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Manipulacin y cuidados del RT-15

reservorio subcutneo

MANIPULACIN Y CUIDADO DEL RESERVORIO SUBCUTNEO

Elaborado por Revisado por Aprobado

Cristina Prez Santamara


Victoria Valcarcel Garca
J. Ricardo Padierna Iglesias
Concepcin Garca Pineda
Leticia Lozano Serrano Comisin de Cuidados
(Enfermeros Hospital de Da Direccin de Enfermera
Onco-Hematolgico)
Noelia Snchez Martnez
(Enfermera Unidad del Dolor)
Matilde Aramenda Ario
(Supervisor Consultas Externas.
Unidad del dolor)

Responsable del proceso


Direccin de Enfermera

Difusin/Despliegue Fecha mxima de revisin

Direccin de Enfermera Abril 2014

Edicin: 2 1
Fecha de aprobacin: 13/04/2011
Manipulacin y cuidados del RT-15
reservorio subcutneo

INDICE

Pgina

1. DEFINICIN 3

2. JUSTIFICACIN 3

3. OBJETIVO 4

4. RESPONSABLE DEL PROCESO 4

5. RECEPTOR 4

6. PROCEDIMIENTO 5

7. OBSERVACIONES/ PRECAUCIONES 10

8. CRITERIOS DE EVALUACIN 11

9. REVISIONES 11

10. BIBLIOGRAFIA 11

11. ANEXOS 13

12. AUTORES Y REVISORES 19

13. REGISTROS 19

14. HISTORICO DE EDICIONES 19

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1. DEFINICIN

El reservorio es un catter central que consta de un portal o cmara de una


membrana de silicona autosellante (Anexo 1), unido a un catter tunelizado
bajo la piel que se extiende hasta la aurcula derecha.

A este reservorio se accede por puncin a travs de piel intacta con aguja tipo
gripper o huber (Anexo 1), y es de gran ayuda ya que proporciona comodidad
al paciente y mejora la calidad de vida, al facilitar la administracin adecuada
de tratamientos y la toma de muestras de sangre evitando mltiples y
dolorosas punciones venosas.

Se implanta mediante tcnica quirrgica estril, quedando una bolsa


subcutnea (Anexo 1).

Por lo general, son de una sola luz, pero tambin existen sistemas con
reservorio doble y catter doble lumen.

Estos catteres reciben el nombre de reservorio venoso subcutneo (RVS), y en


muchas ocasiones se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath, Ifuse-A-
Port, Vital-Port, LifePort, Chemo-Port, Mediport o Norport.

A la hora de indicar este tipo de catter hay que tener en cuenta, el estado del
paciente, la indicacin de uso, y la capacidad del paciente y/o familiar para el
autocuidado.

2. JUSTIFICACIN

El uso de catteres venosos centrales de larga duracin es de gran ayuda para


el tratamiento intravenoso prolongado, sobre todo en unidades de Oncologa.
Sin ellos, las punciones venosas repetidas pueden comprometer en poco tiempo
el sistema venoso perifrico y hacer necesaria la interrupcin del tratamiento.

Es de vital importancia que el personal de enfermera conozca el


funcionamiento de estos sistemas de acceso venoso permanente, las pautas de
cuidados y mantenimiento, y las complicaciones que se pueden producir y cmo
resolverlas para el adecuado funcionamiento de esta clase de dispositivo.

Para cualquier enfermo crnico, la diversidad de criterios del personal sanitario


es fuente de angustia y desorientacin. Con el presente protocolo, tratamos de
dar unas normas sencillas que ayuden al personal de enfermera a unificar
criterios y establecer pautas de actuacin en el cuidado de los pacientes que
tienen implantado un catter de este tipo.

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3. OBJETIVO

Objetivo general.

Establecer unas normas unificadas de actuacin enfermera.

Objetivos especficos.

 Lograr la integracin del paciente, proporcionndole la informacin


necesaria para facilitar su adaptacin al reservorio subcutneo (RVS).
 Aumentar la calidad de vida de los usuarios portadores, de un reservorio
subcutneo, evitando punciones innecesarias en otras zonas.
 Garantizar que la manipulacin del catter sea realizada en condiciones de
asepsia absoluta y la correcta vigilancia en las primeras horas tras su
implantacin a fin de evitar complicaciones.
 Obtener del paciente y familia informacin necesaria para valorar sus
necesidades bsicas para que nos permitan establecer planes de cuidados.
 Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionndoles seguridad,
dando informacin, y un ambiente teraputico.

