..

ELSi\IWJCIl
." "
Republlca de El Salvador
Ministerio de Salud
---
Dirección de Vigilancia Sanitaria
Boletín Epidemiológico Semana 13 (del 24 al 30 de marzo 2019)

I ' CO NTENIDO
I La informac ión presentada corresponde a la
semana epidemiológica 13 del año 2019.
1. Monog rafía : Rabia - OMS
Para la elaboración y analisis del boleHn se
2. Fiebre Tlfoidea
utilizaron datos reportados por 1,152
3. Resumen de eventos de
notificadón hasta SE 1312019 unidades notificadoras (93.1% ) del total
4. Situación epidemiológ ica de (1 ,238), por lo que los datos se deben
Z IKA. considerar como preliminares al cierre de
5. Situadón epidemiológ ica de
este día. La proporción menor de unidades
dengue .
notifi cadoras que reportaron fue de 78.2% en
6. Situación epidemiológica de
CHIKV.
la región Metropolitana.

7. Enfermedad diarreica ag uda .

8. Infección respiratoria aguda.
9. Neumon ias.
10 . Situación regional de influenza
y otros virus resp iratorios.
11. Vigilancia centinela. El Salvador.
12 . Vigilancia centinela de rotavirus
· Se emplearon datos de casos notificados en
el VIGEPES y hospitalizaciones reg istradas
en el SIMMOW. Se completó la Información
con datos provenientes de la vigilancia
centinela integrada para virus respiratorios y
rotavirus, datos estadísticos sistema dengue-
vectores.

13. Recomendaciones para las

enfermedades respiratorias.
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

Datos y cifras
• la rabia es una enfermedad prevenible median te vacunación que
afecta a mas de 150 pa ises y territorios .
• En la gran mayoría de las muertes por rabia en el ser humano, el
perro es la fue nte de infección. En el 99% de los casos de transmisión
a los humanos, la enfennedad es contagiada por estos animales.
• Es posible eliminar esta enfermedad vacunando a los perros y
evitando sus mordeduras.
• la rabia causa decenas de miles de muertes cada año,
pnncipalmente en As ia y Amca .
• El 40% de las personas mordidas por un animal del que se sospecha
que padece ra bia son niños menores de 15 años.
• El lavado inmediato y a fondo de la herida con agua y jabón después
del contacto con un animal sospechoso es fundamental y puede
salvar vidas.
• La OMS, la Organiza ción Mundial de Sanidad An imal (OlE), la
Organización de las Naciones Unidas para la Al imentación y la
Ag ri cultura (FAO) y la Al ianza Mundial para el Control de la Rabia
(GARC) han establecido la colaboración mundial .Unidos contra la
Rabia» para elaborar una estrategia común destinada a lograr que,
para 2030, no haya ninguna muerte humana por rabia
• la rab ia es una enfermedad '.línea infecciosa que acaba siendo mortal
en casi todos los casos una vez que han aparecido los síntomas
clínicos. En hasta el 99% de los casos humanos, el virus es
transm itido por perros domésticos. No obstante, la enfermedad afecta
a animales tanto domesticas como salvajes y se propaga a las
personas normalmente por la saliva a través de mordeduras o
arañazos.
• Se trata de una enfermedad presente en todos los continentes
excepto en la Antart ida, pero mas del 95% de las muertes humanas
se registran en Asia o en África.
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

Dalos y c ifras (conl).

• la ra bia es una de las enfermedades desatendidas que afecta
principalmente a poblaciones pobres y vulnerables que viven en
zonas rura les remotas. Aunque hay inmunoglobulinas y va cu nas para
el ser humano que son eficaces, las personas que las necesitan no
lienen facil acceso a ellas. En general, las muertes causadas por la
rabia raramente se notifica n, y los niños de 5 a 14 años son víct imas
frecuentes.
• El costo medio de la profilaxis tras la exposición. que es de alrededor
de USS 40 en África y de USS 49 en As ia. reg iones donde el ingreso
diario medio es de US$ 1-2 por persona. resulta extremadamente
elevado para las poblaciones pobres.
• Cada año se administran vacunas tras una mordedura a más de 15
millones de personas en todo el mundo; de este modo se previenen
cientos de miles de muertes anuales por rabia.
• El ultimo caso de rab ia humano reportado en El Sa lvador ocurrió
en 2009, asociado a mordedura de perro

Prevención
Eliminación de la rab ia canina
La rabia se puede prevenir administrando una vacuna. La vacu nación de
los perros es la estrateg ia más rentable para preven ir la rabia en el ser
humano. No solamente se reducirán los fallecimientos atribu ibles a la
rabia, sino ta mbién la necesidad de profi laxis tra s la exposición como
parte de la atención a los pacientes mordidos por perros.

Sensibilización sobre la rab ia y la prevención de las mordeduras de

perros
La educación sobre la conducta de los perros y la prevención de las
mordeduras, tanto para los adultos como para los niños, es fundamental
en todo programa de vacunación contra la rab ia si se pretende redu cir su
incidencia en el ser humano y el costo del tratam ien to de las mordeduras .
Es necesario mejorar los conocimientos de las comunidades en materia
de prevención y lucha contra la rabia, en con creto sobre la
responsabilidad que supone tener una mascota, la prevención de las
mordeduras y el modo de actuar cu ando estas ocurren .

-
Actual ización Epi demi ológi ca OMS Rabi a

El comprom iso de las comunidades y su participación en los programas

preventivos contribuyen a mejorar la cobertura y la recepción de la
información más importante.

Inmuniz.lción humana preventiva

Hay vacunas antirrábicas que se pueden utilizar como inmunización
anterior a la exposición. Se recom ienda adminislrar1as a personas que
tenga n ocupaciones de alto riesgo, com o el personal de laboratorio que
trabaja con virus de la rabia y otros lisavirus vivos y las personas que
realizan actividades profes ionales o personales en las que puedan tener
contacto directo con murciélagos, animales cam ¡varos y otros mamíferos
de zonas afectadas por la rab ia.

Síntomas
El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero
puede oscilar entre una semana y un año, dependiendo de facto res como
la localización del punto de inoculación y la carga vírica. Las primeras
manifestaciones son la fiebre acompañada de dolor o parestesias en el
lugar de la herida. La parestesia es una sensación de hormigueo, picor o
quemazón inusual o no explicable por otra causa. A medida que el virus
se propaga por el sistema nervioso centra l, se produce una inflamación
progresiva del cerebro y la médula espinal que acaba produciendo la
muerte.

La enfermedad puede adoptar dos formas :

• En la primera , la rab ia furiosa, los enfennos presentan signos de
hiperactividad, excitación , hidrofobia (miedo al agua) y, a veces,
aerofobia (miedo a las corrientes de aire o al aire libre), y la muerte se
produce a los pocos d ías por paro cardiorrespiratorio.
• la otra forma , la rabia paralítica, representa aproximadamente un
30% de los casos humanos y tiene una evolución menos grave y, por
lo general, más prolongada . l os músculos se van paraliza ndo
gradualmente, empezando por los más cercanos a la mordedura o el
arañazo. El pacien te va entrando en coma lentamente y acaba
fa lleciendo. A menudo, la forma paralítica no se diagnostica
correctamente, lo cual contribuye a la subnotificac ión de la
enfermedad.
~ Ministerio d I!' 5.iI.lud I Dirección \lí, ililnc::i.a Silnuriil

--
'_o _~
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

Diagnóstico
Las herramientas diagnósticas actuales no permrten detectar la rabia
antes del inicio de la fase clínica y, a menos que haya signos específicos
de hidrofobia o aerofobia, el diagnóstico d ínico puede ser difícil de
establecer. La rabia en el ser humano se puede confi rmar en vida y post
mortem med iante diferentes técnicas que permiten detectar virus enteros,
antígenos viri cos o ácidos nucleioos presentes en Jos tejidos infectados
(cerebro, piel, ori na o saliva).

Transmisión
La infección en las personas suele producirse por la mordedura o el
arañazo profundos de un animal infectado, y la transmisió!' por perros
rabiosos es la fuente del 99% de los casos humanos. Asia y Afri ca son las
regiones con mayor carga de esta enfermedad y donde ocurren más del
95% de las muertes por rabia.

En las Américas, ios murciélagos son la principal fuente de infección en

los casos mortales de rabia, puesto que la transm isión a ser humano por
mordedura de perros rabiosos se ha interrumpido casi por completo. La
rabia del murciélago se ha convertido recientemente en una amenaza
para la salud PÜll lica en Australia y Europa Occidental. Los casos
mortales en humanos por contacto con zorros, mapaches , mofetas,
chacales, mangostas y otros huéspedes carn ívoros salvajes infectados
son muy raros, y no hay casos conocidos de transmisión a través de
mordeduras de roedores.

También puede haller transmisión al ser humano por contacto directo con
mucosas o heridas cutáneas recientes con material infeccioso,
generalmente saliva . La transmisión de persona a persona por
mordeduras es teóricamente posillle , pero nunca se ha confi rmado.

A unque es raro, también se puede conliraer la enfermedad por trasplante

de ól1lanos infectados o inhalación de aerosoles que contengan el virus .
La ingestión de carne cruda o de otros tejidos de animales infectados no
es fuente confirmada de infección humana.

~ Minet-MlO ,,"';,;,':,.;;.il o~·::;,¡¡:

; ·::;; ;:'ft;;~;;¡,s;;:ile;;:~;¡;;.:;";;,:;: """i®iM1ii-j
,,,;;:n;-
.
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

Profilaxis postexposición
La profi laxis postexposición es el tratamiento inmediato después una
mordedura. El olljetivo es impedir que la infección entre en el sistema
nervioso central, lo cual provocaría la muerte inmeciata. Esta profilaxis
consiste en:
• la limpieza a fondo y el tratamiento local de la herida tan pronto como
sea posible después de la exposición;
• la aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a
las nonnas de la OMS; y
• la administración de inmunoglobulina antirrábica, si está indicado.
• El tratamiento efi caz inmeciatamente después de la exposición puece
evitar la aparición de los sintomas y la muerte.

Limpie.za a fondo de la herida

Debe lavarse y limpiarse de inmeciato la herida durante un minimo de 15
minutos con agua y jabón, detergente, povidona yodada u otras
sustancias que maten al viru s de la rabia.

Profilaxis postexposición reco mendada

Se basan en criterios como la especie del animal agresor, sitio anatómico
y severidad de la agresión, posibilidad de observación del animal, etc. El
detalle completo de los criterios y esquemas de suero antiRábico y
vacuna vigentes pueden ser consuHados en los lineamientos nacionales,
en el siguiente enlace:

tmp:" 3sp.salud .gob .svlregubcionlpdfJlineamtentosJ1ineamientosprevel'tcioncontroIrabi

a20 18.pd

La OMS sigue fomentando la prevención de la rabia en el ser humano

mediante la eliminación de la ralJia canina, las estrategias de prevención
de las mordeduras de perros y el uso más amplio de la via intradérm ica
en la profilaxis posterior a la exposición para reducir el volumen de
vacuna utilizado y, por consiguiente, el costo de las vacunas derivadas de
cultivos celulares, de un 60% a un 80%.

--
Actualización Epidemiolágica OMS Rabia

Respuesta de la OMS
La rabia está incluida en el plan de lrabajo de la OMS de lucha conlra las
enfermedades tropicales desatendidas. Tratándose de una zoonosis,
requiere una estrecha coordinación intersectorial a nivel nacional, regional
y mundial.

Actividades en todo el mundo

Colaboración "Unidos contra la Rabia": una plataforma mundial con
función de catalizador para lograr "cero muertes humanas por rabia para
2030"
La OMS, la Organización Mundial de Sanidad Animal (OlE), la
Organización de las Naciones Unidas para la Al imentación y la Ag ri cu ~ura
(FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia (GARC) se unieron
en 20 f 5 para adoptar la estrategia com ún destinada a lograr que, para
2030, no haya ninguna muerte humana por rabia, y fom13ron la
colallOración "Unidos contra la Rabia".
Esta iniciativa es la primera en la que los sectores de la sanidad humana
y animal se unen parn promover y pñorizar las inversiones en el control
de la rabia y para coordinar los esfuerzos mundiales por eliminar esta
enfermedad . Un plan estratégiCO mundial denominado Cero para el 30,
orientará y prestará apoyo a los países a la hora de formular y aplicar sus
planes nacionales de eliminación de la rall ia, basados en los conceptos
de Una salud y de la colaboración intersectorial.
Cero para el 30 se cenlra en mejorar el acceso de las víctimas de
mordeduras a la profi laxis Iras la exposición, infoml3r sobre la prevención
de las mordeduras y ampliar la cobertura vacunal de los perros a fin de
reducir el riesgo de exposición humana.
El seguimiento y la vigilancia deben ser componentes centrales de los
progranl3s de lucha contra la rabia. Es fundamental informar de los casos
de enfermedades de notificación obligatoria , de manera que se
establezcan mecanismos operativos para lransmtti r datos desde el nivel
comunttario a las autoridades nacionales y, posteriormente, a la OlE y la
OMS. De este modo se conocerá el grado de efi cacia de los programas y
se podrán adoptar medidas para subsanar sus deficiencias.
Actualización Epidemiológ-ca OMS Rabia

Las reservas de vacunas antirrábicas caninas y humanas han tenido un

efecto catalizador en los esfuerzos de los pa ises por eliminar la
enferm edad. La OMS está colallOrando con sus asociados para anticipar
las necesidades de vacunas humanas y caninas y de inmuooglobulinas
antirrábicas, determinar la capacidad mundial de fabricación y estudiar las
opciones de compra al por mayor Que tienen los pa ises a través de los
mecanismos establecidos por la OMS y el UNICEF, en el caso de las
vacunas y las inmuooglobulinas de tratamiento humano, y de la Ol E y la
OMS, en el de las vacunas para animales .

En 21) 16, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estrat~ i co sobre

Inmunización (SAGE) de la OMS creó un grupo de trabajo sollre vacunas
e inmuooglobulinas antirrábicas Que está analizando los datos cientificos
dispon ibles, las coosideraciooes programáticas pertinentes y los costos
que conlleva su uso. De manera especifica, evaluarán el suministro de
vacunas por via intradérmica, programas reducidos de vacunación y los
posibles efectos de nuevos productos biológicos. En ocfubre de 2017, el
SAGE examinará las recomendaciones de este gru po de trabajo para
actualizar la posición de la OMS sobre la vacunación antirrá bica.

Estudios respaldados por la OMS en los paises en los Que la rabia es

endémica
Con la ayuda de la OMS, determ inados pa ises de África y Asia están
llevando a callO estudios prospectivos y retrospectivos para recoger datos
sobre las mordeduras de perro, los casos de rabia, la profilaxis
postexposición, la vigilancia, las necesidades de vacunas y las distintas
opciones para la ejecución de prog ramas.

?~ Minb . ~~ Selud I oire;:ciO" vi¡;i'ar.:i. Stlnmri. ee'

-
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

Los resultados preliminares de estudios realizados en Camboya, Kenya y

Viet Nam confirman:
, que los menores de 15 aros tienen mayor ri esgo de exposición a la
rabia y que la mayoría de las exposiciones se deben a mordeduras de
perros;
, que la disponibilidad de productos biológ icos y los costos de la
profilaxis tras la exposición son factores que inluyen en la
observancia del tratamiento, y
, que las notificaciones basadas en el sistema de salud subestiman la
detecc",," de casos de rabia human y canina, en comparación con los
sistemas basados en la comunidad.
, Además, se espera obtener en la India y Viet Nam datos de los
suministradores de productos biológicos sol)[e las formulaciones, la
adq uisición y el uso de las vacunas y las inmunoglobulinas
antirrábicas.

Una vez que estén completos, los datos proporcionarán más evidencias
que respalden la necesidad de invertir en programas contra la rabia y que
serán cruciales para fundamentar las estrategias mundiales y regionales
destinadas a lograr que, para 2030, no haya ninguna muerte humana por
rabia. Asimismo, los datos serán utilizados por la Afianza GAVI para
respaldar la inclusión de las vacunas antirrábicas en su Estrategia de
Inversión en Vacunas. La decisión al respecto está prevista para 2018.

Ejemplos en países y regiones

, Desde 1983, los países de la reg ión de la OMS de las Américas han
reducido la incidencia de la rabia en más del 95% en el ser humano y
del 98% en tos perros . Este logro fue principalmente fruto de la
aplicación de políticas y programas eficaces centrados en las
campañas de vacunación canina coordinadas a nivel regional, en la
sensibilización de la sociedad y en la amplia disponibilidad de
medidas de profi laxis postexposición.
Actualización Epidemiológica OMS Rabia

• Muchos países de la Reg ión de Asia Sudoriental de la OMS han

iniciado campañas de eliminación confoRTles con la meta de
eliminación regional de la enfermedad para 2020 . En Bangladesh se
presentó un progrnma de eliminación en 2010 y, gracias a la atención
a las mordeduras de perros, la vacunación canina en masa y el
aumento de la disponibilidad de va cunas gratuitas, las muertes
humanas por rabia disminuyeron en un 50% entre 20 10 y 20 13_
• También se han realizado grandes progresos en Filipinas, la
República Unida de Tanzanía y Sudáfrica _ En estos países se han
llevado a cabo estudios demostrativos preliminares en el marco del
proyecto de la Fundación BiII y Melinda Gates dirigido por la OMS
que, rec ientemente, han peRTlitido concluir que es posible red ucir la
rabia en el ser humano mediante una combinación de intervenciones
consistentes en la vacunación de los perros, la mejora del acceso a la
profilaxis postexposición y el aumento de la vigilancia y de la
concienciación de la población.

Las claves para el mantenimiento y la expansión a nuevos territorios de

los programas de lucha contra la rabia han sido empezar poco a poco,
olrecer paquetes de incentivos para potenciar los programas locales de
lucha antirrálJica, demostrar los buenos resultados y la costoefectividad
de los pnogramas, y garanfizar la implicación de los gobiemos y las
comunidades afectadas _

Fuentes:
httpslfwwN_who _inlles/news-roomlfact-sheets/detaiVraIJies
https :/fwwN_paho_org/elslindex_php?option=com_docman&view--download
&ca tegorLs l ug=boIeti n es&al i as = 64 lkj i a~ un d i al-contra- la-
rabia&ltemid =364
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
http://dx.doi.org/10.15381/rivep.v30i4.17149

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rabia en las Américas, varios desafíos y «Una Sola Salud»:

artículo de revisión
Rabies in the Americas, various challenges and «One Health»: Review article

María del Pilar Sánchez1,2,4, Oscar Alejandro Díaz Sanchez1, Rosa Angélica
Sanmiguel1, Angie Alexandra Ramirez1, Luis Escobar3

RESUMEN

La rabia es causada por un virus neurotrópico de cadena ARN negativa pertenecien-

te al género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae, orden Mononegavirales. La especie cau-
sante de rabia en las Américas es el Lyssavirus RABV con 11 variantes antigénicas. En
Estados Unidos se han reducido drásticamente las muertes humanas por rabia en la
última década; no obstante, se reportan casos de rabia en perros y gatos infectados por
mamíferos silvestres. En Canadá, al igual que en Estados Unidos, las especies más comu-
nes como reservorios de rabia son los mamíferos silvestres, principalmente murciélagos,
zorrillos y zorros. La rabia es endémica en la mayor parte del Ártico canadiense, causada
por la variante Virus Rábico del Ártico. En Norteamérica se ha observado transmisión
cruzada entre especies. El control en fauna silvestre se realiza mediante vacunación con
cebo oral autorizada en mapaches y coyotes. En América Latina y el Caribe, la rabia
canina ha disminuido en un 98% y la rabia humana transmitida por perros se encuentra en
vía de eliminación. A pesar de esto, América Latina enfrenta una situación compleja por la
reemergencia de rabia canina en zonas declaradas libres, emergencia de rabia humana
transmitida por gatos asociada a la variante 3 «Vampiro», aumento de rabia silvestre en el
ganado y, aún, alta incidencia de rabia humana transmitida por perros en países como
Bolivia y Haití. Dado que estos desafíos involucran personas, animales y ecosistemas,

1
Grupo de Investigación IMPRONTA, Programa de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad
Cooperativa de Colombia, Ibagué, Tolima, Colombia
2
Comité de Zoonosis del Departamento del Tolima, Colombia
3
Global Change Center at Virginia Tech. Blacksburg, Virginia USA
4
E-mail: maria.sanchez@campusucc.edu.co

Recibido: 11 de diciembre de 2018

Aceptado para publicación: 30 de agosto de 2019

1361
 M. Sánchez et al.

las estrategias de control deben ser diferentes a las aplicadas a la rabia humana única-
mente. El enfoque Una Sola Salud, que tiene en cuenta estos tres elementos e implica
cambios desde la manera de realizar una campaña antirrábica hasta la forma de analizar
datos epidemiológicos y biomoleculares del virus, será esencial en la búsqueda de cero
muertes humanas, metas de contención de rabia silvestre y eliminación regional de rabia
canina y felina.

Palabras clave: virus de la rabia; variantes virales; murciélagos; transmisión de la rabia;

rabia humana

ABSTRACT

Rabies is caused by a neurotropic virus of negative RNA chain belonging to the

genus Lyssavirus, family Rhabdoviridae, Mononegavirals order. The rabies-causing
species in the Americas is the Lyssavirus RABV with 11 antigenic variants. Human rabies
deaths have been drastically reduced in the United States over the past decade, yet
cases of rabies are reported in dogs and cats infected by wild mammals. In Canada, as in
the United States, the most common species of rabies reservoirs are wild mammals,
mainly bats, skunks and foxes. Rabies is endemic in most of the Canadian Arctic, caused
by the Arctic Rabies Virus variant. In North America, cross-species transmission has
been observed. Wildlife control is carried out by oral bait vaccine, authorized in raccoons
and coyotes. In Latin America and the Caribbean, canine rabies has declined by 98% and
human rabies transmitted by dogs is in the way of elimination. In spite of this, Latin
America faces a complex situation due to the re-emergence of canine rabies in areas
declared free, emergence of human rabies transmitted by cats associated with variant 3
«Vampire», increase in wild rabies in cattle, and still a high incidence of human rabies
transmitted by dogs in countries like Bolivia and Haiti. As these challenges involve
people, animals and ecosystems, control strategies must be different from those applied
to human rabies only. The One Health approach, which takes into account these three
elements, and implies changes from the conducting an anti-rabies campaign, the way of
analysing epidemiological and biomolecular data of the virus, will be essential in the
search for zero human deaths, containment of wild rabies and regional elimination of
canine and feline rabies.

Key words: rabies virus; viral variants; bats; rabies transmission; human rabies

INTRODUCCIÓN tar a la mayoría de los mamíferos, presente

La rabia es una de las enfermedades
zoonóticas más antiguamente conocidas, de
hecho, en el siglo XXI la rabia sigue siendo
una de las más temidas e importantes ame-
nazas para la salud pública (Fooks et al.,
2014). Se trata de una enfermedad infeccio-
sa excepcional por su capacidad para afec-
en todos los continentes a excepción de la
Antártida, desatendida y notificada por de-
bajo de su nivel real y en cuya transmisión
interviene casi siempre la agresión de un ani-
mal infectado (OIE, 2014).
La infección por la rabia se mantiene
en dos ciclos epidemiológicos, uno urbano y
otro silvestre. En el primero, el principal

1362 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud
reservorio es el perro. Este ciclo predomina
en ciertas zonas de África, Asia y América
Central y del Sur. El ciclo selvático (o de la
fauna silvestre) es el ciclo predominante en
el hemisferio septentrional propagado por
murciélagos y en algunas partes del mundo
puede estar presente simultáneamente con
el ciclo urbano (OIE, 2014). A su vez, en el
ciclo silvestre el virus se perpetúa en dos for-
mas: el silvestre aéreo (de murciélagos a bo-
vinos, de murciélagos a humanos) y el silves-
tre terrestre (de mapaches, coyotes y otros a
mapaches, coyotes y otros) (Ministerio de
Salud de Costa Rica, 2015).
La rabia canina causa cerca de 60 000
muertes humanas por año en el mundo a pe-
sar de ser 100% prevenible (OIE, 2014). Se-
gún la Organización Mundial de la Salud
(WHO, 2019), más del 95% de estas muer-
tes se registran en África y Asia, principal-
mente en comunidades rurales remotas don-
de niños entre 5 y 14 años son las víctimas
más frecuentes.
Hay dos manifestaciones clínicas de la
rabia: encefalítica (furiosa o clásica) y para-
lítica (muda) (Fooks et al., 2014). La rabia
encefalítica es la forma más común de rabia
humana, y representa aproximadamente el
80% de los casos. De estos, el 99% son trans-
mitidos por perros domésticos infectados, en
donde la encefalítica representa el 82.5% y
la paralítica el 16.5% (Hemachudha et al.,
2013). En las Américas, la rabia paralítica es
transmitida principalmente por murciélagos
hematófagos y no hematófagos con
predominancia de insectívoros (Scheffer et
al., 2007; Fahl et al., 2015) y se presenta
especialmente en herbívoros, incluyendo bo-
vinos de importancia económica (Bárcenas
et al., 2015; ICA, s.f.). En este orden de
ideas, la rabia impacta la salud pública, la fau-
na silvestre y la ganadería (Secretaría de
Salud México, 2015).
En la mayoría de los casos, la enferme-
dad se transmite a través de la mordedura de
animales infectados que transmiten el virus
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
de la rabia con su saliva (Fooks et al., 2014).
El virus entra en el cuerpo a través de la ino-
culación transdérmica (heridas) o por con-
tacto directo de material infeccioso como
saliva, líquido cefalorraquídeo o tejido nervioso
con membranas mucosas o lesiones cutáneas
(Jackson, 2010). Después de la entrada, el
virus se une a receptores celulares. Los vi-
rus pueden replicarse dentro de las células
musculares estriadas o infectar directamen-
te células nerviosas. El periodo de incubación
varía de semanas a años, aunque en huma-
nos es usualmente entre 20 y 90 días, rara-
mente más de un año, dependiendo de la can-
tidad de virus en la saliva del transmisor, el
sitio de inoculación y la virulencia de la cepa
(Jackson, 2010; WHO, 2013). Una vez que
el virus ha alcanzado el sistema nervioso cen-
tral (SNC), se desplaza a través de flujo
anterógrado axoplasmático a los nervios
periféricos, lo que lleva a la infección de al-
gunos de los tejidos no nerviosos adyacentes,
incluyendo glándulas salivales y así, comple-
tando el ciclo de infección (Carrera et al.,
2008).
El objetivo de esta revisión fue conocer
la situación actual de la enfermedad de la
rabia en las Américas y el Caribe y de la ra-
bia en el enfoque «Una Sola Salud» («One
Health»). Para esto, se realizó una búsqueda
de artículos originales, reportes, series de
casos, revisiones sistemáticas y en bases de
datos de ciencia en PubMed y ScienceDirect
de documentos relacionados al tema. Se se-
leccionaron 90 artículos de los cuales solo se
llegó a trabajar con 64, los cuales sirvieron
para realizar la presente revisión.
EL VIRUS
La rabia es una enfermedad causada
por el virus rabia (RABV). Este es un virus
neurotrópico ARN, de cadena negativa per-
teneciente al género Lyssavirus (de Lisa,
deidad griega que representaba la ira frenéti-
ca), familia Rhabdoviridae, orden Monone-
gavirales (ICTV, sf). RABV es la especie
1363
 M. Sánchez et al.

Cuadro 1. Distribución geográfica y especies del género Lyssavirus

Especie (ICTV)1 Abreviatura Distribución Presencia2

Phylogrupo I
Rabies virus RABV Global (América)3 H–M
Duvenhage virus DUVV Africa H–M
European bat lyssavirus 1 EBLV-1 Europa H–M
European bat lyssavirus 2 EBLV-2 Europa H–M
Australian bat lyssavirus ABLV Australia H–M
Aravan virus ARAV Asia M
Khujand virus KHUV Asia M
Irkut virus IRKV Euroasia H–M
Bokeloh bat lyssavirus BBLV Europa M
Phylogrupo II
Lagos bat virus LBV Africa M
Mokola virus MOKV Africa H
Shimoni bat virus SHIBV Africa M
Phylogrupo III
Ikoma virus IKOV Africa M
West Caucasian bat virus WCBV Euroasia M
Lleida bat lyssavirus LLEBV Europa M
Modificado de Benyard et al (2014)
1
Comité Internacional de Taxonomía de Virus
2
Virus asociado con infecciones por murciélagos (M) y muertes humanas (H)
3
Distribuido en toda América

tipo de este género y es el responsable de la LA RABIA EN NORTEAMÉRICA

mayoría de los casos en humanos y animales
(Fooks et al., 2014). Según el Comité Inter-
nacional de Taxonomía de Virus (ICTV por
sus siglas en inglés), al género Lyssavirus
pertenecen diferentes especies virales basa-
das en distancia genética y perfiles antigé-
nicos, distribución geográfica y rango de hués-
pedes (Banyard et al., 2014). Como se ob-
serva en el Cuadro 1, el Lyssavirus RABV
es el único causante de rabia en América,
habiéndose establecido 11 variantes
antigénicas de RABV mediante el uso de anti-
cuerpos monoclonales (PAHO/WHO, 2000).
En el Cuadro 2 se muestran variantes aisla-
das por país en América Latina y el Caribe.
Durante los últimos 100 años, el com-
portamiento epidemiológico de la rabia en los
Estados Unidos ha cambiado drásticamente
y el número de muertes humanas relaciona-
das con la rabia se ha reducido. Los casos de
rabia humana en los Estados Unidos son ra-
ros, con solo 1 a 3 casos informados anual-
mente (CDC, 2017). Los Centros para el Con-
trol y Prevención de Enfermedades (CDC, por
sus siglas en inglés) en los Estados Unidos han
reportado 23 casos de rabia humana en la últi-
ma década (2008-2017) (Cuadro 3), siendo ocho
de estos adquiridos fuera de los EEUU y sus
territorios (CDC, 2017).

1364 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud

Cuadro 2. Número de especies de murciélagos positivos a rabia en América Latina y el Caribe

Hematófagos
Nectarívoros

Insectívoros

Omnívoros
Frugívoros

Carnívoros
Ag V

Argentina 1 11 1 V3, V4, V6, E, H, M

Belice 2 4 1 1 -
Bolivia 2 1 V3, V5
Brasil 3 8 28 1 2 3 V3, V4, V5, V6, E, H, Eu, N, Lb
Colombia 1 2 1 V3, V4
Costa Rica 1 V3
Cuba 2 -
Chile 6 M, V4, V6, H
Ecuador 1 V3
El Salvador 1 -
Guatemala 1 2 1 1 -
Guyana Francesa 1 V3
Honduras 1 1 -
México 3 1 20 1 1 3 V3, V4, V5, V6, V8, V9, V11
Nicaragua 1 -
Panamá 2 6 1
Paraguay 1 2 1 V6, V3
Perú 1 8 3 2 1 V3
Rep. Dominicana 1 -
Trinidad y Tobago 3 4 2 -
Uruguay 5 1 V3, V4
Venezuela 1 2 M, V3, V5
Fuente: Escobar et al. (2015)
Ag V: Variante antigénica por país. E: Variante antigénica para Eptesicus spp; Eu: Eumops; H: Histiotus spp;
Lb: Lasiurus borealis; M: Myotis spp; N: Nyctinomops; V3, V5, V8, V11: Variantes antigénicas para D.
rotundus; V4, V9: Tadarira brasiliensis; V6: Lasiurus spp

La presentación de la rabia humana en la rabia entre los perros domésticos, que ya

los Estados Unidos ha ido disminuyendo cons- no se consideran un reservorio de la rabia en
tantemente desde la década de 1970 gracias ese país. Estados Unidos fue declarado en
a los programas de control y vacunación de 2007 como país libre de rabia canina por el
CDC (CDC, 2007); no obstante, entre 60 a
animales, los programas de divulgación y la
70 perros y más de 250 gatos por año son
disponibilidad de modernos productos bioló-
reportados con rabia. La mayoría de estos
gicos contra la rabia urbana y silvestre. Los últimos no se encontraban vacunados y casi
programas de vacunación contra la rabia ca- todos fueron infectados por mamíferos sil-
nina han detenido la propagación natural de vestres rabiosos (CDC, 2017).

Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381 1365

 M. Sánchez et al.

Cuadro 3. Casos de rabia humana en los Estados Unidos, incluyendo Puerto Rico, entre 2008
y septiembre de 2017, por circunstancias de exposición a variantes del virus de la
rabia

Estado que
Año Casos Historia de exposición Variante viral 1
reporta
2008 2 California Mordido en México Zorro (relacionado con Tb)
Misuri Mordido Murciélago Ln
2009 4 Texas Contacto Murciélago (desconocida)
Indiana Desconocida* Murciélago Ps
Virginia Contacto en India Perro, India
Míchigan Contacto Murciélago Ln
2010 2 Luisiana Mordido en México Murciélago Dr
Wyoming Desconocida Murciélago Ps
2011 7 California Desconocida * Desconocida
Nueva Jersey Mordido en Haití Perro, Haití
Massachusetts Contacto con perro en Brasil Perro, Brasil
Massachusetts Contacto con murciélago Murciélago My
Carolina del S Desconocido Murciélago Tb
Carolina del N Desconocida-donador órgano† Mangosta
Nueva York Contacto en Afganistán Perro, Afganistán
2012 1 California Mordido Murciélago Tb
2013 2 Maryland Trasplante de riñón (órgano de Mangosta, este EEUU
paciente muerto en 2011)†
Texas Desconocida (Guatemala) Perro, Guatemala
2014 1 Misuri Desconocida Murciélago Ps
2015 3 Massachusetts Mordido en Filipinas Perro en Filipinas
Wyoming Contacto Murciélago Ln
Puerto Rico Mordido Perro-mangosta, Caribe
2017 1 Virginia Mordido Perro, India
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2017. Modificado por autores
1
Las variantes del virus de la rabia asociada con los animales terrestres en los Estados Unidos y Puerto
Rico se identifican con los nombres de los reservorios animales (por ejemplo, perro o mapache),
seguido por el nombre de la entidad geográfica (por lo general el país) a partir del cual la variante ha
sido identificada. Las variantes del virus de la rabia asociados con murciélagos son identificadas con
los nombres de las especies de murciélagos en el que se han encontrado estar circulando. Dr =
Desmodus rotundus, noctivagans Ln = Lasionycteris, My sp = especies de Myotis, Ps = Perimyotis
subflavus, Tb = Tadarida brasiliensis
* Sobrevivió; † Órgano posi vo (paciente fallecido)

A pesar del control de la rabia en pe-
rros domésticos en los Estados Unidos, las
interacciones de humanos con animales sos-
pechosos conllevan a administrar profilaxis
pos-exposición de 30 000 a 60 000 personas
por año (CDC, 2017). En Estados Unidos y
Canadá, las muertes humanas asociadas a la
rabia ocurren en personas que no pueden
buscar asistencia médica, por lo general de-
bido a que no tenían conocimiento de su ex-
posición o por falta de una infraestructura
veterinaria, como se ha reportado en pueblos
nativos americanos (Herbert, 2007).

1366 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud
Figura 1. Distribución de las principales va-
riantes del virus de la rabia entre
mesocarnívoros en los Estados Unidos y
Puerto Rico (2008-2014). Las lineas
diagonales negras representan la rabia del
zorro gris (Arizona y Texas). Las fronteras
sólidas representan agregados del virus de la
rabia entre 2009 y 2014; las fronteras
discontinuas representan los agregados de 5
años anteriores (2008-2013). Raccoon:
mapache; Skunk: zorrillo; Fox: zorro;
Mongoose: mangota, en Puerto Rico. Fuen-
te: Monroe et al. (2016)
Antes de 1960, la mayoría de los casos
de rabia ocurrían en animales domésticos,
pero en la actualidad, más del 90% de los
casos que se notifican anualmente a los Cen-
tros para el Control y Prevención de Enfer-
medades corresponden a animales silvestres
(CDC, 2017). Hoy en día, los principales ani-
males portadores de la rabia son los carnívo-
ros silvestres y los murciélagos (Monroe et
al., 2016).
Durante 2014, 50 estados de los Esta-
dos Unidos y el Estado Libre Asociado de
Puerto Rico reportaron al CDC 6033 anima-
les rabiosos y un caso de rabia humana. De
estos, 5588 (92.6%) involucró animales de
vida silvestre, especialmente mapaches
(30.2%), murciélagos (29.1%), zorrillos
(26.3%) y zorros (5.2%) (Figura 1). Entre
los animales domésticos se reportaron gatos
(4.51%), bovinos (1.29%) y perros (0.98%)
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
y en Puerto Rico se reportaron 32 mangostas
rabiosas (0.57%) (Monroe et al., 2016). El
caso humano de rabia involucró a un hombre
de 52 años en Missouri, asociado a la varian-
te murciélago Perimyotis subflavus, sin da-
tos específicos de exposición (Monroe et al.,
2016). La rabia enzoótica en Estados Unidos
está presente en todos los estados excepto
Hawaii (Vercauteren et al., 2012) (Figura 1).
En Canadá, al igual que en Estados
Unidos, las especies más comunes portado-
ras de rabia son mamíferos silvestres, ma-
yormente murciélagos, zorrillos y zorros
(CFIA, 2017). El último caso de rabia huma-
na reportado por Public Health Ontario
(2015), ocurrió en la ciudad de Toronto en
2012 en un residente que vivía en República
Dominicana y que viajó a Haití. En este caso
se aisló la variante perro estrechamente re-
lacionada con cepas aisladas de perros
haitianos. Casos anteriores de rabia humana
ocurrieron en Toronto en 1931, en Ontario en
1977 y en Alberta en 2007 (Public Health
Ontario, 2015).
La rabia es endémica en la mayor parte
del Ártico canadiense, y es causada por una
única variante del virus referida como variante
virus rábico del ártico (ARVV) (Tabel et al.,
1974; Orpetveit et al., 2011). La rabia ha sido
confirmada y reportada en la fauna silvestre
y en perros domésticos desde 1947 en la re-
gión de Nunavik, norte de Quebec (Charlton
y Tabel, 1976). Hasta 2011, la Agencia Ca-
nadiense de Inspección de Alimentos (CFIA)
ha reportado un incremento en los casos de
rabia en Nunavik, de 5 en 1999 a 44 en 2012,
entre perros (n=10) y animales silvestres
(n=34) (CFIA, 2013). Los casos de rabia sil-
vestre se identificaron en zorros rojos, zorros
del Ártico y lobos (Aenishaenslin et al., 2014).
Transmisión cruzada entre especies
En Estados Unidos continental, cua-
tro especies de mamíferos (zorros, mapaches,
zorrillos y murciélagos) son reservorios de
siete variantes antigénicas del virus de la ra-
bia (Wallace et al., 2014). Cada variante del
1367
 M. Sánchez et al.

Figura 2. Casos de rabia en América Latina y el Caribe entre 1982 y 2013. Casos humanos
transmitidos por perro (línea roja), murciélagos (línea verde), perros con rabia (línea
azul). Fuente: Sistema de Información Regional para la Vigilancia Epidemiológica de
la Rabia – SIRVERA (FAO, 2018; PANAFTOSA et al., 2016). Modificado por los
autores

virus se mantiene dentro de una especie ani-
mal reservorio (McQuiston et al., 2001;
Streicker et al., 2010). Los límites geográfi-
cos de las variantes son dinámicos y se en-
cuentran descritos. A pesar de la aparente
adaptación y afinidad del virus al huésped,
todos los mamíferos son susceptibles a esta
enfermedad; habiéndose reportado transmi-
sión cruzada entre especies, la cual ocurre
cuando una variante adaptada a un reservorio
específico es transmitida a otra especie
(Wallace et al., 2014). Estos autores repor-
taron repetidas transmisiones de murciélagos
a zorrillos y zorros grises en el norte de
Arizona, y Borucki et al. (2013) demostra-
ron circulación independiente de la variante
zorrillo en zorros grises en repetidos eventos
entre 1995 y 2009.
Por otra parte, el Departamento de Sa-
lud de Nuevo México anunció en mayo de
2015, que un zorro rabioso del condado de
Lincoln que había mordido a una mujer tenía
una variante de rabia que nunca se había iden-
tificado. Esta nueva variante está relaciona-
da con cepas encontradas principalmente en
murciélagos insectívoros (NMDOH, 2015).
Control de la rabia en la fauna silvestre
La vacunación antirrábica que usa un
cebo oral ha comenzado a ser un auxiliar in-
tegral en las actividades tradicionales de pre-
vención y control de la rabia en Canadá y los
Estados Unidos. El cebo contiene un peque-
ño envase con una vacuna de la rabia que se
absorbe a través de la mucosa de la boca
(Public Health Ontario, 2015).
El gobierno de Ontario distribuye anual-
mente cebos para zorros, mapaches y zorrillos,
habiéndose reducido en esta provincia el nú-
mero de casos de rabia silvestre en más del
99% desde que comenzaron los programas
de control de la rabia silvestre (OMAFRA,
2016). En Ontario no se presentaba rabia
mapache desde 2005; sin embargo, entre 2015
y 2016 varios mapaches y zorrillos

1368 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud
Figura 3. Casos de rabia animal en Perú (2013 – febrero 3, 2017). Fuente: Perú (2017)
sintomáticos y asintomáticos fueron confir-
mados positivos para esta enfermedad
(OMAFRA, 2016). Por otro lado, murciéla-
gos rabiosos representaron en esta región 27
de los 28 casos de rabia en 2013 (Public
Health Ontario, 2015).
Actualmente, la vacuna oral aprobada
en Estados Unidos para control de rabia sil-
vestre está plenamente autorizada para uso
en mapaches y coyotes, mientras que su uso
en zorros grises está condicionado, y en
zorrillos y mangostas no produce inmunidad
importante. Esta vacuna podría ser eficaz en
perros; sin embargo, su uso en esta especie
no está autorizado (NARMP, 2008).
RABIA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
La rabia humana transmitida por perros
en América Latina y el Caribe se encuentra
en vía de eliminación luego del establecimien-
to en 1983 del «Programa regional de elimi-
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
nación de la rabia humana transmitida por
perros, OPS/OMS», en el que participan 21
países (FAO, 2018). No obstante, América
Latina enfrenta una situación compleja, ya
que desde los años 90 se observa la emer-
gencia de rabia humana de origen silvestre
transmitida principalmente por murciélagos
(Figura 2) (PANAFTOSA et al., 2016) y la
reemergencia de rabia canina en zonas de-
claradas libres oficialmente (Minsa Perú, s.f.).
Rabia urbana
Se ha observado una disminución de
casos de rabia en perros, de aproximadamente
25 000 en 1980 a menos de 300 en 2010
(Vigilato et al., 2013a) (Figura 2); situación
privilegiada en comparación con Asia y Áfri-
ca. No obstante, si bien hubo una gran re-
ducción de rabia humana transmitida por pe-
rros en 2010 (6 casos), esta cifra llegó a 24
casos en 2011 (Vigilato et al., b) y se repor-
taron 44 casos entre 2013 y 2016
(PANAFTOSA et al., 2016). Por otro lado,
1369
 M. Sánchez et al.

