SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION 1
ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
FECHA 2/25/2016

PERIODO: AO: __________ MES:_________________ Nombre y Cargo del Responsable:

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA (ME):
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida
2- DESGASTE: Reposicin por desgaste del elemento
3- DAO: Reposicin por dao del elemento
4- PRDIDA: Nueva entrega por prdida del elemento
Mediante el presente manifiesto que estoy enterado que como
trabajador, he recibido una dotacin, estoy comprometido a utilizarla en
el desempeo de las labores contratadas; si as no lo hiciere, el
empleador queda eximido de hacerme el suministro en el periodo
siguiente, segn articulo 233 del cdigo sustantivo del trabajo. adems
soy consiente del deber de cumplimiento de esta obligacin derivada del
reglamento interno de trabajo y del articulo 58 del cdigo sustantivo del
trabajo.
El trabajador manifiesta haber recibido capacitacin sobre los riesgos
para los cuales debe ser usado el elemento de proteccin personal
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata, cualquier
dao, perdida o desgaste, para proceder a su respectiva reposicin,
adems se compromete a dar uso adecuado y en caso de perdida
intencional a reponer el elemento
Manifiesto que he recibido capacitacin en el uso y manejo de elementos
de proteccin personal, por esta razn entiendo los riesgos que implica el
NO uso de elementos de proteccin personal (epp) por ende ser el
responsable del uso y mantenimiento de los elementos (resolucion 2400
de 1979) que me sean entregados; adems estoy consiente que el no uso
de los epp, de acuerdo a las actividades realizadas, pueden conllevar a
sanciones de tipo disciplinario y constituyen de causal de terminacin de
contrato (sentencia 36274 de 2010).

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R
DO

A
JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

MASCARILLA
DESECHABLE
RESPIRADOR
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
CARGO FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACCIN

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE
E
BR
M
NO

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO
VERSION 1
ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
FECHA 2/25/2016

PERIODO: AO: __________ MES:_________________ Nombre y Cargo del Responsable:

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA (ME):
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida
2- DESGASTE: Reposicin por desgaste del elemento
3- DAO: Reposicin por dao del elemento
4- PRDIDA: Nueva entrega por prdida del elemento
Mediante el presente manifiesto que estoy enterado que como
trabajador, he recibido una dotacin, estoy comprometido a utilizarla en
el desempeo de las labores contratadas; si as no lo hiciere, el
empleador queda eximido de hacerme el suministro en el periodo
siguiente, segn articulo 233 del cdigo sustantivo del trabajo. adems
soy consiente del deber de cumplimiento de esta obligacin derivada del
reglamento interno de trabajo y del articulo 58 del cdigo sustantivo del
trabajo.
El trabajador manifiesta haber recibido capacitacin sobre los riesgos
para los cuales debe ser usado el elemento de proteccin personal
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata, cualquier
dao, perdida o desgaste, para proceder a su respectiva reposicin,
adems se compromete a dar uso adecuado y en caso de perdida
intencional a reponer el elemento
Manifiesto que he recibido capacitacin en el uso y manejo de elementos
de proteccin personal, por esta razn entiendo los riesgos que implica el
NO uso de elementos de proteccin personal (epp) por ende ser el
responsable del uso y mantenimiento de los elementos (resolucion 2400
de 1979) que me sean entregados; adems estoy consiente que el no uso
de los epp, de acuerdo a las actividades realizadas, pueden conllevar a
sanciones de tipo disciplinario y constituyen de causal de terminacin de
contrato (sentencia 36274 de 2010).