4. RESPONSABLES DE PROCESOS

 Direccin de enfermera: Son responsables de:


o Poner en marcha las acciones necesarias para definir, implantar y
mejorar el protocolo.
o Asegurar que el protocolo se desarrolla con eficacia y eficiencia.
o Recibir sugerencias para mejorar e informar de cualquier
modificacin.
 Supervisores de enfermera de la Unidad: Son responsables de:
o Concienciar al personal de la Unidad de la importancia de llevar a
cabo el cuidado de los pacientes.
o Asegurar que el protocolo de Manipulacin y Cuidado del Reservorio
se est realizando en la Unidad.
o Recoger la informacin de los profesionales sobre los problemas o
dificultades que plantea el protocolo.
 Equipos enfermeros de la Unidad: Los profesionales de la Unidad son
los encargados de:
o Recibir al paciente, informarle.
o Cumplir el protocolo.
o Manifestar problemas o dificultades de la aplicacin del protocolo.
o Presentar sugerencias y acciones de mejora del protocolo a su
supervisora.

5. RECEPTOR

Paciente portador del RVS.

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6. PROCEDIMIENTO

Post-Implantacin:
En el hospital de da onco-hematolgico:

 Recepcin del paciente, toma de constantes si precisa.


 Mantener en posicin incorporada durante hora.
 Vigilar posibles sangrados en la zona de insercin y hematomas en el tnel
subcutneo. Si esto ltimo ocurre, colocar apsito compresivo y fro local.
 Administrar la analgesia pautada, si precisa.
 Realizar cura estril de la zona de insercin mediante tcnica asptica.
 En radiologa vascular al paciente se le entregan hoja con recomendaciones
(Anexo 2)
 Si el reservorio no viene pinchado de quirfano, es recomendable pincharlo
a las 48-72 h (cuando haya disminuido la inflamacin), comprobar que
refluye sangre y heparinizarlo, se puede utilizar desde el momento de la
implantacin. Consignar el estado de los puntos de sutura.
 La ducha, el bao o el lavado es posible al tercer da siguiente a la
implantacin.

6.1. Cura del Reservorio tras su implantacin:

Material para la cura

 Gasas estriles.
 Guantes estriles de tcnicas aspticas.
 Campo de trabajo estril.
 Suero fisiolgico.
 Solucin desinfectante.(Clorexidina)
 Apsito estril.
 Puntos de aproximacin (Steri-Strip).
 Bolsa de residuos.

Procedimiento de la cura

 Descubrir la herida quirrgica retirando el apsito o vendaje que el paciente


traiga de su llegada del quirfano Rx vascular.
 Limpiar con SSF la zona de puncin.
 Controlar los puntos de sutura de la bolsa que contiene el reservorio.
 Desinfectar la zona de puncin con solucin desinfectante.
 Colocar puntos de aproximacin en zona de sutura para reforzar sta. Los
puntos de sutura, sern retirados cuando se tenga la completa seguridad de
que la herida quirrgica est totalmente cicatrizada (habitualmente 8-10
das).
 Cubrir con apsito estril.

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6.2. Heparinizacin del RVS sellado.

Material para la puncin del RVS

 Guantes estriles.
 Gasas estriles.
 Solucin desinfectante (Clorexidina alcohlica).
 Pao estril.
 Jeringa de 5 ml.
 Jeringa de 10 ml.
 Suero salino fisiolgico.
 Aguja tipo Huber o Gripper.
 Heparina sdica de baja concentracin(20U.I./ml) 3 ml (60 UI de heparina
sdica).
 Apsito estril.

Procedimiento de la puncin del RVS, heparinizacin (sellado)

 Lavado higinico de manos antes y despus de realizar la tcnica.