Cuadro 4. Casos de rabia humana en países de América Latina y el Caribe y circulación

de linajes Lissavirus rabia (RABLV) mantenidos por perros y reportados a la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) durante 2005-2015

Notas1

Total
2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015
País

Argentina A, B 1 1
Bolivia A, B 8 4 4 4 3 5 1 2 29
Brasil A, B 1 6 1 2 1 2 2 3 1 19
Colombia A, B 2 2 4
Costa Rica 1
Cuba A 1 2 3
Rep. Dominicana A 1 3 3 2 2 2 13
El Salvador A 2 2 1 5
Guatemala A 1 1 1 3 3 3 12
Haití 1 11 6 4 1 13 2 ? 38
Honduras A 1 1 2
México A, B 2 2
Perú A, B 2 2 1 1 2 1 9
Venezuela 1 1 2
1
A: Países que reportan mensualmente casos de rabia confirmados por laboratorio en perros,
humanos, ganado y vida silvestre; B: países con una red descentralizada de vigilancia de rabia con
confirmación por laboratorios, y tipificación de variantes de RABLV de forma regular
Fuente PANAFTOSA et al. (2016)

se he encontrado una evidente reintroducción
del virus en Arequipa Perú, zona que estaba
declarada oficialmente libre de rabia urbana.
En esta zona se reportaron 31 perros afecta-
dos en 2015, 64 en 2016 y 5 al 3 de febrero
de 2017, además de la presencia constante
de rabia de origen silvestre (Minsa Perú, sf)
(Figura 3). Esto último ha llevado a que va-
rias provincias del Perú hayan sido declara-
das en emergencia sanitaria (Ministerio de
Salud, 2016) y se lleven a cabo acciones
binacionales entre Perú y Ecuador y Perú y
Bolivia (MINSA, 2017).
Bolivia y Haití tuvieron la más alta inci-
dencia de rabia humana transmitida por pe-
rros durante 2010-2012 en el hemisferio oc-
cidental: 15% (6/40) y 40% (16/40) de todos
los casos, respectivamente (Public Health
Ontario, 2015). Igualmente, en el periodo
2005-2015 se reportó el mayor número de
casos en Haití (n=38) y Bolivia (n=29) (Cua-
dro 3); no obstante, estos datos se conside-
ran subestimados al no existir redes de vigi-
lancia regular en estos países (OPS, 2016).
En Haití, factores culturales y econó-
micos, incluyendo desastres naturales y so-
ciales han interferido con sus programas de
control de rabia (Vigilato et al., 2013a,b).
Modelos de estimación de casos indican que
la mayoría de las muertes por rabia transmi-
tida por perros en Haití no son registradas y
este sería el país con más casos de rabia ca-

1370 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud
nina en las Américas (WHO, 2019). Frente a
esto, la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) y el Ministerio de Salud Pública
desde 2013, con la participación de la pobla-
ción de Haití, realizan un programa integrado
de prevención de rabia. Sumado a esto, en
2017, con un esfuerzo binacional entre Haití
y la República Dominicana y en coordina-
ción con el Centro Panamericano de Fiebre
Aftosa (PANAFTOSA), la OPS y la OMS,
se ha puesto en marcha el proyecto «Elimi-
nación de la rabia transmitida por los perros
a los humanos en la isla La Española» (OPS,
2017).
Por otro lado, Bolivia tiene una pobla-
ción de 11 millones de personas y 60% de
esta población se considera por debajo de la
línea de pobreza nacional (Vigilato et al.,
2013b). El país altiplánico tiene altas densi-
dades de perros sin dueño en suburbios de
alta pobreza en las afueras de las grandes
ciudades, y no cuenta con los recursos para
implementar campañas masivas de vacuna-
ción y control de natalidad canina (Vigilato et
al, 2013a,b).
Rabia silvestre
En América Latina se confirmaron 122
casos de rabia humana transmitida por mur-
ciélagos hematófagos entre 2005 y 2013 (Cua-
dro 4). Los murciélagos pertenecen al orden
Chiroptera y están agrupados en 18 fami-
lias, y con alrededor de 1230 especies. Son el
segundo orden de mamíferos más diverso
después de los roedores, con una relevante
distribución ecológica y geográfica (Kunz et
al., 2011). Están ausentes únicamente en las
regiones de la Antártica y en algunas islas
oceánicas (Velasco-Villa et al., 2006). En el
continente americano se encuentran mayor-
mente nueve familias, siendo Phyllostomidae
y Molossidae las más abundantes (Carrera
et al., 2008). La diversidad de murciélagos y
sus hábitos alimenticios hacen de estos ani-
males potenciales indicadores de calidad
ambiental. Adicionalmente, tienen la capaci-
dad de explotar una amplia gama de hábitats
(Fahl et al., 2015).
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
Alteraciones en el medio ambiente na-
tural generan un impacto en la ecología e in-
fluyen en el movimiento de quirópteros des-
de áreas naturales hacia ambientes rurales y
urbanos, donde existen asentamientos huma-
nos y presencia de animales domésticos
(Constantine, 2009). Se han documentado 333
especies de murciélagos en países de Améri-
ca Latina y el Caribe, 75 (22.5%) de estos
han sido confirmados y reportados positivos
para rabia (Cuadro 2). Los países con más
especies de murciélagos reportados positivos
para rabia fueron Brasil (45), México (31) y
Argentina (13). Por otro lado, Guyana,
Surinam y Haití son países que carecen de
registros de murciélagos positivos a rabia
(Escobar et al., 2015a), en tanto que las
mangostas y no los murciélagos son los prin-
cipales reservorios del virus en Cuba (Cor-
dero et al., 2017).
Desmodus rotundus
Tres especies de murciélagos son
sanguívoros (hematófagos), siendo Desmodus
rotundus la especie más común y abundan-
te, con una distribución desde México hasta
el norte de Argentina y centro de Chile
(Johnson et al., 2014). Así mismo, se le en-
cuentra desde el nivel del mar hasta los 3500
m de altitud, aunque no está presente en gran
parte de los Andes y en el centro de México
(Johnson et al., 2014). Se alimenta de sangre
de mamíferos, especialmente cerdos, caba-
llos y bovinos y es responsable por ataques
eventuales a humanos (Valderrama et al.,
2006). La rabia silvestre por D. rotundus solo
existe en América Latina y el Caribe, dado
que no se les encuentra fuera de esta región
(FAO, 2018).
En América Latina se ha reportado un
incremento de casos de rabia transmitidos por
murciélagos, tanto en ganado como en hu-
manos (Johnson et al., 2014), posiblemente
debido a la continua usurpación de las zonas
ocupadas por ese tipo de murciélagos por
parte de las personas, además de una fuerte
evidencia del aumento de las poblaciones de
murciélagos hematófagos (Fahl et al., 2015).
1371
 M. Sánchez et al.

Cuadro 5. Casos de rabia humana transmitida por Desmodus rotundus (América Latina, 2005-
2013)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Bolivia 1 1
Brasil 42 2 1 1 46
Colombia 3 1 1 1 1 7
Ecuador 2 1 3
México 2 2 4
Perú 7 2 19 19 10 5 62
Casos 55 4 3 2 20 1 22 11 5
Fuente: PANAFTOSA et al. (2016)

Cuadro 6. Casos de rabia humana en Colombia (periodo 2000-2017)

Muertes Variante
Año Departamento Mordido por
humanas antigénica
2000 Putumayo 1 V1 Perro
2003 Cundinamarca 1 V8 Gato
2004 Chocó 14 V3 Murciélago
2005 Chocó 3 V3 Murciélago
2006 Magdalena 2 V1 Perro
2007 Magdalena 2 V1 Gato
2007 Casanare 1 V3 Murciélago
2008 Cauca 2 V3 Murciélago
2008 Santander 1 V3 Murciélago
2008 Cauca 1 V3 Gato
2009 Boyacá 1 V4 Gato
2009 Santander 1 V3 Gato
2010 Tolima 1 V3 Gato
2010 Santander 1 V3 Murciélago
2010 Santander 1 V3 Gato
2012 Valle del Cauca 2 V4 Gato
2015 Cundinamarca 1 V3 Gato
2016 Cundinamarca 1 Variante atípica 1 Gato
2017 Cundinamarca 1 *Variante atípica 1 Gato
Fuente: Hernández (2017), Ministerio de Salud Colombia. Conferencia Rabies in the Americas. Calgary
Canadá. 2017. Modificado por autores
V1: Perro, V3: Vampiro, V4: Murciélago insectívoro, V8: Zorrillo
* Procedente de murciélago hematófago

1372 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud

Cuadro 7. Casos de rabia humana en Brasil (periodo 2010-2018)

Casos Variante
Año Lugar Animal agresor
humanos Antigénica
2010 Ceara 1 V2 Perro
2010 Ceara 1 V titi Primate
2010 Rio Grande Norte 1 V3 Murciélago
2011 Maranhão 1 V2 Perro
2011 Maranhão 1 V2 Gato
2012 Ceara 1 V titi Primate
2012 Maranhão 2 V2 Perro
2012 Minas Gerais 1 V3 Murciélago
2012 Mato Groso 1 --- ---
2013 Maranhão 2 V2 Perro
2013 Maranhão 1 V titi Primate
2013 Piauí 1 V2 Perro
2013 Piauí 1 V titi Primate
2015 Mato Grosso do Sul 1 V1 Perro
2015 Paraiba 1 V3 Gato
2016 Ceara 1 V3 Murciélago
2016 Roraima 1 V3 Gato
2017 Amazonas 3 V3 Murciélago
2017 Bahia 1 V3 Murciélago
2017 Pernambuco 1 V3 Gato
2017 Tocantins 1 V3 Perro
2018 Para 10 V3 Murciélago
2018 São Paulo 1 --- Murciélago
Fuente: (SVS et al., 2019). Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, Departamento de Vigilância de
Doenças Transmissíveis – DEVIT, Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis - CGDT
Modificado por autores
V1 y V2: perro; V3: murciélago; V titi: mico titi; ---: no identificado

Brasil y Perú son los países que más han no-
tificado casos de rabia humana por D.
rotundus, donde Perú sumó 34 casos entre
el 2011 y el 2013 (Cuadro 5).
En América Latina se reportaron 2770
casos de rabia en bovinos por murciélagos
en 2012, ocurriendo 1490 en Brasil, 428 en
México y 420 en Colombia (FAO, 2018). La
inversión en prevención de rabia en ganado
bovino es mínima comparada con las pérdi-
das económicas que ocurren en los casos de
brotes. Se calcula que las pérdidas directas
por rabia en bovinos ascienden a U$300 mi-
llones anuales y las pérdidas indirectas se
estiman en U$200 millones anuales (FAO,
2018). Los costos directos incluyen: reposi-
ción de animales muertos, disminución de la
producción de carne y leche debido a la ane-
mia generalizada, infección secundaria a
parasitosis en el lugar de la mordida y depre-
ciación de pieles (FAO, 2018).

Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381 1373

 M. Sánchez et al.

Cuadro 8. Casos de rabia en Paraguay (periodo 1990 - 2016)

Muertes Variante Casos de

Año Departamento Animal agresor
(n) antigénica rabia
1990 San Pedro 1 V1-23 Humana Perro**
1993 Canindeyú 3 V1-2 Humana Primate***
1997 Concepción 1 V1-2 Humana Perro
1997 Concepción -b- V1-2 Perro
1998 Cordillera 5 V1-2 Humana Perro - Gato****
1998 Caaguazú 3 V1-2 Humana Perro
1998 Asunción 2 V1-2 Humana Perro
1998 Asunción -b- V1-2 Perro
1999 San Pedro -b- V1-2 Perro
1999 Central 23 V1-2 Humana Perro
1999 Amambay 3 V1-2 Humana Perro
1999 Amambay -b- V1-2 Perro
2000 Cordillera 52 V1-2 Perro
2000 Itapuá 1 V1-2 Humana Perro
2001 Itapuá 26 V1-2 Perro
2002 Guaira 5 V1-2 Humana Perro
2002 Alto Paraná 8 V1-2;3 Humana Perro -Murciélago*
2002 Alto Paraná 16 V1-2 Perro
2002 Canindeyú 17 V1-2 Perro
2004 Guaira 4 V1-2 Perro
2004 Paraguarí 3 V1-2 Humana Perro
2004 Paraguarí 4 V1-2 Perro
2005 Caazapá 2 V1-2 Perro
2005 Central 3 V1-2 Perro
2005 Presidente Hayes 1 V1-2 Perro
2005 Boquerón 1 V8 Zorro
2007 Central 2 V1-2 Gato
2009 Caaguazú 1 V1-2 Perro
2009 Central 3 V1-2 Gato
2009 Central 1 --- Primate
2009 Presidente Hayes 1 V8 Zorro
2010 Presidente Hayes 1 V1-2 Gato
2011 Caazapá -a- CA1 AIE2 Murciélago
2011 Boquerón 1 V1-2 Perro
2011 Boquerón 1 V8 Zorro
2013 Caaguazú -a- CA AIE Murciélago
2015 Central -a- CA AIE Murciélago
2015 Presidente Hayes -a- CA AIE Murciélago
2016 Concepción -a- CA AIE Murciélago
2016 San Pedro -a- CA AIE Murciélago
2016 Cordillera -a- CA AIE Murciélago
2016 Itapuá -a- CA AIE Murciélago
2016 Misiones -a- CA AIE Murciélago
2016 Paraguarí -a- CA AIE Murciélago
2016 Ñeembucú -a- CA AIE Murciélago
2016 Amambay -a- CA AIE Murciélago
2016 Alto Paraguay -a- CA AIE Murciélago
2016 Boquerón -a- CA AIE Murciélago
Fuente: San Miguel de Vera (2016). Modificado por los autores
1
CA: Ciclo aéreo variante de murciélago hematófago o no hematófago; 2AIE: Animales de interés
económico (bovino, equino, caprino, ovino, suinos); 3V1-2: variante atípica para perros; *Primer caso de
rabia humana de ciclo aéreo por variante de murciélago – 2002; **Casos de rabia humana con mortalidad
causada por perros V1-2 en 1990-2004; ***Primer caso de rabia humana causado por primate – 1993;
****Tres casos de rabia humana causado por gato – 1998. -a-: total de animales AIE fallecidos por rabia:
959; -b-: Total de perros fallecidos por rabia: 50

1374 Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381

 Rabia y Una Sola Salud
Figura 4. Tasa de mortalidad de rabia humana por tipo de animal agresor (1986-2018). Brasil
(SVS y MS, 2019)
Además del impacto económico, la trans-
misión de la rabia a los herbívoros puede cau-
sar serios problemas de salud pública, por el
posible contacto entre los animales infectados
y las personas en riesgo, especialmente entre
ganaderos y veterinarios (Acha y Szyfres, 2001;
Delpietro et al., 2001; CCOHS, 2018).
Rabia en gatos
No se han reportado casos de muerte
humana por variante 1 (perro) en el caso es-
pecífico de Colombia entre 2008 y 2017
(Minisalud, 2014). No obstante, en los últi-
mos 17 años se han reportado 27 muertes
asociadas principalmente a la variante 3 (vam-
piro), cuyo principal transmisor ha sido el gato
(Hernández, 2017). El último caso mortal de
rabia humana se confirmó en febrero de 2017
(Cuadro 6). Por otro lado, en Brasil entre
2010 y 2018 se reportaron 36 casos de rabia
humana transmitida por perros, murciélagos,
gatos y primates, y entre 2015 y 2017 se re-
portaron tres casos de rabia humana trasmi-
tida por gatos con V3 (Cuadro 7) (Ministerio
da Saude, 2019).
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
Los gatos son relevantes en la transmi-
sión de la rabia por su etología depredadora.
Grisi-Filho et al. (2008) señalan que la pobla-
ción de gatos tiene alto contacto con murcié-
lagos y otros animales silvestres. En 2001 en
Brasil, dado que se reportó el caso de una
mujer agredida por su gato, el cual estaba
infectado con rabia asociada a V3, se
incrementó la vacunación en esta especie, ya
que estos cumplen roles como transmisores
secundarios a los humanos «murciélago –
gato – humano» (Albas et al., 2005; Kotait
et al., 2007; De Lucca et al., 2013). Así mis-
mo, los casos de rabia humana presentados
en 2015-2016 tuvieron como transmisores
principales al gato y murciélago (Figura 4).
En Paraguay se reportaron 55 muertes hu-
manas causados por hidrofobia entre 1990 y
2004, donde el 91% de los casos fue causado
por perros, el 5.4% por gatos con la variante
V1-2, 1.8% con la variante ciclo aéreo
«quirópteros» murciélago hematófago o no
hematófago y el 1.8% de rabia silvestre por
primate no humano (Cuadro 8) (San Miguel
de Vera, 2016).
1375
 M. Sánchez et al.
LA RABIA Y EL ENFOQUE «UNA SOLA
SALUD»
Se estima que 60% de las enfermeda-
des humanas infecciosas son zoonóticas; así
mismo, no menos del 75% de los agentes
patógenos de las enfermedades infecciosas
emergentes del ser humano son de origen
animal. Cinco nuevas enfermedades huma-
nas aparecen cada año, donde tres de las
cuales tiene este mismo origen y 80% de los
agentes patógenos que pueden utilizarse con
fines de bioterrorismo son zoonóticos (OIE,
2016). Basado en esto, la OMS, la FAO y la
OIE, mediante una alianza tripartita, han de-
finido como acciones prioritarias bajo el en-
foque «Una sola salud» («One Health») el
control de la rabia, las influenzas zoonóticas
y la resistencia a los antimicrobianos (CINU,
2011).
«Una sola Salud» hace referencia al
manejo interdisciplinario para minimizar los
daños y maximizar los beneficios de la ges-
tión conjunta de la salud de las personas, los
animales y ecosistemas. Este enfoque busca
desarrollar estrategias más eficientes y efi-
caces para hacer frente a los problemas de
salud en la interfaz ser humano - animal -
medio ambiente, como la rabia silvestre que
conlleva estos tres elementos (OIE, 2016).
Ejemplo de este concepto en las Amé-
ricas es el Programa de Gestión de la Rabia
en la Provincia de Manitoba Canadá, que se
está desarrollando dentro del marco «One
Health structured» para lo cual crearon el
«Manitoba Rabies Central « (MRC) con-
formado por el Department of Health,
Seniors and Active Living (MHSAL), el
Departamento de Agricultura (MB Ag) y el
de Desarrollo Sostenible SD), conectadas
además con un fortalecido sistema de infor-
mación (Hodge et al., 2017). Un segundo
ejemplo es el proyecto denominado
«Biomedical Learning and Student
Training (BLaST) program» de la University
of Alaska Fairbanks, con participación de
1376
estudiantes de las zonas rurales de la región.
Este proyecto abarca problemáticas que con-
ciernen a la salud de los indígenas y la salud
animal y a su medio ambiente, y dentro de
estos, a la rabia como problema de salud pú-
blica (Hueffer y Cotter, 2017).
Por otro lado, se realizan investigacio-
nes con enfoque ecológico (Escobar et al.,
2015), en el que se establecen asociaciones
entre rabia por murciélagos y las densidades
de poblaciones caninas por ciudades, para
generar mapas de riesgo, guiar investigacio-
nes, políticas de salud pública e intervencio-
nes, así como la participación en eventos in-
ternacionales como la conferencia Rabia en
las Américas (RITA, http://
www.ritaconference.org/). Este evento se
celebra anualmente desde 1999 donde pro-
fesionales interesados en el tema de los cin-
co continentes tienen la oportunidad de co-
nocer, discutir y presentar las más recientes
investigaciones sobre la rabia en el mundo,
en la búsqueda de enfrentar los desafíos que
representa esta enfermedad.
Cleaveland et al. (2014) destacan la
importancia del apoyo mutuo entre los secto-
res de la salud humana y animal. Una de las
razones se debe a los gastos que conllevan
las campañas de vacunación antirrábica, que
en la mayoría de los casos son de manera
gratuita para los propietarios de las mascotas.
Se resalta el trabajo de las autoridades y per-
sonal de salud de América Latina en dichas
campañas y su esfuerzo para el control de la
enfermedad, que vienen dando como resul-
tado una notable disminución en la prevalen-
cia de rabia canina y en el número de casos
de rabia humana (Lavan et al., 2017).
CONCLUSIONES
 Las acciones coordinadas para la elimi-
nación de la rabia humana transmitida
por perros en las Américas han logrado
reducir su incidencia. En Norteamérica
la rabia se presenta principalmente en
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
 Rabia y Una Sola Salud
animales silvestres como mapaches mur-
ciélagos y zorrillos. En América Latina
se destaca el eficiente trabajo realizado
por el Programa Regional de Eliminación
de la Rabia humana transmitida por pe-
rros de la OPS/OMS. Haití y Bolivia son
los países con mayor número de casos
reportados.
 Entre los desafíos para América Latina
se encuentran la emergencia de la rabia
transmitida por murciélagos tanto a hu-
manos como a animales de producción,
la reemergencia de rabia canina en re-
giones previamente declaradas libres de
la enfermedad, y la emergencia en ga-
tos como transmisor de rabia, constitu-
yéndose en un puente entre la rabia ur-
bana y la rabia silvestre.
 Se requiere desarrollar estrategias co-
munes para prevenir la rabia transmitida
por murciélagos tanto a humanos como
al ganado, continuar con los programas
de contención de rabia canina para evi-
tar la transmisión a los humanos, y reali-
zar ajustes en la logística empleada en
las campañas de vacunación, especial-
mente para la población felina.
LITERATURA CITADA
1. Acha P. Szyfres B. 2001. Zoonosis y
enfermedades transmisibles comunes al
hombre y a los animales. 3° ed. Vol 1.
Bacteriosis y micosis. 420 p. Washing-
ton: Organización Panamericana de la
Salud. [Internet]. Disponible en: https://
www.paho.org/hq/dmdocuments/2017/
Acha-Zoonosis-Spa.pdf
2. Albas A, Zoccolaro PT, Zacarias T,
Maria E, Cunha S. 2005. Diagnóstico
laboratorial da raiva na região oeste do
Estado de São Paulo. Rev Soc Bras Med
Trop 38: 493-495. doi: 10.1590/S0037-
86822005000600009
3. Aenishaenslin C, Simon A, Forde T,
Ravel A, Proulx J, Fehlner-Gardiner
C, Picard I, Bélanger D. 2014.
Characterizing rabies epidemiology in
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
remote Inuit communities in Quebec,
Canada: a ‘‘One Health’’ approach.
EcoHealth 11: 343-355. doi: 10.1007/
s10393-014-0923-1
4. Banyard A, Evans J, Luo T, Fooks A.
2014. Lyssaviruses and bats:
emergence and zoonotic threat. Viruses
6: 2974-2990. doi:10.3390/v6082974
5. Bárcenas I, Loza E, Zendejas H, Luna
H, Cantó G, Milián F. 2015. Compor-
tamiento epidemiológico de la rabia pa-
ralítica bovina en la región central de
México, 200-2013. Rev Panam Salud
Pública 38: 396-402.
6. Borucki M, Chen-Harris H, Lao V,
Vanier G, Wadford D, Messenger S,
Allen J. 2013. Ultra-deep sequencing
of intra-host rabies virus populations
during cross-species transmission. PLoS
Negl Trop Dis 7: e2555. doi: 10.1371/
journal.pntd.0002555
7. Carrera N, Quevedo N, Urbieta S, San
Miguel M, Irala L. 2008. Rabia en mur-
ciélagos frugívoros e insectívoros - Villa
Florida- Departamento de Misiones- Pa-
raguay-2006. Rev Inst Med Trop 3: 7-14.
8. [CCOHS] Canadian Centre for
Occupational Health & Safety. 2018.
Rabies. [Internet]. Available in: https://
www.ccohs.ca/oshanswers/diseases/
rabies.html
9. [CDC] Centers for Disease Control
and Prevention. 2007. US Declared
Canine-Rabies Free. CDC Newsroom.
[Internet]. Available in: https://
www.cdc.gov/media/pressrel/2007/
r070907.htm/
10. [CDC] Centers for Disease Control
and Prevention. 2017. Cases of rabies
among wildlife in the United States, by
year and species, 1966 through 2015.
[Internet]. Available in: https://
www.cdc.gov/rabies/location/usa/
surveillance/human_rabies.html
11. [CFIA] Canadian Food Inspection
Agency. 2013. Positive rabies in Canada
2013 (Lab submissions and clinicals).
[Internet]. Available in: http://
www.inspection.gc.ca/animals/terres-
1377
 M. Sánchez et al.
trialanimals/diseases/reportable/rabies/
rabiesincanada/positiverabi-es20112013/
eng/1406218460196/1406218461478
12. [CFIA] Canadian Food Inspection
Agency. 2017. Rabies in Canada. [Inter-
net]. Available in: http://www.ins-
pection.gc.ca/animals/terres-trial-
animals/diseases/reportable/rabies/
rabiesin-canada/eng/1356156989919/
1356157139999
13. Charlton K. Tabel H. 1976. Epizootio-
logy of rabies in Canada. In: Proc Third
International Symposium on Circumpolar
Health. Yellowknife, Canada.
14. [CINU] Centro de información de las
Naciones Unidas. 2011. Boletín ONU.
México. Sede de la reunión técnica de
alto nivel sobre enfermedades
zoonóticas. Comunicado No. 11/317.
[Internet]. Disponible en: http://
www.cinu.mx/comunicados/2011/11/
mexico-sede-de-la-reunion-tecn/
15. Cleaveland S, Lankester F, Townsend
S, Lembo T, Hampson K. 2014. Ra-
bies control and elimination: a test case
for One Health. Vet Rec 175: 188-193.
doi: 10.1136/vr.g4996
16. Constantine D. 2009. Bat rabies and
other lyssavirus infections. Virginia, USA:
U. S. Geological Survey. 68 p.
17. Cordero Y, Ribas MA, Carvalho H,
Cintra Y, Tejero Y, González J, et al.
2017. Epidemiology and molecular
characterization of rabies in Cuba from
2003 to 2016. In: XXVIII Rabies in the
Americas. Calgary, Canada.
18. Delpietro H, Larghi O, Russo R.
2001. Virus isolation from saliva and
salivary glands of cattle naturally infected
with paralytic rabies. Prev Vet Med 48:
223-228. doi: 10.1016/S0167-5877
(00)00187-2
19. De Lucca T, Rodrigues RCA,
Castagna C, Presotto D, De Nadai DV,
Fagre A., et al. 2013. Assessing the
rabies control and surveillance systems
in Brazil: an experience of measures
toward bats after the halt of massive
vaccination of dogs and cats in Campinas,
Sao Paulo. Prev Vet Med 111: 126-133.
1378
doi: 10.1016/j.prevetmed.2013.03.007
20. Escobar L, Peterson A, Favi M, Yung
V, Medina-Vogel G. 2015. Bat-borne ra-
bies in Latin America. Rev Inst Med
Trop 57: 63-72. doi:10.1590/S0036-
46652015000-100009
21. Escobar L, Peterson A, Papes M, Favi
M, Yung V, Restif O, Qiao H, Medina-
Vogel G. 2015. Ecological approaches
in veterinary epidemiology: mapping the
risk of bat-borne rabies using vegetation
indices and night-time light satellite
imagery. Vet Res 46: 92. doi:10.1186/
s13567-015-0235-7
22. Fahl W, Garcia A, Achkar S, Mori E,
Asano K, Iamamoto K, Scheffer K.
2015. Rabia transmitida por murciéla-
gos en Brasil. Acta Biol Colomb 20: 21-
35. doi: 10.15446/abc.v20n3.45481
23. [FAO] Organización de las Naciones
Unidas para la Alimentación y la
Agricultura. 2018. Núcleo de capaci-
tación en Políticas Públicas. Rabia de los
herbívoros y «Una Salud». Avanzando
hacia una gestión sanitaria integrada.
[Internet]. Disponible en: http://
www.fao.org/home/es/
24. Fooks A, Banyard A, Horton D,
Johnson N, McElhinney L, Jackson
A. 2014. Current status of rabies and
prospects for elimination. Lancet
384:1389-1399. doi: 10.1016/S0140-
6736(13)62707-5
25. Grisi-Filho J, Amaku M, Dias R, Netto
H, Paranhos N, Mendes M, Ferreira
Neto J, Ferreira F. 2008. Uso de sis-
temas de informação geográfica em
campanhas de vacinação contra a raiva.
Revta Saúde Pública 42: 1005-1011. doi:
10.1590/S0034-89102008000600005
26. Hemachudha T, Ugolini G, Wachara-
pluesadee S, Sungkarat W, Shuangs-
hoti S, Laothamatas J. 2013. Human
rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and
management. Lancet Neurol 12: 498-513.
doi: 10.1016/S1474-4422(13)70038-3
27. Herbert R. 2007. Animal-related public
health crises in first nation communities.
Canada: Christian Aboriginal Infrastruc-
ture Developments (CAID). [Internet].
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
 Rabia y Una Sola Salud
Available in: http://caid.ca/GenPub-
010108.pdf
28. Hernández MJ. 2017. Desafios de la
vigilancia de la rabia. Colmbia. Ministe-
rio de Salud de Colombia [Internet]. Dis-
ponible en: http://panaftosa.org/redipra-
16/dmdocuments/SEMINARIO_-
Redipra16_JairoMarquez_Colombia.pdf
29. Hodge J, Dudar C, Rusk R, Baydack
R. 2017. Rabies control in Manitoba,
Canada: A One Health approach. In:
XXVIII Rabies in the Americas. Calgary,
Canada.
30. Hueffer K, Cotter P. 2017. Engaging ru-
ral students in biomedical research through
One Heath focused undergra-duate
research experiences. Calgary, In: XXVIII
Rabies in the Americas. Alberta Canada.
31. [ICA] Instituto Colombiano Agrope-
cuario. s.f. Rabia de origen silvestre.
[Internet]. Disponible en: https://
www.ica.gov.co/areas/pecuaria/servi-
cios/enfermedades-animales/rabia-sil-
vestre-1.aspx
32. [ICTV] International Committee on
Taxonomy of Viruses. s.f. Genus:
Lyssavirus. [Internet]. Available in: https:/
/talk.ictvonline.org/ictv-reports/
ictv_online_report/negative-sense-rna-
viruses/mononegavirales/w/
rhabdoviridae/795/genus-lyssavirus
33. Jackson A. 2010. Rabies pathogenesis
update. Rev Pan-Amaz Saude 1: 167-
172. doi: 10.5123/S2176-622320100-
00100023.
34. Johnson N, Aréchiga-Ceballos N,
Aguilar-Setien A. 2014. Vampire bat
rabies: ecology, epidemiology and con-
trol. Viruses 29: 6: 1911-1928. doi:
10.3390/v6051911
35. Kotait I, Carrieri ML, Carnieli PJ,
Castilho JG, Oliveira R, Macedo CI,
Achkar SM. 2007. Reservatorios sil-
vestres do virus da raiva: um desafio
para a saude publica. Bol Epidemiol
Paulista 4(40): 2-8.
36. Kunz T, Braun de Torrez E, Bauer D,
Lobova T, Fleming T. 2011. Ecosystem
services provided by bats. Ann NY Acad
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
Sci 1223: 1-38. doi: 10.1111/j.1749-
6632.2011.06004.x
37. Lavan RP, King AIMM, Sutton DJ,
Tunceli K. 2017. Rationale and support
for a One Health program for canine
vaccination as the most cost-effective
means of controlling zoonotic rabies in
endemic settings. Vaccine 35: 1668-
1674. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.02.014
38. McQuiston J, Yager P, Smith J,
Rupprecht C. 2001. Epidemiologic
characteristics of rabies virus variants in
dogs and cats in the United States, 1999.
J Am Vet Med Assoc 218: 1939-1942.
doi: 10.2460/javma.2001.218.1939
39. Ministerio de Salud de Costa Rica.
2015. Rabia. Protocolo de vigilancia y
control en humanos. [Internet]. Dispo-
nible en: https://www.ministerio-
desalud.go.cr/index.php/vigilancia-de-la-
salud/normas-protocolos-y-guias/
zoonosis/2505-protocolo-de-vigilancia-y-
control-de-la-rabia-en-humanos/file
40. Ministerio da Saude. 2019. Brasil
Raiva: o que é, causas, sintomas, trata-
mento, diagnóstico e prevenção. [Inter-
net]. Disponible en: http://www.-
saude.gov.br/saude-de-a-z/raiva
41. [MINSA] Ministerio de Salud del
Perú. s.f. Sala situacional para el análi-
sis de situación de salud - SE 22-2019 –
Rabia humana. [Internet]. Disponible en:
h t t p s : / / ww w. d g e . g o b . p e / p o r t a l /
index.php?option=-com_content&view-
=article&id=-14&Itemid=154
42. [MINSA] Ministerio de Salud. 2017.
Perú y Bolivia lanzan campaña binacional
Van Can contra la rabia canina. [Inter-
net]. Disponible en: https://www.gob.pe/
institucion/minsa/noticias/13688-peru-y-
bolivia-lanzan-campana-binacional-van-
can-contra-la-rabia-canina
43. Ministerio de Salud. 2016. Decreto Su-
premo N° 006-2016-SA. [Internet]. Dis-
ponible en: https://cdn.www.gob.pe/
uploads/document/file/193949/
192673_DS-006-2016-SA.pdf20180904-
20266-1xwniyj.pdf
1379
 M. Sánchez et al.
44. [Minsalud] Ministerio de Salud y Pro-
tección Social. 2014. Colombia com-
pleta siete años sin casos de rabia hu-
mana transmitida por perro. [Internet].
Disponible en: https://www.minsa-
lud.gov.co/Paginas/Colombia-completa-
siete-años-sin-casos-de-rabia-humana-
transmitida-por-perro.aspx
45. Monroe B, Yager B, Blanton J,
Birhane M, Wadhwa A, Orciari L,
Petersen B, Wallace R. 2016. Rabies
surveillance in the United States during
2014. J Am Vet Med Assoc 248: 777-
788. doi: 10.2460/javma.248.7.777
46. [NARMP] North American Rabies
Management Plan. 2008. North
American Rabies Plan. A partnership for
effective management. [Internet].
Available in: https://www.aphis.usda.gov/
wildlife_damage/oral_rabies/downloads/
Final%20NARMP%209-30-
2008%20(ENGLISH).pdf
47. [NMDOH] New Mexico Department
of Health. 2015. Rabid fox from Lincoln
county has rabies strain. [Internet].
Available in: https://nmhealth.org/news/
disease/2015/5/?view=264
48. [OIE] World Organisation for Animal
Health. 2014. Rabies. Aetiology
epidemiology diagnosis prevention and
control references. [Internet]. Available
in: http://www.oie.int/fileadmin/Home/
eng/Animal_Health_in_the_World/docs/
p d f / D i s e a s e _ c a r d s /
RABIES_FINAL.pdf
49. [OIE] Organización Mundial de la
Salud. 2016. Una Sola Salud. [Internet].
Disponible en: http://www.oie.int/es/
para-los-periodistas/una-sola-salud/
50. [OMAFRA] Ontario Ministry of
Agriculture, Food and Rural Affairs.
2016. Rabies in Ontario. [Internet].
Available in: http://www.omafra.-
gov.on.ca/english/food/inspection/ahw/
rabies.htm
51. [OPS] Organización Panamericana
de la Salud. 2016. Cuatro países de
América Latina y el Caribe, los únicos
donde la rabia canina sigue actualmente
activa. [Internet]. Disponible en https://
1380
w w w. p a h o . o r g / h q / i n d e x . p h p ? -
option=com_content&-view=article-
&id=14665:rabies-persists-in-only-four-
countries-of-latin-america-and-the-
caribbean&-Itemid=135-&lang=es
52. [OPS] Organización Panamericana
de la Salud. 2017. Haití avanza hacia
la eliminación de la rabia. [Internet]. Dis-
ponible en: http://www.paho.org/panafto-
sa/index.php?option=com_-content-
&view=article&id=1684:haiti-avanza-
hacia-la-eliminacion-de-la-rabia&-
Itemid=504
53. Orpetveit I, Ytrehus B, Vikoren T,
Handeland K, Mjos A, Nissen S.
2011. Rabies in an arctic fox on the
Svalbard archipelago, Norway January
2011. Eurosurveillance 16.
54. PAHO/WHO. 2000. Los anticuerpos
monoclonales en la caracterización y vi-
gilancia de los virus de la rabia en Amé-
rica Latina y el Caribe. Rev Panam Sa-
lud Publica 8. [Internet]. Disponible en:
ht tps :// sci elosp. or g/s cielo.php?-
script=sci_arttext&pid=S1020-
49892000000800016&lng=pt&nrm=iso
55. [PANAFTOSA], [OPS], [OMS]. 2016.
Informe epidemiológico semanal de ra-
bia en las Américas. [Internet]. Dispo-
nible en: http://www.panaftosa.org/
infepi/rb/atlas.html?date=Semana 1
56. Perú. 2017. Reporte de vigilancia de
rabia, Perú 2017 (SE 10). Bol Epidemiol
Perú 26(10): 1494-1495.
57. [PHO] Public Health Ontario. 2015.
Annual report on vaccine safety in
Ontario, 2013. [Internet]. Available in:
https://www.publichealthontario.ca/-/
media/documents/annual-vaccine-
safety-report-2016.pdf?la=en
58. San Miguel de Vera C. 2016.
Circulation of rabies virus in Paraguay.
Rev Inst Med Trop 11(2): 21-32. doi:
10.18004/imt/201611221-32
59. Scheffer K, Carrieri M, Albas A, San-
tos H, Kotait I, Ito F. 2007. Rabies vi-
rus in naturally infected bats in the State
of São Paulo, Southeastern Brazil. Rev
Saúde Pública 41: 389-395. doi: 10.1590/
s0034-89102007000300010
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
 Rabia y Una Sola Salud
60. Secretaría de Salud México. 2015.
Plan Regional de Control de la Rabia en
Norteamérica. Una Asociación para el
Control Efectivo. [Internet]. Disponible
en: http://www.gob.mx/salud/documen-
tos/plan-regional-de-control-de-la-rabia-
en-norteamerica
61. [SVS] Secretaria de Vigilância em
Saúde, [DEVIT] Departamento de
Vigilância de Doenças Transmissíveis,
[CGDT] Coordenação Geral de
Doenças Transmissíveis. (2019).
Ministério da Saúde, casos de raiva hu-
mana 2010 a 2018 Brasil. [Internet].
Disponible en: htpp://portalar-quivos2.-
saude.gov.br/images/pdf/2019/janeiro/
31/05—Tabela-3.pdf
62. [SVS] Secretaria de Vigilância em
Saúde, [MS] Ministerio da Saude.
(2019). Brasil Raiva: o que é, causas,
sintomas, tratamento, diagnóstico e
prevenção. Taxa de mortalidade de raiva
humana por tipo de animal agressor
(1986-2018). [Internet]. Disponible en:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/
images/pdf/2019/janeiro/31/02—Figura-
1—Taxa-de-mortalidade-de-raiva-hu-
mana-por-tipo-de-animal-agressor.pdf
63. Streicker D, Turmelle A, Vonhof M,
Kuzmin I, McCracken G, Rupprecht
CE. 2010. Host phylogeny constrains
cross-species emergence and establish-
ment of rabies virus in bats. Science 329:
676-679. doi: 10.1126/science.1188836
64. Tabel H, Corner A, Webster W, Casey
C. 1974. History and epizootiology of
rabies in Canada. Can Vet J 15: 271-281.
65. Valderrama J, García I, Figueroa G,
Rico E, Sanabria J, Rocha N, Parra
N, Sassd C, et al. 2006. Brotes de ra-
bia humana transmitida por vampiros en
los municipios de Bajo y Alto Baudó, de-
partamento del Chocó, Colombia 2004-
2005. Biomédica 26: 387-396.
Rev Inv Vet Perú 2019; 30(4): 1361-1381
66. Velasco-Villa A, Orciari L, Juarez-Is-
las V, Gomez-Sierra M, Padilla-
Medina I, Flisser A, Castillo A,
Franka R, et al. 2006. Molecular
diversity of rabies viruses associated with
bats in Mexico and other countries of the
Americas. J Clin Microb 44: 1697-1710.
doi: 10.1128/JCM.44.5.1697-1710.2006
67. Vercauteren K, Ellis C, Chipman R,
DeLiberto T, Shwiff S, Slate D. 2012.
Rabies in North America: a model of the
One Health approach. In: Proc. 14th
WDM Conference.
68. Vigilato M, Clavijo A, Knobl T, Silva
H, Cosivi O, Schneider M, Leanes LF,
Belotto AJ, et al. 2013a. Progress
towards eliminating canine rabies:
policies and perspectives from Latin
America and the Caribbean. Phil Trans
R Soc B, 368:20120143. doi: 10.1098/
rstb.2012.0143
69. Vigilato M, Cosivi O, Knöbl T, Clavijo
A, Silva H. 2013b. Rabies update for
Latin America and the Caribbean
emerging infectious diseases. Emerg
Infect Dis 19: 678-679. doi: 10.3201/
eid1904.121482
70. Wallace R, Gilbert A, Slate D,
Chipman R, Singh A, Wedd C,
Blanton J. 2014. Right place, wrong
species: a 20-year review of rabies vi-
rus cross species transmission among
terrestrial mammals in the United States.
PLoS One 9(10): e107539. doi: 10.1371/
journal.pone.0107539
71. [WHO] Word Health Organization.
2013. Rabies-Bulletin-Europe. Informa-
tion surveillance report. [Internet].
Available in: https://www.who-rabies-
bulletin.org/resource/journal
72. [WHO] World Health Organization.
2019. Rabies. Key facts. [Internet].
Available in: https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/rabies
1381
 Ministerio de Salud
Dirección de Salud Ambiental
Unidad de Zoonosis

Situación epidemiológica de la Rabia

en El Salvador, 2019

Responsable: M.V. Jacqueline Villatoro

Unidad de Zoonosis
 Casos de rabia humana en El Salvador,
1980 - 2018
Casos

Años
Fuente: LNR, MINSAL
 Casos de rabia animal en El Salvador,
1980 - 2018
Casos

Años
Fuente: LNR, MINSAL
 Casos de rabia animal y humano en
El Salvador,1980 - 2018
Casos

Años
Fuente: LNR, MINSAL
Número de personas agredidas, casos de rabia humana y animal y
coberturas de vacunación antirrábica, 2005 - 2018

Fuente: Unidad de Zoonosis, DISAM

Casos de rabia animal y coberturas de
vacunación antirrábica, 2005 - 2018

Coberturas
Casos

Años

Fuente: Unidad de Zoonosis, DISAM

Número de animales programados y vacunados en la
campaña de vacunación antirrábica 2018

Fuente: Regiones de Salud

Número de animales programados para la campaña de
vacunación antirrábica 2019

Fuente: Regiones de Salud

 Campaña nacional antirrábica canina y
felina 2019


Fecha de ejecución: del 18 de febrero al 31 de marzo

Estrategias:
 Casa a Casa
 Puestos fijos
 Puestos móviles
 Recuerda que...

