Boca
La boca se extiende entre los labios por
anterior y los pliegues palatoglosos por
posterior. El techo de la boca está formado
por el paladar duro y blando. En su interior
se encuentran la lengua (el órgano más
grande dentro de la boca), cuyos 2/3
anteriores forman su piso, y los dientes, que
son un factor importante a considerar
durante la laringoscopia rígida. La lengua,
debido a su tamaño, movilidad, inserción en
mandíbula, hioides y epiglotis juega un rol
fundamental en la mantención de una vía
aérea permeable 1 .
Nariz
La nariz comprende la cavidad que va
desde las narinas por anterior hasta las
coanas por posterior, que dan paso al inicio
de la nasofaringe. El paladar duro
constituye el piso de la nariz y la separa de
la cavidad oral. La cavidad nasal está
dividida en 2 cámaras por el tabique nasal.
Las paredes laterales tienen 3 proyecciones
óseas denominadas cornetes, debajo de los
cuales se sitúan las turbinas (espacio que
permite el paso del aire). Especialmente
importante son el cornete inferior y su
respectiva turbina, puesto que es por este
espacio, y pegado al piso de la nariz que
debe pasar cualquier dispositivo o
instrumento que usemos con el fin de
permeabilizar la vía aérea.
La irrigación de la cavidad nasal está dada
principalmente por la arteria maxilar y su
rama esfenopalatina, y en la superficie
externa está a cargo de arteria facial. Estas
dos arterias se anastomosan y forman el
plexo de Kisselbach en la pared medial,
cerca de las narinas. Es este sitio el lugar
más común de sangrado al instrumentalizar
la nariz, por lo que la aplicación de
vasoconstrictores locales en esta área es de
gran utilidad.
Faringe
La faringe es un tubo que mide entre 12 y
15 cm de longitud, y que se extiende desde
la base del cráneo hasta el nivel del cuerpo
de C6 (correspondiente al nivel del cartílago
cricoides), donde se continúa con el
esófago (Figura 1). Está formada por 3
músculos constrictores (superior, medio e
inferior), que se superponen como capas y
al contraerse permiten el paso del bolo
alimenticio al esófago. Además, la parte
baja del constrictor inferior se inserta en el
cartílago cricoides y origina el músculo
cricofaríngeo, que actúa como esfínter a la
entrada del esófago, siendo considerado
como la última barrera a la regurgitación de
contenido gástrico. Con la anestesia y el
inicio de la inconciencia, este músculo
pierde su tonicidad y cualquier contenido
regurgitado puede ser aspirado.
Figura 1 Visión posterior de la faringe y
su división.
La faringe se comunica anteriormente con la
nariz, boca y laringe, lo que permite dividirla
en los respectivos segmentos 2 , 3 :
● Comunicación con nariz:
nasofaringe
● Comunicación con boca:
orofaringe
● Comunicación con laringe:
laringofaringe
Además, como se verá más adelante,
esta misma división permite comprender
esquemáticamente la inervación de la vía
aérea.
● 1. Nasofaringe
superior de los cartílagos
aritenoides.
● Hipofaringe, que va desde el borde
superior de los aritenoides hasta el
nivel del cricoides, donde se iniciaría
el esófago (Figura 1).

Por nasofaringe se entiende el tramo En toda su extensión, por la parte posterior

