ST-8 ST-8

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO) (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)

DATOS DEL TRABAJADOR DATOS DEL TRABAJADOR

1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

3) CURP 3) CURP

4) MATRICULA (EN TRABAJADOR IMSS) 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION (EN TRABAJADOR IMSS) 4) MATRICULA (EN TRABAJADOR IMSS) 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION (EN TRABAJADOR IMSS)

6) DOMICILIO, CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO 6) DOMICILIO, CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

POBLACION O ESTADO CODIGO POSTAL 7) TELEFONO POBLACION O ESTADO CODIGO POSTAL 7) TELEFONO

DATOS DEL PATRON DATOS DEL PATRON

8) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 9) REGISTRO PATRONAL 8) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 9) REGISTRO PATRONAL

10) DOMICILIO, CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO 10) DOMICILIO, CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO

POBLACION O ESTADO CODIGO POSTAL 11) TELEFONO POBLACION O ESTADO CODIGO POSTAL 11) TELEFONO

ANTECEDENTE DE LA CALIFICACION DEL RIESGO DE TRABAJO (ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7) ANTECEDENTE DE LA CALIFICACION DEL RIESGO DE TRABAJO (ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7)

12) F E C H A Y H O R A DIA MES AÑO HORA 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO 12) F E C H A Y H O R A DIA MES AÑO HORA 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
EN QUE OCURRIO EN QUE OCURRIO
EL ACCIDENTE O EL ACCIDENTE O
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE
TRABAJO TRABAJO

14) LUGAR DE LA CALIFICACION INICIAL DEL ACCIDENTE 15) FECHA DE DIA MES AÑO 16) CLAVE DE LA DELEGACION 17) UNIDAD MEDICA 14) LUGAR DE LA CALIFICACION INICIAL DEL ACCIDENTE 15) FECHA DE DIA MES AÑO 16) CLAVE DE LA DELEGACION 17) UNIDAD MEDICA
O ENFERMEDAD DE TRABAJO CALIFICACION O ENFERMEDAD DE TRABAJO CALIFICACION
INICIAL INICIAL

1. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 1. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

18) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 19) FECHA DE RECAIDA 18) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 19) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

20) SE ACEPTA RECAIDA 21) MOTIVO DE LA RECAIDA 20) SE ACEPTA RECAIDA 21) MOTIVO DE LA RECAIDA
SI NO SI NO

22) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 23) MATRICULA 24) FIRMA DEL MEDICO 22) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 23) MATRICULA 24) FIRMA DEL MEDICO

25) LUGAR Y FECHA 26) UNIDAD MEDICA 27) DELEGACION 25) LUGAR Y FECHA 26) UNIDAD MEDICA 27) DELEGACION

2. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 2. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
O.P. 143-07-02REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

O.P. 143-07-02REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS

28) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 29) FECHA DE RECAIDA 28) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 29) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

30) SE ACEPTA RECAIDA 31) MOTIVO DE LA RECAIDA 30) SE ACEPTA RECAIDA 31) MOTIVO DE LA RECAIDA
SI NO SI NO

32) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 33) MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO 32) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 33) MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO

35) LUGAR Y FECHA 36) UNIDAD MEDICA 37) DELEGACION 35) LUGAR Y FECHA 36) UNIDAD MEDICA 37) DELEGACION

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE. NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
320 001 9408 ANV. 2320-009-086 320 001 9408 ANV. 2320-009-086
3. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 3. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

38) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 39) FECHA DE RECAIDA 38) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 39) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

40) SE ACEPTA RECAIDA 41) MOTIVO DE LA RECAIDA 40) SE ACEPTA RECAIDA 41) MOTIVO DE LA RECAIDA
SI NO SI NO

42) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 43) MATRICULA 44) FIRMA DEL MEDICO 42) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 43) MATRICULA 44) FIRMA DEL MEDICO

45) LUGAR Y FECHA 46) UNIDAD MEDICA 47) DELEGACION 45) LUGAR Y FECHA 46) UNIDAD MEDICA 47) DELEGACION

4. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 4. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

48) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 49) FECHA DE RECAIDA 48) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 49) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

50) SE ACEPTA RECAIDA 51) MOTIVO DE LA RECAIDA 50) SE ACEPTA RECAIDA 51) MOTIVO DE LA RECAIDA
SI NO SI NO

52) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 53) MATRICULA 54) FIRMA DEL MEDICO 52) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 53) MATRICULA 54) FIRMA DEL MEDICO

55) LUGAR Y FECHA 56) UNIDAD MEDICA 57) DELEGACION 55) LUGAR Y FECHA 56) UNIDAD MEDICA 57) DELEGACION

5. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO 5. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

58) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 59) FECHA DE RECAIDA 58) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO 59) FECHA DE RECAIDA

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

60) SE ACEPTA RECAIDA 61) MOTIVO DE LA RECAIDA 60) SE ACEPTA RECAIDA 61) MOTIVO DE LA RECAIDA
SI NO SI NO

62) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 63) MATRICULA 64) FIRMA DEL MEDICO 62) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 63) MATRICULA 64) FIRMA DEL MEDICO

65) LUGAR Y FECHA 66) UNIDAD MEDICA 67) DELEGACION 65) LUGAR Y FECHA 66) UNIDAD MEDICA 67) DELEGACION

68) OBSERVACIONES 68) OBSERVACIONES

NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE. NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
320 001 9408 REV. 320 001 9408 REV.