EXAMEN DE AUDIOMETRIA

1. DATOS PERSONALES

CIUDAD Y FECHA: ________________________________________________

NOMBRE: ______________________________________ Identificación:_______________________

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________ Edad: ___________

2. ANTECEDENTES AUDITIVOS

SI NO SI NO SI NO
OTORREA ___ ___ ACUFENOS ___ ___ CIRUGIA DE OIDO ___ ___
OTALGIA ___ ___ VERTIGO ___ ___ OTITIS ___ ___

3. OTOSCOPIA OD:_______________________ OI:____________________

4. EVALUACION CAPACIDAD AUDITIVA

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Frecuencia (Hz)

O – Oido Derecho X – Oido Izquierdo

OBSERVACIONES:

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