comprendido entre la base del cráneo y el se corresponde con los cuerpos vertebrales
paladar blando. Hacia posterior está al nivel de C4 a C6. Sin lugar a duda, su estructura
de C1 y por anterior se comunica con la más importante es la apertura glótica.
cavidad nasal a través de las coanas. Tiene
2 estructuras de importancia: la entrada al Laringe
conducto auditivo a través de la trompa de
Eustaquio, que se encuentra en la pared Es la porción del tracto respiratorio que va
lateral, y los adenoides, un grupo de tejido entre la laringofaringe y la tráquea. En los
linfoide presente en la pared posterior y que adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de
va involucionando con la edad. En caso de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y
aumento de tamaño de este tejido, se C6 2 . En las mujeres suele ser más corta y
produce una obstrucción parcial de la vía en los niños está ubicada en una posición
aérea y dificulta el paso de tubos más alta en el cuello. Por anterior está
nasotraqueales (Figura 1). cubierta por los músculos infrahioideos y
hacia lateral por los lóbulos de la tiroides y
vaina carotídea. Estructuralmente está
● 2. Orofaringe
conformada por cartílagos, ligamentos y
músculos. Aunque no forma parte de la
La orofaringe va desde el paladar blando
laringe propiamente tal, se incluirá el
hasta la punta de la epiglotis. Hacia
hioides, que es el hueso encargado de
posterior están los cuerpos de C2 y C3, y
mantener la laringe en su posición (Figura
hacia anterior se abre hacia la cavidad oral
2).
y toma contacto con el tercio posterior de la
lengua. Lateralmente se encuentran las
amígdalas y sus pilares. Las paredes de la
orofaringe no son rígidas, por lo que
colapsan ante el desarrollo de presiones
negativas o disminución en el tono muscular
de las estructuras que la forman.

● 3. Laringofaringe

Constituye la porción más distal de la

faringe y comprende el segmento que está
entre la punta de la epiglotis y el cartílago
cricoides. Algunos autores proponen una
Figura 2 Vista externa anterior (izquierda)
subdivisión de la laringofaringe en:
y lateral (derecha) de la faringe.
● Laringofaringe (propiamente tal),
que se abre a la laringe y va entre la
punta de la epiglotis y el borde
● 1. Cartílagos
Son los encargados de darle el soporte
estructural a la laringe. Incluyen 3 cartílagos
únicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3
pareados (aritenoides, corniculados y
cuneiformes). El cartílago tiroides es el más
grande, está formado por 2 láminas y mide
aproximadamente 3 cm. En el espacio que
se forma entre las láminas del tiroides,
descansa la glotis. El cricoides es un anillo
que se ubica 15 mm por debajo de la
cuerdas vocales, con un arco angosto (5 a 7
mm) por anterior y ancho (20 a 30 mm) y
laminar hacia posterior. Los aritenoides
tienen forma piramidal, y articulan con el
cricoides. En algunos casos de intubaciones
traumáticas se puede producir luxación de
los cartílagos aritenoides, lo que constituye
una urgencia. En su vértice están ubicados
los cartílagos corniculados. En su conjunto,
los aritenoides y corniculados se encuentran
incluidos en el pliegue ariepliglótico, y son la
prominencia que se observa en la parte
posterior de la apertura glótica (Figura 3).
Figura 3 Visión posterior de la laringe.
● 2. Ligamentos
De los existentes, merece destacar la
membrana cricotiroidea, que como su
nombre lo indica va entre los cartílagos
tiroides y cricoides y es el punto de abordaje
para numerosos procedimientos como la
ventilación jet, la intubación retrógrada y la
cricotirotomía, que permiten establecer una
vía aérea de urgencia o emergencia.
Además, la inyección translaríngea de
anestésicos locales también se realiza a
través de esta membrana.
● 4. Músculos
Se dividen en un grupo intrínseco y uno
extrínseco. El intrínseco se inserta en la
cara interna de la laringe y tiene
básicamente 2 funciones: abrir y cerrar la
glotis, y tensar las cuerdas vocales. El
grupo extrínseco es el responsable de los
movimientos de la laringe durante la
deglución.
● 5. Hioides
Es un hueso en forma de U que sostiene la
laringe a través de la membrana tirohiodea
y de los músculos que se insertan en su
cara interna. Se encuentra a nivel de C3.
Sus extremos posteriores forman los
cuernos superiores e inferiores, y en su
concavidad descansa libremente el borde
superior de la epiglotis (Figura 3).
Inervación de la vía aérea
La inervación de la vía aérea superior está a
cargo de 3 nervios: trigémino, glosofaríngeo
y vago. Como se mencionó previamente, es
posible dividir esquemáticamente la vía
aérea según su inervación, coincidiendo
esta división en la práctica con la que se
hace de la faringe. Es así que se puede
simplificar, con fines meramente docente, la
inervación de la vía aérea de la siguiente
manera (Figura 4):
● Nasofaringe = Trigémino
● Orofaringe = Glosofaríngeo
● Laringofaringe y tráquea = Vago

