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Tipo
Tamiz Ingreso Inmediata Retir
o
Clínica Periódic Confirmatori Otra
a a
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
HISTORIA LABORAL
Empresa actual
Oficio al ingreso a empresa: _________________Fecha:__________ Tiempo_______
Oficio actual
Proceso: ____________ Área: ____________Nombre oficio: ____________________
Protección auditiva:
Dotación: Sí_____ No______ No recuerda: _____A veces: _____
Tipo de protector:
Inserción no moldeable____Inserción moldeable____Tipo copa____No sabe_____
(La figura apoya la identificación)
Protección
Nombre Actividad Nombre del Tiempo total auditiva
empresa económica oficio exposición en Si No No
años recuerda
Antecedentes
Otoscopia
OI 10 N
20
30 L
40
Audiometría Control M
50
Audiómetro: ________ MS
60
Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___ 70 S
Fecha: 80
P
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___ 90
Audiometría inmediata
Audiómetro:________
Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___
Fecha
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___
Audiometría confirmatoria
Audiómetro: ________ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
40
OD 60
OI 70
80
90
Cambios del umbral auditivo
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD
OI
Diagnóstico:
Recomendaciones:
Cumplimiento de la política
Prácticas seguras
Actividades de vigilancia
Uso correcto de protección
auditiva
Nombre y apellidos______________________________________________________
Firma:______________________________Registro:___________________________
Trabajador:
Firma: ________________________________No de cédula: ____________________