|
 11
Después de una importante
reducción de la rabia humana
en El Salvador, en los tres
últimos años hubo un incremento
del número de casos.
FIGURA 2. Casos de rabia
humana transmitida por perros,
El Salvador, 2001-2003.
2001
2002
2003
FIGURA 1. Tendencia de la rabia humana por especie agresora, El Salvador, 1990-2003.
Fuente: OPS de 1990 a 2000 y ministerios de salud de los países de la Región de 2001 a 2003.
40 Eliminación de la rabia transmitida por perros
El Salvador
Situación epidemiológica
A pesar de la reducción de la
incidencia de la enfermedad en el
decenio pasado, la rabia continúa
siendo uno de los problemas de salud
pública más importantes de El
Salvador. Desde 1992, año en el que
se registraron 19 fallecimientos
humanos, 14 de ellos en casos de
rabia transmitida por perros, se
observó una tendencia decreciente en
la enfermedad, que culminó con la
ausencia de casos en 1999 (figura 1).
Lamentablemente, no se logró
mantener esa situación y en el año
2000 surgieron nuevos casos: 4 en el
2001; 5 en el 2002, y 5 en el 2003,
localizados en siete (50%)
departamentos del país (figura 2). Las
tasas de mortalidad por rabia humana
de los últimos años se encuentran
entre las más altas de los países de
América Latina y en 2003 ascendió a
0,08 por 100.000 habitantes.
Durante el período de 1990 a
2003, la principal fuente de
infección de los casos registrados
fue la especie canina y, en lugar
secundario, las especies silvestres.
Así, en el 2001 y 2002 un mapache
y un murciélago hematófago
fueron, respectivamente, las fuentes
de infección de 2 casos humanos.
El comportamiento de la rabia
canina también mostró una
disminución apreciable durante el
decenio anterior cuando pasó de 217
casos en 1996 a 31 en el 2000. Sin
embargo, a partir de esa fecha
comenzaron a incrementarse, con 96
en el 2001; 104 en el 2002 y 207 en
el 2003. Esta situación fue en gran
medida el resultado de bajas e
irregulares coberturas de vacunación.
En el período de 2001 a 2003
hubo el mayor número de casos
humanos en los departamentos de
San Miguel (4) y San Salvador (3) e
incluso hubo casos humanos en la
periferia de San Salvador, capital del
país. Los departamentos que
tuvieron más casos de rabia canina
fueron San Salvador (97), La Paz
(91) y La Unión (72).
Acciones de control
E l Programa Nacional dispone
de un adecuado sistema de
generación, registro y uso de
información, que tiene como apoyo
las unidades locales de salud. Éstas
disponen de información
geográficamente referenciada e
indicadores epidemiológicos
gráficos, que facilitan el
conocimiento y la interpretación de
la situación epidemiológica local.
En años recientes, la demanda de
atención médica debido a la agresión
de animales transmisores de la rabia
es la quinta causa de consulta en los
servicios ambulatorios del país: 830
consultas semanales en promedio. En
2003 se atendió a 38.202 personas y
recibieron tratamiento 10.647, lo
que representa 27,9% del total de
personas agredidas. La mediana
anual de tratamientos calculada para
el período de 2001 a 2003, cuando
se atendió a 83.474 personas,
correspondió a 22,9%, con un rango
 EL SALVADOR

de 15,3 a 39,1% (figura 3).
El tratamiento de personas
expuestas al riesgo se encuentra
descentralizado. Los establecimientos
de salud están distribuidos por
departamentos y municipios, y hay
un total de 30 hospitales generales,
365 unidades de salud y 168 casas
de salud, en los cuales se realiza la
profilaxis contra la rabia humana.
Esto da un promedio de un puesto
de salud con tratamiento para cada
26.000 personas, con un rango entre
6.039 a 109.287.
El Ministerio de Salud y
Asistencia Social hace esfuerzos
bioterio del laboratorio ha logrado FIGURA 3. Distribución del
un buen rendimiento de materia porcentaje de personas tratadas en
prima compatible con los relación a las atendidas, por
requerimientos de la vacuna CRL de unidades de primer nivel
uso humano y se han realizado geopolítico, El Salvador, 2001-2003.
ampliaciones de las instalaciones 40
orientadas a cubrir las necesidades del
biológico para las campañas intensivas
35
de vacunación antirrábica canina.
El diagnóstico de rabia se realiza
en los laboratorios de los Ministerios 30
de Salud y de Agricultura. Durante
el período de 2001 a 2003, los 25
departamentos de La Paz, La
Unión, Morazán, San Miguel y San
Salvador fueron los que enviaron el 20

para habilitar la infraestructura mayor número de muestras para

mínima necesaria en las unidades
locales de salud (SIBASE)
localizadas en las áreas urbanas de
mayor riesgo epidemiológico, para
facilitar la observación de animales
sospechosos. Ello permitirá
fundamentar de forma más
apropiada las decisiones sobre el
tratamiento médico de las personas
expuestas hasta que las
municipalidades puedan participar
activamente en esta actividad.
El Programa Nacional ha
señalado el mes de enero de cada
año para la ejecución de una
campaña masiva de vacunación
antirrábica de perros y gatos, abierta
a una amplia y activa participación
comunitaria. Lamentablemente, esta
estrategia de acción no ha podido
llevarse a efecto por varias razones:
situaciones ambientales adversas
como terremotos y huracanes,
diagnóstico de laboratorio. Se
superó así el 0,1% de muestras para
diagnóstico en relación a la
población canina, que se considera
una excelente vigilancia
epidemiológica (figura 4). Las
muestras aisladas se remitían a
laboratorios internacionales de
referencia para estudios de
caracterización antigénica y genética.
El Ministerio de Salud ratificó la
decisión política de fortalecer el
Programa Nacional. Los aspectos
prioritarios se relacionan con el
FIGURA 4. Porcentaje de muestras caninas enviadas en relación a la población
canina, por unidad de primer nivel geopolítico, El Salvador, 2001-2003.
Ahuachapán
Cabañas
Chalatenango
Cuscatlán
15
El Salvador
aseguramiento de la disponibilidad
complementaria de vacuna antirrábica
para las campañas intensivas de
vacunación, el monitoreo y control de
calidad del diagnóstico de laboratorio,
el acceso y cobertura de los servicios
de atención médica a las personas
expuestas, la capacitación y la difusión
de información, en el marco del
proceso de descentralización operativa
y participación comunitaria vigentes.
2001 2002 2003

procesos electorales o movimientos La Libertad

políticos coincidentes, emergencias
La Paz
sanitarias y falta de vacuna. Por otra
parte, la subestimación de la La Unión

población canina ha sido otro hecho Morazán

que ha repercutido negativamente
San Miguel
en las coberturas de vacunación.
La vacuna de uso humano y San Salvador
veterinario es la de cerebro de ratón San Vicente
lactante (CRL) fabricada en los
Laboratorios de Producción de Santa Ana

Biológicos del Ministerio de Salud y Sonsonate

su almacenamiento y conservación se
Usulután
realiza en el Centro Nacional de
Biológicos del Ministerio de Salud. El 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07

Situación epidemiológica | Acciones de control 41

 MINISTERIO DE SALUD

Lineamientos técnicos para la prevención y control de la Rabia

San Salvador, diciembre 2017

 Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud

“Lineamientos técnicos para la prevención y control de la rabia”

San Salvador, El Salvador 2017

2
 AUTORIDADES

Dra. Elvía Violeta Menjívar Escalante

Ministra de Salud

Dr. Eduardo Antonio Espinoza Fiallos

Viceministro de Políticas de Salud

Dr. Julio Óscar Robles Ticas

Viceministro de Servicios de Salud

3
Ficha catalográfica.

2017. Ministerio de Salud.

Todos los derechos reservados. Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial.
Es responsabilidad de los autores técnicos de éste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imágenes.
La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede consultada a través de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp
Edición y Distribución.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud, Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000
Página oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseño de proyecto gráfico:
Diagramación:
Impreso en El Salvador por:
El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección Nacional de
Enfermedades Infecciosas. Dirección Nacional de Salud Ambiental. Dirección Nacional de
Primer Nivel de Atención. Dirección de Regulación y Legislación en Salud. San Salvador, El
Salvador. C.A.

“Lineamientos técnicos para la prevención y control de rabia” 1ª . Edición, San

Salvador, El Salvador. C.A.
1. Normas, Manuales, Lineamientos técnicos.

4
 Equipo Técnico
Nombre Dependencia
Dr. Eduardo Suarez Castaneda
Dra. Alexandra Portillo de Juárez Dirección Nacional de Enfermedades
Dr. Amaury Morales Landrove Infecciosas
Ing. Arnoldo Cruz Dirección de Salud Ambiental

Dr. Rolando Masis Dirección de Vigilancia Sanitaria

Dr. Héctor Ramos
Dra. Lilian Angélica Cruz
Dra. Jacqueline Villatoro Unidad de Zoonosis
Ing. Ana del Carmen Hernández

Dra. Jeannette Alvarado Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención.

M. Cs. Luis Francisco López Guzmán Dirección de Regulación y Legislación Sanitaria

Dr. Carlos Roberto Torres
Dra. Patricia Montalvo de Muñoz

5
Índice
Contenido Página
I. Introducción 7
II. Base legal 7
III. Objetivos 8
IV. Ámbito de aplicación 9
V. Contenido técnico 9
1. Marco conceptual 9
2. Definiciones de caso 10
3. Prevención de la enfermedad 11
4. Abordaje clínico en la persona expuesta al riesgo de 12
rabia
 Historia clínica 12
 Examen físico 12
 Profilaxis pre-exposición 13
 Profilaxis post-exposición 15
 Suero antirrábico homólogo 15
 Vacuna antirrábica de cultivo celular 16
 Manejo de nuevas exposiciones 17
 Manejo en caso de abandono de tratamiento 17
 Efectos adversos del suero y la vacuna 18
 Aplicación de la vacunación en casos especiales 18
VI. Vigilancia epidemiológica 19
 Notificación de casos 19
 Vigilancia virológica 19
 Envío de muestras 19
 Informe de resultados 20
VII. Acciones a realizar en el animal causante de la 21
exposición
 Control de foco rábico 21
VIII. Monitoreo y evaluación 23
IX. Disposiciones finales 24
 Vigencia 25
X. Terminología 26
XI. Referencias Bibliográficas 28
XII. Anexos 29

6
I. Introducción.

La rabia es una enfermedad viral aguda que afecta al sistema nervioso central, es 100%
mortal, transmitida por animales mamíferos domésticos y silvestres, a través de la saliva, que
penetra a la piel por mordedura, rasguño o lameduras en piel con pérdida de la integridad
tisular.
Desde el año 2009 con la implementación de la Reforma de Salud en El Salvador no se
reportan casos de rabia humana, a pesar que el número de exposiciones al virus se
mantiene en promedio anual de 25,000, de las cuales el 90% son ocasionadas por perro,
siendo este el mayor causante de la exposición y principal transmisor de la rabia hacia los
humanos, esto debido, al fortalecimiento de las Redes Integradas de Servicios de Salud, el
trabajo intersectorial, Promoción de la Salud en las comunidades, Fortalecimiento del SUIS y
la vigilancia epidemiológica incluyendo la del campo y laboratorial, todos componentes de los
Ejes Estratégicos de la Reforma de Salud.
Los casos en animales aún continúan registrándose, demostrando la circulación del virus en
el país, sobre todo en la región paracentral y oriental. Por esta razón que el Ministerio de
Salud (MINSAL), continua con las acciones de promoción de salud y prevención de la
enfermedad, para mantener los logros alcanzados de cero casos de rabia en humanos en los
últimos 8 años, elaborando los presentes lineamientos técnicos que priorizan el abordaje
integral al paciente expuesto al virus de la rabia, vigilancia epidemiológica, medidas de
prevención y control en los animales causantes de la exposición, a través de la promoción de
la salud, participación interinstitucional y de la comunidad.

II. Base Legal.

Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo
Art 40 Código de salud.
El Ministerio de Salud es el organismo encargado de determinar, planificar y ejecutar la
política nacional en materia de salud, dictar las normas pertinentes, organizar, coordinar y
evaluar la ejecución de la actividades relacionadas con la salud.

Art. 42 numeral 2, en el cual se establece la competencia del MINSAL, de dictar instrumentos

técnicos en materia de salud.

7
Art. 41.- Corresponde al Ministerio:

Numeral 4: “Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos

los servicios técnicos y administrativos de sus dependencias”.

Art. 79.- El MINSAL debe emitir las medidas necesarias para proteger a la población contra
los insectos, roedores, perros u otros animales que pudieren transmitir enfermedades al ser
humano o alterar su bienestar.

Art. 129.- Se declaran que es de interés público, las acciones permanentes del MINSAL,
contra las enfermedades transmisibles y zoonosis,

Art. 130.- El MINSAL tendrá a su cargo en todos sus aspectos el control de las enfermedades
transmisibles y zoonosis para lo cual deberán prestarle colaboración todas aquellas
instituciones publica o privadas en lo que sea de su competencia

Art.- 162.- Corresponde al MINSAL dictar las normas y efectuar las acciones necesarias para
proteger a la población contra la zoonosis.

Notificación de Casos.
Art. 18- Las personas o entidades públicas y privadas prestadoras de servicios de salud,
deberán notificar los casos sospechosos de enfermedades prevenibles por vacunación, a fin
de facilitar la investigación y el establecimiento de medidas de control.

III . Objetivos.
Objetivo general:
Proporcionar las disposiciones para la implementación de las medidas de prevención y
control de los animales causantes de la exposición al virus de la rabia. Establecer los criterios
y procedimientos técnicos necesarios para el abordaje integral de la rabia.

Objetivos específicos:

1. Establecer los procedimientos para la aplicación de la vacuna antirrábica humana de

cultivo celular.

8
2. Definir la atención del paciente expuesto al virus de la rabia en los establecimientos del
Sistema Nacional de Salud (SNS).
3. Definir las acciones preventivas y control a realizar en el animal causante de la
exposición al virus.
4. Establecer los mecanismos de monitoreo y evaluación del abordaje del paciente
expuesto y al animal causante de la exposición.

5. Realizar el seguimiento continuo y sistemático para la vigilancia epidemiológica dela

rabia mediante el proceso de notificación, recolección y análisis de los datos con el fin
de generar información oportuna valida y confiable para la toma de decisiones frente a
la prevención y eliminación de este evento en el país.

IV. Ámbito de aplicación.

Están sujetos al cumplimiento de los presentes Lineamientos técnicos, el personal técnico y
administrativo que labora en el Sistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) y el personal de servicios de salud privados.

V. Contenido técnico.
1. Marco conceptual.
La rabia es una enfermedad aguda infecciosa del sistema nervioso central, ocasionada por
virus del género Lissavirus, familia Rhabdoviridae, que causa encefalitis aguda con una
letalidad del 100%. Se debe pensar en rabia, en personas de cualquier edad con cuadro de
encefalitis de causa desconocida, con o sin antecedente de agresión por animales
domésticos de la especie canina y felina y por animales silvestres como: murciélagos, zorros,
zorrillos, entre otros.
Las personas pueden presentar cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de la agresión,
angustia, parestesias en la herida, hidrofobia, aerofobia, fotofobia, parálisis, escurrimiento
salival (sialorrea), deshidratación, delirio, convulsiones, coma, paro cardiorespiratorio y
muerte.

El virus de la rabia se encuentra difundido en todo el mundo, afecta tanto a mamíferos

domésticos como salvajes, incluyendo al hombre. Se encuentra en la saliva de los animales
infectados y se inocula al hombre a través de mordedura, arañazo o lamedura.

9
Se calcula que la rabia causa miles de muertes cada año en todo el mundo, el mayor
porcentaje es transmitido por el perro. Por ello al comienzo de la década de los ochenta los
países de la Región de las Américas, apoyados por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), se comprometieron a eliminar la rabia humana transmitida por perro en la
región, lo que ha permitido disminuir este padecimiento en más del 90% en los últimos veinte
años.

Esta significativa disminución fue posible gracias a las acciones conjuntas realizadas por los
gobiernos de los países de la región, con el apoyo de la OPS. Los países han concentrado
esfuerzos en el fortalecimiento de los programas nacionales para la implementación de las
acciones de control.

2. Definiciones de Caso

Para efectos de los presentes lineamientos técnicos se deben utilizar las siguientes
definiciones:
 Caso sospechoso de rabia humana: persona de cualquier edad y sexo que
presenta: cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de agresión, angustia, parestesias,
hidrofobia, aerofobia, fotofobia, sialorrea, delirio, convulsiones y muerte con o sin
antecedente claro de mordedura, lamedura o rasguño de animal transmisor de rabia.

 Caso confirmado de rabia humana: es un caso sospechoso en cuyo tejido cerebral

o folículo piloso se observan corpúsculos de Negri, utilizando la técnica de
inmunofluorescencia y prueba biológica.

 Caso sospechoso de rabia en perro y gato: animal de cualquier edad que presenta
excitación, agresividad o retraimiento, conducta anormal, ladrido sin motivo, cambios
de tono de ladrido o maullido, incoordinación de movimientos, hipersensibilidad a la
luz, hidrofobia, caída de la mandíbula, desorientación, parálisis progresiva, dilatación
pupilar, apetito extravagante, excitación genital, salivación, dificultad a la deglución,
postración y muerte.

 Caso sospechoso de rabia en bovinos: animal de cualquier edad que presenta

depresión, se aleja del rebaño, ansiedad, no se alimenta ni bebe agua, hidrofobia, deja
de rumiar, pelo erizado, mandíbula inferior puede caer, disminución de la producción
láctea, postración y muerte.
10
  Caso sospechoso de rabia en equinos: animal de cualquier edad que presenta
comezón, se muerden y lastiman en el sitio de la mordedura, con orejas erectas con
mucha movilidad, excitación genital, eventos de ataques espontáneos, fractura
esporádica de dientes y mandíbula, no comen ni beben agua, babeo, postración y
muerte.

 Caso sospechoso de rabia en cerdos: animal de cualquier edad que presenta fase
de excitación al inicio de la enfermedad, espasmos musculares, salivación, a veces no
pueden emitir sonidos, incoordinación de movimientos, postración y muerte.

 Caso sospechoso de rabia en ovejas: animal de cualquier edad que presenta

excitación, inquietud, mirada fija, excitación sexual, salivación, se muerden los labios y
en ocasiones agresividad y muerte.

 Caso sospechoso de rabia en murciélagos: animal de cualquier edad que presenta

fase paralítica en alas, patas y en ocasiones en párpados y mandíbula, se pueden ver
volando de día impactando con las paredes o presentando muerte súbita.

 Caso confirmado de rabia animal: es un caso clínico en cuyo tejido cerebral se

observan corpúsculos de Negri, mediante las pruebas de laboratorio:
inmunofluorescencia y prueba biológica.

3. Prevención de la enfermedad
Todo establecimiento de salud debe incluir en el plan operativo anual, actividades preventivas
y de control como: observación de animales causantes de la exposición humana

(perros y gatos), toma y envío de muestras para diagnóstico de rabia y vacunación de perros
y gatos en campaña, programa regular y control de foco, en las que participen diferentes
disciplinas del personal técnico del establecimiento de salud, en coordinación con técnicos
del Ministerio de Agricultura, entre otros (estudiantes y voluntarios capacitados).

4. Abordaje clínico en la persona expuesta al riesgo de rabia. (2)

Ante una persona expuesta al riesgo de la rabia, el director del establecimiento de salud
debe garantizar la atención del paciente, mediante las siguientes acciones integrales:

11
Historia clínica (anexo 1)

La atención primaria debe ser brindada en el establecimiento en el que consulta, si la

persona expuesta es cotizante ó beneficiaria del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS), debe ser remitida a la unidad médica respectiva para la continuidad del tratamiento.
• Descripción detallada de los factores determinantes de la agresión.

• Indagar antecedentes alérgicos del paciente.

• Detallar el estado de salud del animal causante de la exposición (gato o perro), la

vacuna antirrábica y consignar la dirección exacta en donde puede ser observado.

Cuadro 1. Clasificación de la lesión producida por animal causante de la exposición

Categoría Exposición El Animal es Clasificación Tratamiento

observable
Tocar o alimentar a Si Leve Lavar la superficie cutánea expuesta.
animales o ser lamido por No amerita vacuna ni suero
ellos en zonas con piel antirrábico.
I intacta(ninguna No Leve Lavar la superficie cutánea expuesta.
exposición) No amerita vacuna ni suero
antirrábico.
Mordidas en piel no Si Leve Lavar la herida No vacuna Antirrábico.
cubierta pequeños No Suero antirrábico.
arañazos o abrasiones
No Grave Lavar la herida, vacuna y Suero
sin sangrado
antirrábico.
Una o varias mordeduras Si Grave de Lavar la herida. Suero antirrábico, y
II o arañazos trasdermicos, acuerdo a la vacuna antirrábico según observación
contaminación de extensión, del animal.
membranas mucosas o localización y
piel lesionada por profundidad de
lameduras de animales la lesión
(perro y gato)
En caso que el animal no No Grave Lavar la herida, suero antirrábico y
sea observable: esquema completo de vacunación
Cualquier contacto con antirrábica ( 4 dosis).
III
saliva del animal por
mordedura, lamedura,
arañazo transdermico o
mucoso.
Fuente: Libro de Comité de expertos de la OMS sobre la rabia tercer reporte 2018

Profilaxis preexposición

Se recomienda la profilaxis previa a la exposición para las personas en riesgo continuo o

frecuente a la exposición del virus de la rabia tales como: trabajadores de laboratorios
12
relacionados con el virus rábico y otros Lyssavirus (otros virus transmisores de la rabia),
veterinarios, cuidadores de animales, personal militar en contingencia, entre otros. En la
medida de lo posible, la serie de vacunas que se enumeran a continuación, deben
completarse en el tiempo estipulado. Sin embargo, no cumpliendo el esquema con exactitud
hay necesidad de reiniciar la serie si no se brindan las dosis.

Si el personal se encuentra en contacto continuo con animales de riesgo o personal de

laboratorio, colocar el esquema de pre-exposición cada dos años sino presenta títulos
protectores

La titulación de anticuerpos se debe realizar para el personal que se encuentra en riesgo

continuo de exposición al virus rábico cada seis meses y en el personal que no está en
riesgo continuo de exposición la titulación se realizará cada dos años. Cuando los títulos de
anticuerpos antirrábicos sean reportados inferiores a 0.5 UI/ml se debe administrar una
dosis de refuerzo.

Para la titulación de anticuerpos se debe de coordinar con el Laboratorio de Productos

Biológicos del MINSAL que se encuentra ubicado en el Ministerio de Agricultura y
Ganadería (MAG) Soyapango.

Cuadro 2. Esquema pre-exposición

Variables Vacuna de cultivo celular

Volumen de la dosis 0.1 ml
Número de dosis 4
Día de aplicación 0 (2 dosis) y 7 (2 dosis)
Vía de administración Intradermica (ID)
Sitio de administración Deltoides izquierdo y derecho
Fuente: Libro de comité de expertos de la OMS sobre la rabia tercer reporte 2018.

El día cero (0) corresponde a la fecha de administración de primera dosis de vacuna y se

debe colocar una dosis en deltoides izquierdo y derecho, simultáneamente.

El día 7 igual que el día cero.(aplicación de las dos dosis).

Para determinar la aplicación de dosis de refuerzo se debe efectuar la titulación de

anticuerpos.

Tratamiento pos exposición

Los directores o coordinadores de los establecimientos deben garantizar la atención, según

la gravedad de la lesión de toda persona expuesta al riesgo de la rabia.

13
a) Atención de la herida. Realizar un lavado enérgico con abundante agua y jabón
antiséptico durante un período mínimo de 10 minutos, esta medida debe llevarse a cabo
lo más rápido posible.

b) Evitar pérdida de sangre o referir a un establecimiento de mayor complejidad si las

lesiones ponen en peligro la vida del paciente.

c) Aplicación de la vacuna Td (Tétano y difeteria para adulto).

d) Si no hay antecedentes de vacunación antitetánica, aplicar inmunoglobulina antitetánica

homóloga 250 UI vía intramuscular. Referir al hospital de segundo o tercer nivel de
atención.

Las infecciones secundarias por mordeduras de animales provienen principalmente de la

microbiota de la boca del animal agresor y de la microbiota de la piel del paciente, siendo
los principales agentes bacterianos identificados los pertenecientes a los genero
Pasteurella y Staphylococcus y a partir del perfil de sensibilidad de estos agentes
identificados en el cubo bacteriológico del Ministerio de Salud
(resistenciabacteriana.salud.gob.sv) se propone el esquema que se presenta a
continuación.

Antibiótico para manejo ambulatorio.

1ª. Elección

*Trimetroprim/sulfametoxazol
Dosis de adulto: presentación 160/800mg cada 12 horas por 10 días
Dosis Pediátrica: presentación 40/200mg administrar 10mg/Kg/día en base a trimetroprim
cada 12 horas por 10 días.

2ª. Elección

Claritromicina: 500 mg vía oral cada 12 horas por 10 días.

Dosis Pediátrica: 15mg/Kg/día vía oral cada 12 horas por 10 días.

Manejo Hospitalario

Elección:
Ampicilina/Sulbactam; 100mg/Kg/día IV cada 6 horas por 7-10 días

Alternativo:
Ceftriaxona. 50-75mg/kg/día IV cada 24 horas por 7-10 días
Dosis máxima: 4 gramos más
Clindamicina: 10- 20mg/kg/dosis IV cada 6 o 8 horas (dependiendo la gravedad de la
herida) por 7 -10 días dosis
Adultos: 300 mg c/ 6 horas VO por 7 -10 días.
14
a) Suero antirrábico homólogo

Para el tratamiento con suero antirrábico, se deben tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:

 El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que

confieren protección inmediata mientras el organismo genera sus propios anticuerpos.

 Si el paciente completó el esquema de suero antirrábico mas vacunación, en

exposiciones posteriores se aplicará únicamente el esquema de vacunación antirrábico
sin suero antirrábico.

 El fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que

confieren protección inmediata mientras el organismo genera sus propios anticuerpos de
aparición más tardía como resultado de la aplicación de las vacunas.

 De preferencia se debe administrar simultáneamente con la aplicación de la vacuna

antirrábica y en los tejidos circundantes a la zona de la herida. No debe administrarse el
suero antirrábico en la misma jeringa que la vacuna ni en el mismo sitio anatómico de su
aplicación. En el caso de las lesiones de difícil acceso, el tratamiento debe realizarse
según lo permita el daño a los tejidos a excepción de lesiones a nivel ocular, boca,
lengua o genital donde se debe aplicar a discreción.

 Se debe utilizar una dosis de 20 UI por kilo de peso de suero antirrábico para todos los
grupos de edad. En niños con peso mayor de 20 kg y adultos mayores de 29 kg de peso,
la aplicación del suero debe realizarse de manera fraccionada.

 La dosis máxima de suero es de 15 ml.

 Cuando existen heridas múltiples y el volumen del suero antirrábico resultare insuficiente
para la infiltración de todos los sitios, puede diluirse el suero en solución salina normal
de tal forma de tener volumen que asegure la infiltración de todos los sitios.

NOTA: Al momento se cuenta con la presentación en jeringa prellenada, lo que dificulta

la dilución del producto antes mencionado, recomendándose fraccionar la dosis,
colocando una parte intramuscular y la otra parte intralesional.

 Si en el establecimiento de salud no se dispone del suero antirrábico al inicio del

tratamiento, el médico tratante deberá iniciar el tratamiento con el esquema de
vacunación antirrábica de 4 dosis. Se deberá gestionar el suero antirrábico.
 El suero antirrábico puede aplicarse hasta 7 días posteriores al inicio del esquema de
vacunación, nunca se debe de aplicar después de la tercera dosis de vacuna.

15
b) Vacuna antirrábica de cultivo celular

• La indicación de aplicación de vacuna antirrábica debe realizarse según la gravedad de la

lesión, las condiciones del animal causante de la exposición y las condiciones en que se
llevó a cabo el accidente.
• En caso de estar indicada la aplicación de la vacuna antirrábica, la primera dosis debe
aplicarse a la mayor brevedad posible.

• Debe aplicarse el esquema de vacunación intramuscular de cuatro dosis el día 0, 3, 7 y

14 (total 4 dosis).

• La vacuna debe administrarse por vía intramuscular en la región deltoidea.

• En los pacientes lactantes menores de un año de edad, debe utilizarse la región del muslo
(cara antero lateral del tercio medio).
• Si en el establecimiento de salud no se dispone de suero o vacuna antirrábica, y la
lesión se clasifica como grave, el director del establecimiento debe gestionar el
biológico según los canales respectivos para su obtención y aplicación de la dosis
indicada.

• En caso que el animal causante de la exposición este sano a los 10 días de ocurrido el
accidente, se suspende la aplicación de la vacuna por médico tratante y se da el caso
como tratamiento terminado.

• El médico debe cerrar el caso en el expediente al finalizar el tratamiento.

• El director del establecimiento debe garantizar que el 100% de expedientes sean
auditados para verificar el cumplimiento de la normativa.

Consideración general

No se considerarán de riesgo las mordeduras por roedores debido a que ellas presentan la
enfermedad en su forma paralítica, lo que reduce aún más la posibilidad de transmisión.
Excepto, en circunstancias especiales como mordeduras de animales de laboratorio
inoculados con el virus rábico selvático o calle.

16
Cuadro 3. Manejo de nuevas exposiciones

Tipo de evento grave Conducta terapéutica por la nueva agresión

Menos de 5 años antes de la exposi- Se administran 1 dosis el día 0 y otra dosis el

ción actual y esquema completo. día 3. En este caso no hay necesidad de sue-
ro antirrábico.

Vacuna administrada después de 5 Se administrara esquema completo, los días 0,

años o el tratamiento es incompleto. 3, 7 y 14. Se indicará suero antirrábico si la le-
sión se clasifica como grave.
Fuente: Comité de expertos de la OMS sobre Rabia, 2018.

Manejo en caso de abandono de tratamiento

En caso de abandono por parte del paciente, el nivel local está en la obligación de hacer
todo el esfuerzo posible para localizarlo y finalizar la vacunación del mismo y será
obligación del médico tratante documentar todo caso de abandono. No se considerará
como abandono la interrupción del tratamiento por indicación médica pues se tomará como
tratamiento terminado.

Si se retrasa la administración de algunas dosis no se debe reiniciar la vacunación sino

continuarla.

Cuadro 4. Esquema de vacunación en caso de abandono

Número de dosis recibidas Dosis a completar

1ª dosis Completar 2ª. 3ª y 4ª dosis
2ª dosis Completar 3ª, 3ª y 4ª dosis
3ª dosis Completar 4ª dosis
Fuente: Guía de vacunación antirrábica en humanos, Chile 2014.

Ejemplo: si un paciente regresa un mes después de aplicarse la primera dosis, corresponde

continuar el tratamiento colocando las dosis siguientes los días 0 (se colocara 2° dosis) y
sucesivamente en los días siguientes 3, y 7, las otras dos dosis.

Efectos adversos del suero y la vacuna

a) Suero antirrábico humano

Reacciones adversas locales o sistémicas leves:

Posterior a la inyección intramuscular son poco frecuentes y se tratan sintomáticamente.

Locales: dolor y rigidez muscular en el sitio de aplicación.
17
Sistémica: urticaria, angiodema y síntomas generales: cefaleas, mareos, fatiga y eritrocituria.
Sobredosis: no se conoce.

En casos de aplicación intravascular involuntaria, el médico tratante debe vigilar al paciente

durante treinta minutos (30) después de la administración, ya que ésta puede dar síntomas
de intolerancia y hasta de choque; en casos esporádicos, se han observado náuseas y
vómitos en los pacientes, lo mismo que reacciones circulatorias por ejemplo, taquicardia,
bradicardia, hipotensión, diaforesis, mareos, reacciones alergoides como eritema, urticaria,
disnea y en algunos casos aislados hasta choque.

b) Vacuna cultivo celular:

Reacciones locales y benignas: dolores, eritemas, prurito e induración en el lugar de la
inyección.

Reacciones generales:

Fiebre moderada, escalofríos, malestar general, astenia, cefaleas,mareos, artralgias,

mialgias, trastornos gastrointestinales (náuseas, dolor abdominal).Excepcionalmente;
reacciones anafilactoides, urticaria, erupción.

En los niños o niñas nacidos prematuramente (en la semana 28 de embarazo o antes)

pueden ocurrir pausas respiratorias durante los 2 a 3 días siguientes a la vacunación, razón
por la cual se debe de vacunar bajo supervisión médica.

En caso de que el paciente presente reacción alérgica posterior al suero y vacuna antirrábica
se debe hospitalizar para la colocación de las dosis subsecuentes.

Se deberá Notificar a la Dirección de Farmacovigilacia del Ministerio de Salud,el Evento

Supuestamente Atribuido a Vacunación o Inmunización (ESAVI).

VI. Vigilancia epidemiológica.

Notificación de casos.
Si se registra un paciente expuesto al riesgo de la rabia, el médico tratante debe llenar
completa y correctamente la hoja de historia clínica de personas expuestas al riesgo de la
rabia (anexo 1) y entregar dicha hoja al área de saneamiento ambiental del nivel local para
que realice la observación del perro o gato causante de la exposición humana; la cual al
momento de finalizarla, debe regresar al expediente clínico del paciente y conservar copia
del mismo en el área de saneamiento que está incluido en el anexo 1.

18
Vigilancia Virológica.
Se debe tomar muestra de la persona o animal con sospecha de padecer la enfermedad y se
le realizarán las siguientes pruebas ,haciendo uso del formulario para solicitar del examen
por enfermedad objeto de vigilancia sanitaria (anexo 2) a través del cual se solicitara la
realización de las siguientes pruebas:
1. Diagnóstico por Inmunofluorescencia: en humanos se puede realizar ante-morten en
folículo piloso y post-morten en el cerebro; en los animales únicamente post-morten en
el cerebro.
2. Prueba Biológica: se realiza cuando el resultado del diagnóstico por
Inmunofluorescencia es negativo.

Envío de muestras.
Se debe remitir las muestras al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR), para confirmar y
vigilar la presencia de la enfermedad en el Área Geográfica de Influencia de cada UCSF,
llenándose el formulario de solicitud de diagnóstico (anexo 3) y éstas deben corresponder a
lo siguientes:
Todos los animales causantes de la exposición humana que hayan fallecido durante la
observación o que hayan sido sacrificados.
 Otras especies de animales domésticos de interés económico: bovino, ovino, caprino,
equinos, entre otros, las cuales deben ser enviadas al Ministerio de Agricultura y
Ganadería.
 Cuando los especímenes son pequeños como murciélagos, ratones, cachorros de
gato o perro, deben enviarlos completos.
 La toma y envío de la muestra debe realizarse de acuerdo al Manual de toma, manejo
y envío de muestras de laboratorio del MINSAL.

Informe de Resultados.
Si se presenta un caso de rabia confirmada por laboratorio, el personal de salud a cargo
debe realizar el control de foco de inmediato; si se trata de un caso que no es de su área de
responsabilidad debe ser notificado a la UCSF correspondiente.
Las muestras de tejido animal con resultado negativo, permite evaluar la suspensión del
esquema de vacunación de los pacientes por parte del médico, el cual debe tomarse como
tratamiento terminado.

19
VII. Acciones a realizar en el animal causante de la exposición.
Todo animal causante de la exposición (perro o gato) deberá ser observado durante un
período de 10 días a partir de la agresión, para lo cual el inspector de salud ambiental o
promotor de salud del establecimiento, debe realizar tres visitas. Si el animal es observado
por veterinario privado, se deberá consignar en la historia clínica del paciente, anotando
nombre completo, dirección, teléfono y número de junta de vigilancia.

Esta observación podrá ser efectuada en forma domiciliar por el personal de salud o un
médico veterinario; teniendo la obligación de informar inmediatamente al establecimiento de
salud cualquier cambio en el animal que sugiera rabia.

Las especies silvestres no se deben observar, dado que se desconocen para cada una de
ellas, las formas clínicas de la enfermedad y principalmente, el tiempo de incubación en
condiciones naturales.
Si ocurre la muerte del animal causante de la exposición por cualquier causa durante el
período de observación, el establecimiento de salud debe remitir la cabeza o el cadáver
entero del animal (si es pequeño), en las primeras 24 horas después de la muerte o un
máximo de 48 horas si el estado del animal no esta muy deteriorado, al Laboratorio Nacional
de Referencia del MINSAL o Laboratorio de patología animal del MAG, para su respectivo
análisis. La muestra debe enviarse cuidadosamente conservada e identificada. (Anexo 3).

Control de foco rábico.

En caso de tener una sospecha de rabia humana o animal, será responsabilidad del director
del establecimiento de salud del área geográfica de influencia del caso, que se realice el
control de foco antirrábico de inmediato, sin esperar el resultado de la muestra enviada,
también será responsabilidad del director que el inspector de saneamiento o encargado llene
la hoja de informe de control de foco (anexo 4) y sea enviada una copia al SIBASI y a la
Unidad de Zoonosis, a más tardar 48 horas posteriores a su término.

El control de foco se llevará a cabo de forma coordinada entre el Ministerio de Salud y

Ministerio de Agricultura y Ganadería, según la especie identificada como sospechoso o
confirmado y se establecerán las siguientes actividades:

20
1. Investigación epidemiológica del caso sospechoso o confirmado de rabia
 La distancia a cubrir depende de la investigación, la cual puede abarcar hasta 5 kms
en el área urbana y 15 kms en el área rural.
 Ubicar geográficamente los casos sospechosos de rabia humana y animal para su
seguimiento epidemiológico, con georeferenciación del caso, mapeo del mismo y
avances de control de foco.
2. Identificación de todas las personas contactos con el caso, derivando a las
personas expuestas a la UCSF para su atención médica.

3. Identificación de contactos animales agredidos, eliminar a los perros y gatos

agredidos por el animal rabioso que no se encuentren vacunados en los últimos 12
meses.

4. Identificación de refugios de quirópteros, los cuales deben ser colocados en un

mapa para determinar el riesgo en que se encuentra la población.
5. Vacunación de perros y gatos:
 Debe realizarse casa a casa
 Vacunar el 100% de los perros y gatos presentes en el área focal y perifocal donde se
registro el caso, en una extensión que puede abarcar hasta 5 km en área urbana y 15
km en el área rural.
 Revacunar y observar por 45 días aquellos perros y gatos agredidos por el animal sos-
pechoso o confirmado que han sido previamente vacunados en los últimos 12 meses.
 A los vacunados de 1 a 2 meses de edad, se les aplicará una dosis de refuerzo a los
tres meses posteriores y luego se vacunará anualmente.
 La vacunación en animales mayores de tres meses, el refuerzo de la vacuna será
anual.

6. Educación para la salud

 Promover en la población, la consulta oportuna en la UCSF más cercana ante toda ex-
posición al virus de la rabia.

21
  En caso de exposición humana por murciélagos se debe incentivar el uso de mallas
protectoras en puertas, ventanas u otros agujeros, para evitar la entrada de estos a la
vivienda.
 Se debe informar al público que la rabia es un problema en salud pública y el riesgo
que representan los perros y gatos no vacunados y otros animales en la transmisión
de la rabia humana.
 Tenencia responsable de los animales.

7. Elaborar plan de seguimiento al caso, el cual se desarrollará durante tres meses, debe
incluir fortalecimiento del abordaje del paciente expuesto al virus de la rabia, vigilancia epide -
miológica, educación a la población sobre medidas preventivas y control de la rabia y coordi-
nación interinstitucional.

8. Evaluación de las acciones de control de foco, se evalúa teniendo como indicador la

ausencia de casos de rabia en el área focal en un período de 90 días siguientes al inicio de
las acciones del foco y se da por cerrado el caso.

9. Llenado del formulario de control de foco, después de realizadas las acciones el per-
sonal de saneamiento de la UCSF procede al respectivo llenado sin dejar espacios en blan -
co, acompañados de la firma del responsable y sello del establecimiento de salud.
(Anexo 4).

VIII. Monitoreo y Evaluación.

 La Dirección Nacional de Enfermedades infecciosas (DNEI), a través de la Unidad de

enfermedades infecciosas desatendidas, realiza monitoreos a los expedientes clínicos
de los casos detectados en las UCSF en todo el país, con el objetivo de comprobar el
cumplimiento de la normativa en seguimiento a todas las personas con historia de
haber sido expuestas al virus de la rabia de acuerdo a los anexos comprendidos en el
presente Lineamiento técnico.
 Se verificará la historia clínica de personas expuestas al virus de la rabia (anexo 1) en
las instituciones locales en los que consten los seguimientos a las personas afectadas,
así como la observación del animal agresor.
 Se realizan chequeos periódicos en el área de vacuna de las UCSF, para verificar la
22
 existencia de vacuna antirrábica en cultivo celular así como suero antirrábico y su
correcta conservación y cumplimiento de la cadena de frio.
 La Dirección de Salud Ambiental a través de la Unidad de Zoonosis, realizará auditoria
de expedientes clínicos de pacientes expuestos al virus de la rabia, verificación de
cumplimiento de la observación de los perros y gatos causantes de la exposición,
monitoreo de cobertura rápida de la vacunación y revisión de las poblaciones
estimadas para la campaña anual de vacunación antirrábica.

Evaluación de las acciones.

Las acciones de prevención y control de la rabia deben evaluarse periódicamente cada tres
meses por parte de la Unidad Comunitaria de Salud Familiar, SIBASI y región respectiva,
para lo cual se debe utilizar los indicadores siguientes:
 Número de personas mordidas.
 Porcentaje de esquemas post-exposición aplicados.
 Número de casos de rabia humana, confirmados por laboratorio.
 Número de casos de rabia en animales, confirmados por laboratorio.
 Porcentaje de positividad de muestras enviadas para diagnóstico de rabia.
 Cobertura de vacunación canina y felina alcanzadas en el control de foco rábico.
 Controles de foco realizados e informados.
 Número de tratamientos antirrábicos terminados por localidad, por año
 Número de tratamientos antirrábicos abandonados por localidad, por año
 Número de personas que recibieron profilaxis antirrábica post exposición completa, incluyen-
do suero antirrábico, por localidad, por año.

IX. Disposiciones finales.

Sanciones por el incumplimiento.

Todo incumplimiento a los presentes Lineamientos técnicos, será sancionado de acuerdo a lo
prescrito en la normativa administrativa pertinente.

De lo no previsto.
Lo que no esté previsto en los presentes Lineamientos técnicos, se debe resolver a petición de
parte, por medio de escrito dirigido al Titular de la Cartera de Estado, fundamentando la razón
de lo no previsto técnica y jurídicamente.

23
Anexos.
Forman parte de los presentes Lineamientos técnicos, los anexos siguientes:
Anexo 1: Historia clínica de personas mordidos por animales transmisores de rabia
Anexo 2: Formulario para solicitud de examen por enfermedad objeto de vigilancia sanitária.
Anexo 3 : Solicitud para confirmación diagnostica de rabia
Anexo 4: Control de foco epidemiologico en caso de rabia animal (1).

X. Vigencia
Los presentes Lineamientos técnicos entrarán en vigencia a partir de la fecha de su
oficialización por parte de la Titular.

San Salvador, a los veintidós días del mes de diciembre dos mil diecisiete.

(1) Reforma según Resolución Ministerial No. 233 de fecha 8 días del mes de
noviembre de dos mil dieciocho.

(2) Reforma según Acuerdo Ministerial 1202, de fecha 24 días del mes de octubre del
año dos mil diecinueve.

24
 Terminología

Abrasión (Arañazo): cualquier daño causado a la piel por las uñas del animal seguida de
lamedura o penetración de saliva.
Aerofobia: temor obsesivo al aire que puede ser síntoma de algunas enfermedades
nerviosas.
Artralgia: dolor en las articulaciones. Es un síntoma de una lesión, infección, enfermedad
reumática (artritis y artrosis) o reacción alérgica a un medicamento.
Astenia: trastorno causado por un exceso de sudoración, con la consiguiente pérdida de
minerales. La astenia produce un marcado cansancio, agotamiento y falta de energía. La
sensación de calor es muy intensa y la piel coge un aspecto pálido y sudoroso.
Bradicardia: arritmia cardíaca que consiste en contracciones demasiado lentas del corazón.
Cefalea: Dolor localizado en la cabeza, en los tejidos de la cavidad craneana o en los
músculos de la frente.
Diaforesis: se refiere a la sudoración, especialmente si es abundante
Fotofobia: intolerancia o sensibilidad exagerada a la luz.
Hidrofobia: temor o repulsión injustificada u anormal al agua, experimentando por ciertos
animales especialmente perros, gatos e incluso el hombre, tras haber sido mordidos por
animales rabiosos (1).
Lamedura: acción por la cual el animal deposita saliva con la lengua en cualquier parte del
cuerpo de otro animal o humano.
Mialgias: dolor muscular difuso, acompañado de malestar general y debilidad. Es un síntoma
asociado a muchas enfermedades infecciosas, como la gripe, el sarampión, etc. También
puede estar provocada por ciertos fármacos.
Mordedura: lesión producida por la penetración de la piel hecha al apretar o asir con los
dientes
Parestesias: sensación subjetiva que experimentan en la piel algunos pacientes con una
enfermedad del sistema nervioso o circulatorio. La persona siente hormigueos,
adormecimiento, entumecimiento o sensación de pinchazos.
Reacción anafilactoides: reacción alérgica provocada por un agente (por ejemplo un
anestéstico local) que induce la liberación de histamina del propio cuerpo.
Rumiar: masticar por segunda vez los animales herbívoros, volviendo a la boca [el alimento]
que estuvo en una de las cavidades del estómago.