Figura 4 División esquemática de la
inervación de la vía aérea.
A continuación se describirá un poco
más detalladamente esta división.
● 1. Nasofaringe
Como ya se mencionó, su inervación tanto
sensitiva como motora está dada por el
trigémino en su totalidad, tanto por su rama
oftálmica como maxilar. El tercio anterior de
la nariz está inervado por el nervio etmoidal
anterior (de la rama oftálmica) y el tercio
posterior está a cargo del ganglio
esfenopalatino 2 . Son estos puntos los que
hay que bloquear cuando se pretende hacer
un abordaje nasal de la vía aérea en un
paciente vigil (Figura 5).
Figura 5 Inervación de la
nasofaringe-Nervio Trigémino V1 Rama
oftálmica V2 Rama maxilar.
● 2. Orofaringe
El glosofaríngeo es el responsable de la
inervación del tercio posterior de la cavidad
oral y de la orofaringe (Figura 6). Los dos
tercios anteriores están a cargo de la rama
maxilar del trigémino. Desde el punto de
vista anestésico, lo importante es saber qué
bloquear en caso de necesitar hacer una
intubación vigil. Para esta situación, el
componente motor no es necesario
bloquearlo puesto que queda a cargo de la
voluntad del paciente, y con alguna
cooperación se logra que no movilice la
lengua, que es lo más importante. Lo más
trascendente es poder bloquear los reflejos
de deglución, y el de náuseas y vómitos 4 .
La aferencia de ambos reflejos está a cargo
del glosofaríngeo, por lo que bloqueándolo,
puede abolirse esta parte del reflejo. Con
respecto a la eferencia, está principalmente
dada por el vago, por lo que se debe tener
en mente para lograr abolir los reflejos.
Figura 6 Inervación tercio posterior de la
orofaringe (IX: N. Glosofaríngeo).
● 3. Laringofaringe y tráquea
En su mayoría, la inervación motora y
sensitiva provienen del vago a través de los
nervios laríngeo superior y laríngeo
recurrente (Figura 7). Cabe destacar que la
epiglotis es inervada por el glosofaríngeo.
En este caso, el bloqueo necesario para
acceder en un paciente vigil es tanto motor
como sensitivo; puesto que es
imprescindible bloquear la movilidad de las
cuerdas para poder atravesarlas de manera
segura. De la misma manera, es necesario
suprimir el reflejo de la tos a nivel traqueal,
el que desaparece si se logra un buen
bloqueo del vago.
Figura 7 Nervio vago y sus ramas X: N.
Vago, LS: laríngeo superior, LI: laríngeo
inferior, LR: laríngeo recurrente.
La intención de hacer este artículo, es
entregar información básica que permita
poder reconocer y entender una vía aérea
normal, punto de partida para ser capaces
de identificar anormalidades de la misma y
poder definir las conductas de manejo de
vía aérea acorde a las necesidades y
desafíos que plantea cada paciente en
forma responsable y segura.
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Cricotirotomía
Consiste en: La realización de un orificio
en la vía aérea a nivel de la membrana
cricotiroidea.
Con el fin de: Lograr una manera de
acceder a la vía aérea y lograr la
ventilación del paciente.
Es un: Procedimiento de emergencia.
Se indica cuando: No es posible una
intubación de emergencia ni una
traqueotomía ordenada.
Existen dos técnicas para su realización:
1.Quirúrgica
2.Por Punción
- Técnica de Seldinger (CRIC-P)
- Punción directa (con aguja)
• La CRIC quirúrgica (CRIC-Q), se realiza:
1. Identificando la membrana
cricotiroidea e inmovilizando la
faringe.
2. Una vez hecho esto, se realiza
primero, una incisión vertical en la
piel; luego se hace otra incisión a
través de la membrana
cricotiroidea.
3. En este punto, se inserta
superiormente un gancho traqueal,
