Guía de Atención Integral Del Sangrado Masivo

Guía de Atención Integral del
Sangrado Masivo
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre
Guía de Atención Integral del
Sangrado Masivo
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Autoridades
Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Ing. Manuel Galvan

Vice Ministro Técnico
Dr. Marco Vinicio Arévalo Veras

Vice Ministro de Hospitales
Lic. William Sandoval Pinto

Vice Ministro Administrativo
Dr. Dante Iván Mendoza Perdomo

Vice Ministro de Atención Primaria
Lic. Marco Tulio Chacón

Director General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Dra. Ana Castellanos

Jefa del Departamento de Regulación de los Programas de
Atención a las Personas
This work is based on/includes The National Blood Authority’s Patient Blood Management
Guideline: Module 1– Critical Bleeding/Massive Transfusion which is licensed under the
Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Australia licence.
Este documento está basado en la Guía de Manejo de Sangre en pacientes: Módulo

I - Sangrado Crítico/Transfusión Masiva de la Autoridad Nacional de Sangre el cual tiene
licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Australia licence.
LISTADO DE PARTICIPANTES QUE ELABORARON LA GUÍA
Equipo conductor:
Dra. Carmen Lissette Vanegas Chacón

Unidad Técnica Normativa
Dra. Judith Cruz de González
Lic. Rigoberto Ribera
Dr. Natanael Diéguez
Equipo ejecutor:
Dra. Myriam Eleonora Juárez Vielman,

Responsable del Programa Nacional de Medicina
Transfusional y Bancos de Sangre (PNMTBS)
Licda. Claudia María García González,
Sub-coordinadora del PNMTBS
Licda. Sandra Lucrecia Alfaro Vargas,
Eje de Donación Voluntaria de Sangre del PNMTBS
Licda. Silvia Oliva,
Eje de Supervisión del PNMTBS
Licda. Rebeca Méndez,
Eje de Calidad e Investigación del PNMTBS
Lic. Jorge Ernesto Choc García,
Eje de Tamizaje Centralizado del PNMTBS
Equipo de expertos:
Dra. Graciela León,

Médico y cirujano Especialidad Hematología,
Jefe del Banco de Sangre, Instituto de Diagnostico de Caracas, Venezuela.
Alexander J. Indrikovs, MD, MBA.
Professor, Pathology and Clinical Laboratory Sciences. Vice-Chairman of
Pathology Clinical Services, Director, Blood Bank Division, University of Texas
Medical Branch at Galveston.
Sangrado
Masivo
Equipo de apoyo:
Licda. Juanita Mejía,

Asesora Sub-regional de medicamentos y tecnologías, OPS/OMS Guatemala
Licda. Milvia Rosales,

Secretaria del PNMTBS
Sr. Tulio Mazariegos,

Estadígrafo del PNMTBS
Participantes en la validación:
Dr. José Miguel Arreola, Jefe de la Emergencia del Hospital Roosevelt.

Dr. Mario Contreras, Jefe del Departamento de Emergencias de Adultos,
Hospital General San Juan de Dios.
Dr. Edwin Bravo, Coordinador de Desastres, Hospital General San Juan de
Dios y Director Médico del Cuerpos de Bomberos Municipales.
Dr. Napoleón Méndez, Jefe de la Sección de Emergencias, Hospital General
San Juan de Dios.
Licda. Hilda Chávez de León, Jefe del Servicio de Emergencia, Hospital
General de Enfermedad Común, Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social.
Dr. Miguel Estuardo Rodríguez, Especialista en Traumatología y Ortopedia,
Hospital General de Accidentes, Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social.
Dr. Luis Valdez, Jefe de Emergencia de Cirugía, Hospital General de
Accidentes, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Licda. Isabel Massanet de Ramírez, Jefe del Banco de Sangre, Sanatorio
Nuestra Señora del Pilar.
Licda. Amalia Lisbeth Lima, Enfermera de Distrito, Área de Salud Escuintla,
Distrito Palín, MSPAS.
Dr. Germán Urizar, Dirección de Área de Salud de Santa Rosa, MSPAS.
Dr. Julio Vásquez, Dirección de Área de Salud de El Progreso, MSPAS.
Sangrado
Masivo
Presentación
Uno de los principales objetivos de la Medicina es preservar la vida de las
personas, que víctimas de una enfermedad o traumatismo, se encuentran
en grande riesgo de perderla. La hemorragia masiva es frecuentemente
una complicación inesperada, especialmente en mujeres aparentemente
sanas, en las que se presenta durante el proceso del parto o post-parto y que
si no es atendida a tiempo y apropiadamente, puede provocar la muerte
de la paciente. Así mismo, puede observarse en las personas víctimas de
accidentes automovilísticos o en aquellos que sufren un ataque violento
con armas punzocortantes o de fuego.
Existen múltiples publicaciones que hablan sobre los métodos de atención del
paciente con sangrado masivo, sin embargo, en nuestro país no se contaba
con un método estandarizado y la forma de atención de los pacientes,
depende del personal que en su oportunidad debe hacerlo. Por lo tanto,
se tomó la decisión de realizar una revisión de las mejores publicaciones
sobre el tema y resumirlas en una guía de atención que fuera útil y práctica
para el personal de salud que debe enfrentar estos casos tan graves.
Es por esto que el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través
del Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre,
elaboro la GUIA DE ATENCION DEL SANGRADO MASIVO, con el propósito de
ofrecerle al gremio médico y personal de salud un material educativo y un
método que puede ser implementado en los servicios de salud para ayudar
en las técnicas de rescate de los pacientes que lo necesiten.
Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Guía para la atención integral en salud - Guatemala 1

