Cód.

APP-SIG-ST-FOR-0021

ENTREGA DE EPP, EQUIPOS DE EMERGENCIAS, HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Rev.: 06

Fecha: 25.08.2023
1. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (Dirección, distrito, NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA RUC
departamento, provincia) CENTRO LABORAL

AV. EL DERBY 254 OFICINA 1202 ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES

APPLUS NORCONTROL PERÚ SAC 20545868505
SANTIAGO DE SURCO CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA

2. INFORMACIÓN GENERAL

TIPO DE
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD
marcar con "X"
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Saavedra Herrera Jonathan Alexander DOCUMENTO DNI
DNI / CE / Pasaporte / Otro

Equipo de Protección Personal X

Equipos de Emergencia
PROYECTO/ÁREA INGENIERIA AT ALPAMAYO / SERVICIOS ELECTRICOS NÚMERO 70193715
Herramientas

Equipos
PUESTO Asistente De Ingenieria Básica Civil

3. REGISTRO DE ENTREGA / RENOVACIÓN / DEVOLUCIÓN

Leer detenidamente antes de firmar la entrega inicial o la renovación:

"Declaro estar informado de: (1) los riesgos contra los que me protegen los EPP, a cuándo y donde utilizar los equipos de emergencia, como utilizar las herramientas y los equipos entregados; (2) de las actividades u ocasiones en que debo utilizarlos, de la forma de usarlos correctamente y de sus limitaciones y (3) utilizarlos únicamente en actividades laborales y
mantenerlos en condiciones operativas.
Me comprometo a utilizarlos y cuidarlos conforme a las instrucciones recibidas, así como a informar a mi Jefe inmediato sobre cualquier defecto, anomalía, falta o daño detectado en las inspecciones diarias que debo realizar"
Marcar con X el
tipo de entrega
NOMBRES Y APELLIDOS RESPONSABLE DE LA FIRMA DEL RESPONSABLE

RENOVACIÓN

DEVOLUCIÓN
N° DESCRIPCION DEL EPP / EQUIPO DE EMERGENCIA / HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TALLA FECHA DE ENTREGA FIRMA DEL TRABAJADOR OBSERVACIONES

ENTREGA
INICIAL
ENTREGA DE ENTREGA

1 POLO PLOMO -M 2 M 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

2 BOTAS LARGAS NITRO DIELÉCTRICA -42 1 42 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

3 ZAPATOS DIELÉCTRICOS -42 1 42 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

4 CORTAVIENTOS 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

5 BARBIQUEJO 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

6 LENTES OSCUROS 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

7 LENTES CLAROS 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

8 SOBRELENTES TRANSPARENTES 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

9 SOBRELENTES OSCUROS 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

10 GUANTES DE BADANA DIÉLECTRICOS 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

11 IMPERMEABLE -M 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

12 BLOQUEADOR SOLAR FPS <=50 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

13 REPELENTE 1 N.A 5/04/2024 X Leydley Yupanqui

4. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Leydley Yupanqui Flores FECHA

FIRMA
CARGO Asistente de gestión de Proyectos 4/04/2024