que se utiliza para levantar el
cartílago tiroideo.
4. La incisión se dilata utilizando un
fórceps, y se inserta un pequeño
tubo endotraqueal o una
traqueostomía, en la vía aérea
distal, y se fija en su sitio.
• Existe una técnica modificada de 4
pasos, que involucra:
1. Realizar una incisión en piel y
membrana cricotiroidea, en un solo
movimiento horizontal,
2. Seguido de la inserción inferior del
gancho traqueal, estabilizando la
tráquea.
3. En este punto, se coloca el tubo
endotraqueal o la traqueostomía, y
4. Se fija en su sitio.
• La CRIC percutánea (CRIC-P), emplea
la técnica de Seldinger modificada, para
canalizar la tráquea.
1. Después de realizar una pequeña
incisión en la piel, se inserta una
aguja introductora en la vía aérea,
con verificación de su entrada a la
tráquea por aspiración de aire
libre;
 2. Entonces se inserta un alambre a
través de la aguja.
3. Después, se remueve la aguja, y
se amplia el sitio de inserción,
realizando una incisión con el
bisturí.
4. En este punto, se inserta el tubo
CRIC-P con dilatador, sobre el
alambre, removiendo
subsecuentemente el dilatador y el
alambre. 5.Por último, se fija el
tubo en su sitio
• Cricotirotomía con Aguja En la CRIC-A,
se utiliza una cánula sobre una aguja
adherida a una jeringa de succión.
1. La aguja se utiliza para puncionar
la piel, tejido conectivo y
membrana cricotiroidea.
2. Una vez se aspira el aire, lo que
indica que hay entrada a la
tráquea, se pasa la cánula hacia
adelante y hacia dentro de la
tráquea.
3. Se remueve la aguja.
4. Y la cánula se fija en su sitio.
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Resumen de las Guí­as de Intubación
Difí­cil Imprevista (DAS Guideline 2015)
Introducción
En 2004 se publicaron las Guí­as de la
Sociedad de Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) del
Reino Unido (DAS), basadas en la
evidencia, experiencia y consenso, unas
guí­as sencillas, prácticas y fáciles de seguir,
con pocos dispositivos para utilizar. Se
dividí­an en un algoritmo básico y tres más,
a lo que se denominó escenarios.
Desde entonces hasta hoy han aparecido
nuevos videolaringoscopios y se han
introducido agentes farmacológicos, como
el sugammadex.
Además, el NAP4 proporcionó información
detallada acerca de los principales factores
que contribuyen a resultados negativos
durante el manejo de la ví­a aérea,
destacando las deficiencias relativas al
juicio, comunicación, planificación, equipo y
capacitación del personal.
La actualización de las guí­as de VAD de la
DAS de 2015 aplica mucho de lo aprendido
con el NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect
sobre complicaciones mayores en el manejo
de la ví­a aérea), proporcionando una serie
secuencial de planes de actuación que
pueden ser utilizados cuando la intubación
traqueal fracasa, en las que se prioriza la
oxigenación del paciente, limitando el
número de abordajes sobre la ví­a aérea con
el fin de minimizar el trauma y las
complicaciones.
En la figura 1 se puede ver un resumen de
las guí­as para el manejo de la Intubación
Difí­cil Imprevista en los adultos. Además,
existen diferentes pautas para Intubación
Difí­cil en Anestesia Pediátrica, Anestesia
Obstétrica y para la Extubación.
Figura 1.- Resumen de las guí­as para el
manejo de la Intubación Difí­cil Imprevista en
los adultos. (original)
Las guí­as DAS 2015 reconocen las
dificultades en la toma de decisiones
durante una emergencia. Por ello incluyen
medidas para ayudar al equipo anestésico
en la toma de decisiones correctas,
limitando el número de intentos de