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R
DO

A
JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

MASCARILLA
DESECHABLE
RESPIRADOR
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
CARGO FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACCIN

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE
E
BR
M
NO

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO
VERSION 1
ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
FECHA 2/25/2016

PERIODO: AO: __________ MES:_________________ Nombre y Cargo del Responsable:

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA (ME):
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida
2- DESGASTE: Reposicin por desgaste del elemento
3- DAO: Reposicin por dao del elemento
4- PRDIDA: Nueva entrega por prdida del elemento
Mediante el presente manifiesto que estoy enterado que como
trabajador, he recibido una dotacin, estoy comprometido a utilizarla en
el desempeo de las labores contratadas; si as no lo hiciere, el
empleador queda eximido de hacerme el suministro en el periodo
siguiente, segn articulo 233 del cdigo sustantivo del trabajo. adems
soy consiente del deber de cumplimiento de esta obligacin derivada del
reglamento interno de trabajo y del articulo 58 del cdigo sustantivo del
trabajo.
El trabajador manifiesta haber recibido capacitacin sobre los riesgos
para los cuales debe ser usado el elemento de proteccin personal
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata, cualquier
dao, perdida o desgaste, para proceder a su respectiva reposicin,
adems se compromete a dar uso adecuado y en caso de perdida
intencional a reponer el elemento
Manifiesto que he recibido capacitacin en el uso y manejo de elementos
de proteccin personal, por esta razn entiendo los riesgos que implica el
NO uso de elementos de proteccin personal (epp) por ende ser el
responsable del uso y mantenimiento de los elementos (resolucion 2400
de 1979) que me sean entregados; adems estoy consiente que el no uso
de los epp, de acuerdo a las actividades realizadas, pueden conllevar a
sanciones de tipo disciplinario y constituyen de causal de terminacin de
contrato (sentencia 36274 de 2010).

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R
DO

A
JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

MASCARILLA
DESECHABLE
RESPIRADOR
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
CARGO FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACCIN

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE
E
BR
M
NO

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO
VERSION 1
ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
FECHA 2/25/2016

PERIODO: AO: __________ MES:_________________ Nombre y Cargo del Responsable:

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO DE ENTREGA (ME):
1- ORDINARIA: Entrega inicial o periodicidad establecida
2- DESGASTE: Reposicin por desgaste del elemento
3- DAO: Reposicin por dao del elemento
4- PRDIDA: Nueva entrega por prdida del elemento
Mediante el presente manifiesto que estoy enterado que como
trabajador, he recibido una dotacin, estoy comprometido a utilizarla en
el desempeo de las labores contratadas; si as no lo hiciere, el
empleador queda eximido de hacerme el suministro en el periodo
siguiente, segn articulo 233 del cdigo sustantivo del trabajo. adems
soy consiente del deber de cumplimiento de esta obligacin derivada del
reglamento interno de trabajo y del articulo 58 del cdigo sustantivo del
trabajo.
El trabajador manifiesta haber recibido capacitacin sobre los riesgos
para los cuales debe ser usado el elemento de proteccin personal
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata, cualquier
dao, perdida o desgaste, para proceder a su respectiva reposicin,
adems se compromete a dar uso adecuado y en caso de perdida
intencional a reponer el elemento
Manifiesto que he recibido capacitacin en el uso y manejo de elementos
de proteccin personal, por esta razn entiendo los riesgos que implica el
NO uso de elementos de proteccin personal (epp) por ende ser el
responsable del uso y mantenimiento de los elementos (resolucion 2400
de 1979) que me sean entregados; adems estoy consiente que el no uso
de los epp, de acuerdo a las actividades realizadas, pueden conllevar a
sanciones de tipo disciplinario y constituyen de causal de terminacin de
contrato (sentencia 36274 de 2010).

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R
DO

A
JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

MASCARILLA
DESECHABLE
RESPIRADOR
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
CARGO FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACCIN

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE
E
BR
M
NO

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT

ME

CANT
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SG-SST CODIGO

ACTA ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE VERSION

PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA:

Dando cumplimiento a las normas legales determinadas en el Codigo Sustantivo del Trabajo y en el Decreto 1072 de 2014,
por medio de la presente Acta, se hace entrega de la dotacin y de elementos de proteccin personal, necesarios para el
desarrollo de sus funciones

ELEMENTOS DE DOTACION SI NO Correspondiente a: PRIMERA SEGUNDA TERCERA

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE COMPLETO
IDENTIFICACION
CARGO
LUGAR DE TRABAJO

Mediante la presente Acta el trabajador manifiesta que Ladotacin que aqu s eentrega es y ser de la empresa en todo momento, en caso de terminacin del
contrato o la entrega de una nueva dotacin, me comprometo a hcer devolcuicin de la dotacin. Como tambien manifiesto que como trabajador de la
empresa CONCRESUR SAS he recibido una dotacin la cual estoy comprometido a utilizarla en el desempeo de las labores contratadas; si as no lo hiciere, el
empleador queda eximido de hacerme el suministro en el periodo siguiente, segn articulo 233 del cdigo sustantivo del trabajo. adems soy consiente del
deber de cumplimiento de esta obligacin derivada del reglamento interno de trabajo y del articulo 58 del cdigo sustantivo del trabajo.