25
Taquicardia: arritmia cardíaca que consiste en contracciones demasiado rápidas del
corazón.
Tisular: grupo de tejidos de la piel de cualquier índole ya sea animal o humana.
Urticaria: reacción alérgica de la piel que produce manchas o placas (sobre elevación de la
piel), que pueden ser puntiformes o abarcar varios milímetros o centímetros de diámetro. Se
acompaña por picores intensos y sensación de fiebre. Los síntomas son debidos a la
liberación de histamina.
Zoonosis: son aquellas enfermedades que se transmiten de forma natural de los animales
vertebrados al hombre y viceversa (1).

26
 XI. Referencias Bibliográficas.

 David Gilbert, Henry. Chambers. Guía de Terapia Antimicrobiana, Sandford, 47a

[Internet] 2017. [Citado 15 de Diciembre de 2017]. Disponible en:
https://www.casasbahia.com.br/livros/livrodemedicinaesaude/livrosdemedicina/guia-
sanford-para-terapia-antimicrobiana-2017-ediaao-47a-2017-11515168.html

 Farrera Rozman, Medicina Interna, Capítulo: Enfermedades causadas por virus,

Rabia, décimo séptima edición. [Internet] 2012 [Citado 15 de Diciembre 2017]
Disponible en: http://booksmedicos.org/farreras-rozman-medicina-interna-17a-ed/

 Figueroa M. Enfermedades Infecciosas de los animales domésticos en

Centroamérica. Pag.461, [Internet] 2006.[Citado en 15 de Diciembre de 2017]
Disponible en: https://es.scribd.com/document/359647720/Enfermedades-infecciosas-
de-los-animales-domesticos-en-Centroamerica-N-pdf

 Ministerio de Salud del Perú, Arequipa, Norma técnica sobre la vigilancia y control de
la rabia humana. [Internet] 2017. [Citado 15 de Diciembre de 2017] Disponible en:
http://www.orasconhu.org/sites/default/files/RM_N%C2%B0_024-_2017-_NT
%20Rabia.pdf

 OMS. Consulta de Expertos de la OMS sobre Rabia ( World Health Organization),

[Internet] 2013.[Citado 15 de Diciembre de 2017] Disponible en:
http://apps.who.int/iris/handle/10665/40151

 OMS. Octavo informe, Serie de Informes técnicos, N. 824, [Ginebra del 24 al 30 de

septiembre 1991] [Internet] 1992.[Citado el 15 de Diciembre de 2017] Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40151/1/9243208241_spa.pdf

 Organización Mundial de la Salud, Rabia, [Internet] Marzo 2017. [citado 12 de Junio

2017] Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/

 OPS. David L. Heymann. El Control de las Enfermedades Transmisibles, décimo

octava edición, .[Ïnternet], 2005 [Citado 15 de Diciembre 2017] Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802007000500021

 Red Book. Informe del Comité sobre enfermedades infecciosas, 30a. edición .pág.
658 [Internet] 2015 [Citado 15 de Diciembre 2017] Disponible en:
http://ebooks.aappublications.org/content/red-book-informe-2015-del-comite-sobre-
enfermedades-infecciosas-30a-edicion

27
XII. ANEXOS

28
 Anexo 1
Ministerio de Salud.
Historia clínica de personas expuestas al virus de la rabia.

Establecimiento: ____________________________________________________
Fecha: ___/___/___ Semana: ______ Expediente: ________________

Datos de paciente
Nombre: _________________________________ Edad: _____ sexo: M ( ) F ( )
Ocupación: ____________________ Dirección: ___________________________
Nombre del responsable:_____________________________________________
Dirección: ___________________________ Teléfono: ______________________
Municipio: ____________________ Departamento: ________________________
Procedencia: Urbano ( ) Rural ( )
Peso: _____ Kg Temperatura: _____ FC: _____ FR: _____ TA: ________
Antecedentes previos
Vacunado contra rabia antes de ser mordido: Si ( ) No ( ) Fecha:______
Datos relacionados con exposición:
Fecha de agresión: ___/___/___ Fecha de consulta: ___/___/___
Lugar donde ocurrió agresión: El domicilio ( ) Vía pública ( )
Exposición al virus por medio de: Contacto ( ) Mordedura ( ) Lamedura ( )
rasguño ( ) equimosis ( )
Ubicación anatómica: ___________________ clasificación: Leve ( ) grave ( )
Descripción de lesión: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
La herida fue lavada con abundante agua y jabón: Si ( ) No ( )
Señal de infección: Si ( ) No ( )
Especie agresora: Perro ( ) gato ( ) murciélago ( ) Otro ( ) cual: __________
Si es perro o gato: Es Conocido: Si ( ) No ( ) Fue provocado: Si ( ) No ( )
Esta vacunado: Si ( ) No ( ) Se puede observar: Si ( ) No ( )
Condición del animal agresor: Vivo ( ) Muerto ( ) Callejero ( ) desaparecido ( )
Ha mordido a otros animales o personas: Si ( ) No ( )
Ha habido cambios en el comportamiento del animal: Si ( ) No ( ) Se ignora ( )
Tratamiento indicado:
Sutura de heridas: Si ( ) No ( )
Suero antirrábico: Si ( ) No ( ) Dosis aplicada_____ Fecha de aplicación: __/___/__

29
Esquema de vacunación empleado: _________________________________________
Especificar: ____________________________________________________________
Fecha de inicio de Vacunación: ______________________
Encerrar en un círculo las dosis aplicadas:
1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-25-26-27-28-29-30-31
Si el paciente suspendió el esquema recomendado, indique la razón de esta suspensión:
Indicación médica ( ) Abandono ( ) Total de dosis aplicadas: ___

Nombre médico: ____________________________ firma:___________________

Llenar en caso de complicación post-vacunal

Fecha última dosis: ___/___/___ Laboratorio productor:___________________
Tipo: _________________ Lote: ____________
Complicaciones neurológicas: Si ( ) No ( ) Fecha primeros síntomas: __/__/__
Otros síntomas: _________________________________________________________
Tratamiento indicado:_________________________________________________ Evolución: Estacionario( )
Mejorado( ) Murió( ) Autopsia: Si( ) No( )Fecha: __/__/____
Indicar hallazgos importantes: __________________________________________
Notificar inmediatamente al SIBASI y Epidemiología nivel superior

Área de Saneamiento ambiental

Datos de persona denunciante
Nombre de persona agredida: _____________________________________________
Dirección: __________________________________________ Teléfono: __________
Municipio: _________________ Departamento: ______________________
Cantón: ________________________
Datos del Responsable del animal agresor
Nombre del Propietario: _________________________________________________
Dirección exacta: ________________________________________
Teléfono: __________
Municipio: __________________Departamento:______________________
Punto de referencia de dirección: ______________________________
Datos del animal Agresor
Nombre del animal: _________________ Especie: ___________________________
Raza: _______________ Edad: ________ Color:_________ Tamaño: __________
Esta vacunado: Si ( ) No ( ) Fecha de vacunación: ___/___/___
Lugar de vacunación: ____________________________________________
Cuenta con carnet de vacunación: Si ( ) No ( )
Datos relacionados con observación

30
Días Fecha de Condición del animal agresor en observación
de observación Aparentemente Síntomas Escapo Enfermo Murió Nombre del Persona que presencio

Obs. sano de rabia encargado de observación

observación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Fecha inicio observación: __/___/__ Fecha finalizo observaciones:__/__/___

El control fue en: El domicilio ( ) En el servicio ( )
Resultado de control: De alta ( ) Otro ( ) Especificar: ___________________
Datos relacionados con la toma de muestra y diagnostico de laboratorio:
Fecha de toma de muestra: __/__/___ Resultado: ________________________
Laboratorio que proceso muestra: MAG ( ) MINSAL ( )
Fecha de resultado: ___/___/____

31
 Anexo 2
Formulario para solicitud de examen por enfermedad objeto de vigilancia sanitaria

Ministerio de Salud

32
 Anexo 3
Ministerio de Salud
Solicitud para confirmación diagnóstica de Rabia
Caso: _____
Propietario: Teléfono:
Dirección: Caserío:
Cantón: Municipio:
Departamento: SIBASI:
Fecha de recepción: Fecha de análisis:
Enviada por: Tipo de muestra:

Persona mordida por el animal

Número de personas mordidas: ___________
Número de Personas que iniciaron tratamiento: ______
Datos generales
Animal:__________ edad: ____ mes ___años Sexo____ Raza__________
Procedencia:__________________________
Fue mordido por otro animal: Si ( ) No ( ) Hace cuanto: ___________________
Fecha de aparición de enfermo: __/__/___ salía a la calle: Si ( ) No ( )
Estaba Vacunado contra la rabia: Si ( ) No ( ) Se desconoce ( )
Fecha: ___/__/___
Hay mas animales en la casa: ____ Numero animales agredidos por este: ____
Fecha de defunción: __/__/___ En que forma: ______________________
Fecha de envió: ___/___/_____
Sintomatologia del animal
Si No Si No
Salivación Mirada anormal
Agresividad Busca refugio
Parálisis posterior Mordía objetos
Incoordinación Sensible a ruidos y luz
Dificultad para tragar Abandono la casa
Mandíbula entrampada Postración
Ladrido anormal Bebía agua

33
 Se le ha efectuado algún tratamiento: _______________ Fecha: __/__/__
cual:_________________________________________________________________
Se ha regado insecticida recientemente: ______________ Fecha: __/__/__
Cual:_________________________________________________________________
Caso remitido por: ___________________________________________________
Información adicional: _______________________________________________
RESULTADOS DE LABORATORIO
Examen anticuerpos fluorescentes
Prueba Biológica: inoculación en ratones
Observaciones

Técnico responsable: _______________________________________

Laboratorio de Diagnóstico de Rabia del MAG: Tel/fax: 2202-0809, Laboratorio Nacional de Referencia, Ministerio de Salud: Tel. 2205-1639

34
 Anexo 4
Ministerio de Salud
Control de Foco epidemiológico en caso de rabia humana y animal

Establecimiento:________________________ Municipio: _____________________

Departamento: ____________________________ SIBASI: ______________________
Fecha de notificación de caso: ____/_____/____ Semana __________
Fecha de realización de la actividad ____/____/___ Semana __________
Datos sobre animal positivo a rabia
Especie: __________________ Laboratorio que confirmo MAG ( ) MINSAL ( )
Edad estimada del animal: ____________
Dirección del Caso animal: _____________________________________________
1. El caso confirmado fue mordido por otro animal: Si( ) No( )Se Ignora( )
2. Si fue mordido anotar fecha de accidente: __/___/__
3. Especie que lo mordió: ________ Callejero ( ) Conocido ( ) Desconocido( )
4. Lugar geográfico en que fue mordido: __________________________________

Municipio ______________________ Departamento:______________________

5.Tiempo de permanencia del animal con el dueño actual: _______________
6. El animal vivió en otros lugares (especificar)
___________________________________________________________________
7.El animal ha mordido a otros animales o personas antes de la presentación de los
síntomas: Si( ) No( ) Se ignora( )
8.Se ha movilizado el animal en los 10 días antes del aparecimiento de los síntomas: Si( )
No( ) Se ignora( )
9.Si la respuesta es afirmativa detallar lugares:
____________________________________________________________________
10.Estaba vacunado el animal: Si( ) No( ) Se ignora( )
11. Fecha de ultima vacunación: ____/____/____

35
 Antecedentes del área focal a trabajar
12. Número de viviendas en el área:____________
13 Otras especies de animal existentes en la zona: Si( ) No( )
Cuales: ______________,_______________,_____________,_____________
14. Se han presentado otros casos de rabia en el área: Si( ) No( )
Si se presentaron otros casos, indicar cuándo: (Fechas)
a)__/___/___ b) ___/___/___ c)___/___/___ d) ___/___/___
15.. Es un área vacunada: Si( ) No( ) 17.Fecha de vacunación: ___/___/___
Cantidad estimada en la zona de: Perros _______ Gatos ________
Población programada: ________ Población vacunada: _____ %______
16. Se han eliminado perros callejeros en esta área: Si ( ) No( )
Fechas en que se hizo la eliminación de perros callejeros:
a) __/___/____ b) ___/__/___ c) ___/___/____
17. Técnica para calcular la población animal: _______________
18 Fecha de último Censo: ___/___/___
Resultados de la investigación
19. El caso de rabia es autóctono: Si ( ) No ( ) Se ignora ( )
20. Lugar de origen del caso: ____ Extensión del área focal: ______
21. Estimación de radio recorrido por animal positivo a rabia: _______
Personas expuestas al virus de la rabia

Nombre y apellido Sexo Edad Ubicación Tipo de Fecha de Tratamiento indicado

de lesión exposición incidente
M C

M= mordido C= contacto Tratamiento indicado: Especificarlo

36
Animales mordidos o contactos
Especie Cantidad Condición Manejo indicado
# de Vacunados Fecha # de Eliminados

Condición: Vivo o muerto Cantidad: Total animales Fecha: ultima dosis aplicada

Medidas ejecutadas en el área focal

22. En relación a los animales indicar el número de:

 Perros vacunados:________ Perros callejeros eliminados: __________
 Gatos vacunados: ________ Gatos eliminados: _______________
 Perros vacunados en observación por dueño: _________________
 Otras mascotas en observación: ____________________ (Numero)
23. En relación a acciones de educación sanitaria:
 Numero de charlas dadas:_________ Número de asistentes:__________
 Numero de Material educativo distribuido: _________________
24. En relación a personal que realizo control focal:
 Número de personas del MINSAL que participaron: _________
 Número de personas de la comunidad que participaron:______
 Fecha de inicio de control focal: ___/___/___ hora:____
 Fecha de finalización: ___/__/____ hora: ______
Unidad informante
Responsable de llenado: ____________________________________
Fecha de envío de informe: ____/_____/______

Observaciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Enviar este formulario completamente lleno al SIBASI y Unidad de Zoonosis

37
 MINISTERIO DE SALUD

LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA

PREVENCIÓN Y CONTROL DE
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

EL SALVADOR, JULIO DE 2015

 Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud
Dirección de Regulación y Legislación en Salud

Viceministerio de Servicios de Salud

Dirección de Enfermedades Infecciosas
Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones

LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA PREVENCIÓN Y

CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

SAN SALVADOR, EL SALVADOR, 2015

2
 FICHA CATALOGRÁFICA

Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y
que no sea para fines de lucro.

Es responsabilidad de los autores técnicos de este documento, tanto su contenido como

los cuadros, diagramas e imágenes.

La documentación oficial del Ministerio de Salud puede ser consultada a través

de:http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Normas, Manuales y Lineamientos.

Tiraje: Nº de ejemplares.

Edición y Distribución

Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2202-7000.
Página oficial: http://www.salud.gob.sv

Diseño de Proyecto Gráfico:

Diagramación: Imprenta xxxxxxxxx
Impreso en El Salvador por Imprenta xxxxxxx

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Salud de Políticas Sectoriales.

Dirección de Regulación. Viceministerio de Servicios de Salud; Dirección de Enfermedades
Infecciosas. Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones.

“Lineamientos técnicos para la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles”

1a. Edición, San Salvador. El Salvador, C.A.

86, Normas, Manuales y Lineamientos.

3
 AUTORIDADES

DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR ESCALANTE.

MINISTRA DE SALUD

DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS.

VICEMINISTRO DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS.

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD

4
EQUIPO TÉCNICO

Dirección de Enfermedades Infecciosas

Dr. Eduardo Suárez Castaneda, Director

Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones

Dra. Nora María Villatoro de Martínez, Coordinadora.
Dr. Miguel Ernesto Elas Rodriguez, Epidemiólogo.
Dra. Silvia Roxana Coto de Castaneda, Colaborador Técnico Médica.
Licda. Sonia Quintanilla, Administradora.

Dirección de Vigilancia Sanitaria

Dr. Julio Alberto Armero Guardado, Director.

Unidad de Estadística e Información de Salud

Sonia Mercedes Aguilar Calderón, Técnico Estadístico

Dirección de Regulación y Legislación en Salud

Dr. Víctor Odmaro Rivera Martínez, Director
Licda. Carmen Elena Moreno, Colaborador Técnico Enfermera.
Lic. Fernando Alexis Iraheta, Colaborador Jurídico.

Laboratorio Nacional de Referencia

Licda. Marta Elizabeth Meléndez Quevedo, Jefe de Virología.
Licda. Amada Baires, Jefe del Área Coprología Urianálisis.
Licda. Zandra Jiménez de Fuentes, Jefe de la Sección de Bacteriología,
Licda. Celina Lozano, Coordinadora de Virología.

CONSULTA TÉCNICA
Asociación Salvadoreña de Infectología
Dr. Mario Antonio Gamero, Jefe del Departamento de Infectología Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom.
Dra. Miriam Lourdes Dueñas de Chicas, Jefe del Comité del Control de Infecciones Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Dr. Rolando Alberto Cedillos, Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Nacional Rosales.

Hospital Nacional de niños y niñas Benjamín Bloom

Dr. Carlos Enrique Mena, Jefe del Departamento de Epidemiología, Médico Epidemiólogo

Instituto Salvadoreño del Seguro Social

Dra. Genoveva de Jesús Morales, Jefe del Departamento de Epidemiología.
Dra. Lilian Margarita Barra de Fuentes, Coordinador de Pediatría, Unidad Médica 15 de
Septiembre.
Dr. Gustavo Adolfo Domínguez Grimaldi, Coordinador de Pediatría, Unidad Médica de Santa Ana.

OPS
Dr. Rafael Baltrons, Consultor Local del Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones.

5
CONTENIDO

Introducción 7
I. MARCO LEGAL 8
II. OBJETIVOS 9
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN 9
IV. DESARROLLO DE CONTENIDO TÉCNICO 10
A. ENFERMEDAD CAUSADA POR NEUMOCOCO 10
B. ENFERMEDAD CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B 15
C. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA INFLUENZA 19
D. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B 23
E. ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR CAUSADA POR MYCOBACTE- 27
RIUM TUBERCULOSIS
F. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA 30
G. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA RABIA 33
H. ENFERMEDAD CAUSADA POR BORDETELLA PERTUSSIS 37
I. ENFERMEDAD CAUSADA POR CLOSTRIDUM TETANI 42
J. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE 48
K. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA POLIOMIELITIS 57
L. ENFERMEDAD CAUSADA POR ROTAVIRUS 68
M. VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES 72
V. DISPOSICIONES FINALES 82
VI. VIGENCIA 82
ANEXOS 83
BIBLIOGRAFÍA 86

6
INTRODUCCIÓN

La prevención y control de las enfermedades inmunoprevenibles constituye uno de

los elementos claves en la atención integral en salud, tendientes a disminuir las
tasas de morbimortalidad en niños y niñas menores de cinco años y otros grupos
prioritarios definidos. El Ministerio de Salud, en adelante MINSAL, impulsa la
Reforma de Salud que reconoce a la salud como un derecho, además de dar
cumplimiento a la Ley de Vacunas, que plantea la importancia del programa de
vacunaciones e inmunizaciones, en adelante PVI, para brindar servicio de
vacunación a todas las personas de la población objetivo. En ese sentido se hace
necesario el conocimiento exhaustivo sobre las enfermedades que se quiere
intervenir, además de la vigilancia cuyo desarrollo permite determinar la actuación
a seguir por parte del personal de salud de la redes integrales e integradas de
servicios de salud, en adelante RIISS, para poder controlar y ejecutar medidas de
prevención hacia esas enfermedades definidas.

La vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunas, se

considera un proceso de evaluación permanente de la situación de salud de la
población infantil, está se basa en la recopilación, procesamiento, análisis e
interpretación de datos de forma continua, constituyéndose en un sistema que
permite la toma de decisiones necesarias y oportunas en prevención y control, es
decir, información para la acción. Además la vigilancia es fundamental para la
planificación, gestión, distribución y movilización de los recursos, detección y
respuesta oportuna a brotes, así como para el monitoreo, supervisión y evaluación
de los resultados e impacto del programa.

En los presentes Lineamientos técnicos se describen, para cada una de las

enfermedades definidas los aspectos epidemiológicos, la respuesta de los
servicios, apoyo del laboratorio, flujo de la información, análisis de la información,
medidas de control a implementar, indicadores y la evaluación del sistema de
vigilancia, así como toda la información referente a las vacunas específicas
incluidas en el esquema nacional de vacunación del MINSAL para que se
constituya en la herramienta que apoye al personal de los servicios en la
prevención y control de las enfermedades inmunoprevenibles.

7
I. MARCO LEGAL
Los presentes Lineamientos técnicos se fundamenta en el siguiente marco legal:

a. Código de Salud

Art. 40.- El Ministerio de Salud es el Organismo encargado de determinar,

planificar y ejecutar la política nacional en materia de salud, dictar las
normas pertinentes, organizar, coordinar y evaluar la ejecución de las
actividades relacionadas con la salud.

b. Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo

Art. 42.- Compete al Ministerio de Salud:

2.- Dictar las normas y técnicas en materia de salud y ordenar las medidas y
disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población.

c. Ley de Vacunas
Art. 1.- El objeto de la Ley es garantizar a la población una adecuada
inmunización de las enfermedades infecciosas prevenibles, a través de la
regulación y promoción de mecanismos que garanticen el Sistema Nacional de
Salud, la adquisición de vacunas, su abastecimiento, disponibilidad,
distribución, conservación, aplicación y prescripción.
Art. 14.- El Ministerio establecerá las disposiciones técnicas, para la
conservación, distribución y manejo de las vacunas, dentro de las
temperaturas apropiadas, para garantizar la potencia inmunizante de las
mismas, desde su fabricación, importación, hasta la administración a los
usuarios.

Notificación de casos
Art. 18.- Las personas o entidades públicas y privadas prestadoras de
servicios de salud, deberán notificar los casos sospechosos de enfermedades
prevenibles por vacunación, a fin de facilitar la investigación y el
establecimiento de medidas de control.

d. Política Nacional de Salud 2009-2014.

Estrategia 21: Disponibilidad, calidad y uso racional de medicamentos y
vacunas. El Sistema de Salud, considera la inmunización un derecho de la
población, especialmente de los niños y niñas, tanto como un deber de los
padres y los trabajadores de la salud para protegerlos.

8
II. OBJETIVOS

General
Proporcionar las directrices que orienten las acciones del personal de las Redes
Integrales e Integradas de Servicios de Salud, en la prevención y control de las en-
fermedades prevenibles por vacuna establecidas en el Programa de Vacunaciones
e Inmunizaciones (PVI).

Objetivos Específicos
1. Definir las actividades técnicas en las distintas etapas de cada uno de los
procesos llevados a cabo para la ejecución del Programa de Vacunaciones
e Inmunizaciones (PVI).
2. Describir, los mecanismos de producción y transmisión de las
enfermedades inmunoprevenibles, incluidas en el presente documento.
3. Identificar y establecer la población objetiva y prioritaria del Programa de
Vacunación e Inmunizaciones (PVI).
4. Describir los tipos de vacunas sus componentes, presentación, establecer
esquema de vacunación, dosis, vía de administración, sitio de aplicación,
contraindicaciones y eventos supuestamente atribuidos a la vacunación
(ESAVI).
5. Servir como instrumento para la educación continua y actualización del
personal de salud formado o en etapa de formación.
6. Estandarizar la aplicación de instrumentos e intervenciones para fortalecer
la vigilancia, prevención y control de las enfermedades prevenibles por
vacuna.

III. AMBITO DE APLICACIÓN

Están sujetas al cumplimiento de los presentes Lineamientos técnicos, las institu-
ciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud en adelante SNS, inclu-
yendo el Instituto Salvadoreño del Seguro Social en adelante ISSS, así como los
establecimientos del sector privado.

9
IV. DESARROLLO DE CONTENIDO TÉCNICO

A. ENFERMEDAD CAUSADA POR NEUMOCOCO

El neumococo causa morbilidad y mortalidad significativa en la Región de las
Américas y alrededor del mundo. En niños y niñas menores de cinco años, esta
bacteria es la causa número uno de hospitalizaciones y de costos elevados
intrahospitalarios. Produce infecciones no invasivas como: otitis media aguda,
otitis media recurrente, mastoiditis aguda, sinusitis aguda, celulitis orbitaria y
neumonía bacteriana en mucosa e infecciones invasivas como bacteremia oculta,
septicemia, empiema pleural y meningitis bacteriana.

En los adultos(as) es la causa principal de meningitis, bacteremia y neumonía,

pudiendo causar también sinusitis y otitis media. Tanto en niños, niñas y
adultos(as) es la principal causa de infecciones bacterianas secundarias a la
infección por el virus de influenza. La frecuencia de niños y niñas portadores
faríngeos es de 21% a 59%.

Los grupos más susceptibles a la enfermedad neumocócica son:

1. Niños y niñas menores de dos años de edad.
2. Adultos(as) mayores de sesenta años de edad.
3. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (VIH).
4. Anemia de células falciformes.
5. Síndrome nefrótico.
6. Insuficiencia renal crónica.
7. Diabetes mellitus.
8. Implantes cocleares.
9. Enfermedades asociadas con terapia inmunosupresora: enfermedad de Ho-
dgkin, linfomas, leucemias, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
cáncer.
10. Trasplantes de órganos sólidos.
11. Insuficiencia cardíaca congestiva.
12. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
13. Asma.
14. Fístula del líquido cefalorraquídeo.
15. Alcoholismo crónico.
16. Enfermedad hepática crónica.
17. Tabaquismo.
18. Asplenia anatómica o funcional (esplenectomía).
19. Mieloma múltiple.

10
Epidemiología
Agente infeccioso
El Streptococcus pneumoniae es una bacteria gram positiva encapsulada que
frecuentemente coloniza la nasofaringe; existiendo al momento más de noventa
serotipos.

En El Salvador, los serotipos más frecuentemente reportados generalmente están

contenidos en las diferentes vacunas, detallándose en la siguiente tabla:

Tabla 1: Serotipos encontrados en datos nacionales e internacionales y los

contenidos en las vacunas

SEROTIPOS CONTENIDOS EN LAS

DATOS LOCALES E INTERNACIONALES
VACUNAS
Serotipos y
factores Suárez2
Suárez1 Gamero3 SIREVA4 PCV PCV PCV
(LCR) PCV 23
(2003) (2007) 2012 7 10 13
(2004)
1 5.3% 7.5% 1 1
2 2
3 15.8% 2.5% 11.3% 5% 3 3
4 16% 4 4 4 4
5 5 5 5
6A 13.1% 2.5% 15% 5% 6A
6B 5% 6B 6B 6B 6B
7C 5%
7F 2.6% 6.2% 3.7% 5% 7F 7F 7F
8 8
9N 7.9% 6.2% 9.4% 9N
9V 10% 9V 9V 9V 9V
10 A 10ª
10 B 16%
11 A 11ª
12F 5% 12F
13 5%
14 7.9% 13.2% 26% 14 14 14 14
15B 15B
15C 5%
17F 17F
18A 5%
18C 10.5% 6.2% 11.3% 5% 18C 18C 18C 18C
19 A 15.8% 6.2% 15% 10% 19A 19ª
19F 19F 19F 19F 19F
20 2.6% 1.8% 20
22F 3.7% 22F
23A 5%
23F 18.4% 37.5% 7.5% 10% 23F 23F 23F 23F
33 33F
34 5%
Vacuna 50.3 61.1% 97.8%
Efectividad
90% *
%* * *
* Efectividad de la vacuna según serotipos encontrados en El Salvador.
Fuentes:
1- Importancia del Streptococcus pneumoniae como agente productor de enfermedad en El Salvador, su tipificación y
sensibilidad bacteriana, 2003.
2- Importancia del Streptococcus pneumoniae como agente productor de meningitis en el Hospital Nacional de niños y niñas
Benjamín Bloom, Su tipificación y sensibilidad bacteriana, 2004.
3- Estudio de infecciones invasivas en niños y niñas del Hospital Nacional de niños y niñas Benjamín Bloom del 2000 al
2007.
4- Sistema Regional de Vacunas 2012.

11
Modo de transmisión
De persona a persona por secreciones respiratorias mientras la bacteria esté en el
tracto respiratorio y hasta veinticuatro horas posterior al inicio de antibiótico.

Reservorio
Humano (colonización de nasofaringe).

Período de incubación
De uno a tres días.

Distribución y frecuencia
El neumococo es la causa principal de enfermedades severas incluyendo la
meningitis, bacteremia y neumonía, tanto en niños y niñas como en adultos. Está
dentro de las primeras causas de egreso hospitalario en el menor de cinco años,
además es la primera causa de muerte en el niño o niña entre uno a cuatro años y
la tercera causa de muerte en el menor de un año.

A continuación se describen las enfermedades más frecuentemente producidas

por el neumococo:
1. Neumonía.
2. Meningitis.
3. Bacteremia y septicemia.
4. Otitis Media.
5. Sinusitis.

 Neumonía
Características clínicas de la neumonía por neumococo
Es una infección bacteriana aguda de las vías respiratorias bajas, es la más
común de las contraídas en la comunidad en todas las edades. La neumonía es
una infección del parénquima pulmonar.

Según los Lineamientos técnicos para la atención integral de niñas y niños

menores de cinco años, se sospecha neumonía cuando el niño o niña tiene tos o
dificultad respiratoria y respiración rápida en la exploración clínica. En el adulto
debe sospecharse cuando la persona presenta fiebre, tos productiva y dolor
torácico. En los adultos la tasa de mortalidad oscila entre 10 a 30% y aumentan en
los adultos mayores y en pacientes con co-morbilidades.

 Meningitis
Características clínicas de la meningitis por neumococo

12
Enfermedad de evolución aguda, que se caracteriza por cefalea, letargia, vómitos,
irritabilidad, fiebre, rigidez de nuca, afectación de los pares craneales,
convulsiones y muerte. Es la enfermedad más grave del sistema nervioso central
producida por neumococo y es la que más secuelas produce en la niñez. La
mortalidad de los casos de meningitis por neumococo puede ir de 30 a 80%.

 Bacteremia y septicemia
Características clínicas de la bacteremia y septicemia por neumococo.
Es la forma diseminada de la infección por neumococo a través del torrente
sanguíneo, pudiendo producir focos a distancia y su sintomatología estará
caracterizada por los órganos afectados.

 Otitis media
Características clínicas de la otitis media por neumococo
Se manifiesta como intenso dolor acompañado de fiebre y malestar general. Es
una de las enfermedades más frecuentes en el niño y niña, causado por el
neumococo. Si no es tratada rápidamente puede llevar a la ruptura del tímpano y
dejar secuelas como sordera.

 Sinusitis
Características clínicas de la sinusitis por neumococo
Fiebre, dolor de cabeza particularmente en los senos paranasales y secreción
nasal purulenta.

Diagnóstico de laboratorio
Es a través de la demostración del agente etiológico según la presentación clínica
en el directo y cultivo de la secreción o líquidos involucrados. Existen también
pruebas rápidas para la demostración del agente en líquidos como: sangre, líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural y orina. Para la descripción de la técnica referirse
al manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

Tratamiento
Exclusivamente a través de antibióticos.

Prevención
A través de la vacunación específica contra el neumococo. El esquema de
vacunación a cumplir en El Salvador será determinado por el MINSAL, tomando
en cuenta la recomendación anual del Comité Asesor de Prácticas de
Inmunizaciones (CAPI), el cual es informado a través de la Unidad de
Vacunaciones e Inmunizaciones.

13
Tabla 2: Generalidades de las vacunas antineumocócicas

VACUNA Neumococo 13 valente Neumococo 23 valente

Los principios activos para una
dosis (0,5 ml.)son polisacáridos de
Es una vacuna conjugada. Una
Streptococcus
dosis de 0.5ml contiene:
pneumonie:1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,
polisacáridos de Streptococcus
9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,1
pneumoniae:1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,1
DESCRIPCIÓN 9A,19F,20,22F,23F,33F.y contienen
4,18C,19A,19F y 23F. Proteína
25 μg. de cada uno de los 23
diftérica CRM 197, fosfato de
serotipos. Los demás componentes
aluminio como adyuvante, cloruro
son: fenol, cloruro de sodio, fosfato
de sodio y agua
disódicodihidratado, fosfato
monosódicodihidratado.
PRESENTACIÓN Unidosis Frasco de una o cinco dosis.
Esquema regular: niños y niñas
menores de un año, dos dosis: a
los dos y cuatro meses de edad y
un refuerzo a los doce meses.
Adultos de sesenta años o más
Niños y niñas mayores de dos aplicar una sola dosis.
años y adultos con factores de
Niños y niñas mayores de dos
ESQUEMA DE riesgo priorizados* se manejaran
años y adultos con factores de
según lo descrito en el apartado de
VACUNACIÓN riesgo priorizados* se manejaran
vacunación en situaciones
según lo descrito en el apartado de
especiales.
vacunación en situaciones
Esquema irregular: referirse al especiales.
capítulo de vacunación en
situaciones especiales: Esquemas
de vacunación en niños y niñas no
vacunados oportunamente.
0.5ml. vía intramuscular en el
DOSIS, VÍA DE muslo antero lateral externo en
ADMINISTRACIÓN niños y niñas menores de doce 0.5 ml intramuscular en el músculo
meses y en los mayores en el deltoides. Se utiliza la jeringa de 1
Y SITIO DE músculo deltoides. Se utiliza la cc con aguja de 23 G x 1 pulgada.
APLICACIÓN jeringa de 1 cc con aguja de 23 G x
1 pulgada.

Alergia conocida a cualquier

CONTRA- Alergia conocida a cualquier
componente de la vacuna y
INDICACIONES componente de la vacuna.
embarazo.

14
 VACUNA Neumococo 13 valente Neumococo 23 valente
Leves: Leves:
Reacciones locales en el lugar de Reacciones locales en el lugar de
la inyección: dolor, eritema, la inyección: dolor, eritema,
induración, edema, las cuales son induración, edema, cefalea,
benignas y transitorias; llanto, mialgias, malestar, fatiga, las
irritabilidad, somnolencia, pérdida cuales son benignas y transitorias,
ESAVI del apetito, vómitos, diarrea y adenopatías, artralgias, urticaria.
erupción cutánea.
Graves:
Graves: Reacciones de tipo fenómeno de
Shock anafiláctico. Arthus (rara), hipertermia
moderada y transitoria,
erupciones, edema de Quincke,
shock anafiláctico.
*Personas con factores de riesgo priorizados:
1. Enfermedad pulmonar crónica.
2. Enfermedad renal crónica.
3. Enfermedad hematológica (leucemias y linfomas).
4. Enfermedades que requieren terapia inmunosupresora (lupus eritematoso sistémico).
5. Asplenia funcional o anatómica.
6. Diabetes miellitus complicada que sigue su control en el tercer nivel de atención.
7. Enfermedad hepática crónica.
8. VIH.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Todo paciente con factores de riesgo deben ser vacunados por indicación de
médico(a) tratante.

Control, manejo de casos y brotes.

Los contactos cercanos de meningitis y neumonías por neumococo no necesitan
tomar antibiótico profiláctico. Sin embargo es necesario mantener coberturas
arriba del 95% de vacunación en primera, segunda y terceras dosis en los grupos
establecidos del municipio de donde procede el caso.

Ante el aparecimiento de casos de neumonías y meningitis bacterianas por neu-

mococo, se deben adoptar las medidas de control de los Lineamientos técnicos
para la vigilancia en salud.

B. ENFERMEDAD CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

En El Salvador, las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b eran una causa
frecuente de infecciones invasivas y no invasivas similares a las producidas por el
neumococo, pero desde la introducción de la vacuna (pentavalente) al esquema
nacional de vacunación en el año dos mil dos, el número de infecciones por este
microorganismo se ha reducido casi en su totalidad.

Epidemiología
15
Agente infeccioso
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un cocobacilo Gram negativo,
generalmente aerobio.

Existen seis serotipos de polisacáridos capsulares de H. influenzae, de los cuales

el serotipo b era la causa de más del 95% de las infecciones invasivas y está en
proceso de eliminación gracias a la vacunación.

Modo de transmisión
Haemophilus influenzae tipo b se transmite de una persona a otra por vía
respiratoria a través de aerosoles y puede transmitirse mientras los
microorganismos estén presentes en las vías respiratorias, aunque no haya
ninguna secreción nasal. La enfermedad deja de ser transmisible entre
veinticuatro y cuarenta y ocho horas después del comienzo del tratamiento con
antibióticos.

Reservorio
La persona humana es el único reservorio de esta bacteria.

Período de incubación
El período de incubación exacto se desconoce pero probablemente es de dos a
cuatro días.

Distribución y frecuencia
Tiene una distribución mundial y afecta principalmente a los niños y niñas menores
de cuatro años.

Características clínicas
Similares cuadros clínicos producidos por el neumococo, únicamente distinguibles
a través del estudio de microbiología.

Diagnóstico de laboratorio
Se establece mediante el aislamiento de la bacteria de líquidos normalmente
estériles, como el líquido cefalorraquídeo, pleural, articular, sangre y aspirado del
oído medio, por métodos de laboratorio y su cultivo exclusivamente en agar
chocolate. Para la descripción de la técnica referirse al Manual de toma, manejo y
envío de muestras de laboratorio.

Tratamiento
Exclusivamente a través de antibióticos.

16
Prevención
A través de la vacunación específica contra el Haemophilus influenzae tipo b. El
esquema de vacunación a cumplir en El Salvador será determinado por el
MINSAL, tomando en cuenta la recomendación anual del Comité Asesor de
Prácticas de Inmunizaciones (CAPI), el cual es informado a través de la Unidad de
Vacunaciones e Inmunizaciones.

Aunque existen vacunas individuales contra el Haemophilus influenzae tipo b, en

el esquema nacional de vacunación la única vacuna con la que actualmente se
cuenta para controlar este agente es la vacuna combinada pentavalente.

Tabla 3: Generalidades de la vacuna pentavalente: Difteria, tosferina (células

enteras), Tétanos, hepatitis B y Haemophilus tipo b
Pentavalente: difteria, tosferina, tétanos (TDPe), hepatitis B y
VACUNA Haemophilus tipo b.
Es una combinación de antígenos (TDPe+HEP B+Hib) que protege
DESCRIPCIÓN contra la difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B y enfermedades
invasivas por la bacteria Haemophilus influenzae tipo b.
Una dosis de 0.5 ml contiene:
Toxoide diftérico purificado no menos de 7.5 Lf (no menos de 30 UI).
Toxoide tetánico purificado no menos de 3.25 Lf (no menos de 60 UI).
Bordetella pertusiss inactivada no menos de 16 UO (no menos de 4 UI).
Oligosacarido Hib, 10 µg conjugado aprox. 25 µg de CRM 197.
Antígeno de superficie de hepatitis B, purificado 10 µg.
Fosfato de aluminio (adyuvante) 0.3 mg Al.
Consiste en frasco unidosis, presentación líquida
PRESENTACIÓN
Tres dosis y un refuerzo de 0.5ml
ESQUEMA DE Primera dosis: dos meses
Segunda dosis: cuatro meses
VACUNACIÓN
Tercera dosis: seis meses
Refuerzo: quince a dieciocho meses
Esquema irregular:
Referirse al capítulo de vacunación en situaciones especiales:
Esquemas de vacunación en niños y niñas no vacunados
oportunamente

0.5 ml. Vía intramuscular profunda, en el tercio medio de la cara antero

DOSIS, VIA DE lateral externa del muslo, con jeringa de 0.5cc y aguja de 23G x1
ADMINISTRACIÓN Y pulgada en los niños y niñas menores de un año y en los niños y niñas
SITIO DE APLICACIÓN de un año a más en el musculo deltoides.
Leves:
ESAVIS  Dolor, enrojecimiento e inflamación en el sitio de aplicación del inmu-
nobiológico que desaparece espontáneamente
 Nódulo indoloro en el sitio de aplicación del inmunobiológico, se pre-
senta en el 5 al 10% de los vacunados y persiste por varias sema-
nas.
17

DOSIS, VIA DE
ADMINISTRACIÓN Y
SITIO DE APLICACIÓN
0.5 ml. Vía intramuscular profunda, en el tercio medio de la cara antero
lateral externa del muslo, con jeringa de 0.5cc y aguja de 23G x1
pulgada en los niños y niñas menores de un año y en los niños y niñas
de un año a más en el musculo deltoides.
 Malestar general, irritabilidad, fiebre igual o mayor a 38oC, náuseas,
vómitos, decaimiento, pérdida del apetito.
Graves:
 Episodios de llanto persistente agudo, se manifiesta entre dos a
ocho horas siguientes a la aplicación de la primera dosis.
 Convulsión
 Estado de colapso o choque, la duración de este episodio es corto
de unos pocos minutos o persiste por veinticuatro horas o más.

Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Control, manejo de casos y brotes.

Ante el aparecimiento de un caso de enfermedad invasora de Haemophilus in-
fluenzae tipo b (meningitis, septicemia, epiglotitis, celulitis, artritis infecciosa y bac-
teremia), se le debe dar quimioprofilaxis con rifampicina a los contactos de un nú-
cleo familiar o guarderías en donde exista:
 Un niño o niña menor de doce meses que no ha recibido su serie primaria de
vacunación (tres dosis).
 Un niño o niña de uno a tres años no vacunados o con esquema incompleto de
vacunación.
 Un(a) paciente inmunosuprimido independientemente de la edad y estado va-
cunal.

Se le debe dar quimioprofilaxis a los contactos según el esquema siguiente:

• Niños y niñas menores de un mes: rifampicina 10 mg/kg/día vía oral una vez al
día por cuatro días.
• Niños y niñas de un mes en adelante y adultos del núcleo familiar o guarderías:
rifampicina 20 mg/kg/día, vía oral con un máximo de 600 mg una vez al día por
cuatro días.

Se considera contacto de Haemophilus influenzae tipo b, a toda persona que per-

manezca con el paciente por lo menos cuatro horas diarias por cinco días durante
una semana previa o posterior a la fecha de inicio de síntomas o hasta cuarenta y
ocho horas después de iniciado el tratamiento (período de transmisibilidad).

18
Es necesario mantener coberturas arriba del 95% de vacunación en primera,
segunda, terceras dosis y primer refuerzo con pentavalente en los grupos
establecidos del municipio de donde procede el caso.

Ante el aparecimiento de casos de neumonías y meningitis bacterianas por Hae-

mophilus influenzae tipo b se deben adoptar las medidas de control del Lineamien-
tos técnicos para la vigilancia en salud, así como vigilancia de influenza y otros vi-
rus respiratorios, El Salvador.

C. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA INFLUENZA

La influenza es una de las enfermedades infecciosas que causa mayor carga de
enfermedad anualmente en todo el mundo. Cuando surge un nuevo subtipo del
virus de la influenza se propaga ampliamente y ocurren pandemias globales que
ocasionan cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Estas pandemias tienen
como características la rápida diseminación y la elevada mortalidad: siendo mayor
en personas en edades extremas de la vida (lactantes y personas mayores de
sesenta y cinco años) o personas de cualquier edad con factores de riesgo (mujer
embarazada, persona con obesidad mórbida, diabéticos, entre otros).

Epidemiología

Agente infeccioso
El virus Influenza A y sus subtipos (H1, H3, H5, H7, H9, H1N1pdm, H3N2, H7N9) e
Influenza B son miembros de la familia orthomyxoviridae de cadena sencilla de
ARN.