intervención sobre la ví­a aérea, alentando a
la declaración del fallo, colocando un
Dispositivo Supraglótico (DSG) cuando aún
es posible la ventilación con mascarilla
facial (MF), y recomendando explí­citamente
que se tome un momento para reflexionar
sobre cómo proceder.
Otra recomendación de las guí­as DAS 2015
es que debe asegurarse que todo el
personal implicado en el manejo de la Ví­a
Aérea esté familiarizado con los equipos y
técnicas que se describen en ellas, lo que
puede requerir la adquisición de nuevas
habilidades y la práctica regular, incluso
para los anestesistas“ experimentados“.
Metodologí­a
En abril de 2012 se encargó a un grupo de
trabajo de la DAS la actualización de las
guí­as del 2004. Llevaron a cabo una
búsqueda bibliográfica inicial en bases de
datos (Medline, PubMed, Embase y Ovid) y
en un motor de búsqueda (Google Scholar)
durante el perí­odo de enero de 2002 a junio
de 2012.
También revisaron las guí­as de los sitios
web de la Sociedad Americana de
Anestesiologí­a, del Colegio de Anestesistas
Australia y Nueva Zelanda, de la Sociedad
Europea de Anestesiologí­a, de la Sociedad
Canadiense de Anestesiólogos, y de la
Sociedad Escandinava de Anestesiologí­a y
Cuidados Intensivos.
Al final, usando 74 palabras clave y diversos
filtros se llevó a cabo una búsqueda de
artí­culos en lengua inglesa y abstracts que
arrojó 23.039 abstracts y 971 artí­culos en
texto complete para revisar.
Las Guí­as
No se pretende que estas guí­as DAS 2015
constituyan un estándar de práctica, ni que
se consideren un sustituto para un correcto
juicio clí­nico.
Factores Humanos
El NAP4 arrojó que hasta un 40% de los
casos registrados se debieron a cuestiones
donde diversos factores humanos
contribuyeron a los resultados adversos
descritos.
Durante una situación de crisis es común
que el volumen de información sobrepase la
capacidad de proceso de los implicados.
Por ello, si el manejo de la ví­a aérea se
vuelve difí­cil después de la inducción de la
anestesia debe declararse de forma clara
de modo que sea más sencillo el paso de
un plan al siguiente, facilitando la
progresión a través de la estrategia de
manejo de la Ví­a Aérea diseñada.
Evaluación Preoperatoria y Planificación
El manejo de la Ví­a Aérea es más seguro
cuando se identifican los problemas
potenciales de forma previa a la cirugí­a, lo
que permite el diseño de una estrategia,
que no será más que una serie de planes
dirigidos a reducir el riesgo de
complicaciones.
La predicción de dificultad en el manejo de
la Ví­a Aérea no es una ciencia exacta, por
lo que el anestesista debe tener en mente
una estrategia a seguir antes de la
inducción de la anestesia, y esta se debe
hablar con el equipo antes de llevar a cabo
en la fase previa a la inducción de la lista de
verificación de seguridad quirúrgica
(Checklist) de la OMS.
Riesgo de Aspiración
La evaluación del riesgo de aspiración es un
componente clave de la planificación del
manejo de la Ví­a Aérea. Se deben tomar
medidas antes de la cirugí­a para reducir el
volumen y el pH del contenido gástrico,
tanto mediante el ayuno como con
fármacos. En casos de pacientes con un
importante retraso del vaciamiento gástrico
o con Obstrucción intestinal debe
considerarse el drenaje mecánico mediante
una sonda nasogástrica.
Inducción de Secuencia Rápida
Si el antagonismo rápido del rocuronio con (NINO) (en inglés
sugammadex es parte del plan de can’t-intubate-can’t-oxygenate [CICO]).
intubación fallida, la dosis correcta (16
mg.kgˆ’1) debe estar inmediatamente
disponible. Los puntos fundamentales del Plan A
son:

