien en su casa.

Parto: La niña nació sana a pesar de que estaba en una mala posición. Le practicaron la cirugía en
la clínica Loyola y pesé 1 k, 800 gramos. Era muy pequeña y delicada.

Desarrollo psicomotor: según reporta la mamá de la orientada comenzó a hablar a los 1 y 2

meses y a caminar al año y 9 meses se tardó un poco, era muy delicada del estómago a los 3 años
se enfermó de una colitis y tuvo que hacer dieta, por eso era muy flaquita.

Historia estudiantil: Comenzó a estudiar a los 4 años en el kínder y era muy llorona no le gustaba
quedarse sola, le costó despegarse de su mamá. En la escuela ya había hecho muchos
compañeros. Ella recuerda es a partir de 3 grado a sus amigas del colegio, los compañeros le
echaban bromas por ser muy flaca. Era muy tímida pero le gustaba mucho estudiar y leer. Se
encerraba en su cuarto a estudiar no salía para ningún lado sólo para la casa de su papá. Cuando
comenzó el liceo tenía muchas ganas de ir por usar el suéter azul pero después se sintió un poco
decepcionada y perdida, poco a poco se fue adaptando al ambiente escolar. Lleva muy buenas
noctas y no le han quedado nunca materias.

Historia sexual:

Juegos sexuales en la infancia: no aplica.

Edad del desarrollo: Su primera menstruación fue a los 12 años manifiesta haber llorado mucho
ese día porque pensaba que se iba a morir porque estaba sangrando.

Primera experiencia de la Función sexual: no reporta dato.

Ejercicio de la función sexual en pareja: no aplica

Historia marital: no aplica.

Historia de las relaciones interpersonales: Es muy tímida y selectiva para los amigos. Tiene
pocos amigos. Aún no ha tenido novios. Muchas de sus amigas han querido que se empate con
algunos muchachos pero ella no le llama la atención ninguno. Sin embargo se siente atraída por las
personas del sexo opuesto. Administrador heterosexual. Es de poco hablar y comunicar.
X.- Examen de las Funciones básicas del Cerebro:

Orientación: Preserva. Se orienta en tiempo espacio y persona. Se orienta adecuadamente en

tiempo reconociendo aproximadamente la hora en que se realizó la entrevista, reconoce el día de la
semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra identifica la calle,
nombre del lugar, así mismo, responde a la fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad. No
presenta ninguna alteración alguna.
Memoria: Preservada. Esta función se encuentra preservada pues en lo que concierne a su
memoria mediata la orientada recuerda con precisión preguntas de reciente data, al igual que su
memoria remota evoca y narra eventos de su vida, recuerda con malestar experiencias asociados a
sus compañeros de clases y en cuanto a su memoria inmediata recuerda hechos o sucesos
ocurridos durante las semanas y días. No presenta alteración.
Facultades intelectuales: Preservada. La orientada no posee un nivel de razonamiento abstracto,
pero establece diferencia y similitudes entre los objetos reconoce sus funciones y propiedades
comunes, sin embargo en la resolución de problemas mayores no las ejecuta con acierto, realiza
ejercicios de cálculo básico como suma, resta, multiplicación y división, en general la calidad de los
resultados obtenidos a través de exploración nos permite estimar una categoría mental dentro del
promedio.
Lenguaje: Preservado. Expresa un lenguaje coherente y comprensivo, aunque un poco pobre por su
bajo nivel académico y vocabulario campesino. Manifiesta una cierta variabilidad en la fluidez de
rápida a calmada al referirse a su esposo y sobre en relación a los últimos acontecimientos ocurridos
en su relación.
Pensamiento: No preservado. Aparentemente presenta un pensamiento coherente pues guarda
relación con las preguntas o temas planteados, sin embargo en cuanto al contenido se encuentra
cargado de hostilidad y resentimiento hacia sí misma y hacia su esposo, descargando su ira contra si
misma a través de creencias irracionales tales cómo “mi esposo me dejo porque yo soy vieja y las
viejas nadie las quiere, por eso me cambio por una joven” y pensamientos automáticos de tipo
inferencia arbitraria como por ejemplo “Me cambio por una mujer más joven porque ya yo no le doy
satisfacción. Por ser una vieja”.
Afectividad: Mediadamente preservada. Manifiesta tristeza, rabia y dolor evidenciando problemas
emocionales debido a las dificultades con su pareja. Le da por llorar en las noches y se siente sola,
incomprendida. Se aísla con frecuencia y no lo provoca hacer nada. Sus hijos la han notado
apagada y han visto a veces su reacción colérica e ira hacia ellos.
Actividad psicomotora: medianamente preservada. Se observó ciertos movimientos agitados de
inquietud y desespero. Tics nerviosos. Flote de manos mientras habla.
Sensopercepción: Preservada. En cuanto a la actividad percepción, estos se encuentran
adecuados pues la orientada discrimina y reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos tanto
visuales, auditivos, olfatorios y táctiles sin ninguna alteración, alucinación u otra causa.

XI.- Análisis cognitivo conductual: PARADIGMA ABC