FORMATO DE QUEJAS Y SUGERENCIAS

FORMATO DE QUEJAS Y SUGERENCIAS

En este formato usted puede expresar sus opiniones, inquietudes, iniciativas,
En este formato usted puede expresar sus opiniones, inquietudes, iniciativas,
propuestas de mejora o comentarios sobre cualquier aspecto de Salud Ocupacional
propuestas de mejora o comentarios sobre cualquier aspecto de Salud Ocupacional
Norte; así como poner en manifiesto cualquier irregularidad detectada en el
Norte; así como poner en manifiesto cualquier irregularidad detectada en el
funcionamiento de los servicios que brindamos.
funcionamiento de los servicios que brindamos.
DATOS PERSONALES FECHA:
DATOS PERSONALES FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES:_____________________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________ DOMICILIO:______________________________________________________
CORREO:________________________________________________________ CORREO:________________________________________________________
DNI:_____________________________TELÉFONO:______________________ DNI:_____________________________TELÉFONO:______________________

SU ATENCIÓN ES POR: SU ATENCIÓN ES POR:

EMPRESA: PARTICULAR: EMPRESA: PARTICULAR:

QUEJA: SUGERENCIA: FELICITACIÓN: QUEJA: SUGERENCIA: FELICITACIÓN:

IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO QUE ORIGINA LA QUEJA, SUGERENCIA O IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO QUE ORIGINA LA QUEJA, SUGERENCIA O
FELICITACIÓN FELICITACIÓN

Admisión Electrocardiograma Admisión Electrocardiograma

Odontología Consultorio Médico Odontología Consultorio Médico

Laboratorio Informes Laboratorio Informes

Radiografías Recepción Radiografías Recepción

Triaje Limpieza Triaje Limpieza

Psicología Contabilidad Psicología Contabilidad

Audiometría Of. Atención al cliente Audiometría Of. Atención al cliente

Espirometría Otros Espirometría Otros

DESCRIPCIÓN:__________________________________________________________ DESCRIPCIÓN:__________________________________________________________
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
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