La presión aplicada sobre el cricoides

puede proteger la ví­a aérea de la aspiración – La prioridad es el mantenimiento de la
durante el perí­odo entre la pérdida de la Oxigenación.
conciencia y la colocación de un tubo
endotraqueal (TET) con balón.

Este es un componente estándar de una

Inducción de Secuencia Rápida (ISR) en el
Reino Unido, y la evidencia actual sugiere
que, si se aplica correctamente, la presión
sobre el cricoides puede mejorar la visión
durante la laringoscopia directa (se
considera correcta la aplicación de una
fuerza de 10N cuando el paciente está
despierto, aumentando a 30N cuando se
pierde la conciencia). Sin embargo, hay
muchos informes que demuestran que – Se pone de relieve las ventajas de la
muchas veces se aplica mal, y esto puede correcta posición de la cabeza y de la
hacer que la ventilación con MF, la posición en Rampa.
laringoscopia directa o la inserción del TET
sean más difí­cil.
– Se recomienda la Preoxigenación en
todos los pacientes.
Si los intentos de laringoscopia resultan
difí­ciles durante la ISR, debe liberarse la
presión cricoides, aunque esto debe – Se recomiendan técnicas de oxigenación
hacerse bajo visión con el laringoscopio y apneica en pacientes de alto riesgo.
contando con succión disponible. En caso
de producirse regurgitación deberá
reaplicarse la presión sobre el cricoides – Se enfatiza la importancia del bloqueo
inmediatamente. neuromuscular.

Los DSG de segunda generación ofrecen – Se destaca el papel de

una mayor protección contra la aspiración videolaringoscopios en la Intubación Difí­cil.
de contenido gástrico que los de primera
generación, y se recomienda su uso si no
se logra la intubación durante una ISR. – Todos los anestesistas deben estar
capacitados en el uso de un
videolaringoscopio.
Plan A. Ventilación con Mascarilla Facial
e Intubación Traqueal
– Se recomienda un máximo de 3 intentos
La esencia del Plan A es maximizar el éxito de laringoscopia (3 + 1).
de intubación al primer intento o, en su
defecto, limitar el número y duración de
intentos de laringoscopia para evitar el – Debe eliminarse la presión sobre el
trauma sobre la Ví­a Aérea y/o la progresión cricoides si la intubación es difí­cil.
a un escenario No Intubable/No Oxigenable
Posición y Preoxigenación
Debe vigilarse la correcta posición de todos
los pacientes, y todos ellos deben ser
preoxigenados antes de la inducción de la
anestesia.
Inducción
El agente de inducción debe seleccionarse
según la condición clí­nica del paciente.
El 5th National Audit Project (NAP5)
destacó la relación entre el manejo de la Ví­a
Aérea Difí­cil y el despertar intraoperatorio
(awareness), por lo que es importante
asegurarse que el paciente se mantiene
adecuadamente anestesiado si se llevan a
cabo intentos repetidos de intubación.
Relajante Neuromuscular
Si la intubación es difí­cil, no se deben
intentar más intentos sin no se tiene un
bloqueo neuromuscular completo.
Ventilación con Mascarilla Facial
Se iniciará la ventilación con MF con
oxí­geno al 100% tan pronto como sea
posible tras la inducción de la anestesia.
Elección del Dispositivo Óptico
Los videolaringoscopios ofrecen una mejor
visión en comparación con la laringoscopia
directa convencional, siendo actualmente la
primera opción para algunos anestesistas.
Los anestesistas deben estar entrenados en
su utilización y su acceso debe ser
inmediato.
Laringoscopia
Estas guí­as recomiendan un máximo de 3
intentos de intubación, aunque se acepta
una cuarta tentativa si la realiza un
compañero más experimentado.
Manipulación larí­ngea externa
Representa un beneficio. Además, los
videolaringoscopios permiten que quien
ayude al anestesista sea capaz de ver los
efectos de la manipulación larí­ngea (BURP)
que está realizando.
Estilete, Introductor o Bougie
Son útiles tanto en laringoscopia directa
como en la indirecta. En caso de
videolaringoscopios con palas sin canal es
necesario el uso de un estilete preformado
para facilitar el paso del TET a través de las
cuerdas vocales.
Cuando se utiliza un videolaringoscopio la
punta del tubo debe ser introducida en la
orofaringe bajo visión directa para evitar
lesiones.
Intubación
La confirmación se realizará mediante la
comprobación de una onda de Capnografí­a
continua, gold standard para confirmar la
ventilación.
La Capnografí­a debe estar disponible en
todos los lugares donde un paciente
puede requerir una anestesia.