 Palpar la zona del reservorio para calcular el largo de la aguja que se va a
necesitar.
 Colocacin de guantes estriles.
 Desinfectar la zona de puncin con el desinfectante (Clorexidina
alcohlica) desde el centro a la periferia con movimiento en espiral,
dejando actuar y secar al menos durante dos minutos.
 Dejar sobre el pao estril junto a la zona del reservorio (sobre el pecho):
la aguja tipo Hubber, la llave de 3 pasos, las jeringas y el apsito estril.
 Cargar 10 ml de SSF en la jeringa de 10 ml y purgar el sistema de
puncin. Cerrar el clamp de la aguja, dejando la jeringa conectada al
sistema. Dejarlo todo nuevamente sobre el pao estril.
 Localizar la membrana del reservorio mediante palpacin de la zona. Con
los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda fijaremos el reservorio de
manera que no se mueva bajo la piel. (Fig. 1)

Fig. 1 y 2. Localizacin y sujecin del reservorio.

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Con la mano derecha, (Fig. 2) sujetar la aguja por las aletas e insertar la
aguja firme y perpendicularmente. Si se trata de una persona grande,
pedirle que inspire (el portal se acercar ms a la superficie y quedar ms
fijo). La insercin, se debe producir a travs de la membrana de silicona del
RVS, hasta notar el impacto de la aguja con el fondo del reservorio.(Fig. 3 y
4)

Fig. 3 y 4. Puncin del reservorio.

Abrir el clamp de la aguja de Hubber y aspirar para ver si refluye. Si es as,


el acceso estar listo para comenzar la infusin de los 10cc. de suero
fisiolgico y seguidamente, la heparinizacin, introduciendo un vial de
heparina sdica 20 U.I/ml. (3 ml de 60 U.I de heparina sdica), retirada del
sistema de puncin y colocacin del apsito, o bien la infusin del
medicamento, tras la tambin colocacin de un apsito para fijar el
sistema.(Fig. 5, 6 y 7)

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Fig. 5, 6 y 7. Realizacin del sellado

NOTA: Utilizaremos siempre jeringas de tamaos diferentes para la


solucin salina y heparinizada. De esta forma, si cargamos antes las
jeringas, nunca nos equivocaremos con respecto a su contenido.

6.3. Extraccin de sangre:

Material para la extraccin de sangre

 Mismo material que en la puncin del RVS.


 Campana para la extraccin.
 Tubos de recogida de sangre correspondiente al tipo de determinacin
analtica a realizar.

Procedimiento para la extraccin de sangre

 Mismo procedimiento que en la puncin de RVS.


 Retirada de 10 ml de sangre cuando la muestra es para coagulacin, para
resto de analtica desechar 5 ml con una jeringa.
 Colocacin de la campana de extraccin.
 Introduccin de los tubos correspondientes a la analtica.
 Clampar el sistema.
 Con una jeringa de 10 ml introducir 10 ml SF 09% para lavar el catter.
 Heparinizar con los 3 ml de heparina sdica de baja concentracin (20
U.I/ml).
 Clampar el sistema.
 Retirar la aguja del reservorio sujetando con los dedos ndice y pulgar de la
mano dominante las aletas del sistema, mientras que con la otra mano se
sujeta el reservorio.
 Extraccin de la aguja realizando una fuerza perpendicular a la piel del
usuario.
 Presionar sobre la zona de la puncin, y colocacin del apsito estril.

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Problemas en la extraccin

Si no se puede extraer la muestra o bien, hay resistencia al introducir el suero


fisiolgico y la aguja est bien insertada, puede ser debido a:
 Movimiento del reservorio o del catter
 El extremo del catter, puede estar alojado contra la pared venosa
 El catter puede estar acodado o se han formado bandas de fibrina
 Soluciones:
o Indicar al paciente que cambie de postura y/o mueva las
extremidades superiores
o Que el paciente realice inspiraciones y espiraciones profundas
o Si persiste, consultar con el Servicio de Radiologa Vascular

6.4. Transfusin de hemoderivados:

Material para la transfusin de hemoderivados

 Mismo material que para la puncin del RVS.


 Hemoderivado a transfundir.
 Sistema para el hemoderivado.

Procedimiento para la transfusin de hemoderivados

 Mismo procedimiento que el de la puncin del RVS.


 Lavar con SSF antes de transfundir.
 Realizar la transfusin segn el procedimiento.
 Una vez terminada la transfusin, lavar de nuevo el reservorio con 10cc de
suero fisiolgico.
 Heparinizar con los 3 ml de heparina sdica de baja concentracin (20
U.I/ml).
 No sobrepasar las 4 horas de infusin desde el momento de colgar la bolsa.