Los grupos de mayor riesgo de sufrir complicaciones por influenza son:

1. Niños y niñas menores de dos años.

2. Mujeres embarazadas.
3. Adultos mayores.
4. Personas con obesidad mórbida.
5. Menores de diecinueve años que reciben terapia crónica con aspirina.
6. Personas con las enfermedades siguientes:
 Asma.
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
 Enfermedad cardíaca (congénita, congestiva o coronaria).
 Enfermedad hematológica (anemia a células falciformes, leucemia y
linfoma).

19
  Diabetes mellitus.
 Enfermedades renales (Insuficiencia renal crónica).
 Enfermedad hepática crónica.
 Enfermedades que requieren terapia inmunosupresora (cáncer, lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide, trasplante de órganos).
 Inmunodeficiencia congénita o adquirida (VIH).
 Enfermedad neurológica (epilepsia, parálisis cerebral, discapacidad
intelectual).

Modo de transmisión
Por contacto directo de persona a persona por gotitas de más de 5 µm que alcan -
za hasta un metro de distancia y que se generan desde la persona –fuente cuando
esta tose y estornuda. La transmisión puede ocurrir en distancias superiores a un
metro en ciertas condiciones por ejemplo nebulizaciones o aspiración de secrecio-
nes. También por contacto directo con secreciones, superficies y objetos contami-
nados.

El período de contagio se extiende desde un día antes hasta siete días después
del inicio de síntomas sin embargo los niños y niñas pueden transmitir el virus por
más de siete días. El virus Influenza A sobrevive fuera del huésped durante
veinticuatro a cuarenta y ocho horas en superficies duras, no porosas, durante
ocho a doce horas sobre tela, papel y tejidos.

Reservorio
El principal reservorio son las aves acuáticas silvestres, que transmiten la infec-
ción a otras aves silvestres y domésticas, y a diversos mamíferos como los seres
humanos, ballenas, cerdos, caballos, felinos domésticos y salvajes.

Período de incubación
De uno a cinco días, en promedio dos días.

Distribución y frecuencia
Se presenta en pandemias (raras), epidemias (casi anuales), brotes localizados y
casos esporádicos. La tasa de ataque clínico durante las epidemias varía entre
10% a 20% en la comunidad general, hasta 50% en los grupos de población cerra-
dos (por ejemplo asilos, escuelas).

La enfermedad predomina en los niños y niñas en edad escolar, lo cual ocasiona

un aumento brusco de las ausencias escolares, las consultas médicas y los ingre-
sos en los hospitales. Hay epidemias de gripe casi cada año, ocasionadas princi-
palmente por virus de tipo A y en ocasiones por virus del tipo B o por ambos tipos.
20
Características clínicas
Enfermedad vírica aguda de las vías respiratorias, que se caracteriza por fiebre de
comienzo repentino a menudo con escalofríos, cefaleas, mialgia, postración, con-
gestión nasal, rinitis, dolor de garganta y tos.

La tos suele ser intensa y duradera; las demás manifestaciones por lo común son
de curso limitado y el paciente se restablece en el término de dos a siete días.

La complicación de la influenza más frecuentemente observada es la neumonía,

sobre todo las neumonías bacterianas secundarias. En algunas personas con con-
diciones clínicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos médicos sub-
yacentes por ejemplo enfermedad pulmonar o cardíaca.

Diagnóstico de laboratorio
Demostración del agente etiológico por aislamiento viral, inmunofluorescencia, y
pruebas moleculares para: la obtención del virus, detección de antígeno y de ADN
del virus de la influenza respectivamente. Para todos los métodos de detección se
recomienda la toma de muestras a partir de muestras de hisopados nasales y fa-
ríngeos combinados de secreciones respiratorias obtenidas en las primeras seten-
ta y dos horas de la enfermedad, porque el número de virus secretados disminuye
rápidamente a partir de ese momento. Para la descripción de la técnica referirse al
Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

Tratamiento
Referirse a las Guía de atención clínica para la influenza pandémica.

Prevención
A través de la vacunación específica contra la influenza. El esquema de
vacunación a cumplir en El Salvador será determinado por el MINSAL, tomando
en cuenta la recomendación anual del Comité Asesor de Prácticas de
Inmunizaciones (CAPI), el cual es informado a través de la Unidad de
Vacunaciones e Inmunizaciones.

En El Salvador, se tiene la vigilancia de los virus de la influenza circulantes cada

año a través de la cual se toman las decisiones de la selección de la vacuna.

Actualmente la vacuna que se está utilizando desde el año dos mil once, es la
vacuna del hemisferio sur, debido a la estacionalidad de la influenza que es similar
a la de los países de Suramérica.

21
 Tabla 4: Generalidades de la vacuna contra la influenza

INFLUENZA
VACUNA
 Actualmente existen distintas formas de vacunas contra la influenza:
vacuna de virus inactivado por medios químicos, vacuna de virus
fraccionado por solventes o detergentes y vacunas recombinantes.
 La OMS recomienda dos veces por año la composición de la vacuna
de acuerdo a las cepas circulantes identificadas a nivel mundial; en
DESCRIPCIÓN
febrero o marzo recomienda las cepas para el hemisferio norte y en
septiembre recomienda las cepas para el hemisferio sur. En todos
los casos, la vacuna es trivalente, incluyendo las cepas A/H1N1,
A/H3N2 y B y después del 2010 se producen vacunas combinadas
con las cepas de virus pandémico AH1N1.
 Frascos monodosis pediátrica y adultos
 Frascos de diez dosis para adultos.
 Frascos de diez dosis adultos que pueden fraccionarse en veinte
PRESENTACIÓN dosis pediátricas para niños y niñas entre seis meses y tres años.
 Debe tenerse el cuidado de revisar la literatura del laboratorio pro-
ductor, para no aplicar vacuna de adulto en niños y niñas, si es que
no ha sido fabricada para aplicarse en niños y niñas.

Niños y niñas de seis meses a once meses, veintinueve días, dos dosis
pediátricas, con intervalo de cuatro semanas.
ESQUEMA DE niños y niñas de uno a cuatro años once meses una dosis anual.
VACUNACIÓN Las mujeres embarazadas a cualquier edad gestacional, adultos
mayores de sesenta años, personas con enfermedades crónicas y
personal de salud una dosis anual.

Niños y niñas de seis a once meses: 0.25 ml. intramuscular en el tercio

medio de la cara antero lateral externa del muslo. Con jeringa de 1cc
aguja 23Gx1 pulgada.
DOSIS, VÍA DE
De un año a dos años trescientos sesenta y cuatro días: 0.25 ml.
ADMINISTRACIÓN
intramuscular en tercio superior del musculo deltoides, con jeringa de
Y SITIO DE
1cc aguja 23Gx1 pulgada.
APLICACIÓN
Niños y niñas de tres años a más, adultos mayores y mujeres
embarazadas 0.5 ml. en tercio superior del músculo deltoides, con
jeringa de 1cc aguja 23Gx1 pulgada.

Alergia a las sustancias activas, o a cualquiera de los componentes de

CONTRA- la vacuna: neomicina, formaldehido y huevo.
INDICACIONES Reacción anafiláctica a dosis anteriores.
Precauciones: Enfermedad febril aguda grave.
ESAVI Leves:
Dolor de cabeza, sudoración, dolor muscular, dolor en las
articulaciones, fiebre, sensación general de malestar, escalofríos, fatiga,
reacciones locales: enrojecimiento, hinchazón, dolor, equimosis,
induración, prurito, urticaria o exantema, neuralgia (dolor en el trayecto

22
 de un nervio), parestesia (anomalía en la percepción de las
sensaciones del tacto, dolor, térmica o vibratoria). Estas reacciones
desaparecen generalmente después de uno o dos días sin tratamiento.

Graves:
Convulsiones, trombocitopenia transitoria (reducción de la cantidad de
plaquetas). Reacciones alérgicas que en casos excepcionales han
derivado en choque, trastornos neurológicos como: encefalomielitis,
neuritis y Síndrome de Guillain Barré.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Control, manejo de casos y brotes

Ante el aparecimiento de casos de influenza se deben adoptar las medidas de
control del Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud, así como vigilancia
de influenza y otros virus respiratorios, El Salvador.

La vacunación en caso de brotes será determinada por la Unidad de Vacunacio-

nes e Inmunizaciones.

D. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

El virus de la hepatitis B puede ser la causa hasta del 80% de los casos mundiales
de cáncer del hígado y ocupa el segundo lugar después del tabaco entre los
carcinógenos conocidos. En El Salvador, la enfermedad es endémica y se
presenta en promedio setenta y uno casos por año, con una incidencia de uno por
100,000 habitantes, siendo los más afectados el grupo de cinco a diecinueve
años.

Epidemiología

Agente infeccioso
El virus de la hepatitis B, es un virus ADN perteneciente a la familia
Hepadnaviridae.

Modo de transmisión
Se transmite por medio de los líquidos corporales: sangre y sus derivados o
cualquier líquido corporal que contenga sangre; saliva, líquido cefalorraquídeo,
peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial y amniótico; semen y secreción vaginal,
siendo la principal transmisión por vía sexual, transmisión perinatal, el uso de
drogas inyectables y la exposición nosocomial.

La persona con positividad al antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B es

potencialmente infectante desde uno a dos meses antes del inicio de los primeros

23
síntomas y durante todo el curso clínico de la fase aguda de la enfermedad y en la
fase de portadores crónicos que puede persistir varios años.

Reservorio
La persona humana es el único reservorio del agente infeccioso.

Período de incubación
Entre cuarenta y cinco a ciento ochenta días, con un promedio de sesenta a
noventa días.

Distribución y frecuencia
Es endémica en todo el mundo, con pocas variaciones estacionales. Según la
OMS, aproximadamente 45% de la población del mundo vive en zonas donde la
prevalencia del virus de la hepatitis B es alta, 43% vive en zonas endémicas.

Características clínicas

Es una enfermedad vírica que afecta al hígado, con necrosis hepatocelular e

inflamación, puede evolucionar a cirrosis del hígado, cáncer del hígado,
insuficiencia hepática y muerte.

El virus produce una infección que puede tomar diversas formas:

 Infección asintomática (más frecuente en niños y niñas pequeños). Cuando la
infección asintomática dura más de seis meses se convierte en portador
crónico.
 Enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas o
malestar general) o síntomas extra hepáticos.
 Enfermedad sintomática aguda: en esta existen tres fases diferentes de
síntomas clínicos:
- Fase prodrómica o pre ictérica: caracterizada por un comienzo insidioso con
malestar general, anorexia, náuseas, vómitos, dolores abdominales, fiebre,
cefalea, mialgia, erupción cutánea, artralgia y coluria, que aparecen uno a
dos días antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a diez días.
- Fase ictérica: duración variable, generalmente entre una y tres semanas,
con ictericia, heces acólicas, hepatomegalia y dolor a la palpación de la
zona hepática.
- Fase de convalecencia: que puede durar varios meses, con malestar
general y fatiga, durante la cual desaparecen la ictericia y los demás
síntomas.

Diagnóstico de laboratorio
La detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) es el método
regular para el diagnóstico de la hepatitis B aguda o para la detección de
24
portadores. El Ags HB en sí mismo no es infeccioso, pero su presencia implica que
el virus está presente. Este antígeno puede detectarse desde una a dos semanas
hasta doce semanas después de la exposición.

La presencia de anticuerpos contra el Ags HB (anti-Ags HB) es indicadora de

inmunidad.

Para la descripción de la técnica referirse al Manual de toma, manejo y envío de

muestras de laboratorio.

Tratamiento
No existe tratamiento específico contra la infección aguda por el virus de la
hepatitis B. Se recomienda un tratamiento de soporte sintomático.

Prevención
La vacuna es la medida más importante para prevenir la infección y reducir los
portadores del virus como una fuente permanente de infección. La vacuna
utilizada en el país es la hepatitis B y la pentavalente.

Tabla 5: Generalidades de la vacuna contra la hepatitis B.

VACUNA HEPATITIS B
La vacuna contra la hepatitis B es una suspensión que
contiene fracciones o partículas virales inactivadas del
antígeno de superficie de la hepatitis “B” (Ag Ags HB),
obtenido a través de la tecnología de ADN recombinante;
DESCRIPCIÓN
cada dosis de 0.5 ml. Contiene: antígeno de superficie de la
Hepatitis B (Ag Ags HB) producido por cultivo de células de
levadura genética: 10 μg., hidróxido de aluminio como
adyuvante y timerosal como conservante.
PRESENTACIÓN Frasco de una y diez dosis. Líquido color blanco ligeramente
opaco.

VACUNA HEPATITIS B
ESQUEMA DE Esquema regular:
Recién nacidos de 2000 gramos o más: una dosis
VACUNACIÓN
inmediatamente al nacer, que será aplicada hasta un máximo
de cuarenta y ocho horas de vida; exclusivamente a nivel
intrahospitalario y continuar con el esquema regular de
pentavalente.
Recién nacidos de madres Ags HB positivo: vacunar contra la
Hepatitis B en las primeras doce horas de vida
25
 VACUNA HEPATITIS B
simultáneamente al manejo terapéutico con inmunoglobulina
contra la hepatitis B, pero en sitios anatómicos diferentes y
continuar con el esquema regular de pentavalente.
Serán vacunados los grupos de riesgo priorizados*
Primera dosis: al primer contacto.
Segunda dosis: al mes de la primera dosis.
Tercera dosis: a los seis meses después de la primera dosis.
A los niños y niñas que están recibiendo su esquema regular
de pentavalente (TDPe, Hib y hepatitis B) no se le debe
aplicar la vacuna contra la hepatitis B (presentación
individual).
Las personas que tienen esquema completo de pentavalente
o hepatitis B (presentación individual) no necesitan ser
revacunadas a excepción de las personas en hemodiálisis las
cuales deben recibir un refuerzo cada cinco años, de la
vacuna contra la hepatitis B (presentación individual).
Recién nacidos: 0.5 ml. Intramuscular en el tercio medio de la
cara anterolateral externa del muslo con jeringa de 1 cc con
aguja 25G x 5/8 pulgadas.
Mayores de un año: aplicar 0.5 ml intramuscular en músculo
DOSIS, VÍA DE deltoides con jeringa de 1 cc con aguja 23 G X 1 pulgada.
Mayores de diecinueve años aplicar 1 ml por vía
ADMINISTRACIÓN Y
Intramuscular en músculo deltoides con jeringa de 1 cc y
SITIO DE APLICACIÓN aguja 23 G X 1 pulgada.
La vacunación a personas con tendencia a sangrado se debe
aplicar subcutánea y muy lentamente.
Se recomienda leer el inserto de cada vacuna antes de su
utilización.
Historia de reacción anafiláctica a cualquiera de los
componentes de la vacuna, recién nacidos con peso menor a
CONTRAINDICACIONES
2000 gramos.
Reacción alérgica a una dosis previa.
Leves: dolor en el sitio de aplicación, fatiga, dolor de cabeza e
ESAVI irritabilidad, fiebre mayor de 38.5 °C.
Graves: shock anafiláctico.
* Grupos de riesgo priorizados para la vacunación contra la hepatitis B:
 Personal de salud en riesgo de exposición a sangre o fluidos infectantes.
 Pacientes con hemodiálisis, hemofilia, nefropatías.
 Pacientes inmunosuprimidos (VIH).
 Hombres que tienen sexo con hombres.
 Estudiantes de ciencias de la salud.
 Personas con infecciones de transmisión sexual.
 Diabéticos en tratamiento con insulina.
 Usuarios de drogas inyectables.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

26
Las generalidades de la vacuna pentavalente fueron descritas en la sección de
Hib.

Control, manejo de casos y brotes

 Notificación según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Casos y contactos referirlos a médico(a) infectólogo(a) para consejería,
estudios de contactos sexuales y evaluación de tratamiento.
 Precauciones universales para evitar la exposición a sangre y líquidos
corporales del caso y contactos.
 Desinfección concurrente del equipo contaminado con sangre o líquidos
corporales infectantes de acuerdo a los Lineamientos técnicos sobre
bioseguridad.
 Inmunización de los contactos (aquellos que han tenido una exposición a la
sangre y líquidos corporales de un caso).
 Los hijos(as) de mujeres con antígeno de superficie de hepatitis B (Ags HB)
positiva deben recibir una dosis de la vacuna en las primeras doce horas de
vida y cuando se cuente con inmunoglobulina para hepatitis B se debe aplicar
una dosis de 0.5 ml intramuscular en la cara antero lateral del muslo. La
vacuna y la inmunoglobulina se aplican simultáneamente pero en distintos
sitios anatómicos. Se recomienda buscar antígeno de superficie para hepatitis
B (Ags HB) y anticuerpos de superficie para hepatitis B en el niño o niña entre
los nueve y quince meses de edad, para evaluar la eficacia de la profilaxis.

E. ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR CAUSADA POR MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS

MENINGITIS TUBERCULOSA
La forma más grave de infección extrapulmonar es la tuberculosis del sistema
nervioso central, presentando una morbimortalidad elevada y en un 25% de los
casos, importantes secuelas neurológicas.

Epidemiología
Agente infeccioso
En seres humanos el patógeno más común de la tuberculosis del sistema nervioso
central es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.

El Mycobacterium tuberculosis, es un bacilo no móvil, aeróbico estricto, de

crecimiento lento, débilmente Gram positivo y debido a que su pared celular
contiene gran cantidad de lípidos es susceptible a la coloración con ácido-alcohol.

Modo de transmisión
27
Los casos extra pulmonares no son contagiosos.

Reservorio
Principalmente los seres humanos.

Período de incubación
Pueden transcurrir varias semanas o años entre la infección y el desarrollo de la
enfermedad.

Distribución y frecuencia
La meningitis tuberculosa es una enfermedad generalmente de niños y niñas. En
adultos(as) también puede presentarse pero en personas con VIH tienen alto
riesgo de padecer la enfermedad.

Características clínicas
La afectación del sistema nervioso central (SNC) por la tuberculosis incluye
principalmente tres formas clínicas: meningitis tuberculosa, tuberculoma
intracraneal y aracnoiditis tuberculosa espinal o mal de Pott.

La meningitis tuberculosa es la inflamación de las meninges y de sus alrededores

provocada por el bacilo de la tuberculosis. Su sintomatología se puede dividir en
tres estadios:
 Pródromos: se caracteriza por una clínica insidiosa, malestar general, cefalea,
febrícula y cambios en la personalidad.
 Fase meníngea: en esta fase aparecen los síntomas neurológicos como el
meningismo, cefalea intensa, vómitos, confusión y signos de focalidad
neurológica como paresia de pares craneales, déficits motores y sensitivos
hemicorporales con posición de decorticación.
 Fase encefálica: en esta fase la velocidad de la enfermedad se acelera; de un
estado confusional se puede pasar rápidamente al estupor y al coma, así como
se pueden producir crisis convulsivas, posturas de descerebración y
hemiparesia.

La presentación clínica es similar a otras meningitis con la diferencia que es de

evolución crónica.

Diagnóstico de laboratorio
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es fundamental en el diagnóstico
precoz. Típicamente el LCR muestra proteinorraquia e hipoglucorraquia con
pleocitosis de predominio mononuclear. Es muy raro que la tinción para
Mycobacterium tuberculosis sea positiva en el líquido cefalorraquídeo y con
frecuencia no crece en el cultivo.

28
En los pacientes con clínica compatible más líquido cefalorraquídeo sugestivo de
meningitis tuberculosa debe ser suficiente para confirmar el diagnóstico.

Para la descripción de la técnica referirse al manual de toma, manejo y envío de

muestras de laboratorio.

Tratamiento
Este se realiza según los “Lineamientos técnicos para la prevención y control de la
tuberculosis”.

Prevención
Vacunación a recién nacidos y quimioprofilaxis.

Tabla 6: Generalidad de la vacuna BCG (Bacilo de Calmette Guerin)

BCG
VACUNA
Cada dosis de 0.1 ml contiene:50.000 a 1,000.000 de
DESCRIPCIÓN partículas vivas del bacilo de Mycobacterium bovis.
Ampollas de diez o veinte dosis liofilizado que se reconstituye
PRESENTACIÓN
con la ampolla de diluyente.
Esquema regular: recién nacidos menores de veinte y ocho
ESQUEMA DE días con peso igual o mayor de 2.500 gr., dosis única.
VACUNACIÓN Esquema irregular: referirse al capítulo de vacunación en
situaciones especiales.
DOSIS, VÍA DE 0.05 ml. o 0.1 ml. según laboratorio productor Intradérmica,
ADMINISTRACIÓN Y en tercio superior externo de la región deltoidea, con jeringa
SITIO DE APLICACIÓN
de 1 cc con aguja calibre 26 G de 3/8 pulgadas.
Bajo peso al nacer (menor de 2.500 gr), pacientes con
CONTRAINDICACIONES inmunodeficiencia conocida (hematológicas como leucemias,
tumores malignos, SIDA).
Al momento de la aplicación de la vacuna se produce una
ESAVI pápula de siete a ocho mm de diámetro que desaparece en
media hora tomando la piel su aspecto normal, pudiendo
aparecer en el primer o segundo día enrojecimiento que
desaparece después.

De la segunda a la cuarta semana de la vacunación aparece

una induración en el sitio de aplicación que aumenta de
tamaño, se enrojese y con frecuencia drena un líquido seroso
que luego seca y se forma una costra.

Entre la seis a doce semanas, la costra se cae y deja una

cicatriz indeleble, rosada, redonda de más o menos cuatro a
siete mm de diámetro, es indolora y no requiere tratamiento
debido a que es una evolución natural de la vacunación y no
una reacción adversa.

29
 En menos del 5% de los vacunados no queda cicatriz y su
ausencia no está relacionada con falla de inmunización.

La BCG es una vacuna de las más seguras.

Leves:
Dolor, tumefacción, enrojecimiento.

Graves:
Linfadenitis supurativa, osteítis por BCG, BCGitis
diseminada, abscesos.

Las reacciones adversas son variaciones de la lesión normal

vacunal, las más comunes son: inflamación de los ganglios
de la axila, con aumento del tamaño (más de 2 cm de
diámetro) que en raras ocasiones se adhieren a la piel y se
abren al exterior, en general se deben al exceso de dosis por
defecto de técnica.
Una reacción exagerada o presencia de adenopatías
cervicales o axilares requieren de evaluación médica.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Control, manejo de casos y brotes

 Notificación según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Referirse a los Lineamientos técnicos para la prevención y control de la
tuberculosis.

F. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA

La fiebre amarilla es una enfermedad vírica infecciosa que a través del tiempo ha
causado numerosas epidemias con elevadas tasas de mortalidad. Los países de
riesgo de transmisión de la enfermedad son de América del Sur y los de la región
del África Subsahariana.

En El Salvador no se ha presentado ningún caso de esta enfermedad, sin

embargo su vigilancia es muy importante por migraciones poblacionales por
diferentes motivos, en la región del continente Americano y la presencia del vector
Aedes.

Epidemiología
Agente infeccioso
Es un Arbovirus de la familia Flaviviridae y género Flavivirus, Virus ARN

Modo de transmisión
Indirecto a través de la picadura del mosquito infectado.

30
Reservorio
En el ciclo selvático, principalmente monos y mosquitos de la selva, en el ciclo
urbano, el mono y el mosquito Aedes aegypti.

Período de incubación
Tres a seis días después de la picadura del mosquito.

Distribución y frecuencia
Los casos predominan de enero a marzo en las áreas endémicas del mundo, entre
hombres de quince a cuarenta y cinco años.

Características clínicas
Enfermedad viral infecciosa aguda, de duración breve y gravedad variable, puede
presentarse desde las formas asintomáticas, pasando por las formas leves con
sintomatología respiratoria que incluye fiebre, escalofríos, fiebre hemorrágica
clásica y hemorragias gastrointestinales persistentes (fiebre de las aguas negras).

En general la forma clásica se caracteriza por una enfermedad sistémica grave de

alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postración, compromiso hepato-renal
y/o cardíaco, manifestaciones hemorrágicas y choque.

Diagnóstico de laboratorio

 Pruebas serológicas para la pesquisa de anticuerpos tipo IgM específica, toma-

da a partir del séptimo día del inicio de los síntomas.
 Pruebas de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento o neu-
tralización.
 Detección por reacción en cadena de polimerasa (PCR).
 Aislamiento del microorganismo solamente son posibles cuando la muestra se
obtiene en la fase aguda, entre el primero y el quinto día después del inicio de
los síntomas.
 Para la descripción de la técnica para la toma de muestras referirse al Manual
de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio.

Tratamiento
Medidas de sostén.

Prevención
Vacunación contra la fiebre amarilla.
Los ciudadanos salvadoreños que viajan a los países de riesgo deben vacunarse
contra la Fiebre Amarilla y llevar con ellos el “Certificado Internacional de
31
Vacunación contra la Fiebre Amarilla (CIV)”, el cual debe ser presentado en
original, ser válido y estar vigente. El certificado será válido diez días después de
aplicada la vacuna.

Todas las personas que viajan hacia El Salvador provenientes de los países en
riesgo de transmisión, deben presentar el certificado de vacunación contra la
fiebre amarilla al ingreso al país.

Tabla 7: Generalidades de la vacuna contra fiebre amarilla.

VACUNA FIEBRE AMARILLA

Es una vacuna de virus vivo atenuado, producida en huevos embriona-
dos libres de agentes patógenos específicos.
DESCRIPCIÓN Una dosis contiene al menos 1,000 DL50 en ratones o su equivalente en
unidades formadoras de placas UFP, según los requisitos de la OMS.

Frascos de una, cinco, diez y veinte dosis (dependiendo del

PRESENTACIÓN
laboratorio).
Se debe aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla a todo viajero
salvadoreño o extranjero que resida en El Salvador, que no tenga
ninguna contraindicación médica, y que vaya a viajar a los países de
riesgo*
Se aplica dosis única a partir del año de edad hasta los sesenta años.
No aplicar la vacuna a:
ESQUEMA DE  Personas que habiendo estado en países de riesgo y que antes de
VACUNACIÓN ingresar a El Salvador han permanecido por lo menos seis días en
un país que no es de riesgo y no han desarrollado fiebre en dicho
período.
 Viajeros que van en tránsito a algún país de riesgo.

DOSIS, VIA DE
ADMINISTRACIÓN Aplicar 0.5 ml vía subcutánea en el musculo deltoides. Utilizar jeringa
Y SITIO DE de 1 cc con aguja de 25 G x 5/8 pulgadas.
APLICACIÓN
Niños y niñas menores de doce meses (deben de presentar un docu-
mento válido que indique la fecha de nacimiento).
Personas con alergia severa al huevo o a otro componente de la vacu-
na.
Personas con Inmunosupresión.
CONTRA- Enfermedad del timo o historia de haberla padecido.
INDICACIONES Personas mayores de sesenta años.
Historia familiar de eventos adversos asociados a la vacunación contra
fiebre amarilla.
Personas con enfermedades crónicas: enfermedad neurológica, car-
díaca, renal o cáncer.

32
 Leve:
En un 2-5% de vacunados puede ocurrir dolor y enrojecimiento en el
sitio de aplicación, fiebre moderada, dolor de cabeza, mialgia y males-
tar entre el quinto y décimo día posterior a la vacunación.

Grave:
Se han descrito casos de encefalitis en niños y niñas menores de seis
meses vacunados en forma accidental. Se estima que ocurre un caso
ESAVI
de reacción neurológica posvacunal por cada diez y siete millones de
dosis aplicadas.
Puede ocurrir un síndrome de falla multi sistémica semejante a la pro-
ducida por la enfermedad natural, principalmente en adultos mayores
de sesenta años.
En alérgicos a la proteína del huevo puede presentarse urticaria,
exantemas y crisis de bronquitis asmática (un caso por millón de dosis
aplicadas).
*Listado de países en riesgo de transmisión de fiebre amarilla establecidos por la OMS para el año
2012 (este listado puede cambiar cada año):
Sur América: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Surinam y Guayana francesa,
Paraguay, Perú, Trinidad y Tobago y Venezuela.
Centroamérica: Panamá.
África: Angola, Benín, Burkina Faso, Camerún, República Democrática del Congo, Gabón, Ghana,
Gambia, Guinea ecuatorial, Guinea-Bissau, Guinea, Liberia, Nigeria, Sierra Leona, Sudán, Sudán
del Sur, Costa de Marfil, Etiopía, Burundi, Republica de África Central, Chad, Kenia, Mali,
Mauritania, Niger, Ruanda, Senegal, Togo, Uganda, Senegal, Santo Tomé y Príncipe, Gabón;
Somalia, República Unida de Tanzania, Congo y Zimbabwe.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Mi-
nisterio de Salud, 2014.

Requisitos:
1. Pasaporte vigente
2. Presentar Documento único de identidad personal de la persona que será va-
cunada, en caso de menores de edad partida de nacimiento.

Control, manejo de casos y brotes

 Notificación según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Aislamiento total del paciente.
 Fumigación del hogar del enfermo y viviendas cercanas.
 Inmunización de los contactos (núcleo familiar y vecinos del paciente).
 Las personas no inmunizadas deben utilizar repelentes, mosquiteros y ropa
protectora.

G. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA RABIA

La rabia es una zoonosis viral, cuya importancia radica en la letalidad que es del
100%.

33
Epidemiología
Agente infeccioso
Es un virus ARN perteneciente a la familia Rhabdoviridae y al género Lyssavirus.

Modo de transmisión
La mayoría de los casos en seres humanos son secundarios a mordeduras,
arañazos y lameduras de perros o gatos enfermos y animales silvestres
portadores del virus.

Reservorio
Perros (reservorio principal), zorros, coyotes, lobos, mapaches; gatos,
murciélagos, vampiros. Rara vez contraen la infección los conejos, zarigüeyas,
ardillas, ratas, ratones y en caso de mordedura rara vez necesitan profilaxis
antirrábica.

En el país eventualmente se ha diagnosticado rabia animal en otras especies

como ganado vacuno, equino y caprino.

Período de incubación
Por lo general es de uno a tres meses, rara vez puede oscilar entre menos de una
semana y hasta siete años, según la gravedad de la herida (tamaño del inóculo),
la ubicación de la herida en relación con la inervación y la distancia relativa del
encéfalo. Por lo tanto puede ser más breve en pacientes con múltiples lesiones
profundas o mordeduras situadas en cabeza, extremidades superiores, cuello,
genitales y mucosas.

Distribución y frecuencia
Mundial, se calcula que produce entre sesenta y cinco mil a ochenta y siete mil
defunciones al año, casi todos en países en desarrollo.

Características clínicas
La rabia humana es una enfermedad accidental viral aguda del sistema nervioso
central que habitualmente puede afectar a todos los mamíferos. Presenta
encefalomielitis vírica aguda la cual comienza con sensación de angustia, cefalea,
fiebre, malestar general y alteraciones sensitivas indefinidas; la excitabilidad y la
aerofobia son frecuentes, la enfermedad evoluciona hasta la aparición de paresia
o parálisis con espasmos de los músculos de la deglución, lo que provoca miedo
al agua (hidrofobia); después surge delirio y la convulsión. La enfermedad puede
durar de dos a seis días y la muerte sobreviene a consecuencia de parálisis
respiratoria.

Diagnóstico de laboratorio

34
Con el paciente en vida pueden realizarse las siguientes pruebas:
1. Prueba de Schneider: consiste en efectuar una impronta corneal en busca del
antígeno viral en las células de descamación por medio de anticuerpos fluores-
centes.
2. Biopsia de piel con folículo piloso: tiene la finalidad de detectar el antígeno viral
por Inmunofluorescencia o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se re-
comienda tomar la muestra de la piel de la nuca, en la línea del pelo.
3. Serología en líquido cefalorraquídeo y sangre: establece la presencia de anti-
cuerpos neutralizantes.

Estudios de autopsia

1. Estudio histopatológico del encéfalo.

2. Inmunofluorescencia directa de tejido encefálico o glándulas salivales (parti-
cularmente las submaxilares)

Tratamiento
No existe tratamiento curativo para la rabia humana.

Prevención
A través de la vacunación de animales transmisores de la rabia referirse a la
Norma técnica de prevención y control de la rabia.

Profilaxis pre-exposición en humanos

Se aplica a los grupos más expuestos, esto es, a todo el personal que trabaja con
el virus de la rabia o que tiene exposición potencial al mismo como veterinarios,
biólogos, laboratoristas, inspectores de saneamiento, cuidadores de animales, per-
sonas que estén en contacto con animales silvestres, incluidos quirópteros; éste
es aplicado previo a la exposición siempre bajo criterio médico exclusivamente.

El esquema pre exposición utilizando la vacuna de cultivo celular debe ser el si-
guiente:

Tabla 8: Esquema de pre exposición

Variables Vacuna de cultivo celular

- Volumen de la dosis La que el laboratorio indique

- Número de dosis tres

35
 - Día de aplicación 0 – 7- 28

- Número de refuerzos uno

- Día de aplicación Trescientos sesenta y cinco días de la última dosis.

Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas,

Ministerio de Salud, 2014.

En caso de ser agredido y amerite vacunación se debe evaluar el aplicar dosis de

refuerzo.

Profilaxis post-exposición en humanos

Toda persona expuesta a mordedura, lamedura o arañazo de animal transmisor de
rabia dependiendo de la posibilidad de observar al animal y de la gravedad de la
mordedura debe de cumplir profilaxis post exposición según la Norma técnica para
la prevención y control de rabia.

Tabla 9: Generalidades de la vacuna humana contra la rabia

VACUNA RABIA
Principio activo virus de la rabia, preparado en células vero, cepa
Wistar Rabies PM/W138 1503-3M (inactivado) (≥ 2,5 UI / 0.5 ml).
DESCRIPCIÓN Polimixina B, estreptomicina, neomicina, maltosa y albumina humana,
disolvente cloruro de sodio y agua.

PRESENTACIÓN Unidosis

ESQUEMA DE Esquema de vacunación post exposición

Día de aplicación: 0, 3, 7, 14 y 28
VACUNACIÓN
DOSIS, VÍA DEDepende del laboratorio productor
Aplicar por vía intramuscular en la región deltoidea en niños y niñas
ADMINISTRACIÓN
mayores de dos años y adultos, o en la región antero lateral externa
Y SITIO DE del muslo en niños y niñas menores de dos años
APLICACIÓN 1 cc con aguja de 23 G x 1 pulgada.

CONTRA- Alérgico a cualquier principio activo anteriormente descrito.

INDICACIONES
Leves: dolor, eritema, prurito, induración, adinamia, cefalea intensa,
mialgias, artralgias, fiebre moderada, escalofríos y trastornos
ESAVI
gastrointestinales (náuseas y dolor abdominal).
Graves: excepcional shock anafiláctico, urticaria y erupción.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

36
Control, manejo de casos y brotes
Evaluar conducta según Norma técnica de prevención y control de la rabia.

H. ENFERMEDAD CAUSADA POR Bordetella pertussis

Epidemiología
Agente infeccioso
Bordetella pertussis, cocobacilo Gram negativo, no esporulado, aerobio, inmóvil.

Modo de transmisión
Vía respiratoria.

Reservorio
El ser humano.

Período de incubación
Siete a diez días, con variación entre cuatro a veinte y un días.

Distribución y frecuencia
Es una enfermedad endémica común entre los niños y niñas, en particular los de
corta edad, en cualquier zona, independientemente del origen étnico, clima o si-
tuación geográfica. Los brotes surgen periódicamente.

Características clínicas
1. Fase catarral: caracterizada por rinofaringitis, coriza (rinorrea), estornudos, fie-
bre baja, y tos leve. Esta fase es muy contagiosa y tiene una duración de una a
dos semanas.
2. Fase paroxística: se caracteriza por episodios graves de tos paroxística segui-
dos de un silbido inspiratorio (estridor laríngeo); los episodios de cianosis y ap-
neas son frecuentes en los lactantes. La afección es más severa en los lactan-
tes y niños y niñas pequeños. Esta fase dura de uno a dos meses.
3. Fase de convalecencia: los episodios comienzan a atenuarse y la tos gradual-
mente disminuye; esta fase dura de dos a seis semanas.

Complicaciones
Neumonía, convulsiones, hemorragias intracraneanas, problemas nutricionales,
deshidratación, hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neu-
motórax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y en los adultos inconti-

37
nencia urinaria e incluso fracturas costales. La infección bacteriana secundaria
puede manifestarse como neumonía, otitis media y septicemia.

Diagnóstico diferencial
Diferentes agentes infecciosos pueden causar un cuadro clínico con sintomatolo-
gía semejante o incluso indistinguible de la tosferina (síndrome coqueluchoide),
como infecciones por Bordetella parapertussis y Bordetella bronchiséptica, adeno-
virus, virus sincitial respiratorio, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis,
Chlamydophyla pneumoniae.

Diagnóstico de laboratorio:
 Cultivo de secreciones nasofaríngeas: es la prueba de laboratorio confirmatoria
para el diagnóstico de la enfermedad. Debe tomarse entre el quinto y décimo
cuarto día después del inicio de síntomas.
 Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR): esta prueba es alta-
mente sensible y específica. Debe tomarse desde la fecha de inicio de sínto-
mas hasta las cuatro semanas.

Tratamiento (para casos y contactos)

 Claritromicina por siete días:
- Niños y niñas: 15 mg/Kg por día, vía oral, dividido en dos dosis (cada doce
horas) durante siete días, máximo 1 gr. por día.
- Personas adultas 500 mg cada doce horas.
 Si es alérgico o con intolerancia a macrólidos se puede utilizar trimetropin-sul-
fametoxazole:
- Niños y niñas: dosis de 8-10 mg/Kg en base de trimetropin, por día, vía oral
dividido en dos dosis (cada doce horas), por diez días. El trimetropin-sulfa-
metoxazole está contraindicado en niños y niñas menores de seis semanas
de edad.
- Adultos(as) una tableta de 160 trimetropin / 800 sulfametoxazole cada doce
horas vía oral por catorce días.

Las medidas de bioseguridad se deben hacer de acuerdo a los “Lineamientos

técnicos de Bioseguridad”.

Control, manejo de casos y brotes.

Definiciones de caso
 Caso probable de tosferina

38
 Toda persona que presente tos persistente durante dos o más semanas, sin
otra causa aparente y al menos, uno de los siguientes síntomas: tos
paroxística, seguida de vómitos o estridor inspiratorio, hemorragia
subconjuntival y en lactantes menores de dos meses apneas o cianosis; o
cualquier caso en que un profesional de salud sospeche la existencia de
tosferina o historia de contacto previo de dos a cuatro semanas de un caso
sospechoso o epidemia de tosferina en el área.

 Caso confirmado
Toda persona con cultivo positivo para Bordetella pertussis o PCR positivo, o
un caso probable que tenga vínculo epidemiológico con un caso confirmado
por laboratorio.

 Caso descartado
Caso probable de tosferina con cultivo negativo para Bordetella pertussis o
reacción de cadena de polimerasa negativa.

 Contacto
Se considera contacto a toda persona que vive en la misma casa del caso
probable independientemente del parentesco y toda persona que no reside en
el domicilio del paciente, pero que comparte ambientes comunes (consulta
médica, aula de centro educativo, guardería, juegos, trabajo, entre otros) que
haya tenido contacto cara a cara con el caso probable durante más de una
hora, durante el período de transmisión entre uno y veintiún días de inicio de
síntomas. Se considera en esta categoría a amigos y familiares que frecuentan
al paciente.

Detección, investigación y notificación

 Todo caso probable de tosferina debe ser evaluado por médico(a).
 Debe llenarse el formulario para notificación individual de enfermedades ob-
jeto de vigilancia sanitaria (VIGEPES 01), el formulario para investigación y
cierre de enfermedades objeto de vigilancia sanitaria (VIGEPES 03) en for-
ma completa y digitarlas en el sistema.
 Debe llenar completamente el formulario para solicitud de examen por en-
fermedad objeto de vigilancia (VIGEPES 02) y enviarlo junto a la muestra
de cultivo al Laboratorio Regional de Referencia (Hospital Regional de San
Miguel y Hospital Regional de Santa Ana) o al Laboratorio Nacional de Re-
ferencia y en caso de PCR solamente al Laboratorio Nacional de Referen-
cia. En el caso del Hospital Bloom debe procesar sus propias muestras.

39
  Se debe notificar inmediatamente (durante las primeras veinticuatro horas
posterior al diagnóstico clínico) al nivel superior correspondiente y digitar
caso en los formularios de VIGEPES.
 Si el caso corresponde a una zona geográfica de otro país, la Dirección de
Vigilancia Sanitaria del MINSAL debe informar, a través del Centro Nacional
de Enlace, al país correspondiente y a la Unidad de Vacunaciones e Inmu-
nizaciones del MINSAL.
 A todo caso probable se le debe tomar una muestra de hisopado o aspirado
nasofaríngeo, antes de iniciar la administración de antibióticos y enviarse al
laboratorio correspondiente.
- Los menores de un año de edad debe referirse al hospital más cercano
para la toma de hisopado nasofaríngeo o aspirado nasofaríngeo.
- Los mayores de un año de edad debe tomársele hisopado nasofaríngeo
en el establecimiento de salud donde se detecte el caso.

Método para la toma y envío de la muestra

El método y técnica para la toma y envío de la muestras tomadas de hisopado y
aspirado nasofaringeo, deben hacerse de acuerdo al Manual de toma, manejo y
envío de muestras de laboratorio.

Intervenciones de control

Para las visitas de campo se deben conformar equipos multidisciplinarios de salud

quienes deben realizar las siguientes actividades:
 Visita de campo al domicilio, comunidad y/o lugares visitados por el caso pro-
bable en las primeras veinticuatro horas posterior a la detección y completar el
censo de contactos durante el período de incubación y transmisibilidad de la
enfermedad (si no han sido identificados previamente).
 Continuar con los procesos establecidos para casos probables, si se detecta,
uno entre los contactos.
 Llevar el equipo de campo necesario para: toma de muestras de laboratorio,
vacunación, formularios de investigación y otros insumos (claritromicina, trime-
troprim-sulfametoxazol tabletas y suspensión), de tal forma que la intervención
se realice oportunamente y completamente en la primera visita de campo.
 Entrevistas, historia clínica y examen físico a todos los contactos identificados.
 Referir a consulta ginecológica, si se encuentra una mujer embarazada con
sintomatología clínica.
 Vacunar a los contactos cercanos o contactos domiciliares menores de siete
años, del paciente, con vacuna pentavalente (primera, segunda, tercera y pri-
mer refuerzo) y con TDPe segundo refuerzo, en esquema acelerado, ya sea
para iniciar o completar su esquemas de vacunación.
40
En situaciones de brotes de tosferina (confirmado)
 Aplicar el esquema acelerado a los contactos de la siguiente forma:
 Iniciar esquema de vacunación a todo niño o niña mayor o igual de seis se-
manas y completar su esquema primario de tres dosis de pentavalente con
acortamiento de los intervalos entre las dosis a cuatro semanas.
 Para niños y niñas menores de seis meses y que no han completado su es-
quema primario, complementar su esquema de pentavalente a intervalo de
cuatro semanas.
 Si el niño o niña tiene tres dosis de pentavalente y han pasado seis meses
de habérsele aplicado la tercera dosis, aplicar el primer refuerzo de penta-
valente.
 Si el niño o niña tiene cuatro dosis de pentavalente y ha pasado más de un
año de su cuarta dosis, aplicar el refuerzo con TDPe (segundo refuerzo)
con lo que se finaliza su esquema de menor de cinco años.
 En los casos en que se aplique el esquema acelerado de vacunación debe
cumplirse las otras vacunas según esquema regular.
 En los niños y niñas menores de siete años (seis años trescientos sesenta y
cuatro días) que habitan en el municipio del brote (municipio del domicilio del
paciente) y que no son contactos, se debe:
 Investigar esquema de vacunación.
 Si no presenta carnet comprobar esquema con libro de vacunación o expe-
diente, haciendo las coordinaciones pertinentes con las unidades comunita-
rias de salud familiar o según historia vacunal del lugar o lugares en donde
ha sido vacunado el paciente, previamente.
 Iniciar o completar esquema de vacunación según esquema vigente en un
máximo de treinta días, de acuerdo a la historia vacunal investigada.
 Iniciar tratamiento quimio profiláctico, según esquema terapéutico escrito a
casos y contactos independientes de la edad, estado vacunal y sintomatolo-
gía.
 En caso de una mujer embarazada contacto de un caso probable, recomen-
dar medidas de barrera (uso de mascarilla) y aislamiento por veintiún días a
partir de la fecha del primer contacto.
 Todo caso probable de tosferina debe ser aislado (aislamiento respiratorio),
principalmente de lactantes y niños y niñas menores, excluyéndolos de los
centros de cuidado infantil, de las escuelas y reuniones públicas o similares.
 El aislamiento debe suspenderse después de cinco días, siempre y cuando
se haya cumplido la indicación correcta de tratamiento con antibióticos de lo
contrario permanecerá aislado por veintiún días.
 Dar orientación y educación sobre prevención y control de la enfermedad a
familiares y personas de la comunidad en relación al caso probable.

