Identificación del Beneficiario/Asegurado (PF)

Datos Personas Físicas

Póliza Inciso
Siniestro B77433439 Folio

Llenar en caso de que el Beneficiario/ Asegurado sea Persona Física. Fecha Día___Mes____Año_____

I Datos del Beneficiario/ Asegurado

Nombre(s): RAMSES ANTONIO REPUVE: *CURP:

Apellido Paterno: MEJIA *RFC:

Apellido Materno: GONZALEZ *Número de serie FEA:

Fecha de Nacimiento: 31/10/1986 Domicilio (Calle): CIRC ESCULTORES

Género: M Número Exterior: 1424 Número Interior: 49 1

Nacionalidad: MEXICANA Colonia: LOS CANTAROS Entidad Federativa: JALISCO

País de nacimiento: MEXICO Código Postal: 45653 País: MEXICO

Entidad Federativa de nacimiento: JALISCO Delegación, Municipio o demarcación política: GDL, JAL

Ocupación o pfofesión: Ciudad o población: GDL, JAL

Actividad o Giro del negocio: *Correo electrónico:

Persona Políticamente Expuesta: (SÍ) (NO) NO *Página de internet:

Teléfono(s) donde se pueda localizar:

En caso de ser Persona Políticamente Expuesta, con independencia de llenar completo este formato, se deberán integrar al expediente los mismos datos y documentos de Cónyuge y/o
dependiente(s) económico(s), utilizando un formato por cada uno de ellos, llenando únicamente la sección I.

En caso de ser Persona Políticamente Expuesta, con independencia de llenar completo este formato, se deberán integrar al expediente los datos y documentos de las sociedades y
asociaciones con las que mantenga vínculos patrimoniales, utilizando un formato para Personas Morales por cada uno de ellos, llenando únicamente la sección I.

En caso de que el Beneficiario/ Asegurado sea representado por un Apoderado

II Datos del Apoderado:

Nombre(s): Nacionalidad:

Apellido Paterno: RFC:

Apellido Materno: Motivo:

III COPIA DE DOCUMENTOS PREVIO COTEJO

PERSONA FÍSICA MEXICANA PERSONA FÍSICA EXTRANJERA
Identificación Oficial (Elector, Pasaporte, Cédula Profesional, Cartilla o
Identificación Oficial (Pasaporte o Carnet de Identidad)
Licencia de conducir)
Comprobante de Domicilio (Recibo de: Luz, teléfono, predial o agua; o Comprobante de Domicilio Residentes en México (Recibo de: Luz, teléfono,
Estado de cuenta Bancario) predial o agua; o Estado de cuenta Bancario)
Pasaporte y/o documento que acredite su estancia legal en México (Forma
*CURP y/o Cédula de Identificación Fiscal
Migratoria vigente)

*Comprobante de inscripción para la Firma Electrónica Avanzada

**APODERADOS
Carta poder firmada ante dos testigos
Identificación Oficial (Elector, Pasaporte, Cédula Profesional, Cartilla o Licencia de conducir)

* Cuando se cuente con éste.

** Cuando los documentos los entregue el Apoderado deberá incluir los documentos del Poderdante y Apoderado.
(1) Formato establecido para dar cumplimiento al Art. 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
BBVA Seguros Mexico, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Mexico, Avenida Paseo de la Reforma No. 510, Colonia Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, recaba
sus datos personales, patrimoniales, financieros y sensibles para verificar su identidad, administrar, operar y dar seguimiento a los servicios y productos que solicita o contrata con
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Otorgo mi consentimiento a Seguros BBVA Bancomer S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, para que se traten mis datos personales y patrimoniales de conformidad con el
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(Nombre y firma del titular)
REV.03 FDDO-439