6.5. Desobstruccin con Urokinasa: Tcnica bajo prescripcin


facultativa.

Material para la desobstruccin del RVS con urokinasa

 Mismo material que para puncin del RVS.


 Jeringa de 20 ml.
 Vial de Urokinasa de 100.000 U.I.
 2 ampollas de 10 ml de SF 09%.

Procedimiento para la desobstruccin del RVS con urokinasa

 Mismo procedimiento que para la puncin del RVS.


 Reconstituir la urokinasa para obtener una concentracin de 5.000 U.I por
ml. Para esto diluir la UROKINASA (100.000 U.I.) con 2 ml de SF 09%.

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Cargar esta dilucin en una jeringa de 20 ml y aadir 18 ml de SF 09% de


esta forma, obtendremos una solucin de Urokinasa de 5.000 U.I/ml.
 Una vez realizada la puncin correcta con su sistema, desclampar y tratar de
introducir 2 ml de la dilucin (10.000 U.I de urokinasa).
 Clampar el sistema.
 Esperar 20 minutos para la comprobacin de la permeabilidad del
reservorio.
 En caso de que ste no est permeable, volver a introducir 2 ml de la
dilucin.
 Una vez lograda la permeabilidad, retirar 3 ml de sangre y limpiar con SF
09%, para su utilizacin (bien extraccin de sangre o infusin de
medicamentos).

NOTA: Slo es posible la infusin de dos bolos de 2 ml (de 10.000 U.I),


pasando 20 minutos entre ambos.

6.6 Complicaciones a observar

Inmediatas:
 Neumotrax
 Hematomas.
Tardas:
 Trombosis.
 Infeccin
 Necrosis cutnea
Otras
 Rechazo del implante, embolia area.
 Flebitis mecnica/infecciosa, rotura, desconexin, migracin del catter.

7. OSERVACIONES/ PRECAUCIONES

Mantenimiento del reservorio funcionando:

 Una vez heparinizado el reservorio, cubrir la zona de puncin y la aguja de


Huber con el apsito estril. No es necesario poner muchas gasas, con un
apsito que lo cubra basta.
 En lo relativo a la frecuencia de cambio de apsito, proceder como en las
vas centrales (cada 24 h).
 No permanecer ms de 7 das con el mismo sistema de puncin.

Recomendaciones generales:

 Acceder siempre al sistema bajo estrictas condiciones de asepsia.


 Utilizar siempre agujas especiales tipo Huber para este tipo de sistemas.
Efectuar las punciones con la aguja ms fina que sea suficiente para la
inyeccin.

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 Introducir siempre perpendicularmente la aguja para acceder al sistema.


 Asegurarse siempre de que la aguja est dentro de la cmara del reservorio.
 No girar o inclinar la aguja una vez se ha penetrado la cmara del
reservorio.
 No dejar conexiones abiertas al aire mientras el reservorio est
puncionado.
 Detener la perfusin si se detecta alguna obstruccin o anomala en el
sistema.
 En caso de no utilizar el RVS, se recomienda realizar el lavado y sellado de
ste, cada 4-6 semanas aproximadamente; consiguiendo de esta manera
mantener su permeabilidad.

8. CRITERIOS DE EVALUACIN

 Nmero de pacientes con infeccin de RVS en un tiempo determinado/total


de pacientes con RVS en ese mismo periodo de tiempo x100.
 Nmero de pacientes con RVS obstruido en un tiempo determinado/total
pacientes con RVS en el mismo periodo de tiempo x 100.