41
  Los contactos deben ser separados de los lactantes y niños y niñas de cor-
ta edad, especialmente de los lactantes no inmunizados, hasta que hayan
recibido antibióticos durante cinco días.
 Determinar la necesidad de continuar tomando muestras de laboratorio (hi-
sopado nasofaríngeo) a los demás contactos al tener confirmación del bro-
te.
 Notificar inmediatamente a los niveles de salud correspondientes dando
una alerta a los establecimientos de salud del área geográfica en riesgo
para la búsqueda minuciosa de nuevos casos sospechosos en el grupo de
lactantes y su intervención oportuna.
 Identificar la cadena de transmisión a partir de la fuente de infección e in-
tensificar la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud de la
zona, comunidad y lugares aledaños para detectar más casos.
 Elaborar una lista de todas las iglesias, parvularias, maternales, guarderías,
escuelas, hospitales, consultorios, farmacias, otros, donde se determine
nexo epidemiológico, aconsejando un seguimiento semanal a cada lugar
según la magnitud del brote y el personal disponible (se puede recurrir a vo-
luntarios).

I. ENFERMEDAD CAUSADA POR CLOSTRIDIUM TETANI

Epidemiología
Agente infeccioso
Clostridium tetani (productor de la toxina tetanospasmina y tetanolisina), es un
bacilo anaerobio Gram positivo.

Modo de transmisión
La vía de entrada de las esporas del C. tetani al organismo suele ser una herida
(manifiesta o inaparente), lesiones contaminadas, herida umbilical o en sitios
anatómicos donde exista pérdida de continuidad de la piel. El tétanos neonatal es
el resultado, en general, de la contaminación del cordón umbilical por las esporas
de Clostridium tetani. El Tétanos neonatal ocurre en hijos o hijas de madres no
vacunadas o inmunizadas de manera incompleta, que nacen en condiciones
inadecuadas de higiene.

Se han comunicado casos posteriores a operaciones quirúrgicas, extracciones

dentales, quemaduras, otitis medias, mordeduras de animales y abortos.

El tétanos no se transmite de una persona a otra, sino por contaminación a través

del ambiente. Es una de las pocas enfermedades prevenibles mediante
42
vacunación que es de origen infeccioso pero no es contagiosa, no produce
inmunidad y no deja secuelas.

Reservorio
El principal reservorio del clostridiun es el intestino de los seres humanos y los
animales domésticos especialmente el caballo. En el medio ambiente, la espora
puede estar presente en el suelo, polvo de la calle, utensilios, instrumentos
utilizados en el parto, herramientas de trabajo y otros objetos cortopunzantes; o
los productos obtenidos a partir de los excrementos de caballos, vacas, ovejas,
gatos, ratas y pollos.

Período de incubación
El tétanos en mayores de un mes puede variar entre tres a veinte y un días, en
promedio diez días y en algunos casos hasta varios meses. Cuanto más alejado
del sistema nervioso central se encuentra el punto de entrada de las esporas, más
largo es el período de incubación; un período de incubación más breve se
relaciona con heridas más contaminadas, un cuadro clínico más grave y un peor
pronóstico, los lapsos más cortos se asocian con mayor mortalidad.

En el tétanos neonatal (niño o niña menor de veintiocho días) se presenta entre

tres a veintiocho días después del nacimiento en promedio de siete días (conocido
como el mal de los siete días). Cuanto menor es el tiempo de incubación peor el
pronóstico.

Distribución y frecuencia
Mundial; esporádica y poco común en los países industrializados. La enfermedad
es más común en las zonas rurales, agrícolas y subdesarrolladas donde la
vacunación es inadecuada y existe mayor probabilidad de contacto con las heces
de animales: caballos, vacas, ovejas, gatos, perros, ratas y pollos.

Características clínicas del tétanos

Existen tres fases de tétanos: local, cefálico y generalizado, la más frecuente es la
fase generalizada, la cual representa aproximadamente el ochenta por ciento de
los casos. La enfermedad suele adoptar una modalidad descendente. El signo
inicial es el trismo (espasmo de los músculos maseteros), seguido por rigidez de
nuca, dificultad para la deglución y rigidez de los músculos abdominales. Otros
síntomas son: aumento de la temperatura, sudoración, incremento de la tensión
arterial y episodios de taquicardia. Los espasmos pueden durar varios minutos y
persistir durante tres o cuatro semanas. La recuperación total puede tardar varios
meses.

43
Características clínicas del tétanos neonatal
El tétanos neonatal, es una forma generalizada de tétanos, las manifestaciones
clínicas se observan en el término de tres a veintiocho días después del
nacimiento y consisten en:
 Incapacidad para succionar (primer signo en un recién nacido) que suele
comenzar al tercer día de vida;
 Posición característica con las piernas extendidas y los brazos plegados hacia
el tórax, con las manos cerradas, debido a la dificultad para abrirlas.
 Crisis generalizada de contracciones culminan en opistótonos, el estado de
conciencia no se altera y entre estos espasmos, el niño tiene aspecto normal.
 Los recién nacidos tienen dificultad para respirar y presentan palidez o cianosis
y pueden morir durante el espasmo. En la mitad de los recién nacidos con
tétanos, la infección del ombligo (onfalitis) no es evidente.
 Los espasmos tetánicos se acentúan con la luz o los ruidos, duran desde unos
segundos hasta más de un minuto.

Complicaciones
Laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales y de los músculos
respiratorios); fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como
consecuencia de las contracciones y las convulsiones prolongadas; hiperactividad
del sistema nervioso autónomo que produce hipertensión y taquicardia,
infecciones nosocomiales, que son frecuentes debido a la hospitalización
prolongada, infecciones secundarias tales como septicemia, neumonía y úlceras
por decúbito, coma, embolia pulmonar especialmente en ancianos, neumonía por
aspiración y muerte. El tétanos moderado y grave tiene una mortalidad del diez al
veinte por ciento, siendo del cuarenta al cincuenta por ciento en los países en vías
de desarrollo y llegando hasta el setenta y cinco por ciento en otros países.

Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son: meningitis, rabia, epilepsia,
septicemia, meningoencefalitis, tetania por otras causas, peritonitis y procesos
inflamatorios del oído externo o de la región bucal, acompañados de trismo,
intoxicación por metoclopramida.

El diagnóstico diferencial del tétanos neonatal debe hacerse con:

1. Enfermedades congénitas (anomalías cerebrales).
2. Eventos perinatales (complicaciones del parto, traumatismo perinatal y anoxia
o hemorragia intracraneal).

44
3. Eventos postnatales (infecciones como meningitis, a menudo acompañada de
septicemia y trastornos del metabolismo: hipoglucemia o hipocalcemia).
4. Infecciones causadas por estreptococos del grupo B.

Diagnóstico de laboratorio
La confirmación del tétanos por el laboratorio suele ser difícil. Rara vez se aísla el
microorganismo del punto de infección y generalmente no se detecta ninguna
respuesta de anticuerpos, por lo que el diagnóstico es clínico epidemiológico y no
está sujeto a confirmación bacteriológica.

Tratamiento
Comprende el cuidado de las heridas, la administración de antibióticos, la
aplicación de la antitoxina tetánica, relajantes musculares, el mantenimiento de las
vías respiratorias despejadas, alimentación intravenosa y medidas de soporte a fin
de disminuir los espasmos (el paciente debe permanecer en un cuarto silencioso y
oscuro). La combinación de sedación intensa, dificultad para deglutir, laringo
espasmo y acumulación de secreciones, causa la obstrucción de las vías
respiratorias. La traqueotomía puede salvar la vida del paciente si se realiza
cuando está correctamente indicada.

Antibióticos: la penicilina es el medicamento de elección a dosis de 200,000

UI/Kg/día, cada cuatro horas por diez días o en caso de alergia a la penicilina,
metronidazol, clindamicina y eritromicina.

Inmunoglobulina tetánica: se recomienda administrar la inmunoglobulina

tetánica humana a los individuos con tétanos. Los niños y niñas y los adultos
deben recibir una dosis intramuscular única de 3000 a 6000 unidades, infiltrando
una parte de la dosis alrededor de la herida.

Cuidado de las heridas: las heridas deben limpiarse y desbridarse

adecuadamente cuando contiene tierra o tejido necrótico. Todo persona que haya
salido de su cuadro de tétanos debe ser vacunado con el toxoide tetánico ya que
la enfermedad no produce inmunidad.

Control, manejo de casos y brotes

Definiciones de caso
Caso confirmado de tétanos
Todo caso que presente rigidez muscular progresiva y espasmos convulsivos de
los músculos esqueléticos o el que un profesional médico lo diagnostique como
caso de tétanos.

45
Tétanos neonatal
Caso sospechoso
1. Lactante, reportado por partera, líder comunitario o personal no médico, con
una enfermedad con las características del tétanos en el primer mes de vida, y
que haya llorado y se haya alimentado normalmente durante los dos primeros
días de vida.
2. Toda muerte de un neonato, reportado por partera o personal no médico, con
una enfermedad con las características del tétanos, que succionaba y lloraba
normalmente durante las primeras cuarenta y ocho horas de vida.

Caso confirmado
Niño o niña que presenta las tres características siguientes, los cuales están
basados en un examen médico u hospitalario:
 Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida.
 Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigésimo octavo día de vida.
 Incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez (muscular generalizada)
o convulsiones (espasmos musculares).

Caso descartado
Caso sospechoso de tétanos neonatal que ha sido investigado y no cumple los
criterios clínicos establecidos para ser confirmado.

Detección, notificación e investigación

 Las medidas de vigilancia deben centrarse en los municipios, zonas o grupos
de alto riesgo como:
- Poblaciones no vacunadas o con coberturas abajo del 95% con las
vacunas: pentavalente, TDPe, TD y Td.
- Zonas ganaderas, agrícolas, con bajas condiciones socioeconómicas,
Población en riesgo de sufrir heridas por sus ocupaciones.
- Municipios o zonas que hayan presentado un caso de tétanos en los últimos
cinco años.
 Todos los casos de tétanos y tétanos neonatal deben ser notificados e
investigados, según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Se debe llenar los formularios de VIGEPES 01 y 03 y registrarlos en el sistema
informático.
 Notificar inmediatamente al nivel correspondiente.
 Reportar el caso en el reporte epidemiológico semanal.

46
 Si el caso corresponde a una zona geográfica de otro país, la Dirección de
Vigilancia Sanitaria, a través del Centro Nacional de Enlace, lo notifica al país
correspondiente.
 Revisar estado vacunal de toxoide tetánico y diftérico (Td) de la madre (en
expediente clínico y carné de vacunación) en caso de tétanos neonatal.
 Investigar prácticas obstétricas deficientes en el momento del parto, control de
mujeres embarazadas. (Identificar la cadena de transmisión a partir de la
fuente de infección).
 El(la) epidemiólogo(a) del SIBASI debe investigar y enviar informe de
investigación de los tétanos neonatales a la Región y esta a su vez a la Unidad
de Vacunaciones e Inmunizaciones.

Intervenciones ante el aparecimiento de casos

La sola presencia de un caso de tétanos neonatal constituye un brote. Para las
visitas de campo se deben conformar equipos multidisciplinarios de salud quienes
deben realizar las siguientes actividades:
 Barrido de vacunación a grupos de riesgo del municipio con toxoide tetánico
(pentavalente, TDPe, TD y Td) priorizando niños y niñas menores de cinco
años, embarazadas y mujeres en edad fértil, iniciando o completando
esquema.
 Las actividades de vacunación han de abarcar todo el municipio,
especialmente si existe alguna duda sobre la calidad de la vigilancia o sobre
los datos de cobertura vacunal.
 La dirección del barrido debe ser del centro a la periferia del domicilio del caso
(forma centrifuga) a fin de obtener los resultados más eficaces en el menor
plazo posible.
 Realizar monitoreo rápido de cobertura al inicio y al finalizar el barrido, para
asegurar una cobertura ≥ del 95%.
 Dar orientación y asesoramiento técnico educativo general sobre prevención y
control de la enfermedad a familiares y personas de la comunidad o
relacionados al caso.
 Intensificar la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud de la
zona, comunidad y lugares aledaños para detectar más casos.

47
J. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

Epidemiología
Agente infeccioso
Corynebacterium diphtheriae, bacteria Gram positiva.

Modo de transmisión
Contacto directo con un paciente o un portador; rara vez el contacto con artículos
contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas. La leche cru-
da ha servido de vehículo.

Reservorio
Los seres humanos.

Período de incubación
Por lo general de dos a cinco días, a veces es más prolongado.

Distribución y frecuencia
La enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de alrede-
dor de diez años y produce brotes epidémicos, se presenta durante los meses
más fríos en las zonas de climas templados y en niños y niñas menores de quince
años.

Características clínicas
Es una enfermedad bacteriana aguda que puede afectar a la nasofaringe y que
puede dar lugar a la obstrucción de las vías respiratorias y eventualmente la
muerte. Puede afectar cualquier otra mucosa. La enfermedad es de aparición
insidiosa, la fiebre es baja y rara vez excede de los 38.5ºC, los signos y los
síntomas son proporcionales a la cantidad de toxina. La difteria puede clasificarse
en:
 Difteria nasal: secreción nasal mucopurulenta en la que a veces se obser-
van estrías de sangre pudiendo formarse una membrana blanca en el tabi-
que nasal.
 Difteria laríngea: puede presentarse aislada, es más frecuente en niños y
niñas menores de cuatro años y se presenta como ronquera progresiva, tos
perruna y estridor, puede causar la muerte.
 Difteria faríngea y amigdalina: es la forma clásica y puede ir acompañada
de infección en otras localizaciones respiratorias; en la faringe se forman
placas blancas pequeñas que crecen como una membrana adherente blan-
co grisáceo que puede cubrir toda la faringe, amígdalas, úvula y el paladar
blando, los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. Hay

48
 adenopatías cervicales anteriores dolorosas que pueden dar lugar al deno-
minado “cuello de toro”, lo que es indicativo de una infección grave.
 Difteria cutánea: es una infección leve.

Complicaciones
Se relacionan con la producción de la toxina en la membrana diftérica, la más fre-
cuente es la miocarditis (principal causa de mortalidad por difteria), obstrucción
respiratoria, toxemia generalizada aguda, y complicaciones neurológicas (neuro-
patía periférica tóxica).

Diagnóstico diferencial
Faringitis bacteriana estreptocóccica y vírica, angina de Vincent (causada por mi-
croorganismos anaerobios), mononucleosis infecciosa, sífilis oral, candidiasis oral,
epiglotitis por Haemophilus influenzae tipo b, espasmo laríngeo, laringotraqueitis
vírica, estafilococcemia.

Diagnóstico de laboratorio
 Frotis de secreción de la membrana: coloración de Albert.
 Cultivo bacteriológico: esencial para confirmar el diagnóstico de difteria. Las
muestras para el cultivo son los hisopados faríngeos obtenidos debajo de la
membrana.

Método de toma y envío de muestra

El método y técnica para la toma y envío de la muestra tomada de hisopado naso -

faringeo, debe hacerse de acuerdo a lo descrito en el Manual de toma, manejo y
envío de muestras de laboratorio.

Debe identificarse el tubo y la lámina con los datos del paciente y transportarse a
temperatura ambiente (no refrigerarse) y ser enviada de inmediato al Laboratorio
Nacional de Referencia.

Tratamiento
Debe instaurarse de forma inmediata las medidas de aislamiento y tratamiento del
paciente, mediante antitoxina y antibiótico.

El antibiótico de elección es la penicilina.

Control, manejo de casos y brotes

Definición de caso
 Caso probable: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis
además de una membrana adherente en las amígdalas, faringe o nariz.
49
 Caso confirmado: todo caso probable confirmado por laboratorio o con nexo
epidemiológico a un caso confirmado por laboratorio.
 Caso confirmado clínicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado
otro diagnóstico por laboratorio.
 Definición de contacto: Se define como contacto a cualquier persona que
haya estado en contacto próximo con un caso de difteria causado por una cepa
toxigénica de C. diphtheriae en los siete días precedentes y debe ser conside-
rada de riesgo. Se considerarán contactos a: miembros familiares, amigos, pa-
rientes y cuidadores que visiten el domicilio regularmente, contactos
íntimos/sexuales, contactos de la misma clase en el colegio, personas que
comparten el mismo despacho en el trabajo y personal sanitario expuesto a las
secreciones orofaríngeas del caso.
 Brote epidémico de difteria: un caso confirmado de difteria.

Detección, notificación e investigación

 Ante la presencia de un caso probable realizar notificación inmediata al nivel
superior correspondiente, utilizando para ello los formularios VIGEPES 01, 02 y
03 siguiendo los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Notificar en el reporte epidemiológico semanal.
 Alcanzar coberturas de vacunación del 95% con tres dosis contra difteria (pen-
tavalente) lo más temprano posible según esquema de vacunación en los me-
nores de un año.
 Todos los contactos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide
diftérico en el pasado, o aquellos cuyo estado de vacunación es desconocido,
deben recibir inmediatamente una dosis de vacuna que contenga toxoide
diftérico y completar la pauta de vacunación según el esquema nacional de
vacunación.
 Los contactos que hayan recibido tres dosis en el pasado deben recibir
inmediatamente una dosis de refuerzo, a menos que la última dosis haya sido
administrada en los doce meses anteriores, en cuyo caso la dosis de refuerzo
no es necesaria.
 A todos los contactos, especialmente los cercanos (convivientes en el hogar,
escuela o trabajo), se debe: tomar una muestra para cultivo, administrar anti-
biótico como penicilina durante un plazo de siete a diez días y administrar la
primera dosis de vacuna, completar el esquema de vacunación y administrar
una dosis de refuerzo de toxoide diftérico de acuerdo con la edad y el estado
vacunal.
 Control de contactos: todos los contactos definidos anteriormente deben ser
vigilados clínicamente en busca de signos o síntomas de difteria, de forma

50
 diaria y durante los siete días seguidos al último contacto con el caso. La
vigilancia diaria debe incluir inspección de garganta en busca de la presencia
de membrana y medición de la temperatura. Es importante identificar
portadores asintomáticos ya que pueden transmitir el organismo. Las tasas de
portador de C. diphtheriae toxigénico entre contactos familiares pueden llegar a
ser del 25%.
 La pauta recomendada de quimioprofilaxis para los contactos es:
- Una sola dosis de penicilina benzatínica intramuscular 600.000 U. para
niños y niñas menores de seis años y 1.200.000 U para mayores seis años,
- Siete-diez días de claritromicina (15 mg/Kg/día para niños y niñas dividido
cada doce horas y 1 g/día para adultos).
 Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto se deben tomar las siguientes
medidas:
- Evitar el contacto con personas no adecuadamente vacunadas.
- Identificar contactos próximos a los portadores y adoptar las mismas
medidas de prevención que con los contactos de un caso.
- Repetir el cultivo al menos dos semanas después de completar el
tratamiento para asegurar la erradicación del organismo.
- Las personas que continúen con cultivo positivo después del tratamiento
con penicilina o claritromicina deben recibir un tratamiento adicional de diez
días con claritromicina y enviar posteriormente muestras para un nuevo
cultivo.
 Cuarentena: los contactos adultos cuya ocupación conlleve la manipulación de
alimentos (especialmente leche) o la relación estrecha con niños y niñas no
inmunizados debe de ser excluidos de sus funciones hasta que hayan sido
tratados.
 Dada la situación epidemiológica actual en nuestro país, la existencia de un
solo caso de difteria es un brote epidémico y requiere inmediatas medidas de
control: investigación, tratamiento y aislamiento del caso, vacunación y
profilaxis de los contactos. Debe implantarse la búsqueda activa de casos para
asegurarse que ningún caso pase desapercibido.
 Los principios básicos de control ante una situación epidémica de difteria son:
- Alcanzar un nivel de cobertura de vacunación alto, en la población afectada.
- Rápido diagnóstico y tratamiento de los casos.
- Rápida investigación y tratamiento de los contactos.
- Reforzar la vacunación con Td en los grupos específicos de riesgo para
completar coberturas del 95% o más.
 Las medidas de bioseguridad se debe hacer de acuerdo a los Lineamientos
técnicos sobre bioseguridad.

51
Prevención de tétanos, tosferina y difteria
 Prevención de tétanos y tétanos neonatal
El padecer la enfermedad no confiere inmunidad (no hay inmunidad natural contra
el tétanos).

Inmunidad pasiva natural

Por la transferencia de los anticuerpos maternos al niño o niña, cuando la madre
ha sido vacunada y que lo protege contra el tétanos neonatal.

Inmunidad pasiva artificial

Por la administración directa de la inmunoglobulina (anticuerpos) tetánica o de
antitoxina tetánica a un enfermo que le confiere inmunidad transitoria por lo que
está indicado administrar la vacunación primaria tras el restablecimiento.

Inmunidad activa artificial

Por la aplicación de las vacunas establecidas en el esquema de vacunación
nacional, que contienen toxoide tetánico: Pentavalente, TDPe, TDPa TD
(pediátrico), Td (adulto), Tdpa (adulto).

Para prevenir el tétanos neonatal, deben vacunarse todas las mujeres en edad
fértil, y debe verificarse la vacunación adecuada de las embarazadas, pues los
recién nacidos no pueden recibir el toxoide tetánico y por lo general es imposible
predecir las circunstancias del parto y de la atención posnatal. La estrategia
empleada para eliminar el tétanos neonatal ha contribuido a la prevención del
tétanos en general, sin embargo se debe vacunar también a la población
masculina, principalmente la que se encuentra en áreas de riesgo.

La educación y promoción del parto en condiciones higiénicas, la mejora de los

procedimientos de atención del parto y el puerperio también puede resultar eficaz
para evitar el tétanos neonatal.

Esquema de vacunación, dosis y administración de la vacuna

Ver esquemas de vacunación con TDPe, TDPa, TD, Td, Tdpa y Pentavalente.

 Prevención de la difteria
Inmunidad pasiva natural
Se puede adquirir de manera congénita, cuando los anticuerpos son transmitidos
por una madre inmune a su hijo o hija, que es temporal, suele desaparecer antes
del sexto mes de vida.

Inmunidad pasiva artificial

52
Mediante antitoxina diftérica.

Inmunidad activa natural

La infección no manifiesta suelen provocar inmunidad de por vida aunque no siem-
pre.

La difteria clínica no necesariamente confiere inmunidad natural. Los pacientes

con difteria deben ser vacunados antes de abandonar el hospital. Aquellos
previamente no vacunados deben recibir inmediatamente una dosis de toxoide
diftérico, preferiblemente Td y completar después la pauta de al menos tres dosis.
Las personas parcialmente vacunadas deben completar la pauta primaria
recomendada en el calendario de vacunación vigente. Las personas
completamente vacunadas deben recibir una dosis de refuerzo a menos que la
dosis última haya sido administrada en los cinco últimos años.

Inmunidad activa artificial

La inmunización con toxoide diftérico genera una inmunidad no de por vida, por lo
que hay que dar vacunas de refuerzos ya que las células de memoria desapare -
cen y hay que inducir su formación. En nuestro país las vacunas que contienen el
componente diftérico son: Pentavalente, TD (pediátrica), TDPe, TDPa, Td y Tdpa.

 Prevención de la tosferina
Inmunidad pasiva natural
El recién nacido tiene pobre protección por falta de inmunidad celular y secretora
transplacentaria.

Inmunidad pasiva artificial

No existe.

Inmunidad activa natural

La inmunidad secundaria a la infección por Bordetella pertussis probablemente
disminuye con los años por lo que presentar nueva infecciones.

Inmunidad activa artificial

En nuestro país las vacunas que contienen el componente de tosferina son: penta-
valente, TD (pediátrica), TDPe, Td y TDPa, que brindan una protección del 80% al
90% en los primeros tres años post vacunación con un esquema de cuatro dosis y
esta disminuye en forma progresiva de tal manera que a los doce años la protec -
ción no es evidente.

53
 Esquema de vacunación
Tabla 11: Generalidades de la vacuna Difteria, Tosferina y Tétanos (TDPe)
VACUNA TDPe( TÉTANOS, DIFTERIA, TOSFERINA DE CÉLULAS
ENTERAS
DESCRIPCIÓN Es una vacuna inactivada con componente de células completas TDPe.
Cada dosis de 0.5 ml contiene: toxoide diftérico ≤ 25 Lf (≥ 30 UI).
Toxoide tetánico ≥ de 5 Lf (≥ 40 UI).
Pertusis ≤ 16 UO (≥ 4 UI).
Agente conservador: Tiomerosal,
Adyuvante: hidróxido de aluminio o fosfato de aluminio.
PRESENTACIÓN Frascos de diez dosis.
ESQUEMA DE
Una dosis de refuerzo a los cuatro años de edad.
VACUNACIÓN
DOSIS, VÍA DE 0.5 ml vía intramuscular en el músculo deltoides con jeringa
ADMINISTRACIÓN desechable con aguja calibre 23G x 1 pulgada.
SITIO DE APLICACIÓN
Absolutas:
No debe aplicarse en niños y niñas mayores de seis años por elevada
incidencia de reacciones por el componente pertussis de la vacuna: en
niños y niñas de siete a doce años solamente utilizar Tdpa o TD.
Reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna con dosis
anterior.
CONTRA Encefalopatía que aparece dentro de los siete días siguientes a vacuna
INDICACIONES con o sin convulsiones.
Debe realizarse evaluación por médico(a) si en la aplicación de dosis
previas de DPTe se presentó: llanto agudo inconsolable de más de tres
horas en las siguientes cuarenta y ocho horas de aplicada la vacuna,
Convulsiones con o sin fiebre en los tres días siguientes a la
vacunación, enfermedad febril aguda (fiebre más de 38.5 oC.)
TDPe( TÉTANOS, DIFTERIA, TOSFERINA DE CÉLULAS
VACUNA
ENTERAS )
Ocasionalmente hay dolor, enrojecimiento y calor en el sitio de
aplicación, fiebre moderada, decaimiento, irritabilidad y malestar
general, que duran de veinticuatro a cuarenta y ocho horas.

Graves:
Complicaciones neurológicas severas (convulsiones y episodios de
ESAVI hipotonía e hiperreactividad) que se presentan con una frecuencia de
570 x millón de dosis aplicadas; llanto frecuente puede presentarse 1-
60 x 1000 dosis aplicadas, son raros reacción anafiláctica y la
encefalopatía vacunal se dan diez casos por 1,000,000 de dosis
aplicadas, siendo estas las dos condiciones para contraindicar la TDPe.

Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

54
Generalidades de la vacuna pentavalente: difteria, tosferina (células enteras),
tétanos, hepatitis B y Haemophilus tipo b. (Ver Tabla 3).

Tabla 12: Generalidades de la vacuna Difteria y Tétanos (TD infantil y Td

adulto)

TOXOIDES -
VACUNA
Td INFANTIL Td ADULTO*

DESCRIPCIÓN Vacuna inactiva Vacuna inactiva

0.5 ml contiene:≤ 5 Lf/ml (≥2 UI) de antígeno
0.5 ml contiene: ≤ 25 Lf
de antígeno diftérico (≥ diftérico purificado y absorbido ≥5 Lf/ml (≥ 40
30 UI) Purificado y UI) de antígeno tetánico purificado y absorbido
absorbido y de en fosfato de aluminio ≤ 1.25mg y 0.01 % de
antígeno tetánico ≥ 5 Lf tiomersal
(≥ 40 UI) Purificado y
absorbido en fosfato de
aluminio ≤ 1.25mg y
0.01 % de tiomersal

Frascos de diez dosis. Frascos de diez dosis.

PRESENTACIÓN

Td infantil Td adulto

Cualquier número de En personas que no han recibido ninguna

dosis necesarias para dosis en su vida:
continuar o finalizar Td1 : primera dosis al contacto.
ESQUEMA DE esquema de Td 2: intervalo cuatro semanas después de la
VACUNACIÓN vacunación regular con primera.
pentavalente o TDPe Td 3: intervalo seis meses desde segunda
que ha sido sustituido dosis.
por TD. Td 4: intervalo de un año después de la
tercera dosis.
Td 5: intervalo de un año después de la cuarta
dosis. Y posteriormente un refuerzo cada diez
años.
En personas con esquema completo durante
su infancia:
Niños y niñas de diez años se aplica un
refuerzo de Td y refuerzos cada diez años.

Embarazo: se aplica: una dosis de Td a partir

de las dieciséis semanas de gestación y una
segunda dosis con Tdpa a partir de las
veintisiete semanas de edad gestacional hasta
55
 Td infantil Td adulto
la fecha más próxima al parto. Respetando el
intervalo mínimo entre cada dosis de cuatro
semanas.

Si la mujer embarazada es inscrita después de

las veintiséis semanas aplicar la primera dosis
con Tdpa y a las cuatro semanas la segunda
dosis con Td.
0.5 ml vía IM profunda Aplicar 0.5 ml vía intramuscular en deltoides
DOSIS, VÍA DE en cara anterolateral de jóvenes mayores de siete años, (depende
ADMINISTRACIÓN del muslo en el tercio del laboratorio productor) mujeres en edad
, Y SITIO DE medio en lactantes fértil, embarazadas y adultos en general.
APLICACIÓN seis-doce meses o 0.5
ml vía IM en deltoides Se utiliza jeringa desechable y aguja calibre
de niños y niñas desde
uno a siete años 22G x 1 ½ pulgadas.
(dependiendo del
fabricante) con
contraindicaciones de
TDPe.
Se utiliza jeringa
desechable y aguja
calibre 23G x 1
pulgada.

 No debe aplicarse  Enfermedad febril aguda o severa.

CONTRA- en niños y niñas ma-  Reacción anafiláctica a algún componente
INDICACIONES yores de siete años de la vacuna con dosis anterior.
o según laboratorio
productor.
 Reacción anafilácti-
ca a algún compo-
nente de la vacuna
con dosis anterior.
 Enfermedad febril
aguda o severa.
Leve: Leve:
ESAVI Ocasionalmente hay Ocasionalmente hay dolor, enrojecimiento y
dolor, enrojecimiento y calor en el sitio de aplicación.
calor en el sitio de
aplicación.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

K. ENFERMEDAD CAUSADA POR EL VIRUS DE LA POLIOMIELITIS

Epidemiología

56
Agente Infeccioso
El poliovirus es un enterovirus que se divide en tres tipos antigénicos: 1, 2 y 3, Los
tres pueden provocar parálisis, pero el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia, el tipo
3 en menor medida, y el tipo 2 rara vez. La mayoría de las epidemias se deben al
poliovirus de tipo 1.

Modo de transmisión
La transmisión de la enfermedad por la vía fecal-oral es común en los países en
desarrollo, donde el saneamiento es deficiente, la transmisión orofaríngea es
frecuente en las naciones industrializadas y también durante los brotes. Una
semana después del inicio de la enfermedad quedan pocos virus en la garganta;
sin embargo, continúan excretándose en las heces durante seis a ocho semanas.

Reservorio
Los seres humanos, en particular las personas con infecciones asintomáticas,
sobre todos los niños y niñas. No se han conocido portadores a largo plazo de los
virus salvajes.

Período de incubación
En promedio, el período de incubación desde el momento de la exposición al virus
hasta la aparición de parálisis es de siete a veinte y un días (con un mínimo de
cuatro días hasta un máximo de cuarenta).

Distribución y frecuencia
Al momento tres regiones del mundo han sido certificadas libres de circulación
autóctona del virus salvaje de la poliomielitis. América en los años: mil novecientos
noventa y cuatro, el Pacífico Oriental en el dos mil y Europa en el dos mil dos, y la
transmisión del virus salvaje persiste en los países de Afganistán, Pakistán,
Nigeria, Kenia y Somalia para el año dos mil trece.

En El Salvador se aisló el último poliovirus salvaje en el año de mil novecientos

ochenta y siete, se declaró erradicado en mil novecientos noventa y cuatro.

Características clínicas
 Por lo común, las piernas se ven más afectadas que lo brazos y los grupos de
músculos grandes corren más riesgo que los pequeños. Los músculos proxi-
males de las extremidades tienden a sufrir más daño que los dístales en la ma-
yoría de los casos es asimétrica (no afecta a ambos lados por igual), aunque
puede producirse parálisis de cualquier combinación de extremidades. Lo más
común es que se vea afectada solo una pierna y, con menor frecuencia, un
brazo. Es menos común que se dañen ambas piernas o ambos brazos. La cua-
driplejía es rara en los lactantes.
57
 Las secuelas suelen persistir más de sesenta días después del inicio y son
permanentes.

Complicaciones
La gran mayoría de casos quedan con secuelas permanentes que se manifiestan
como parálisis de los miembros afectados. Las personas que experimentan
debilidad muscular o parálisis presentarán parálisis residual permanentemente.

Diagnóstico diferencial
Tabla 13: Diagnóstico diferencial de poliomielitis: síndrome de Guillain Barré,
neuritis traumática y mielitis transversa.
Síndrome de Neuritis Mielitis
Criterios Poliomielitis
Guillain Barré traumática transversa
Tiempo que
transcurre desde el
De algunas De algunas horas a De algunas horas a
inicio de la parálisis 2 a 3 días
horas a 10 días 4 días 4 días
hasta su progresión
completa
Al inicio de la Comúnmente
parálisis, presente antes,
Fiebre generalmente No es común durante y después Rara
desaparece 3 o de la parálisis
4 días después flácida
Aguda, Generalmente Asimétrica, aguda, Aguda, afecta
asimétrica, aguda, generalmente simétricamente a
Parálisis flácida
principalmente simétrica y afecta a un solo las extremidades
proximal distal miembro inferiores.
Disminuido o Disminuido o
Disminuido en las
ausente en la Disminuido o ausente en la
Tono muscular extremidades
extremidad ausente extremidad
inferiores
afectada afectada
Ausentes en las
Reflejos tendinosos Disminuidos o Disminuidos o
Ausentes extremidades
profundos ausente ausente
inferiores
Calambres,
hormigueo,
Sensación Dolor en los Anestesia de las
disminución de
generalmente glúteos, extremidades
la sensación en
Sensación y dolor normal, mialgia disminución de la inferiores con
las palmas de
grave, dolor de sensación de frío y percepción
las manos y las
espalda calor sensorial
plantas de los
pies
Frecuentemente
Solo en los
inferiores y
Compromiso de los casos de
superiores: Ausente Ausente
nervios craneales compromiso
variante de
bulbar
Miller-Fisher
En los casos
graves,
Solo en los caos A menudo torácica,
Insuficiencia complicados por
de compromiso Ausente con percepción
respiratoria neumonía
bulbar sensorial
bacteriana

58
 Alteraciones
frecuentes de la
Signos y síntomas presión arterial, Hipotermia de la
del sistema Raros sudor, rubor, extremidad Siempre
nervioso autónomo fluctuaciones de afectada
la temperatura
corporal
Alto contenido
en proteínas
Líquido Normal o aumento
Inflamatorio con Normal
cefalorraquídeo leve de las células
relativamente
pocas células
Disfunción de la
Ausente Pasajera Nunca Siempre
vejiga
Anormal:
enfermedad de
Velocidad de la
las células del Normal o anormal,
conducción Anormal: Anormal: daño
cuerno anterior sin utilidad
nerviosa al cabo de desmielinización axonal
(normal durante diagnóstica
tres semanas
las dos primeras
semanas)
Graves, atrofia Atrofia simétrica
Atrofia moderada,
Secuelas al cabo de asimétrica; más de los músculos Atrofia, parálisis
solo en la
un período de tres tarde aparecen peroneos (lado flácida después de
extremidad inferior
meses a un año deformaciones exterior de la años
afectada
del esqueleto pierna)
Fuente: Alcalá H, Olivé JM, de Quadros C. El diagnóstico de la polio y otras parálisis flácidas agudas, enfoque neurológico.
Documento presentado en la IX Reunión del Grupo Técnico Asesor sobre enfermedades prevenibles por vacunación

Diagnóstico de laboratorio
 Cultivo viral de muestra fecal.
 Reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Método de toma y envío de muestra

La toma de la muestra de heces debe realizarse al primer contacto del paciente
con el servicio de salud, hasta un máximo de catorce días posterior al inicio de la
parálisis.

Para el método y toma de muestra debe referirse al Manual de toma, manejo y

envío de muestras de Laboratorio.

La muestra de heces (no hisopado rectal) debe ser tomada en el hospital en don -
de el niño o niña sea referido o ingresado, por el personal de enfermería de ese
hospital.
 Si el caso fue dado de alta hospitalaria sin haberle tomado la muestra de he-
ces. Esta debe tomarse en su domicilio hasta un máximo de catorce días pos-
terior al inicio de la parálisis.

59
 Enviar la muestra de heces, acompañado del formulario VIGEPES 02 comple-
tamente llena al Laboratorio Nacional de Referencia (Max Bloch), inmediata-
mente o hasta un máximo de tres días siguientes a la toma y transportada en
cadena de frío.
 Si un caso probable fallece sin muestra de heces tomada debe tomarse mues-
tras del contenido intestinal o de las heces ya formadas; también pueden to-
marse muestras de tejidos (bulbo raquídeo, médula espinal) y de suero lo más
pronto posible después de la defunción. Las muestras se enviarán al Laborato -
rio Nacional de Referencia.
 No se deben tomar de manera rutinaria muestras de heces a los contactos,
solo se obtendrán muestra del contacto por indicación del epidemiólogo(a) res-
ponsable de la investigación en conjunto con el comité de SIBASI.

Tratamiento
No existe tratamiento específico para la poliomielitis. Las medidas de sostén para
conservar la vida preservando las funciones vitales constituyen la única forma de
atención médica durante la etapa aguda. Una vez superado el período agudo, la
fisioterapia y todas las medidas que faciliten la recuperación de los movimientos y
funciones de locomoción pueden ayudar a los pacientes.

Prevención
Inmunidad pasiva natural
Las pruebas epidemiológicas demuestran que los recién nacidos de madres con
anticuerpos están protegidos en forma natural contra la enfermedad paralítica
durante algunas semanas.

Inmunidad activa natural

La inmunidad se adquiere después de una infección por el virus salvaje, es
vitalicia y puede bloquear la infección por subsiguientes virus salvajes,
interrumpiendo la cadena de transmisión.

Inmunidad activa artificial

La inmunidad se da por la serie completa de la vacuna de poliovirus vivo atenuado
de administración oral que provoca respuestas tanto humorales como localizadas
en las células intestinales. Se estima que esta inmunidad es vitalicia y que puede
bloquear la infección por subsiguientes virus salvajes, interrumpiendo la cadena de
transmisión.

Existen dos tipos de vacuna antipoliomielítica: la vacuna Sabin de administración

oral, de virus vivos atenuados (vacuna de poliovirus oral, VPO) y la vacuna de
virus inactivados o muertos (VPI).
60
Tabla 14: Generalidades de la vacuna antipoliomielitica oral (VPO)

VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL (VOP)

La vacuna oral de la poliomielitis (VOP o tipo Sabin) es un preparado
DESCRIPCIÒN
con tres tipos de virus vivos atenuados. Cada dosis contiene:
No menos de 106 de DICT50 del tipo 1; de 105 de DICT50 del tipo 2 y
105,8 de DICT50 del tipo 3, de cepas SABIN vivas atenuadas del virus de
la polio.
Frascos de vidrio o plástico con goteros de uno, diez y veinte dosis, su
PRESENTACIÓN color varía de amarillo pálido a rosado claro, en el país se usa la
presentación de diez y veinte dosis.
Primera dosis: dos meses de edad
ESQUEMA DE Segunda dosis: cuatro meses de edad
Tercera dosis: seis meses de edad
VACUNACIÒN Primer refuerzo: dieciocho meses de edad
Segundo refuerzo: cuatro años
DOSIS VÍA DE
ADMINISTRACIÓN Y SITIO Vía Oral, dos gotas por cada dosis.
DE APLICACIÓN
En general ninguna.
Son contraindicaciones específicas:
CONTRAINDICACIONES Pacientes con inmunodeficiencia conocida (hematológica, tumores
malignos, inmunodeficiencia congénita y terapia inmunosupresora
prolongada)
Infección sintomática con SIDA o contactos convivientes de pacientes
con SIDA.
Convivientes con inmunodeprimidos.
ESAVI No se conocen reacciones adversas a la vacuna, en raras ocasiones
se ha reportado Poliomielitis Paralítica Asociada a la Vacuna (PPAV) en
niños y niñas vacunados con VOP o en sus contactos, en los EE.UU. la
frecuencia es de un caso por 2.6 millones de dosis de VPO
distribuidas, pero los casos de PPAV, varía de acuerdo con las dosis
del esquema, la frecuencia de la primera dosis es de un caso por cada
1.4 millones de primeras dosis aplicadas; mientras que el riesgo para
las dosis subsiguientes es de un caso por 27.2 millones de dosis
aplicadas en la población objetivo.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 15: Generalidades de la vacuna de poliovirus inactivados (VPI ó tipo

Salk)
VACUNA POLIOVIRUS INYECTABLE
Vacuna preparada con tres tipos de poliovirus inactivados, cultivados en
DESCRIPCIÓN una linea celular VERO, cada dosis contiene: 40 unidades de antígeno
D de virus de la polio tipo 1 (Mahoney), 8 unidades de antígeno D de
virus de la polio tipo 2 (MEF-1) y 32 unidades de antígeno D de virus de
la polio tipo 3 (Saukett)
Neomicina/Estreptomicina ó Polimixina como antibiótico.
61
 Formol como conservante.
PRESENTACIÓN Ampolla de 0.5 ml, líquido claro o incoloro
Primera dosis: dos meses.
ESQUEMA DE
Segunda dosis: cuatro meses.
VACUNACIÓN Tercera dosis: seis meses.
Refuerzo: quince a dieciocho meses
Menores de dos años: 0.5 ml, se aplica vía Intramuscular profunda, en
DOSIS, VÍA DE el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo, con jeringa de
ADMINISTRACIÓN Y SITIO 1 ml. 23G x 1 pulgada.
Mayores de dos años: 0.5 ml. se aplica vía intramuscular profunda en el
DE APLICACIÓN
área del músculo deltoides, con jeringa de 1 ml. 23G x 1 pulgada.
CONTRAINDICACIONES Pacientes alérgicos a la estreptomicina, neomicina o polimixina.
Leves:
ESAVI
Dolor y enrojecimiento
Fiebre mayor de 39°C
Grave:
Reacción anafiláctica

Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2015.