RELACION DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS

Casco Botas de Seguridad en
Proteccin Cabeza Cuero
Proteccin Pies
Gafas de Seguridad Botas de Caucho con
Puntera
Proteccin Ojos
Careta Arnes
Tipo Copa Eslinga
Proteccin Auditiva Equipos Especiales
Tipo Insercin Barbuquejo
Filtros Vapores Linea de Vida
Inorganicas
Respirador Facial Media Gorra
Cara
Proteccin Respiratoria
Respirador Sencillo con Camisa /camiseta
Filtro
Mascarilla Desechable Pantalon

Guante Carnaza Dotacin /Ropa de Trabajo Overol

Guante Tipo Ingeniero Bata

Proteccin Manos
Guantes de Caucho Traje de Invierno

Guantes de Nitrilo Chaqueta

OBSERVACIONES:

En constancia se firma en San Juan de Pasto a los: __________________________________________

TRABAJADOR EMPRESA
CC NIT
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION
INSPECCION DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA: AO: __________ MES:______________ DIA __________ Nombre y Cargo del Responsable:

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R

R
DO

DO

A
JA

JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

RA

MASCARILLA
RESPIRADOR

DESECHABLE
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE

DE
E

E
BR

BR
M

M
NO

NO

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION
INSPECCION DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA: AO: __________ MES:______________ DIA __________ Nombre y Cargo del Responsable:

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R

R
DO

DO

A
JA

JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

RA

MASCARILLA
RESPIRADOR

DESECHABLE
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE

DE
E

E
BR

BR
M

M
NO

NO

LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION
INSPECCION DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA: AO: __________ MES:______________ DIA __________ Nombre y Cargo del Responsable:

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R

R
DO

DO

A
JA

JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

RA

MASCARILLA
RESPIRADOR

DESECHABLE
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE

DE
E

E
BR

BR
M

M
NO

NO

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION
INSPECCION DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA: AO: __________ MES:______________ DIA __________ Nombre y Cargo del Responsable:

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R

R
DO

DO

A
JA

JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

RA

MASCARILLA
RESPIRADOR

DESECHABLE
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE

DE
E

E
BR

BR
M

M
NO

NO

ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO
 SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO

VERSION
INSPECCION DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
CONSECUTIVO

FECHA: AO: __________ MES:______________ DIA __________ Nombre y Cargo del Responsable:

PERSONAL PLANTA DOSIFICADORA DE CONCRETO

P.
CABEZ P. OJOS P. AUDITIVA P. RESPIRATORIA P. MANOS P. PIES EQUIPOS ESPECIALES ROPA TRABAJO
R

R
DO

DO

A
JA

JA

RESPIRADOR
SENC+FILTRO

GUANTE CARNAZA
BA

BA

GUANTE NITRILO

TRAJE INVIERNO
BOTAS CAUCHO
GUANTES TIPO

BOTAS CUERO

LINEA DE VIDA
BARBUQUEJO
RA

RA

MASCARILLA
RESPIRADOR

DESECHABLE
FILTROS VAP
EPP

SEGURIDAD

SEGURIDAD
FIRMA TRABAJADOR

INGENIERO

CHAQUETA
FECHA

PANTALON
INSERCION

ESLINGAS
GUANTES
LT

LT

CAUCHO
INORGA

CAMISA

OVEROL
CARETA
CASCO

GAFAS

FACIAL

ARNES
COPA

BATA
SEG.
DE

DE
E

E
BR

BR
M

M
NO

NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M

SI
USO
NO

B
ESTADO
M

B
LIMPIEZA
M