9. REVISION

La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos y cada vez que
ocurra algn cambio significativo que mejore la prctica y que as lo aconseje.
Fecha mxima de revisin: Abril de 2014

10. BIBLIOGRAFIA

 Wilkerson K, Ebolum J. Terapia intravenosa en pacientes peditricos


[videocinta]. American Journal of Nursing Company Vanderbilt: University
Medical Center; 1994.
 Carrero Caballero MC. Implantacin control y cuidado de los accesos
vasculares. [Monografa en Internet]. Espaa: Asociacin de Equipos de
Terapia Intravenosa-ETI; 2005. [citado 23 Sept 2005]. Disponible en:
http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/pdfs/manual_completo.pdf
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Pediatric Nursing Procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2003. p. 338-346.
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Enfermera Peditrica. 4 Edicin. Madrid: Mosby; 1995. p. 635-641.
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Greeenberg CS. Pediatric Nursing Procedures. Philadelphia: Lippincott
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 Chospab.es [pgina web en internet]. Cuidados en el Reservorio Subcutneo
y Hickman. Albacete: Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
[citado 23 Sept 2005]. [42 p.]. Disponible en
http://www.chospab.es/jornadas/presentaciones/cateteresvasculares/diapos
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 Accesos vasculares especiales en oncohematologa. En: Galvn Oliert JA.


Manual de Urgencias para Enfermera Peditrica. Sevilla: Editoral Mad; 2000.
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 Schwartz R, Igllesis R. Acceso venoso en el paciente oncolgico. En qu
hemos mejorado? Rev. Chil Cir .2002 Jun: 54 (3); p. 295-299.
 Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacin y cuidados
enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermera; 2002.
 Catteres de Hickman y Broviac. En: Esteban de la Torre, Portero Fraile MP.
Tcnicas de Enfermera. Barcelona: Ediciones ROL; 1993130-133.
 Linfomar.com [pgina web de internet]. Accesos vasculares centrales.
Almera: Sndromes Mieloproliferativos. [actualizado 26 Dic 2003; citado 30
Dic 2005]. Vilalobos JM; [aprox. 10 pantallas]. Disponible
en: http://www.linfomar.com/detalle_articulo.php?id=121&secc=detalle_art
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 Hospital Universitario Reina Sofa. Gua de Cuidados Accesos venosos
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 Duarte Valencia JC, Vzquez Gutirrez E, Caldern Elvir CA, Gutirrez Urea
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 Rubio Robles M. Catteres Centrales de dos vas (Hickman): mantenimiento
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 Hospital de Basurto. Administracin de medicacin y extraccin de sangre
por catter Hickman. En: Manual de procedimientos de enfermera. Bilbao,
Osakidetza- Servicio Vasco de Salud; 2001. p.142-147.
 Escalante Zamorano C. Reservorios: mantenimiento y sellado. En: Jornada
de Enfermera Cuidados Enfermeros en Accesos Vasculares. Hospital de
Cruces: 22 Noviembre 2005.
 Hospital de Basurto. Administracin de medicacin y mantenimiento del
catter reservorio. En: Manual de procedimientos de enfermera. Bilbao,
Osakidetza- Servicio Vasco de Salud; 2001. p.135-138.

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11. ANEXOS

ANEXO 1. DESCRIPCIN DE LOS RSV, IMPLANTACIN DEL


DISPOSITIVO

Descripcin del dispositivo (Fig. 1):

Los catteres tipo Reservorio constan de:

Fig. 1
Reservorio.

Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y


polietileno, en su base posee orificios para su fijacin en tejido celular
subcutneo. (Fig. 2 y 3)

Fig. 2 y 3. Reservorios fabricados en distintos materiales

En el reservorio podemos distinguir (Fig. 4):

 Membrana o septum de silicona autosellante.


 Portal o cmara (puede ser nica o doble).
 Conexin.

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Fig. 4. Partes del reservorio

Catter.

 De silicona o poliuretano, es radiopaco. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr.


 Se inserta en el portal o reservorio a travs de la conexin.
 Los reservorios pueden ser de cmara nica o doble. Los de doble cmara
pueden estar conectados a un catter de una o dos luces (estos ltimos
permiten la administracin simultnea de frmacos incompatibles entre s).
 Tambin pueden ser de alto o bajo perfil. Los de bajo perfil (menor grosor)
se caracterizan por tener un menor espesor, lo que permite un mejor y
amplio uso en nios pequeos y recin nacidos. (Fig. 5)

Fig. 5. Tipos de Reservorios

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Agujas tipo Gripper o Huber:

 La utilizacin de agujas convencionales puede daar la membrana de


silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar
agujas especiales tipo Gripper o Huber.(Fig. 6)
 Hay varios modelos, el que se utiliza en nuestro centro dispone de sistema
de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son
especiales para su uso con reservorio. (Fig. 7)

Fig. 6. Aguja tipo Huber o Gripper

Fig. 7. Aguja tipo Huber o Gripper con sistema de seguridad

Con ellas se atraviesa el tejido subcutneo llegando hasta la cmara que va


unidad al catter.
Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiadas. El
calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:

 19 y 20 G: cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas.