Control, manejo de casos y brotes

Definiciones de caso
Caso probable
Toda persona menor de quince años de edad que presente parálisis flácida aguda
por cualquier razón; excepto trauma grave, o toda persona de cualquier edad que
se sospeche poliomielitis.

Caso confirmado
Todo caso probable de parálisis flácida aguda con aislamiento de poliovirus salvaje
(o de poliovirus derivado de la vacuna: cVDPV) con parálisis residual o sin ella.

Caso compatible
Enfermedad paralítica aguda con parálisis residual similar a la de la poliomielitis en
un período de sesenta días, o bien falta de seguimiento o defunción, en la que no
se obtuvo una muestra de heces durante los primeros quince días siguientes al
comienzo de la parálisis

Caso asociado a la vacuna

Enfermedad paralítica aguda cuyo origen se atribuye al virus de la vacuna y
cumple con las siguientes características:
 Ser un caso clínico típico de poliomielitis (con secuelas);
 Haber recibido VPO entre cuatro y cuarenta días antes del inicio de la parálisis;
la dosis implicada debe ser, de preferencia, la primera que recibe, o ser contac-
to de un niño o niña vacunado en los setenta y cinco días previos y

62
 Aislar el virus vacunal de su muestra de heces o el poliovirus derivado de la va-
cuna (cVDPV)

Los casos asociados a la vacuna deben separarse de los casos de poliomielitis

por virus salvaje o por virus derivado circulante; este es un evento adverso raro, y
el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 – 3.400.000
de primeras dosis).

Caso descartado
Todo caso de enfermedad paralítica aguda en el que se ha obtenido una muestra
adecuada de heces dentro de los catorce días posteriores al inicio de la parálisis,
con resultado negativo para poliovirus.

Contacto
Toda persona que estuvo expuesta con el caso probable por un período que va
desde ocho días antes del inicio de los síntomas del caso índice hasta cuarenta
días posterior.

Detección, notificación e investigación inmediata de casos probables.

Al detectar un caso, dentro de su período sintomático o de transmisibilidad se
debe:
 Llenar los formularios VIGEPES 01, 02 y 03 de casos probables de Parálisis
Flácida Aguda, según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
 Notificar inmediatamente al nivel SIBASI correspondiente.
 Si el caso corresponde a una zona geográfica de otro país, la Dirección de Vi-
gilancia Sanitaria a través del Centro Nacional de Enlace debe notificar al país
correspondiente y a la Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones.
 Si el caso probable ha viajado o ha estado en contacto estrecho con personas
de otros lugares dentro del período de incubación y transmisibilidad se debe
notificar de inmediato al SIBASI al cual pertenece.
 Informar a los epidemiólogos regionales de las zonas circundantes que se ha
detectado un caso de PFA.
 Notificar a través del reporte epidemiológico semanal.
 Si el caso probable ha viajado o ha estado en contacto estrecho con personas
de otros lugares, fuera de su área de responsabilidad, dentro del período de in -
cubación y transmisibilidad de la enfermedad, se debe notificar de inmediato a
la instancia de salud respectiva de dichos lugares (SIBASI y/o Direcciones Re-
gionales de Salud), para su investigación e intervención respectiva.

Medidas de control (Intervenciones ante caso probable).

63
Para las visitas de campo se deben conformar equipos multidisciplinarios de salud
quienes deben:
• Realizar operaciones de barrido con bloqueo de vacuna VPO, respetando al
menos cuatro semanas entre su última dosis y la actual, a todos los menores
de cinco años en un radio de doscientos metros a la redonda del domicilio del
paciente (urbano o rural), en el lugar de estudio y lugares que haya visitado el
caso índice. Priorizar áreas de riesgo de concentración poblacional en donde
haya estado el caso, entre estas: parvularias, maternales, guarderías, escue-
las, colegios u otros centros; buscando además los nexos epidemiológicos so-
bre la fuente de infección y los posibles nuevos casos.
• La dirección del barrido debe ser de la periferia hacia adentro del domicilio del
caso (forma centrípeta).
• Realizar entrevistas, historia clínica y examen físico a todos los contactos iden-
tificados en el censo.
• Realizar monitoreo rápido de cobertura (MRC) al inicio y al finalizar el barrido,
para asegurar una cobertura mayor o igual del 95%.
• Revisar las coberturas de vacunación del municipio, localidad del domicilio y lu-
gares que haya visitado, incluyendo las áreas de riesgo de concentración po -
blacional.
• Si un contacto cumple con la definición de caso probable, se debe llenar los
formularios VIGEPES según los Lineamientos técnicos para la vigilancia en
salud y se iniciará una nueva investigación alrededor de este caso.
• Llevar el equipo e insumos de campo necesario para:
a. Toma de muestras de heces (a contactos si así se ha decido) llevar termos
para muestras.
b. Vacunación (termo para vacunas, biológico, carnés, registros de vacunación,
bolsa roja, cajas de seguridad.).
c. Investigación: formularios VIGEPES y otros insumos necesarios, de tal forma
que la intervención se realice oportunamente en forma completa en la primera
visita de campo.
• Fijar las fechas y el lugar del seguimiento continuo del caso por sesenta días
posterior al inicio de la parálisis, a fin de determinar si hay parálisis residual.
Este seguimiento debe ser realizado preferentemente por médico pediatra o en
su ausencia médico general.
• Si presenta secuelas después de sesenta días, debe notificar en VIGEPES,
para su respectivo estudio, manejo y clasificación final.

64
• Dar orientación y asesoramiento técnico educativo general sobre prevención y
control de la enfermedad a familiares y personas de la comunidad en relación
al caso probable.
• En el hospital deben tomarse precauciones de aislamiento de tipo entéricos.
• La cuarentena de los contactos no tiene valor para la comunidad.
• Realizar búsqueda activa institucional, en la comunidad y realizar el consolida-
do de la búsqueda activa de acuerdo a lo dispuesto en los Lineamientos técni -
cos para la prevención y control del sarampión, rubéola, síndrome de rubéola
congénita y parotiditis y los Lineamientos técnicos para la vigilancia en salud.
• Referir al paciente a un centro hospitalario.
• Las medidas de bioseguridad se debe hacer de acuerdo a los Lineamientos
técnicos sobre bioseguridad.

Manejo de brote (aparecimiento de un solo caso confirmado)

Brote epidémico de poliomielitis: Un caso confirmado de poliomielitis salvaje en
cualquier área geográfica del país o en un municipio fronterizo de Guatemala y
Honduras, constituirá un brote epidémico de poliomielitis.

Debe formarse un comité de expertos quienes en lo sucesivo deciden las acciones

a tomar, entre las cuales se recomiendan:
- Examinar los datos de los casos durante el brote, a fin de mejorar el manejo y
la notificación de casos y la investigación epidemiológica.
- Hacer una lista de los casos notificados en la zona durante los seis meses pre-
cedentes.
- Elaborar una lista de las medidas que ya se hayan adoptado.
- Reorientar sobre las medidas de control.
- Establecer coordinación intra e interinstitucional.
- Organizar los suministros necesarios que se llevarán al lugar del brote.
- Intensificar la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud de la
zona, comunidad y lugares aledaños para detectar más casos
- Elaborar una lista de todas las iglesias, parvularias, maternales, guarderías, es-
cuelas, hospitales, consultorios, farmacias y otros, debe visitar cada lugar al
menos una vez para vacunar y buscar nuevos casos, pero es aconsejable un
seguimiento semanal a cada lugar, por lo menos durante dos meses.
- Las actividades de vacunación deben organizarse rápidamente y darse a cono-
cer.
- En general se asigna la máxima prioridad a la población de menores de cinco
años, pero si se presentan casos en niños y niñas mayores de esta edad, se
65
 vacunará también a todos los niños y niñas de más edad, hasta un máximo de
catorce años más trescientos sesenta y cuatro días de edad.
- Todos deben recibir una dosis de vacuna VPO, y una segunda dosis cuatro se-
manas después, independientemente de las vacunas que haya recibido y de
las cuales tengan constancia.
- Las actividades de vacunación han de abarcar todo el departamento del domi-
cilio, lugar de estudio, lugar de trabajo y los lugares visitados por el paciente,
así como todos aquellos departamentos y municipios aledaños independiente-
mente de la cobertura.
- Un brote se ha contenido cuando no se notifican casos durante un período de
treinta días después de la segunda ronda de vacunación.
- Al lograr contener el brote, efectuar exámenes de heces al azar a la población
susceptible del área geográfica de residencia del caso índice, para asegurarse
de que no se hayan producido casos nuevos.

Indicadores de vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA)

Sensibilidad de la vigilancia:
a) Tasa de notificación de PFA: se espera la notificación de por lo menos un
caso de PFA por cada 100.000 menores de quince años, en un año. Este
indicador es particularmente útil para detectar áreas silenciosas.
b) Porcentaje de casos probables de PFA con notificación adecuada: por lo
menos el 80% de los casos se debe notificar (en VIGEPES) dentro de las
veinticuatro horas a partir de la detección.
c) Porcentaje de casos investigados en las primeras cuarenta y ocho horas;
intervalo transcurrido entre la notificación de un caso sospechoso y la inves-
tigación: 100% de los casos deben ser investigados en las primeras cuaren-
ta y ocho horas siguientes a la notificación.
d) Porcentaje de casos de PFA cuya muestra de heces se obtuvo durante los
catorce días siguientes al inicio de la parálisis: por lo menos el 80% de los
casos de PFA debe haber obtenido una muestra de heces en los catorce
días siguientes al inicio de la parálisis.
e) Porcentaje de casos sospechosos cuya muestra de heces se recibió en el
laboratorio durante los tres días posteriores a su obtención: 100% de las
muestras deben estar en el laboratorio en un plazo de tres días.
f) Porcentaje de casos sospechosos de PFA con seguimiento de sesenta días
a partir del inicio de la parálisis: por lo menos 80% de los casos sospecho-
sos deben tener un seguimiento durante sesenta días a partir del inicio de
la parálisis, a fin de determinar si presentan parálisis residual.
g) Porcentaje de formularios VIGEPES 03 de investigación de casos de PFA
llenados adecuadamente con información demográfica, clínica y de labora-
66
 torio: 100% de formularios de investigación de casos llenados adecuada-
mente.

Indicadores de laboratorio
a) Intervalo entre la fecha de recepción de las muestras y la fecha en que se co-
munican los resultados: 100% de los resultados deben comunicarse al remiten-
te en el plazo de veintiocho días después de recibida la muestra.
b) Muestra de heces de los casos probables: por lo menos en 80% de los casos
de PFA se debe haber obtenido una muestra de heces en los catorce días si-
guientes al inicio de la parálisis.
c) Intervalo entre la fecha de obtención de la muestra y la fecha de recepción en
el laboratorio: 100% de las muestras deben estar en el laboratorio en un plazo
de tres días (consecutivos).
d) Seguimiento del caso: por lo menos 80% de los casos probables deben ser ob-
jeto de seguimiento durante sesenta días a partir del inicio de la parálisis, a fin
de determinar si presentan secuelas.

Indicadores de control
Porcentaje de casos probables de PFA con medidas de control realizadas: 100%
del total de PFA con medidas de control realizadas en menos de cuarenta y ocho
horas después de la notificación.

L. ENFERMEDAD CAUSADA POR ROTAVIRUS

Epidemiología

Agente infeccioso

Pertenece a la familia Reoviridae. Es un virus ácido ribonucleico (ARN) de doble

cadena, en once segmentos. Se han identificado siete grupos principales de
rotavirus, denominados de la A a la G, de estos solo el A y el B han sido
identificados como infectante al humano.

La partícula viral está compuesta de tres capas proteicas concéntricas alrededor

del genoma y tienen forma de rueda. La capa proteica más externa de la partícula
de virus está compuesta por dos proteínas virales superficiales: VP4 y VP7. La
clasificación de rotavirus de acuerdo con el serotipo está basada en
especificaciones antigénicas de estas dos proteínas. Tanto la proteína VP7,
llamada de tipo G por ser una glicoproteína, como la VP4, llamada de tipo P por
67
ser sensible a la proteasa, inducen la producción de anticuerpos neutralizantes y
están involucradas con la inmunidad protectora. Existen quince serotipos G y
catorce serotipos P.

Modo de transmisión
Principalmente fecal oral durante la fase aguda de la enfermedad. Se cree que
otros modos de transmisión podrían ser de persona a persona, la transmisión
aérea o por aerosoles y el contacto con juguetes contaminados. El agua
contaminada con Rotavirus ha sido también como otro medio de transmisión.

Reservorio
Los seres humanos.

Período de incubación
Entre veinticuatro a cuarenta y ocho horas.

Distribución y frecuencia
Mundial, su incidencia es mayor en los niños y niñas menores de dos años.

Características clínicas.
El vómito muy frecuente está presente, empieza temprano en el curso de la
enfermedad y es seguido por diarrea acuosa abundante (evidenciado al momento
de la consulta o por historia clínica dada por la madre o responsable) con
deshidratación secundaria y pérdidas de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el
dolor abdominal son comunes. El vómito y la fiebre ceden de dos a tres días de
iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por cuatro a cinco días.

Complicaciones
La principal complicación es la deshidratación severa, que puede llevar al choque
hipovolémico y la muerte.

Diagnóstico diferencial
Diarreas infecciosas y no infecciosas.

Diagnóstico de laboratorio
Mediante muestra de heces líquidas tomadas preferentemente en las primeras
cuarenta y ocho horas de inicio del cuadro clínico o dentro de un período igual o
menor a las cuarenta y ocho horas posterior al ingreso del paciente; a la cual se le
realiza inmunoensayo enzimático y la reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa.

68
Tratamiento
No existe terapia antivírica específica y manejo según lo establecido en las guías
de atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI).

Prevención
 Lavado de manos.
 Educación y promoción de medidas de higiene personal y medio ambiental.
 Limpieza adecuada de las áreas de juego de los niños y niñas.
 Promoción de la lactancia materna.
 Disposición adecuada de excretas.
 Medidas de bioseguridad según Lineamientos técnico de bioseguridad.
 Completar esquemas de vacunación en niños y niñas menores de un año.

Inmunidad:

Activa natural: una primera infección induce una respuesta inmune local y
sistémica al serotipo causal, la cual confiere un 88% de protección contra una
infección grave. Tras la segunda infección se desarrolla un 100% de inmunidad
contra infección grave para toda la vida.

Vacunas contra rotavirus:

Hay dos vacunas aprobadas hasta el momento: la vacuna Rotarix (GSK) y la
vacuna Rotateq (MSD).

En las instituciones del Sistema Nacional de Salud de El Salvador, se está

utilizando la vacuna Rotarix, pero es importante conocer el esquema de manejo de
ambas vacunas.

Tabla 16: Generalidades de las vacuna Rotarix y Rotateq.

VACUNA ROTARIX (GSK) ROTATEQ (MSD)

Vacuna viva atenuada Vacuna viva atenuada
DESCRIPCIÓN Humana, monovalente Humana, pentavalente
Cepa G1, P[8], cepa RIX 4414 no Cepas G1,G2,G3,G4, P[8]
menos de 10 60 DICC50
PRESENTACIÓN Líquida, en unidosis Líquida
Primera dosis: dos meses Primera: dos meses
ESQUEMA DE Segunda dosis: cuatro meses Segunda: cuatro meses
VACUNACIÒN En caso de niños y niñas faltistas Tercera: seis meses
intervalo entre dosis mínimo de
cuatro semanas.
DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN 1.5 ml. Vía oral Vía oral
69
 Y SITIO DE
APLICACIÓN
No debe administrarse a niños y No debe administrarse a niños y
CONTRA- niñas inmunocomprometidos, niñas inmunocomprometidos.
INDICACIONES malformaciones congénitas no
corregidas del tracto
gastrointestinal como divertículo
de Meckel.
Leves: Leves:
ESAVI Diarrea, vómitos, pérdida de Diarrea, vómitos, pérdida de
apetito, fiebre e irritabilidad. apetito, fiebre e irritabilidad.
No hay evidencia de un aumento
de riesgo de intususcepción
intestinal a causa de la vacuna.

Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Control, manejo de casos y brotes

Detección, notificación e investigación.
Se basa en el cumplimiento de los Lineamientos técnicos para la vigilancia en
salud.

Definición de brote por rotavirus: aumento del número de casos de rotavirus

confirmados en un hospital centinela en relación a los detectados en años
anteriores en el mismo hospital.

Todo caso sospechoso de diarrea por rotavirus se le debe investigar su estado

vacunal y clasificar según escala de Vesikari (ver anexo 1).

Al detectar un aumento de casos se procede según los Lineamientos técnicos

para la vigilancia en salud.

Ante la sospecha de un brote por rotavirus, es necesario seguir los siguientes

pasos:

1. Constituir un equipo de investigación de campo.

2. Hacer un análisis preliminar de los datos disponibles antes de la
investigación.
3. Adecuar la definición de casos sospechoso a investigar de acuerdo con el
análisis preliminar.
4. Si es necesario, adecuar la ficha de investigación de casos de diarrea por
rotavirus según la definición establecida.

70
 Proporcionar al equipo todas las condiciones técnicas y materiales necesarios
para recolectar los datos y las muestras de heces, almacenarlas y
transportarlas al laboratorio.
 Recolectar toda la información epidemiológica de los casos sospechosos en el
formulario del subsistema de vigilancia centinela integral (vigi centinela-01).
 Si se trata de un brote en una misma institución (guarderías, hospitales, otros)
o localidad, tomar una muestra de cinco a diez casos sospechosos para
caracterizar la etiología del brote. Los demás casos pueden ser confirmados
por nexo epidemiológico.
 Acondicionar y enviar las muestras de heces al laboratorio.

En las investigaciones de brote se debe confirmar aquellos casos en los que se

haya establecido el nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Ante una muerte por rotavirus investigar el caso en la comunidad, determinar el

estado vacunal y enviar un informe al nivel inmediato superior, a la Dirección de
Vigilancia Sanitaria y a la Dirección de Enfermedades Infecciosas con copia a la
Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones.

Revisar coberturas de vacunación en la localidad y municipal.

M. VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Esquema de vacunación durante el embarazo

Las vacunas que se deben aplicar durante el embarazo son: Influenza (ver tabla
4), Td (ver tabla 13) ó Tdpa (ver tabla 18).

Como norma general, las vacunas parenterales constituidas por virus vivos
atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) ESTÁN CONTRAINDICADAS
desde uno a tres meses previos al embarazo y la duración del mismo.
Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, Fiebre amarilla), pueden
prescribirse valorando riesgo beneficio cuando la posibilidad de exposición
materna sea muy alta.

Se aplica: una dosis de Td a partir de las dieciséis semanas de gestación y una

segunda dosis con Tdpa a partir de las veintisiete semanas de edad gestacional
hasta la fecha más próxima al parto. Respetando el intervalo mínimo entre cada
dosis de cuatro semanas.

71
Si la mujer embarazada es inscrita después de las veintiséis semanas aplicar la
primera dosis con Tdpa y a las cuatro semanas la segunda dosis con Td.

En cada siguiente embarazo se tiene que aplicar una dosis de Tdpa.

Tabla 17: Generalidades de la vacuna Difteria, tétanos y tosferina acelular

(TDPa)

Toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y vacuna

VACUNA
pertussis acelular adsorbida (TDPa)
Suspensión estéril, uniforme, turbia, de color blanco de toxoide
tetánico 5 LF y diftérico 2 LF adsorbidos por separado sobre
fosfato de aluminio, combinados con vacuna pertussis acelular. La
vacuna Pertussis acelular está compuesta de 5 antígenos de
DESCRIPCIÓN
pertusis purificado que son el toxoide pertúsico (TP),
hemaglutinina filamentosa (HAF), aglutinógenos de fimbria 2 y 3
(FIM) y pertactina (proteína de la membrana externa D69 kilo
Dalton).

PRESENTACIÓN Frascos de vidrio con una dosis única de 0.5 ml

Se aplica: uno dosis de Td a partir de las dieciséis semanas de

gestación y una segunda dosis con Tdpa a partir de las
veintisiete semanas de edad gestacional hasta la fecha más
ESQUEMA DE próxima al parto. Respetando el intervalo mínimo entre cada dosis
VACUNACIÓN de cuatro semanas.
Si la mujer embarazada es inscrita después de las veintiséis
semanas aplicar la primera dosis con Tdpa y a las cuatro
semanas la segunda dosis con Td.

DOSIS, VÍA DE
ADMINISTRACIÓN Y Una sola inyección de una dosis 0.5 ml. por la vía intramuscular.
SITIO DE En el músculo deltoides.
APLICACIÓN

CONTRA  Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna o

INDICACIONES una reacción amenazante de la vida después de la administra-
ción previa de la vacuna o una vacuna con las mismas sustan-
cias que contenga uno o más de los mismos componentes.
 Desordenes neurológicos agudos: Encefalopatía dentro de sie-
te días después de la administración de una dosis previa de
cualquier vacuna que contenga antígenos pertussis no atribui-
ble a otra causa identificable.
 Desordenes neurológicos progresivos, epilepsia no controlada
o encefalopatía progresiva.
 Enfermedad febril aguda.

72
  Desordenes de la coagulación como hemofilia o trombocitope-
nia o en personas con terapia anticoagulante.
Leve:
Reacciones en el sitio de la inyección: dolor, edema, eritema
Reacciones sistémicas: fiebre, cefalea, náusea, diarrea, vómito,
anorexia, erupción, dolor en el cuerpo o debilidad muscular, dolor
ESAVI
o inflamación de articulaciones, fatiga, escalofríos, inflamación de
los ganglios linfáticos axilares.
Grave:
Reacción anafiláctica
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Esquema de vacunación en niños y niñas pre-término y de bajo peso

neonatal

Los niños y niñas que han nacido antes de las treinta y siete semanas de
gestación y los que tienen bajo peso (menos de 2500 gr), deben recibir todas las
vacunas en la misma edad cronológica que los niños y niñas a término.

Las vacunas que están contraindicados en niños y niñas con peso menor de dos
mil gramos es la hepatitis B y con menos de dos mil quinientos gramos es la BCG,
esta última puede aplicarse cuando el niño o niña alcance el peso requerido. La
BCG después de los veintiocho días se debe aplicar solamente con indicación
médica.

Casi todos los niños y niñas pre término generan suficientes anticuerpos inducidos
por la vacuna para evitar enfermedades. Es importante no disminuir la dosis, ni
fraccionar las vacunas que se aplican normalmente a los niños y niñas de término
cuando se administren a niños y niñas pre término y de bajo peso neonatal.

Esquema de vacunación en niños y niñas prematuros hospitalizados

Se debe respetar el esquema de vacunación según edad cronológica mientras
permanece en el hospital. Las vacunas que no se deben aplicar mientras estén
hospitalizados son la VPO y Rotavirus.

Mientras estén hospitalizados sustituir la OPV por IPV y al darles el alta continuar
el esquema con OPV e iniciar con rotavirus.

Esquema de vacunación en niños y niñas con respuesta inmunológica

disminuida.

 Niños y niñas con neoplasias malignas:

73
 Están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas: Fiebre Amarilla, SRP,
VPO y BCG.

 Niños y niñas con tratamiento inmunosupresor.

✔ Están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas: Fiebre Amarilla,
SRP, VPO y BCG.
✔ Los niños y niñas recibiendo tratamiento inmunosupresor, suelen
recuperar la respuesta inmune en un período que varía entre tres meses
a un año posterior a la suspensión del tratamiento.
✔ Los niños y niñas con quimioterapia, deben vacunarse contra la
Influenza anualmente, cuatro semanas antes de esta o cuando se
alcancen recuentos de granulocitos y linfocitos periféricos superiores a
1,000 células después del tratamiento.

 Niños y niñas con VIH o Sida

En términos generales, los niños y niñas con inmunosupresión grave o estado
inmunológico incierto no deben recibir vacunas compuestas de microbios vivos
(virales o bacterianos) debido al riesgo de enfermedad causada por cepas
vacunales. Cuando sea apropiado, se deben utilizar vacunas inactivadas y
preparados de inmunoglobulina porque el riesgo de complicaciones de estos
preparados no es mayor en niños y niñas inmunodeprimidos.

Tabla 18: Esquema de vacunación en niños, niñas con VIH o Sida

EDAD VIH Sida Exposición perinatal

Pentavalente, VPI, Neu-
dos meses
mococo 13 valente
Pentavalente, VPI, Neu-
cuatro meses
mococo 13 valente
Pentavalente, VPI, Neu-
seis meses mococo 13 valente, In-
fluenza
Pentavalente, VPI,
Neumococo 13 valente
Pentavalente, VPI,
Neumococo 13 valente
Pentavalente, VPI,
Neumococo 13 valen-
te, Influenza
Pentavalente, VPI, Neumo-
coco 13 valente, Rotavirus
Pentavalente, VPI, Neumo-
coco 13 valente, , Rotavirus
Pentavalente, VPI, Neumo-
coco 13 valente, influenza

EDAD VIH SIDA Exposición Peri natal

siete meses Influenza Influenza Influenza
doce meses SPR SPR
Contraindicada
trece meses SPR
quince-
Pentavalente,
Pentavalente, VPI,Neu- Pentavalente, Neumococo
dieciocho VPI,Neumococo 13
mococo 13 valente, 13 valente, VPI
valente,
meses
cuatro años TDPe TDPe TDPe,SPR
diez años Td Td Td
TDPe = difteria, tétanos y pertussis de células enteras; VPI = Vacuna Intramuscular de polio; SPR =
sarampión, rubéola y paperas, Td = Tétanos y difteria.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

74
 A hijos o hijas de madres VIH(+) se debe de determinar su estado de infección
antes de ser vacunados.
 No se debe aplicar vacuna BCG al nacer. Si la investigación determina que el
niño o niña no esta infectado puede aplicarse la vacuna .
 No se debe administrar la vacuna oral contra la poliomielitis (VPO). La única
vacuna recomenda contra la poliomielitis en personas VIH(+) es la vacuna
inactivada inyectada (VPI) y se administra también a todos los expuestos peri-
natalmente. La primeras tres dosis se aplican a los dos, cuatro y seis meses y
una dosis de refuerzo entre los quince y dieciocho meses.
 Vacuna contra rotavirus: No debe vacunarse a los niños y niñas infectados con
VIH o Sida.
 La SPR no debe ser administrada a niños y niñas con inmunosupresión severa
(SIDA), es decir con menos de doscientos linfocitos T CD4 o menos del 15%
del recuento total de linfocitos T CD4 esperados para la edad. Los que no tie-
nen inmunosupresión severa deben recibir la SPR al cumplir un año de edad.
Se debe aplicar la segunda dosis un mes después de la primera dosis, en vez
de esperar a los cuatro a seis años.

Esquema de vacunación en niños y niñas no vacunados oportunamente

Es importante hacer notar que la situación ideal, es que el niño o niña reciba sus
vacunas en la edad que le corresponde, para protegerlo de las enfermedades in-
munoprevenibles.

Sin embargo, si no es posible vacunarlo oportunamente, se debe proceder de la

siguiente forma:

 Vacunarse con las dosis pendientes, respetando los intervalos mínimos entre
dosis. Lo importante es el número de dosis.
 Las vacunas que se excluyen de la indicación anterior son:

La vacuna neumococo13 valente:

 Niños y niñas de doce a veintitrés meses que nunca se les ha aplicado la
vacuna, aplicar dos dosis con un intervalo mínimo de ocho semanas entre
cada dosis.
 Niños y niñas de doce a veintitrés meses que solo hayan recibido una dosis
de la vacuna, aplicar solo una dosis adicional con un intervalo mínimo de
ocho semanas después de la última dosis.

75
 Niños y niñas que nacieron a partir del primero de enero del año dos mil diez,
mayores de veinticuatro meses, que nunca fueron vacunados aplicar solo
una dosis.

La vacuna pentavalente:
 Niños y niñas de doce a quince meses con esquema incompleto o que nunca
han recibido pentavalente aplicar dos dosis con un intervalo mínimo de ocho
semanas y continuar la tercera dosis y refuerzos con TDP.
 Niños y niñas mayores de quince meses y menores de seis años con
esquema incompleto o que nunca han recibido pentavalente, aplicar una sola
dosis de pentavalente y continuar el esquema con TDP.

En el caso de otras situaciones fuera de lo establecido en este documento hacer

las consultas con el Nivel Superior institucional respectivo.

El esquema de vacunación se debe reiniciar solamente si la cartilla de vacunación

ha sido extraviada y no hay forma de recuperar la información contenida en ella.

Esquema de vacunación en adolescentes

1. Vacunar con SPR/SR a todo(a) adolescente que no recibió dos dosis de va-
cuna SPR en su infancia.
2. Si no se aplicó el refuerzo de vacuna de Td a los diez años, aplicar la dosis
de refuerzo cuando se capte al adolescente y si no ha cumplido su esque-
ma de vacunación con pentavalente durante su niñez iniciar el esquema
con Td.

Tabla 19: Esquema de vacunación en personas mayores de 60 años.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
 Aplicar vacuna neumococo 13 valente y a las ocho
semanas aplicar una dosis de neumococo 23 valente.
Neumococo  Si se ha aplicado previamente la vacuna neumococo 23
valente, se debe aplicar una dosis de vacuna neumococo
13 valente un año después.
Tétanos y difteria Cada diez años
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

76
 Tabla 20: Esquema de vacunación en personas con asplenia anatómica o
funcional.
VACUNA COMENTARIO
Neumococo
conjugada 13 Agente mas común de la bacteremia en niños y niñas con asplenia
Valente
Neumococo 23 Si el niño o niña es mayor de dos años aplicar también la neumococo 23
valente. valente.
Influenza Anual
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 21: Esquema de vacunación en personas con cáncer.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 22: Esquema de vacunación en personas con cardiopatías.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 23: Esquema de vacunación en personas diabéticas.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 24: Esquema de vacunación en personas con enfermedad renal crónica.

VACUNA RECOMENDACIÓN
Vacunar a todos los pacientes que presenten serología negativa para
Vacuna contra el AgsHBAg, con el siguiente esquema
Hepatitis B primera dosis: al primer contacto
Segunda dosis: al mes de la primera dosis
Tercera dosis: a los dos meses de la primera dosis
Cuarta dosis: a los seis meses después de la primera dosis
Refuerzo cada cinco años, de acuerdo al criterio del médico(a).
Medir títulos de antiAgs HB entre uno y dos meses posteriores a la

77
 aplicación de la vacuna y luego anualmente (Título ≥ 10 mU/ml)
Pacientes en hemodiálisis deben recibir cuatro dosis de 2 ml (40 μg.)
cada una, con el siguiente esquema: primera dosis: al primer contacto
Segunda dosis: al mes de la primera dosis
Tercera dosis: a los dos meses de la primera dosis
Cuarta dosis: a los seis meses después de la primera dosis
Un refuerzo cada cinco años.
Vacuna contra la Anual
Influenza
Vacuna contra Pacientes con síndrome nefrótico
Neumococo: 13 Futuros candidatos a trasplante renal
valente y 23
valente
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 25: Esquema de vacunación en personas hemofílicas.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Hepatitis B Primera dosis: al primer contacto
Segunda dosis: a los dos meses de la primera dosis
Tercera dosis: a los seis meses después de la primera dosis
Refuerzo cada cinco años de acuerdo al criterio del
médico(a) tratante.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 26: Esquema de vacunación en personas con hepatopatías crónicas.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Hepatitis B Primera dosis: al primer contacto.
Segunda dosis: a los dos meses de la primera dosis.
Tercera dosis: a los seis meses después de la primera dosis.
Refuerzo cada cinco años de acuerdo al criterio del médico(a)
tratante.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 27: Esquema de vacunación en personas con neumopatía crónica.

VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Neumococo Primera dosis: Neumococo 13 valente
Segunda dosis: Neumococo 23 valente
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

78
Tabla 28: Esquema de vacunación a personal de salud.
VACUNA ESQUEMA
Influenza Anual
Personal susceptible debe aplicarse dos dosis separadas
Varicela
entre sí por un mínimo de cuatro semanas.
Primera dosis: al primer contacto.
Hepatitis B Segunda dosis: al mes de la primera dosis.
Tercera dosis: a los seis meses después de la primera dosis.
Hepatitis A Personal que manipula o está expuesto a muestras de heces
Tdpa
Tosferina Personal que labora en servicios de atención de recién
nacidos y lactantes
Todo personal que carezca de documentación que haga
Sarampión, Rubéola y constar que esta inmunizado contra estas enfermedades.
Paperas (SRP) Profilaxis post exposición a sarampión, vacunar dentro de las
siguientes setenta y dos horas.
Meningococo Personal de bacteriología y emergencia de hospitales.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Tabla 29: Esquema de vacunación en pacientes con uso de esteroides.

ESTEROTIPO DE RECOMENDACIÓN
Tópicos: piel, conjuntivas, inyecciones intra articula- Pueden ser vacunados.
res, inhalados.
Dosis de mantenimiento fisiológicas de corticoste-
roides ≤ 2 mg/Kg de prednisona todos los días o en Pueden ser vacunados.
días alternos.
Altas dosis de corticosteroides sistémicos ≥ 2 Idealmente al suspender el trata-
mg/Kg de prednisona administrados todos los días miento vacunar dos semanas des-
o en días alternos durante menos de catorce días pués.
Altas dosis de corticosteroides sistémicos adminis- No deben recibir vacunas de virus
trados todos los días o en días alternos durante vivos atenuados hasta haber sus-
más de catorce días. pendido el tratamiento durante al
menos un mes.
Niños y niñas con enfermedad que suprime la res- No deben recibir vacunas de virus
puesta inmunológica y que reciben corticosteroides vivos atenuados.
tópicos o locales.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Esquema de vacunación para viajeros

 Cuando las personas emprendan viajes internacionales deben contar con su
esquema completo de vacunación para su edad. En especial aquellos que
asisten a eventos internacionales masivos de cualquier índole.

79
 Sarampión y rubéola: Todo viajero nacido a partir del año mil novecientos
sesenta debe contar con su esquema actualizado de sarampión y rubéola
comprobado con carnet o constancia médica.
 La vacuna contra fiebre amarilla (FA) es la única vacuna considerada obligatoria
en determinados destinos y por ello sujeta a una reglamentación internacional
(ver sección de fiebre amarilla).

Tabla 30: Esquemas de vacunación en adultos con VIH o sida

Vacuna Dosis Comentario
Influenza 0.5ml IM dosis anual Independientemente de su recuento de
linfocitos CD4
1 ml IM tres dosis: Si no ha recibido su esquema
primera dosis: al primer completo durante su infancia y es
contacto negativo para el antígeno de superficie
segunda dosis: al mes de Hepatitis B
Hepatitis B de la primera dosis
tercera dosis: a los seis
meses después de la primera
dosis
Se le deben aplicar las dos vacunas
antineumocócicas: Neumococo 13
valente y ocho semanas después la
Neumococo 0.5ml IM según esquema
neumococo 23 valente, si se coloco
primero la 23 valente esperar un año
para aplicar la 13 valente.
Si no han recibido su esquema
Td: Tétanos y
0.5ml IM cada diez años completo de pentavalente durante su
difteria
niñez inicar con el esquema de Td.
Dosis según el laboratorio El manejo es igual que las personas
Rabia productor IM (Ver normas de sin VIH.
Rabia)
Contraindicada en personas con SIDA
Fiebre amarilla 0.5ml IM, dosis única o asintomáticas con conteo de
linfocitos CD4 menor de dos cientos.
Fuente: Unidad de Vacunaciones e Inmunizaciones, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Ministerio de Salud, 2014.

Esquema de vacunación en otros grupos especiales

 Pacientes con errores innatos del metabolismo pueden recibir el esquema
actual de vacunación a excepción de la deficiencia de olocarboxilasa, déficit de
biotinidasa, en las cuales están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas:
BCG, VPO, Rotavirus, Fiebre amarilla y SPR.

 En los pacientes con enfermedad gastrointestinal crónica, malformaciones

congénitas del tracto gastrointestinal no corregidas, antecedentes de
80
 invaginación intestinal, divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschprung está
contraindicada la vacuna contra el rotavirus.

Esquema de vacunación en situación de emergencia

Inmunizaciones masivas durante situaciones de desastres naturales son

contraproducentes, desvían los limitados recursos humanos y materiales de otras
medidas más eficientes y urgentes. Estas campañas de inmunización pueden dar
un sentido de falsa seguridad llevando a desatender las medidas básicas de
higiene y saneamiento que son más importantes en estos momentos.

La vacunación masiva sería justificable solamente cuando las medidas sanitarias

recomendadas no estén surtiendo efecto, y ante evidencias demostradas de
aumento progresivo de casos con riesgo de epidemia.

En situaciones de emergencia es importante evaluar los daños en la cadena de

frío, pérdida de biológicos y suministros. Reponer de forma inmediata las vacunas
utilizadas rutinariamente por los programas nacionales de inmunización; que
hayan sido deterioradas o afectadas por pérdida de cadena de frío. (Ver: Plan de
contingencia para la conservación de vacunas de uso humano en situaciones de
emergencia y desastres).

En el momento más oportuno se debe mantener el esquema básico de vacunación

de forma rutinaria, ya que la disminución de las coberturas de vacunación podría
provocar el resurgimiento a mediano plazo de las enfermedades prevenibles por
vacunación ya controladas o eliminadas como: sarampión, poliomielitis, tosferina,
difteria, y tétanos neonatal.

V. DISPOSICIONES FINALES

Sanciones por el incumplimiento

Todo incumplimiento a los presentes Lineamientos técnicos, será sancionado de
acuerdo a lo prescrito en las normativas administrativas pertinentes.

De lo no previsto
Lo que no esté previsto en los presentes Lineamientos técnicos, se debe resolver
a petición de parte, por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de
Estado, fundamentando la razón de lo no previsto técnica y jurídicamente.

De los anexos.
Forman parte de los siguientes Lineamientos técnicos los siguientes anexos:

Anexo 1: índice de severidad de Vesikari

81
 Anexo 2: características epidemiológicas de los principales agentes
responsables de neumonías y meningitis.

VI. VIGENCIA
Los presentes Lineamientos técnicos entrarán en vigencia a partir de la fecha de su
oficialización por parte de la Titular.

San Salvador a doce días del mes de agosto del año dos mil quince.

82
ANEXOS

83
Anexo 1: Índice de Severidad de Vesikari

Puntaje
Parámetro
1 2 3
Diarrea
Máximo número de cámaras al día 1a3 4a5 >6
Duración de la diarrea (días) 1a4 5 >6
Vómitos
Máximo número de episodios de vómitos al día 1 2a4 >5
Duración de los vómitos (Días) 1 2 >3
Temperatura (°C) 37.1-38.4 38.5-38.9 >39.0
Deshidratación N/A 1-5% >6%
Tratamiento Rehidratación Hospitalización N/A

Categoría de Severidad

Leve Moderada Severa Puntaje Máximo

<7 7 a 10 >11 20
Anexo 2:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LAS PRINCIPALES AGENTES RESPONSABLES DE NEUMONÍAS Y/O MENINGITIS.

HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE NEISSERIA MENINGITIDIS INFLUENZA

AGENTE
COCOBACILO GRAM NEGATIVO, virus de la influenza es un virus ARN de la familia
AGENTE DIPLOCOCO GRAM POSITIVO DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO (13
CAPSULADOS (6 SEROTIPOS) Y NO Orthomyxoviridae; se reconocen tres tipos: A, B y
ETIOLOGICO LANCEOLADO (90 SEROTIPOS) SEROTIPOS)
ENCAPSULADOS C.

DISTRIBUCIÓN UNIVERSAL UNIVERSAL UNIVERSAL UNIVERSAL

SERES HUMANOS (COLONIZACION SERES HUMANOS (COLONIZACIONDE SERES HUMANOS (COLONIZACIONDE SERES HUMANOS (COLONIZACION DE
RESERVORIO
DE NASOFARINGE) NASOFARINGE) NASOFARINGE) NASOFARINGE)
PERSONA A PERSONA A TRAVES DE PERSONA A PERSONA A TRAVES DE PERSONA A PERSONA A TRAVES DE
PERSONA A PERSONA A TRAVES DE
TRANSMISIÓN SECRESIONES NASALES Y SECRESIONES NASALES Y SECRESIONES NASALES Y
SECRESIONES NASALES Y FARINGEAS
FARINGEAS FARINGEAS FARINGEAS
MIENTRAS ESTE EN EL TRACTO MIESTRAS ESTE EN TRACTO MIESTRAS ESTE EN TRACTO
PERÍODO DE PROMEDIO 5 DÍAS DESPUÉS DE INICIO DE
RESPIRATORIO Y HASTA 24 HORAS RESPIRATORIO Y HASTA 24 HORAS RESPIRATORIO Y HASTA 24 HORAS
TRANSMISIÓN SÍNTOMAS
POST INICIO DE ANTIBIOTICOS POST INICIO DE ANTIBIOTICO POST INICIO DE ANTIBIOTICO
ESTADO DE
SI SI SI SI
PORTADOR
Breve, generalmente 1-5 días, en promedio dos
1 A 10 DIAS (USUALMENTE
INCUBACIÓN 2 A 4 DÍAS 1 A 3 DÍAS días.
MENOR DE 4 DIAS)

85
 BIBLIOGRAFÍA

1. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on

Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2012.
2. CDC, Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 12th Edi-
tion Second Printing (May 2012).
3. Control de la difteria, tosferina, tétanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepati-
tis B Guía práctica, Organización Panamericana de la Salud, Washington,DC,
2006.
4. Lineamientos de vigilancia centinela integrada para infecciones respiratorias vi-
rales, diarrea por rotavirus, neumonía y meningitis bacteriana, Dirección de Vi-
gilancia Sanitaria, Ministerio de Salud, 2009.
5. Manual de Vacunas de Latinoamérica, Tercera Edición, 2005.
6. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Unidad de Inmunización,
salud familiar y comunitaria, Curso de Gerencia para el manejo efectivo del
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), módulos I, II y IV Washington,
D.C., 2006.
7. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). El control de las enfer-
medades transmisibles, 18a ed. Washington, DC: OPS; 2005.

86
VII. Vigilancia y control de la enfermedad de Chagas
7.1.Vigilancia epidemiológica

Definiciones de casos de la enfermedad de Chagas

a) Sospechoso de Chagas agudo
Se considera a toda persona con fiebre de grado variable, acompafiado de malestar general,
hepatoesplenomegalia y linfadenopatia, con presencia o no de reacción inflamatoria en el
sitio de la inoculación: “Chagoma”, edema unilateral de ambos párpados: “signo de
Romaña” y antecedente de haber estado expuesto a los factores de riesgo o picadura de
chinche, (anexo N* 8.1.)

b) Confirmado de Chagas agudo

Es todo caso sospechoso de enfermedad de Chagas, con presencia demostrada de
Tripanosoma cruzy, a través del concentrado de Strout,

Sospechoso de Chagas crónico

1- Es todo paciente asintomático o con manifestaciones cardíacas, alteración
electrocardiográfica, radiológica (cardiomegalia) o ecocardiográfica o alteraciones digestivas
asociadas a megaesófago/megacolon o cualquier anomalía fuera de límites normales con o
sin significado clínico y que se asocien a algunos de los siguientes criterios:
e Historia de picadura de chinche que resida o haya residido en ++ zona endémica de
Chagas
e Residencia actual o previa, visita habitual o esporádica a zonas endémicas de
transmisión de T. cruzi
e Madre infectada con T. cruzi
e Antecedente de trasplante de órganos o tejidos, transfusión de sangre y/o sus
componentes
e Antecedente de uso de drogas intravenosas

2- Donante de sangre que durante el tamizaje serológico presente un resultado positivo a

Tripanosoma cruzy. (anexo N? 8.2.)

d) Confirmado de Chagas crónico

Es todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso de Chagas crónico, más
una segunda prueba serológica de principios diferentes reactiva a T. cruzi, pudiendo ser
ELISA-lgG para Chagas, Hemaglutinación Indirecta (HD), IFI-IeG para Chagas o Prueba
rápida.

e) Sospechoso de Chagas congénito

Todo recién nacido hijo de madre con diagnóstico confirmado a la enfermedad de Chagas,
en fase aguda o crónica (anexo N* 8,3.)

f) Confirmado de Chagas congénito

Esta presentación es producto de la transmisión del parásito durante el embarazo ya sea en
etapa aguda o crónica de la enfermedad (transmisión vertical). La confirmación diagnóstica
de la infección congénita puede realizarse mediante la identificación directa del parásito en

109
 sangre (en las primeras semanas de vida) por medio de método concentrado de Strout, o
por demostración de la serología reactiva una vez que desarrolle su sistema inmunológico (a
partir de los 10 meses de edad).