Figura 2.- Plan A. Ventilación con Mascarilla
Facial e Intubación Traqueal. (original)
Si no se consigue la intubación se declarará
una intubación fallida, y debe ponerse en
marcha el Plan B.
Plan B. Mantener la Oxigenación:
introducir un Dispositivo Supraglótico
El énfasis del Plan B (figura 2) está en
mantener la oxigenación del paciente
haciendo uso de un Dispositivo Supraglótico
(DSG).
Los puntos fundamentales del Plan B
son:
– Debe declararse la situación de Intubación
fallida.
– Lo principal es lograr la Oxigenación del
paciente a través de un DSG.
– Se recomiendan DSG de segunda
generación.
– Se recomienda un máximo de 3 intentos
de inserción de los DSG.
– Durante la Inducción de Secuencia
Rápida, si se está aplicando presión sobre
el cartí­lago cricoides, ésta puede eliminarse
para facilitar la inserción de un DSG.
– No se recomienda realizar intentos de
intubación a ciegas a través de un DSG.
Elección del Dispositivo Supraglótico y
Colocación
El NAP4 identificó las ventajas potenciales
de los DSG de segunda generación en el
rescate de la Ví­a Aérea, recomendando que
todos los hospitales debí­an tenerlos
disponibles para uso rutinario y como
método de rescate de la Ví­a Aérea.
Los atributos ideales de un DSG para el
rescate de la Ví­a Aérea son que sea fácil de
colocar al primer intento, que logre un sello
de alta presión, que tenga separación de la
ví­a gastrointestinal y aérea, y que permita la
intubación con fibrobroncoscopio (FOB) a
su través.
De los DSG de segunda generación sólo la
i-gel, la Proseal LMA y la LMA Supreme
tienen estudios longitudinales a gran escala,
revisiones de la literatura o metanálisis en
adultos que apoyen su uso.
Se recomienda un máximo de 3 intentos
de inserción del DSG, 2 de ellos con el
DSG de segunda generación planificado, y
otro intento con una alternativa. Un intento
incluye cambiar el tamaño del DSG.
Despertar al paciente
Si la cirugí­a no es urgente la opción más
segura es despertar al paciente. Esto
requerirá la reversión completa del bloqueo
neuromuscular.
Intubación a través del Dispositivo
Supraglótico

Esta técnica, introducida en las guí­as DAS

del 2004, tiene mayor tasa de éxito si se
realiza con visualización directa usando
como guí­a un FOB.
Figura 2.- Plan B. Mantener la Oxigenación:
introducir un Dispositivo Supraglótico.
La intubación con FOB a través de los DSG (original)
es posible, pero a veces supone un desafí­o.
Por ello, la técnica sólo es apropiada si la
situación clí­nica del paciente es estable, se Si no se logra la oxigenación a través de un
mantiene la oxigenación a través del DSG, y DSG después de un máximo de 3 intentos
el anestesista está entrenado en la técnica. de colocación se debe pasar al Plan C.

Aunque los DSG de segunda generación Plan C. Ventilación con Mascarilla Facial
están pensados para facilitar la técnica, no
hay datos suficientes para recomendar
Los puntos fundamentales del Plan C
ninguno de ellos sobre los demás.
(figura 2) son:

El uso de una sonda de intubación Aintree

– Debe declararse que no se ha logrado la
sobre el FOB puede permitir la intubación
Oxigenación a través del DSG.
guiada a través de un DSG cuando la
intubación directa con el FOB no es posible.
En el caso de la mascarilla Supreme la – Hay que intentar Oxigenar al paciente a
técnica con Aintree no puede ser través de la Mascarilla Facial (MF).
recomendada.

– Si la ventilación a través de la MF es
Realizar una Traqueotomí­a o una posible, mantener la Oxigenación y
Cricotiroidotomia despertar al paciente.