 22 G: cuando se administran necesita sustancias ms fluidas.
 A menor calibre de la aguja (mayor G), ms durar la membrana
autosellante.

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 Es preferible que la aguja tenga lnea de extensin o alargadera con clamp


incorporado, as como que sea con sistema de seguridad.

Ventajas/Inconvenientes del uso del reservorio

VENTAJAS INCONVENIENTES
 Menor ndice de infecciones.  Contraindicado en pacientes que
 Permite un elevado nmero requieren transplante de medula
de punciones. sea.
 Comodidad para el paciente.  Hay que pinchar la piel del enfermo.
 No afecta a la imagen corporal.
 No es necesario cuidar de
manera especial la zona de
implantacin.

Zonas de implantacin (Fig. 8)

 Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. De ah


el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).
 Vena baslica (perifrica): en este caso, se tratar de un Reservorio Venoso
Perifrico (RVP).

Fig. 8. Vista anatmica

Tcnica de implantacin (Fig. 9)

Los catteres tipo reservorio son implantados habitualmente en nuestro hospital


mediante tcnica percutnea por el radilogo vascular.
 Se canaliza la vena yugular o subclavia bajo control ecografico del mismo
modo que en el caso de una va central utilizando el dilatador y el sistema
introductor peel away. Una vez colocado el catter y comprobada su

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posicin por mtodos radiolgicos (Rx o escopia) se retira la gua metlica y


el introductor.
 Se realiza una incisin de 3 cm. por debajo de la clavcula paralelamente a
la misma, y se despega el plano subcutneo de la piel en una superficie de
unos 2 cm2 mediante diseccin quirrgica. Se comprueba que haya espacio
suficiente para el reservorio y que exista un plano seo para apoyar el
portal. Generalmente se coloca en el tejido celular subcutneo de la regin
submamilar derecha.
 Se tuneliza el catter hasta la incisin y se conecta al reservorio. Se verifica
que la unin de ste y el catter es hermtica y que el catter est
permeable.
 Se coloca el reservorio en la superficie subcutnea disecada y se fija con
sutura no absorbible al plano subcutneo.
 Se cierra la piel con seda, y a veces, el plano subcutneo con sutura
reabsorbible.

Fig. 9. Tcnica de implantacin RVS

 Se punciona el reservorio con una aguja tipo Huber y se inicia la


perfusin con SF 09%.
 Se realiza Rx de trax de control.
 Se comprueba la inexistencia de hematoma o seroma a nivel de la zona
disecada.
 Se retira la perfusin de SF 09% y se hepariniza el reservorio.

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ANEXO 2. CUIDADOS DEL RESERVORIO EN EL DOMICILIO

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12. AUTORES Y REVISORES

Autores 1999:
Manual Procedimientos de Enfermera
Revisores 2004:
Esther Tizn (Enfermera Hospital de Da Onco- Hematolgico)
Revisores 2011:
Cristina Prez Santamara, Victoria Valcarcel Garca, J. Ricardo Padierna
Iglesias, Concepcin Garca Pineda, Leticia Lozano Serrano (Enfermeros
Hospital de Da Onco- hematolgico); Noelia Snchez Martnez (Enfermera
Unidad del Dolor); Matilde Aramenda Ario (Supervisora Consultas Externas.
Unidad del dolor)

13. REGISTROS

 Hoja de valoracin de enfermera.


 Planes de cuidados de enfermera.
 Hoja de incidencias de enfermera.

14. HISTORICO DE EDICIONES

N Ed. Resumen de Responsable


revisiones
0 1999 Direccin de Enfermera
1 2004 Direccin de Enfermera
2 2011 Direccin de Enfermera

Cambios realizados desde la ltima edicin

Fecha Firma
revisin N Edicin Modificaciones responsable
Adaptacin al nuevo modelo de
2011 2 protocolo, introduccin Anexos en
el protocolo, actualizacin de la
informacin segn bsqueda
bibliogrfica

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