Debido a que la parasitemia inicial en la infección congénita puede ser baja y no detectable
por los métodos convencionales de concentración, la exclusión de la infección congénita
sólo puede realizarse luego de un seguimiento adecuado del recién nacido que permita
demostrar que no desarrolló anticuerpos anti-T: cruzi a partir de los 10 meses de vida.

Búsqueda de pacientes sospechosos de enfermedad de Chagas

1. Búsqueda activa

El equipo multidisciplinario asignado por el médico director del establecimiento de salud debe
realizar la búsqueda activa a todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso o
confirmado de Chagas y referir para la toma de muestra de sangre y realizar el concentrado de
strout.

2. Búsqueda pasiva
Los establecimientos de salud que cuenten con laboratorio clinico deben de tomar muestra de
sangre a todo paciente que cumpla con la definicion de casos sospechoso de la enfermedad de
Chagas.Y los establecimientos que no cuenten con laboratorio deben referir al paciente a un
establecimiento que cuente con laboratorio clinico.

Factores de riesgo
En relación a la vigilancia de la enfermedad de Chagas hay factores de riesgo que se mencionan a
continuación:

a) Clínico:
e Eventos fisiopatológicos de la enfermedad
o Presencia de signos y síntomas.
e Haber recibido transfusiones de sangre no segura en los últimos dos meses.
e Trasplante de órganos de donantes con enfermedad de Chagas.
e Madre embarazada que esté infectada por T! cruzi.

b) Epidemiológico:
e Residir o haber viajado a áreas endémicas en un periodo entre cinco a catorce días previos
al inicio de signos y síntomas.
e Accidente en laboratorio.

c)Biológico:
Presencia o contacto con el vector transmisor de la enfermedad de Chagas.

Vías de transmisión:
1. Vectoriales: Contaminación por las deyecciones del parásito que penetran a nuestro organismo
como resultado de la picadura del vector.

110
La infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad. La fase aguda
de la infección adquirida por esta vía puede durar hasta 60 días y cursa en la mayoría de los casos
en forma asintomática.

Ciclo de transmisión del vector

El vector responsable de la transmisión de la enfermedad en nuestro país es el Triatoma dimidiata,
llamado popularmente “chinche”, puede compartir la vivienda con el hombre.

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es producida por un parásito unicelular

llamado Trypanosoma cruzi que se transmite por varias vías. Dicho parásito circula en la sangre de
los vertebrados en forma de tripomastigote, que es extremadamente móvil y se caracteriza por la
presencia de un flagelo. En los tejidos, el parásito se encuentra como amastigote, pudiendo persistir
en esta forma varios años.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto cuando esta pica a una persona o a un mamífero
infectado. El parásito se divide activamente en el intestino del insecto, dando origen a las formas
infectantes las cuales son transmitidas a través de sus heces, que son depositadas a pocos milímetros
de la picadura, mientras succiona sangre.

Ciclo de la enfermedad de Chagas

Via Oral
FASE AGUDA

Via Vectorial

Va A

BK da ‘so
FASE CRONICA

a ¢ DA A rd
Via transfusional Via transplacentaria

Fuente: Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores, MINSAL, El Salvador

2. No vectoriales, (en las que no participa la chinche), son:

Transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo (transmisión vertical),
Transfusión de sangre infectada
Trasplante de órganos
Ingesta de parásitos, principalmente por consumo de alimentos contaminados con heces del
vector
e Accidente de laboratorio.

111
 e Uso de jeringas contaminadas.

Fase de la infección por T. cruzi

La infección por T. cruzi evoluciona en dos fases:
e Aguda
e Crónica.
Cada una de ellas presenta características clínicas, criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes.

Fase aguda
La fase aguda de la infección por T. cruzi se caracteriza por la presencia de parásitos en sangre en
concentración elevada. La duración y la presentación clínica de la fase aguda pueden ser variables,
dependiendo de la edad del paciente, del estado inmunológico, la presencia de comorbilidades y la
vía de transmisión.

Otras formas de presentación, como la reactivación de una infección crónica en un paciente

inmunodeficiente, tiene algunas similitudes a la fase aguda de la primoinfección.

La presentación clinica, puede ser sintomática o asintomática, siendo esta última, la forma clínica
más frecuente.

Manifestaciones clínicas

Fase Aguda
a) Específicas
Se presentan en sólo el 5% de los casos agudos.
e Chagoma de inoculación: puede presentarse en cualquier parte del cuerpo, pero es mas
frecuente en cara, brazos y piernas. Es poco o nada doloroso. Puede tener aspecto
forunculoide, erisipeloide, tumoroide o lupoide. Generalmente tiene adenopatía satélite y
puede durar entre 1 y 3 semanas.
¢ Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña): consiste en la presencia de edema
bipalpebral unilateral, indoloro, eritema, adenopatía satélite y puede estar acompañado de
conjuntivitis.
e Chagoma hematógeno: son tumoraciones planas, que toman dermis y tejido celular
subcutáneo, generalmente no adheridas a planos profundos, únicos o múltiples. El tamaño
puede ser variable. La localización más frecuente es abdomen inferior, glúteos y muslos. En
general son indoloros y pueden ser sensibles a la presión. Habitualmente no alteran el color
de la piel suprayacente.
e Lipochagoma geniano: es el chagoma que toma la bola adiposa de Bichat. Puede ser de
consistencia lipomatosa o dura. Generalmente es doloroso y en lactantes puede dificultar el
amamantamiento.

El chagoma de inoculación, y en particular el complejo oftalmoganglionar, es indicativo de la

puerta de entrada en la vía de transmisión vectorial,

Inespecíficos
Presentación más frecuente pero no exclusivos de la infección aguda por este parásito:
e Fiebre.

112
 e El diagnóstico diferencial de enfermedad de Chagas debe ser considerado en todo paciente
con sindrome febril prolongado y epidemiología compatible.
Hepatoesplenomegalia
Adenomegalias
Anemia
Edemas
Irritabilidad o somnolencia
Convulsiones
Meningoencefalitis
Manifestaciones de miocarditis: taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca, cardiomegalia.

Fase Cronica
Durante la fase crónica, la infección puede permanecer asintomática durante décadas o incluso de
por vida o presentar manifestaciones clínicas evidentes.
Fase Crónica Indeterminada
Representa un 50% a 70% de todas las personas con Chagas. Se caracteriza por la ausencia de
sintomas cardíacos, digestivos y otros. Los pacientes están infectados (serología y/o parasitemia
positiva), pero los exámenes de laboratorio rutinarios son normales. Un 30% de estos pacientes
mantiene esta forma durante toda su vida. El resto puede evolucionar a una forma crónica
determinada en un lapso de 10 a 30 años.

Fase Crónica determinada

Se manifiesta principalmente como cardiopatía, colopatia y esofagopatía. El compromiso de otros
órganos tales como estómago, duodeno, vejiga, uréteres y otros, es infrecuente. Estas formas de
presentación pueden ocurrir separadamente o coexistir en un mismo enfermo. En esta etapa existe
una parasitemia baja y fluctuante, con títulos detectables de anticuerpos en pacientes
inmunocompetentes. Se estima que alrededor de un 30% de las personas con Chagas tendrían
manifestaciones de la etapa crónica, lo que podría aumentar al emplear métodos diagnósticos más
sensibles.

Complicaciones cardíacas, las cuales pueden incluir agrandamiento del corazón (miocardiopatia),
insuficiencia cardíaca, alteración del ritmo o frecuencia cardíaca y paro cardíaco (muerte súbita). Se
presenta en un 10% a un 30% de las personas con Chagas. Se caracteriza por su gravedad y
representa la principal causa de muerte de estos enfermos.

Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, disnea de esfuerzo, las arritmias, bloqueo A-V,
fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos.

Complicaciones intestinales, que pueden incluir un agrandamiento del esófago (megaesófago) o

del colon (megacolon) y pueden causar dificultades para comer o defecar.

Donante de sangre

Tamizaje
Actualmente en el país el mayor número de pacientes con enfermedad de Chagas crónico se realiza
a través del tamizaje en los bancos de sangre

113
El director del establecimiento de salud que disponga de banco de sangre, debe garantizar que, a
todas las muestras de los donantes, se le realice prueba de detección de anticuerpos contra
Trypanosoma cruzi conforme al flujograma de prueba serológica (anexo N? 8.4).

Detección en embarazada
El director del establecimiento de salud del SNS, debe garantizar que, a toda embarazada, se le
realicen dos pruebas serológicas, para investigar o descartar infección por T. cruzi, a través de una
muestra de sangre.
e La primera prueba se realizara en el primer control del embarazo.
e La segunda prueba al ingreso por trabajo de parto.

Ante el resultado positivo de las pruebas anteriores, se debe confirmar con una prueba de
estructura antigénica diferente: ELISA, prueba rápida, HAI (hemaglutinación indirecta)
Inmunofluorescencia (IFI).

Nota: Recordar que en la infección aguda y crónica durante el embarazo está contraindicado el
tratamiento.

En caso que la madre resulte positiva a la enfermedad de Chagas, deberá de realizarse la prueba en
el recién nacido:
e El diagnostico de certeza en las primeras semanas de vida debe basarse en la búsqueda del T.
cruzi por medio de un método parasitológico directo, por lo tanto, se debe garantizar que, a
todo recién nacido de madre positiva a enfermedad de Chagas, se le realice prueba
parasitológica (micro concentrado de Strout). Se debe obtener muestra de cordón
umbilical o sangre del neonato

e La busqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico en los primeros meses

de vida.

e Después de los 10 meses de vida del bebé de madre infectada, el diagnóstico de Chagas
congénito se establece, si se obtienen dos reacciones positivas, en dos pruebas serológicas
diferentes; las técnicas más empleadas son ELISA, HAI e IFI.

Notificación obligatoria
El director de la región de salud, el coordinador de SIBASI y el epidemiólogo de cada uno de estos
niveles de atención, deben garantizar que cada establecimiento de salud que estén bajo su
responsabilidad, detecte y registren los casos de Chagas agudo, crónico o congénito. Su registro será
en el Sistema Único de Información de Salud (SUIS), en el módulo VIGEPES, utilizando el
instrumento VIGEPES 01, en un tiempo no mayor a veinticuatro horas de detectado el caso.

Los establecimientos de las RIIS deben realizar la recopilación, análisis, interpretación, difusión, así
como también realizar investigación epidemiológica de campo. El epidemiólogo debe de garantizar
el estudio de campo, así también el seguimiento del tratamiento, y debe registrarlo en el SUIS, en el
módulo VIGEPES, utilizando el instrumento VIGEPES 03.

Encuestas serológicas
El director del establecimiento de salud del primer nivel de atención, debe coordinar con el LNSP
para gestionar insumos y que el equipo multidisciplinario realice estudio serológico a través de
encuestas, en niños y adolescentes hasta los dieciséis años de edad, en centros escolares centinela

114
seleccionados y ubicados en áreas de responsabilidad con elevado riesgo de transmisión, con el
objeto de ofrecer tratamiento oportuno, actualización de datos y evaluar en un periodo de tres a
cinco años el impacto, según el resultado de la encuesta serológica

7.2.Vigilancia de laboratorio

El médico consultante debe indicar orden de examen ante la sospecha de caso de Chagas agudo o
crónico. Dicho examen sera realizado por el profesional del laboratorio haciendo uso de diferentes
métodos en base a la fase de la enfermedad:

Caso agudo
Para la confirmación de la infección, la primera elección es demostrar la presencia del parásito por
métodos parasitológicos directos. (anexo 8.1.)

El uso de métodos parasitológicos directos permite realizar el diagnostico a partir de la observación

morfológica de las formas tripomastigotas presentes en sangre, estos pueden ser:
e Métodos directos sin concentración previa (gota fresca)
e Métodos directos de concentración:
o Microhematocrito (microconcentrado)
o Técnica de Strout

En pacientes con síntomas neurológicos, se debe buscar la presencia de parásitos a través de método
de concentración en una muestra de líquido cefalorraquídeo.

Los métodos directos mencionados anteriormente, deben realizarse después de ocurrida la

primoinfección (10 días en adelante hasta un tiempo máximo de sesenta días). Los directores
Regionales, coordinadores de SIBASI, directores de establecimientos de salud, epidemiólogos, jefes
de vectores y las jefaturas de laboratorios del SNS, deben asegurar el envio del 100% de muestras
positivas y 10% de muestras negativas al LNSP del MINSAL

Caso crónico
El diagnostico serológico se basa en la determinación de inmunoglobulinas especificas (IgG), se
dispone en la actualidad de un amplio número de test serológicos para el diagnostico de la
enfermedad de Chagas, que se diferencian entre si por el principio de la técnica o los antígenos
utilizados, factores que condicionan su sensibilidad y especificidad.
A pesar de disponer de varios test, no existe un consenso general en establecer las técnicas de
referencia y ningún test es considerado gold estándar para confirmar el diagnostico.

Las metodologías de diagnóstico a considerar son las siguientes:

1. Enzimoinmunoanalisis de adsorcion (ELISA)
2. inmunocromatografia (ICT)
3. inmunoensayo quimioluminiscente de microparticulas (CMIA)
4. estándar diagnóstico, es decir, la combinación de dos pruebas serologicas positivas (ELISA,
hemoaglutinación indirecta [HAT], o inmunofluorescencia indirecta, [IFI]) y la eventual
aplicacion de una tercera, si los resultados de aquellas son discordantes, para lograr un
diagnostico definitivo.

Los métodos indirectos o serológicos se pueden tomar en cualquier momento de la etapa crónica.

115
= Hemaglutinación Indirecta (HAI)
Este método se basa en la reacción de glóbulos rojos sensibilizados con T. cruzi que entran en
contacto con anticuerpos especificos del parásito produciéndose o no aglutinación

e Prueba Rápida
Es un ensayo inmunocromatografico “in vitro” para la detección cualitativa de anticuerpos
contra Tripanosoma cruzi en suero, plasma y sangre entera.

=" Enzima Inmuno Ensayo (ELISA)

Permite observar la presencia de anticuerpos antionmonoglobulina ligados a una enzima
que en presencia de su sustrato se desarrolla una reacción de color o por micropartículas de
quimioluminiscencia

=" Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Técnica que permite determinar la presencia de anticuerpos anti T. cruzi, se preparan láminas de
vidrio con círculos a las que se le adhieren epimastigotes de T. cruzi (parásito completo)
obtenidas de cultivo. Si el suero del paciente tiene anticuerpos, se produce una reacción
antígeno-anticuerpo, la que se detecta con la adición de un segundo anticuerpo marcado con
sustancias fluorescentes. Esta reacción se observa posteriormente en un microscopio de
fluorescencia.

La elección del tipo de examen a solicitar para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas,

dependerá de la fase clínica de la enfermedad. En la etapa aguda, los métodos de elección, son los
directos, puesto que tienen una alta sensibilidad, y en la fase crónica latente o indeterminada los
métodos indicados son los indirectos o serológicos.

Estos casos son diagnosticados a través de métodos indirectos o serológicos, que permiten
cuantificar la concentración de inmunoglobulinas (presencia de anticuerpos) específicas contra
antígenos de T cruzi en las muestras, las cuales pueden ser suero o plasma.

Los directores de Región de Salud, coordinadores de SIBASI, directores de establecimientos de

salud, coordinador de los bancos de sangre hospitalarios, director del hospital con banco de sangre,
epidemiólogo, y las jefaturas de laboratorios del SNS, deben asegurar el envío al LNSP, conforme lo
establece el Manual de toma manejo y envío de muestras del laboratorio, vigente el 100% de
muestras con resultados discordantes de dos pruebas serológicas de principios diferentes para su
confirmación.

Informe de Resultados.

= Hemaglutinación Indirecta (HAD

Y” No reactivo: No se evidencian anticuerpos específicos anti —T. cruzi
Y” Reactivo: Se evidencian anticuerpos específicos contra T. cruzi, confirmar con otra
prueba de principio serológico diferente.
Y” Inconcluso o dudoso: No se puede definir el resultado de acuerdo a su valor de corte.

e Prueba Rápida
Y” No reactivo: No se evidencian anticuerpos específicos anti —T. cruzi
Y” Reactivo: Se evidencian anticuerpos específicos contra T. cruzi. confirmar con otra
prueba de principio serológico diferente

116
 =" Enzima Inmuno Ensayo (ELISA)
Y” No reactivo: No se evidencian anticuerpos específicos anti - Tripanosoma cruzi
Y” Reactivo: Se evidencian anticuerpos específicos contra Tripanosoma cruzi. Confirmar
con otra prueba de principio serológico diferente.
Y” Inconcluso o dudoso: No se puede definir el resultado de acuerdo a su valor de corte.

=" Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Y” Negativo: sin ninguna reacción florescencia
Y” Positivo: con reacción florescencia.
Y” Inconcluso o dudoso: No se puede definir el resultado de acuerdo a su valor de
corte.

Se recomienda usar los criterios establecidos en el algoritmo diagnóstico para informar a los
pacientes los resultados de los exámenes.

Los resultados positivos por diagnostico parasitológico directo se informarán comio casos positivos
en fase aguda.

Los diagnósticos positivos por métodos indirectos luego de dos pruebas con principios serológicos
diferentes se informarán como caso confirmado, para Chagas crónico.

Ejemplos:
= Prueba Rápida positiva o Hemaglutinación Indirecta + ELISA Positiva = Caso
confirmado
= Prueba R4pida positiva o Hemaglutinación Indirecta + ELISA Indeterminada = Caso
con resultados discordantes enviar a LNSP para confirmación diagnóstica por IFI
(Inmunofluorescencia).
= Prueba Rapida positiva o Hemaglutinación Indirecta + ELISA Negativa = Caso con
resultados discordantes enviar a LNSP para confirmación diagnóstica por IFI.

Para donantes de Sangre

= ELISA negativa = Caso negativo
= ELISA positiva + Prueba Rapida positiva = Caso confirmado
= ELISA positiva + Prueba Rápida negativa = Caso discordante

El jefe del banco de sangre debe entregar informe con resultados del tamizaje positivo o
indeterminado al epidemiólogo del hospital, para que, a través de Trabajo Social, se localice al
paciente y se le brinde el seguimiento correspondiente de acuerdo al flujograma de atención del
paciente sospechosos de Chagas crónico (Anexo 8.2)

Evaluación del desempeño

La jefatura del LNSP debe realizar evaluación del desempeño a los profesionales de laboratorio
clínico del SNS, por medio de envío de paneles de láminas y sueros respectivamente con
diagnóstico conocido.

117
7.3. Tratamiento etiológico

En el caso de la madre
Se debe dar tratamiento según se describe en el presente lineamiento en el apartado de
tratamiento.

Se aconseja no dar lactancia materna durante el tratamiento, o al finalizar la lactancia materna dar el
tratamiento.

Nota:
La infección por T. cruzi de la madre no constituye una contraindicación para la lactancia.

Tratamiento a pacientes agudo y crónico

Todo tratamiento prescrito por el personal médico del SNS, debe ser justificado en el reporte de
estudio epidemiológico de caso.

El médico consultante del segundo o tercer nivel de atención debe indicar y gestionar el
tratamiento aprobado por el MINSAL, (nifurtimox o benznidazole) según su disponibilidad, el cual
debe ser estrictamente supervisado por el Nivel Local y coordinar el adecuado retorno para el
seguimiento de paciente y las acciones de control del vector en el Primer Nivel.

A los pacientes crónicos se les debe realizar evaluación clínica y de laboratorio previo al inicio de
tratamiento, para lo cual se requiere el consentimiento del paciente y en niños y adolescentes la
autorización del padre, madre o responsable, enfatizando el riesgo de la aparición de efectos
adversos.

Tratamiento con nifurtimox para la enfermedad de Chagas

Nifurtimox (Tableta de 120 miligramos)
Etapas de vida
Dosis
15 — 20 mg/kg/día (divididos en tres dosis)
Niños (menores 40 kg)
Cada 8 horas por 60 días

12.5— 15 mg/kg/día (divididos en tres dosis)

Adolescentes (40 — 60 kg) Cada 8 horas por 60 días

8 — 10 mg/kg/día (divididos en tres dosis)

Adultos (mayores 60 kg)
Cada 8 horas por 60 días
Fuente: Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores, MINSAL 2020

Las dosis en las diferentes edades deben dividirse tres veces al día, por vía oral preferentemente
después de cada comida. La duración total del tratamiento debe ser sesenta días.

El médico debe orientar al paciente sobre los efectos adversos del nifurtimox, los cuales deben
reportarse inmediatamente al médico tratante. Los efectos adversos que pueden presentarse son los
siguientes:

Frecuentes
e Hiporexia,
e Pérdida de peso,
e Náuseas,

118
 Gastralgias,
Parestesias,
Reacciones cutaneas,
Debilidad en manos y pies.

Menos frecuentes
e Cefalea,
Insomnio,
Psicosis,
Pérdida o debilidad temporal de la memoria,
Dificultad para la concentración,
Adinamia,
Impotencia sexual.

Tratamiento con benznidazole para la enfermedad de Chagas

Benznidazole (Tableta de 100 miligramos)
Etapas de Vida
Dosis
5 — 10 mg/kg/día (divididos en dos dosis)
Niños hasta 12 años
Cada 12 horas por 60 días
5 — 7 mg/kg/día (divididos en dos dosis)
Adultos Cada 12 horas por 60 días
(Dosis máxima 400 mg/día)
Fuente: Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores, MINSAL 2020

Las dosis de benznidazole en las diferentes edades deben dividirse en dos veces al día, por vía oral
preferentemente después del desayuno y cena. La duración total del tratamiento debe ser sesenta
días.

El médico debe orientar al paciente sobre los efectos adversos del medicamento que pueden
presentarse, y que son los siguientes:

Frecuentes
e Hiporexia,
Pérdida de peso,
Náuseas,
Gastralgia,
Parestesias,
Reacciones cutáneas,
Debilidad en manos y pies.

Menos frecuentes
e Cefalea,
Insomnio,
Psicosis,
Pérdida o debilidad temporal de la memoria,
Dificultad para la concentración,
Adinamia,

119
 e Impotencia sexual.

Ambos medicamentos antiparasitarios son de uso exclusivo a nivel institucional.

Precauciones y contraindicaciones
Los medicamentos no se deben administrar en los siguientes casos:

" Pacientes con enfermedad neurológica, hepática o renal severa.

" Pacientes con antecedente reciente o ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
" Mujer embarazada y puérpera con lactancia materna.
" Retraso de talla y peso en niños durante el primer año de vida.
" Estar bajo tratanuento con medicamentos que interaccionan por la via del citocromo P450
en el hígado (anexo 8.14), debido al aumento de efectos secundarios o disminución de su
efecto terapéutico, al combinarse con otros fármacos.

Disminución de dosis de tratamiento

Se debe reducir la dosis de tratamiento, cuando ocurren trastornos gastrointestinales, tales como
náuseas o vómitos intensos, adecuando la dosis de acuerdo al peso de la persona.

Suspensión del tratamiento

Se debe suspender el tratamiento por intolerancia al medicamento, cuando se presente lo siguiente:

Náuseas y vómitos severos, tras disminución de la dosis.

Alteración nerviosa periférica, que no mejora tras reducir la dosis.
Depresión de médula ósea.
Dermatitis severa, provocada por el medicamento benznidazole.

Tratamiento a pacientes crónicos

En pacientes que se encuentren en estadio crónico, se debe realizar evaluación clínica y de
laboratorio previo al inicio de tratamiento, el cual debe ser estrictamente supervisado, para lo cual
se requiere el consentimiento debiéndose enfatizar el riesgo de la aparición de efectos adversos o el
fracaso terapéutico del mismo.

Previo al inicio del tratamiento etiológico, el médico debe ordenar los siguientes exámenes:
e Hemoglobina, hematócrito, leucograma y plaquetas.
Nitrógeno ureico y creatinina.
Proteinas séricas, aminotransferasas y bilirrubinas.
Examen general de orina.
Radiografía de tórax postero-anterior,

Seguimiento al paciente
El médico tratante del segundo o tercer nivel de atención, al indicar tratamiento etiológico al
paciente con enfermedad de Chagas, debe coordinar con el nivel local para su adecuado retorno y
seguimiento, así como ejecución de acciones comunitarias y orientadas al control del vector.

Controles del tratamiento en fase aguda

En los pacientes que inician tratamiento durante la fase aguda con parasitemia detectable se
recomienda realizar control parasitológico directo (Strout o micro métodos) entre los 15 y 20 días

120
de iniciado el tratamiento, en este caso con una correcta respuesta terapéutica, la parasitemia debe
ser negativa.

En caso de persistencia de parasitemia positiva, evaluar si el tratamiento está siendo bien

admunistrado, sobre todo verificar la dosis, antes de pensar en posible resistencia de la cepa
infectante.

En caso de parasitemia persistente que sugieran resistencia de la cepa infectante a la droga en uso,
utilizar la otra droga disponible según el esquema recomendado. En caso de resultado parasitológico
negativo continuar la administración hasta completar los 60 días de tratamiento.

Suministro de medicamento
El nivel superior del MINSAL debe abastecer los medicamentos a las direcciones regionales de
salud; y estas a los diferentes niveles de atención, contra entrega del formulario de estudio
epidemiológico de caso.

Suministro de reactivos
Los directores de cada dependencia del MINSAL, que cuente con banco de sangre o laboratorio
clínico, deben garantizar el suministro de reactivos para la prueba serológica de Chagas.

Control subsecuente
En todo control subsecuente ya sea por caso agudo o crónico, el médico tratante de la enfermedad
de Chagas debe:

Verificar el peso del paciente, los signos, síntomas e intolerancia al medicamento.

Indicar la dosis de nifurtimox o benznidazole, según el peso actual del paciente o, si presenta
intolerancia al medicamento, usar dosis mínima recomendada.

Referir a un establecimiento de salud en base a la complejidad para su tratamiento médico

especializado adecuado y oportuno, si existe evidencia de signos y síntomas de enfermedad
cardíaca, alteraciones electrocardiográficas, evidencia de aumento de la relación normal de los
índices de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax, o si existiera enfermedad concomitante
(diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad renal, VIH).

Realizar electrocardiograma, si en cualquiera de las consultas subsecuentes se encuentra alguna

alteración del ritmo cardíaco, en aquellos pacientes que no la habían presentado.

Realizar ecocardiograma, si en cualquiera de las consultas subsecuentes se encuentra alguna

alteración de la silueta cardíaca en radiografía de tórax, en aquellos pacientes que no la habían
presentado; o en pacientes con cambios que sugieran deterioro de la función cardíaca, en la clase
funcional de insuficiencia cardíaca presente,

Controlar al paciente una vez por mes en consulta en el establecimiento de salud de primer nivel,
con hemograma y examen general de orina durante el tratamiento con nifurtimox o benznidazole.

Control periódico cada uno o dos años con pruebas serológicas para determinar la serología

121
Criterio de curación
Los directores del SNS, deben considerar como paciente curado todo caso agudo o crónico que
después de finalizado el tratamiento se obtengan los siguientes resultados:
e Prueba parasitológica negativa.
e Prueba serológica negativa. (PCR. o inmunofluorescencia)
e Prueba serológica negativa a los dieciocho meses después de finalizado el tratamiento.
e Prueba serológica negativa a los treinta y seis meses de finalizado el tratamiento, en los casos
que no se haya negativizado a los dieciocho meses.
e En los casos que no se haya negativizado a los treinta y seis meses, realiza control cada año
para determinar la negativización de la prueba.

7.4. Vigilancia entomológica

Vigilancia entomológica
El personal de salud ambiental y salud comunitaria del establecimiento de salud deben realizar
vigilancia entomológica, de la siguiente manera:

Encuesta entomológica basal

El director del Establecimiento de salud debe garantizar la realización de la encuesta entomológica
basal en el cien por ciento de su área de responsabilidad debiendo establecerlo en la programación
regular y enviar el informe de los resultados al SIBASI.

Debe ser realizada de la siguiente forma:

e Por promotores de salud en el área rural
e Por inspectores de saneamiento en el área urbana

En las localidades en las que no existan promotores de salud o inspectores de saneamiento, será el
director del establecimiento del nivel local, el responsable de implementar las estrategias para
realizar las encuestas entomológicas

Vigilancia entomológica activa

Los inspectores técnicos de salud ambiental, promotores de salud y personal de vectores deben
realizar la vigilancia entomológica activa de forma programática en área urbana y rural, para lo cual
deben realizar las siguientes actividades:

e Utilizar la metodología hora/hombre, si son dos técnicos se debe inspeccionar en un

promedio de treinta minutos por vivienda.
e Inspeccionar intra y peridomiciliar cada vivienda y registrar las características de
construcción, los lugares donde encuentren los triatominos. (anexo N? 8.6.)
e Colectar los triatominos y enviarlos al SIBASI correspondiente, donde el entomólogo debe
realizar la identificación taxonómica y disección de triatominos para la detección del T.
cruzi,
e Enviar el resumen de la vigilancia entomológica al SIBASI, asi como evaluación y controles
de calidad de la vigilancia entomológica. (anexo N? 8.7.)
e El SIBASI debe realizar el resumen de la vigilancia entomológica para ser registrada en el
SINAVEC en su componente Chagas. (anexo N? 8.8.)

122
El director del establecimiento de salud debe identificar el recurso humano para realizar las
encuestas entomológicas y actualizar el mapa de riesgo sanitario con los datos epidemiológicos,
entomológicos y acciones de control de la enfermedad de Chagas.

Equipo y material para realizar las encuestas

El técnico responsable de realizar la actividad, debe disponer del equipo y material necesario:
linterna, pinza, lápiz, guantes de látex desechables, formularios para registro de la información, y
frascos pequeños de plástico para los triatominos colectados.

Vigilancia entomológica pasiva

Es la actividad realizada por la comunidad ante la presencia de triatominos, en donde el propietario
de la vivienda realiza la captura y traslado de los triatominos al establecimiento de salud o al
promotor de salud más cercano; los triatominos deben ser enviado a la unidad de vectores del
SIBASI correspondiente para que se realice identificación taxonómica y análisis de T. Cruzi. (anexo
N® 8.10.)

Para el traslado de triatominos se deben seguir las siguientes recomendaciones:

e Utilizar depósitos plásticos sin perforar.
e Identificar el recipiente con el nombre del jefe de familia; nombre del municipio, cantón y
caserío; área en donde se colectó (cocina, gallinero, dormitorio, entre otros).

A toda notificación de la población sobre hallazgo de chinches en la vivienda, el establecimiento de

salud, debe dar respuesta en un tiempo no mayor a quince días (verificación para la ejecución de
acciones integrales en la localidad, en caso de ser necesario)

El establecimiento de salud y el SIBASI deben llevar y mantener actualizado el registro de las

localidades y del número de triatominos colectados en la vigilancia pasiva, con sus respuestas de
parte del MINSAL.

e El entomólogo del SIBASI debe:

e Realizar la identificación taxonómica y el análisis de la positividad al T. cruzi del cien por
ciento de los triatominos colectados en la vigilancia entomológica y post rociado, para dar
prioridad a la acción operativa. La ejecución del control de vector, dependerá de los
resultados.
e Enviar a la Unidad de vectores de la Dirección de Salud Ambiental del nivel superior, en un
tiempo no mayor a las veinticuatro horas, los especimenes que en la identificación
taxonómica se sospeche sean Rhodnius prolixus.
e Mantener colecciones de triatominos con la identificación del área de procedencia.

Fase de preparación para la vigilancia

Antes de realizar la actividad de vigilancia entomológica, el personal de salud ambiental y
promotores de salud, de cada establecimiento debe:
e Analizar la información de la vigilancia epidemiológica y entomológica de la enfermedad.
e Realizar educación sanitaria de prevención y control.
e Organizar las acciones de vigilancia entomológica activa y pasiva, como también las
acciones operativas para el control del vector.
e Capacitar a colaboradores voluntarios de la comunidad e instituciones que participan en la
vigilancia entomológica activa o pasiva.

123
 e Cada establecimiento, debe incorporar en su Plan Operativo Anual (POA), las acciones de
vigilancia entomológica y control del vector transmisor de Chagas.

Fase de vigilancia entomológica

La fase de vigilancia entomológica comprende la vigilancia activa y pasiva en el área urbana y rural.
En la colecta de triatominos en las viviendas, se debe de registrar el número de ninfas y adultos,
encontradas por localidad, con lo cual se obtendrá el índice de colonización e infestación.

Realización de encuestas de vigilancia

En las localidades donde el índice de infestación sea cero de acuerdo a la encuesta basal o en los
resultados de las encuestas de control de calidad, se debe realizar lo siguiente:

Fortalecer la vigilancia entomológica pasiva: se debe de informar y capacitar a pacientes que asisten
a consulta al establecimiento de salud, líderes comunitarios, recursos de otras instituciones, así como
en las visitas domiciliares, con el objetivo de extender y darle sostenibilidad al reporte de chinches.

Programar encuestas de vigilancia activa cada año: deben ser planificadas y programadas de forma
conjunta entre las disciplinas que realizan las encuestas basales (inspectores técnicos de salud
ambiental, promotores de salud, control de vectores y entomólogos, entre otros).

Parámetros entomológicos de riesgo

Los directores de los diferentes niveles de atención del MINSAL, para el análisis de los resultados
de las encuestas entomológicas del vector transmisor de la enfermedad de Chagas, deben de
considerar los parámetros siguientes:

Tabla. Índices de riesgo

No Indicador Parámetro entomológico Riesgo

, Índice
e de infestación de Menor o igual
1 al 5.0%0, Bajo1 riesgo
1

vivienda Mayor de 5.0% Alto riesgo

Fuente: Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores, MINSAL 2020

Capacitación, monitoreo, supervisión y evaluación

Capacitación
El encargado de vectores del SIBAST, es responsable de planificar y capacitar en coordinación con
el referente de promoción de salud, al personal operativo y comunidades

Monitoreo, supervisión y evaluación

El director de Salud Ambiental, a través del coordinador de la Unidad Vigilancia de Enfermedades
Transmitidas Vectores del nivel superior, dirección regional y SIBASI, deben efectuar monitoreo,
supervisión y evaluación de las actividades relativas a la vigilancia y control de la enfermedad.

Se debe evaluar la calidad del rociado realizado, el cual debe ser integral en todas las áreas de la
vivienda, preparación de la vivienda, mensaje y recomendaciones proporcionada a los habitantes de
la vivienda y cobertura de la localidad intervenida.

124
Evaluación entomológica post rociado
El entomólogo del SIBASI, debe realizar evaluación entomológica de 7 a 10 días después del
rociado y dar seguimiento hasta los 60 días después del rociado.

7.5. Control integral del vector

Acciones de coordinación y de control

De conformidad a los resultados de las encuestas entomológicas o notificación de triatominos por
la comunidad, los directores de los establecimientos de salud del primer nivel de atención, deben
planificar, programar e implementar acciones realizando las actividades siguientes:
e Control químico.
e Evaluación de impacto del control.
e Coordinar con otras instancias el mejoramiento de viviendas.

Control químico
El personal técnico de vectores del SIBASI, en coordinación con los directores de cada
establecimiento de salud, deben capacitar al personal operativo del nivel local, como también a
líderes comunitarios y otro recurso humano que se involucre en el rociado.

Para el control del vector a través del rociado, se debe considerar lo siguiente:
e Agrupar las localidades según indices entomoldgicos.
e Iniciar en las localidades de mayor índice de infestación, rociando el cien por ciento de las
viviendas.
e Priorizar localidades que presenten casos autóctonos comprobados epidemiológicamente.
e Cuando la comunidad reporta presencia de triatominos.
e Al detectar infestación de vivienda por el vector R. prolixus, se debe rociar el cien por
ciento de las viviendas en un periodo no mayor de veinticuatro horas de detectado.
e Informe de acciones de control debe de realizarse de forma mensual a través de SINAVEC
en el componente Chagas y por escrito (anexo N? 8.12
El entomólogo y técnico de vectores del SIBASI deben supervisar y evaluar las actividades de
control químico.

Evaluación de impacto post rociado

El personal de control de vectores de SIBASI en coordinación con los directores de los diferentes
establecimientos del primer nivel de atención, deben evaluar las localidades en las cuales se ha
efectuado el rociamiento residual; las viviendas claves consideradas de riesgo; tipo de construcción
(adobe, bahareque) o que en la encuesta basal se encontraron positivas a triatominos.

Si en la evaluación entomológica post rociamiento se encuentra un indice de infestación de

vivienda igual o mayor al 5.0%, se rociará el 100% de las viviendas de la localidad evaluada,
tomando en cuenta los criterios de selección de rociado.

Si en la evaluación entomológica post rociamiento se encuentra un indice de infestación de

vivienda menor al 5.0%, se deben de rociar las viviendas positivas y las que están en su entorno.

Al efectuar un nuevo rociamiento, se debe realizar nuevas evaluaciones entomológicas.

125
Para evaluar las localidades se utilizará el índice de infestación como medida evaluativa
entomológica
e Encuesta entomológica pre- acción de rociado.
e Encuesta entomológica post- acción de rociado.

La evaluación se realizará comparando el índice de infestación pre-rociado menos el índice de

infestación post rociado, lo cual se debe de obtener por localidad, municipio y departamento.

Cuando se obtiene el índice de infestación por localidad, se debe de especificar el intra y

peridomicilio. En las evaluaciones entomológicas se debe de obtener el índice de infestación de
vivienda y de colonización.

Mejoramiento de vivienda
El personal de la región, SIBASI o nivel local deben socializar los resultados del mapa de riesgo que
contenga la situación epidemiológica y entomológica de la localidad, gobierno municipal,
asociaciones comunales, ONG, así como otras instituciones presentes en su área de responsabilidad
para gestionar la mejora de las viviendas.

7.6. Control de foco

Acciones
Ante un caso sospechoso o confirmado de enfermedad de Chagas agudo, el director del
establecimiento de salud del área de responsabilidad, debe garantizar que se realicen las siguientes
acciones:

e Investigación epidemiológica a nivel de campo, veinticuatro horas después de detectado el

caso; si el caso no es del lugar, se debe informar a la dirección regional y SIBASI
correspondiente, en las primeras veinticuatro horas para su debido seguimiento y realizar la
investigación de campo complementaria.
e Registrar en el expediente, el diagnóstico, resultado epidemiológico, seguimiento al
tratamiento, registro de efectos adversos del medicamento y acciones de control.
e Registrar el caso en los diferentes sistemas del SUIS.
e Suministrar tratamiento estrictamente supervisado a paciente con diagnostico positivo a
Chagas agudo y a convivientes con diagnostico positivo a Chagas.
e Inspección entomológica intra y peri domiciliar en la vivienda del caso y comunidad, si se
encuentran triatominos o evidencias de la existencia del vector se debe aplicar rociado con
criterio de riesgo.
e Búsqueda activa de casos y referir al establecimiento de salud a la persona que cumpla con
la definición de caso sospechoso para su evaluación.
e Realizar actividades de promoción y educación sobre la enfermedad y el vector transmisor
en la comunidad de procedencia del caso, como también en el establecimiento de salud.
e Colecta de triatominos para la identificación entomológica y estudio de infección natural al
Tripanosoma cruzy del vector.
e Elaborar informe de las acciones integrales realizadas e informar al nivel respectivo.

126
7.7. Registro de informacion

1. Generalidades
Para el registro de la informacion, el director del establecimiento de salud, debe garantizar lo
siguiente:
e Registrar los resultados en los tabuladores diarios de actividades,
e Digitar y registrar mensualmente los resultados en el SUIS, en el módulo de información
correspondiente.
e Consolidar y registrar los resultados por localidad, según formulario resumen de vigilancia
entomológica de triatominos del SIBASI.
e Digitarlos mensualmente en el SUIS, en el módulo del SEPS. De no disponer de acceso a
internet, se debe remitir la información al SIBAST respectivo.

El director regional de salud debe garantizar que el proceso de recolección de la información

entomológica y actividades de control se cumplan por el personal técnico respectivo y se registre
en el formulario respectivo.

2. Resultados entomológicos
El director del establecimiento del primer nivel de atención y el técnico operativo correspondiente,
debe consolidar los resultados entomológicos por localidad en el tabulador diario y digitarlos en el
SUIS en el componente Chagas durante la ultima semana de cada mes. (anexo N° 8.12.)

El coordinador del SIBASI, debe garantizar que el personal de vectores consolide los resultados
entomológicos y el registro en el sistema por parte del area de estadística, durante la primera
semana de cada mes.

3. Datos de muestras tomadas para el diagnóstico de la enfermedad

Los directores de los diferentes niveles de atención y el laboratorista O microscopista, son
responsable del registro de las diversas muestras tomadas para el diagnóstico de la enfermedad de
Chagas, estas deben de ser digitadas de forma semanal, antes de cada martes a las 11:00 a.m. en el
SUIS componente Chagas

4. Datos de actividades del control

El director del establecimiento del primer nivel de atención y el técnico operativo responsable,
debe consolidar las actividades operativas de control del vector y digitarlos de forma mensual en el
SUIS componente Chagas.

7.8. Manipulación del vector

Medidas de bioseguridad
El personal responsable de la manipulación de los vectores, debe considerar las siguientes medidas
de bioseguridad

1. Captura y manipulación
e El técnico que realiza las investigaciones entomológicas, al colectar los triatominos, no los
debe de tocar directamente con las manos descubiertas, debe de utilizar guantes, pinzas o
una bolsa plástica, lo cual debe ser extensivo a la comunidad que participe en la vigilancia
entomológica.

127
 e Para el transporte de los especímenes, se deben utilizar depósitos no perforados, en el cual
se introduce papel doblado en forma de acordeón; identificar el depósito con el nombre de
jefe de familia, municipio, cantón y caserío.

2. Identificación taxonómica
El entomólogo al realizar la identificación taxonómica o disección de chinches para evitar
accidente debe de utilizar guantes plásticos, gafas, mascarilla, pinzas, alcohol y algodón.

7.9. Monitoreo y evaluación

Monitoreo de promoción y educación

El educador de la región, SIBASI y Ecos especializados, deben programar supervisión de las
acciones de promoción y educación que se realizan en los diferentes escenarios.

Monitoreo de vigilancia entomológica y control

El técnico responsable de vectores de la región de salud y SIBASI, deben coordinar la realización
de controles de calidad de la vigilancia entomológica activa y pasiva.

El control de calidad de las acciones de control, es fundamental que realice durante la ejecución de
acciones O 24 horas posterior a la ejecución, donde se verificará si se realizó el aviso previo,
preparación de la vivienda. Si la acción de rociado es realizada por voluntarios de la comunidad o
recursos de otras instituciones, asegurarse que estén capacitados y que se realiza bajo la conducción
técnica de recursos de salud: vectores, promotores de salud o inspectores de saneamiento.

Evaluación
El técnico de vectores de la región de salud debe coordinar con los SIBASI, para evaluar la
vigilancia y las acciones de control del vector cada tres meses, para lo cual deben utilizar los
indicadores establecidos (anexo N? 8.13.)

128