En raras ocasiones, incluso cuando es

posible ventilar a través del DSG, puede ser – Si la ventilación a través de la MF es
necesario realizar una traqueotomí­a o imposible, relajar al paciente.
cricotiroidotomia para asegurar la Ví­a Aérea

– Declarar NINO (Situación No

Intubable/No Oxigenable [NINO]) y pasar
al Plan D.

– Volver a intentar la Oxigenación con la

MF, con un DSG, y con cánulas nasales.
Si ventilación con MF consigue una
Oxigenación adecuada debe despertarse al
paciente salvo que existan circunstancias
excepcionales. Despertar al paciente
requerirá la reversión completa del bloqueo
neuromuscular.
Los puntos fundamentales del Plan D
(figura 2) son:
– Debe declararse el escenario No
Intubable/No Oxigenable[NINO] y que se va
a proceder al acceso anterior del cuello.

Si no es posible mantener la oxigenación

mediante una MF, asegurar una parálisis
neuromuscular completa antes de llegar a
desarrollar una hipoxia crí­tica puede ofrecer
una última oportunidad de rescatar la ví­a
aérea sin necesidad de recurrir al Plan D.
– Se ha descrito una técnica didáctica
mediante bisturí­para promover el
entrenamiento estandarizado.
– La colocación de un TET con balón a
través de la membrana cricotiroidea facilita
la ventilación minuto normal con un de
sistema estándar de ventilación.

– La Oxigenación a Alta Presión a través de

una cánula fina se asocia con un aumento
de la morbilidad.

– Todos los anestesistas deben estar

entrenados en la realización de un
acceso quirúrgico a la Ví­a Aérea.

– La capacitación debe repetirse a

intervalos regulares para asegurar que no
se pierdan las habilidades.
Figura 2.- Plan C. Ventilación con Mascarilla
Facial. (original)

Plan D. Acceso frontal de Emergencia al

cuello

Se llega a una situación No Intubable/No

Oxigenable (NINO) (en inglés
can’t-intubate-can’t-oxygenate [CICO])
cuando han fracasado el intento de manejar
la Ví­a Aérea mediante la intubación
traqueal, la ventilación con MF y con DSG.
Llegados a este punto, si la situación no
se resuelve rápidamente se producirá el
daño cerebral hipóxico y la muerte.

Las guí­as tienen en mente aquellas

situaciones de Ví­a Aérea Difí­cil Imprevista,
en las que puede no estar inmediatamente
disponible un cirujano debidamente
formado, por lo que se enfatiza en que
todos los anestesistas deben ser capaces
de realizar una cricotiroidotomia.
 (original) Cuidados Postoperatorios y Seguimiento
del paciente

Cricotiroidotomia con bisturí­ Las dificultades encontradas en el manejo

La evidencia actual indica que es preferible
una técnica de acceso quirúrgico.Aunque la
cricotiroidotomia puede realizarse con un
bisturí­o mediante una técnica de cánula, la
técnica con bisturí­es el método más rápido
y más fiable para asegurar la Ví­a Aérea en
una emergencia.
Por tanto, se recomienda que los
anestesistas aprendan una técnica
quirúrgica, y que realicen un entrenamiento
regular del procedimiento para evitar perder
habilidad en el mismo.
Papel de los Ultrasonidos
de la Ví­a Aérea, así­como las implicaciones
que puedan tener para el cuidado
postoperatorio, deben ser discutidas al final
del procedimiento durante la fase de salida
de la lista de comprobación de la OMS.
Además de realizar una información verbal,
debe realizarse un plan de manejo de la Ví­a
Aérea que quede documentado en la
Historia Clí­nica del paciente.
El paciente debe tener un seguimiento por
anestesia para documentar y comunicar las
posibles complicaciones aparecidas en la
Ví­a Aérea en el postoperatorio .

Una buena práctica es identificar la tráquea

y la membrana cricotiroidea durante la
evaluación preoperatoria, ya sea mediante
inspección, palpación o con ecografí­a.

La evaluación de la Ví­a Aérea mediante

Ecografí­a es una habilidad valiosa para los
anestesistas y se recomienda la
capacitación en su uso.

Figura 2.- Plan D. Acceso frontal de

Emergencia al cuello. (original)