Sangrado
Masivo
2 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Sangrado
Masivo
Índice
Introducción 05
Temas por curso de vida 09
CAPÍTULO I Neonato, Lactante y Niñez 09
CAPÍTULO II Adolescente, Adulto y Adulto mayor 09
Promoción 10
Prevención 11
Clasificación CIE 10 y Definición 11
Factores de riesgo 13
Diagnóstico 13
Tratamiento 16
Farmacológico 16
No Farmacológico 21
Manejo de complicaciones, referencia y rehabilitación 32
Temas Especiales: 32
CAPÍTULO III Embarazadas 32
Glosario de Términos 33
Referencias Bibliográficas 37
Anexos 39

Sangrado
Masivo

Sangrado
Masivo
Introducción
El Sangrado Masivo se observa en múltiples entidades clínicas,
entre las que se cuentan traumatismos severos, eventos quirúrgicos,
complicaciones obstétricas y hechos de violencia urbana que cada
vez son más frecuentes.
Por lo tanto, disponer de una guía de atención de sangrado masivo
puede ayudar a mejorar los resultados clínicos, evitando la muerte
y la exposición innecesaria a componentes sanguíneos. Esto está
fundamentado en tres principios básicos, a) la optimización del
volumen sanguíneo y de la masa de eritrocitos, b) la minimización de
la pérdida de sangre y c) la optimización de la tolerancia del paciente
a la anemia; lo cual mejorará el uso de la sangre donada y reducirá
los riesgos asociados a la transfusión.
Si es probable que estén indicados los componentes sanguíneos,
entonces no debe ser una decisión al azar, sino debe ser considerado
cuidadosamente, tomando en cuenta todas las medidas terapéuticas
disponibles balanceando los beneficios clínicos contra los riesgos
potenciales.
OBJETIVOS
Objetivo General
Proveer al personal de salud involucrado en la atención de pacientes
con sangrado masivo, una guía clara para la identificación temprana
y el manejo oportuno del mismo.
Objetivo Específico
Reducir la morbilidad y mortalidad de pacientes con sangrado masivo.

Sangrado
Masivo
RESUMEN DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN

Para la elaboración de esta guía, se tomó en consideración que no
existe en el país, un documento que proporcione pautas claras para
la identificación temprana de la sintomatología clínica y el manejo
posterior del sangrado masivo. Cualquiera que fuere su origen, esta
condición puede poner en riesgo la vida de personas, de cualquier edad,
sexo, identidad cultural, etc., por lo que la atención inmediata debe
realizarse de manera universal y bajo procedimientos que determinen
la recuperación de la estabilidad fisiológica y posterior recuperación de
la salud. Es necesario contar con una guía clara y de fácil consulta,
que permita el abordaje del sangrado masivo, considerando la mejor
evidencia disponible para evitar iatrogenia. Por tanto, fue prioritaria para
el Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre.
Se utilizó la estrategia PICO para diseñar la búsqueda sistemática de la
evidencia y establecer las recomendaciones de esta guía, a partir de
dos preguntas fundamentales:
•¿Cómo se trata eficaz y oportunamente el sangrado masivo?
•¿Cuáles son las medidas de resucitación recomendadas en pacientes
con sangrado masivo por trauma?
Para realizar la búsqueda sistemática de información se utilizaron las
siguientes bases de datos y sitios en Internet: PubMed, Cochrane, National
Institute for Care and Health Excellence (NICE), International Society
of Blood Transfusion, Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y
Terapia Celular, National Blood Authority Australia, Asociación Argentina
de Hemoterapia e Inmunohematología y British Committee for Standars
in Haematology.
Luego de realizar la revisión sistemática, se encontró una serie de guías
disponibles para el manejo de sangrado masivo, con grados de evidencia
variados; dada esta circunstancia, se decidió optar por la adaptación
de una de ellas, para lo que se efectuó su análisis con el instrumento
AGREE II, que demostró que la mejor calificada era la Guía de Manejo
de Sangre en pacientes: Módulo I - Sangrado Crítico/Transfusión Masiva
(Patient Blood Management Guideline: Module 1– Critical Bleeding/
Massive Transfusion) de la Autoridad Nacional de Sangre de Australia
(National Blood Authority, Australia).1
Para su adaptación se utilizó el método ADAPTE y se hizo referencia a
los grados de evidencia mostrados en esa guía, según se muestra en la
Tabla No.1

Sangrado
Masivo
en Anexos. Las recomendaciones de la guía también se basan en las
definiciones de The National Health and Medical Research Council
(NHMRC) de Australia y se muestran en la Tabla No. 2 en Anexos.
Las guías posteriormente fueron sometidas al criterio del Grupo de
Expertos mencionado en la página 4. Luego de incorporar sus
correcciones, aportes y recomendaciones, se procedió a validarla a
través de los futuros usuarios de la misma. Una vez consensuadas las
recomendaciones finales al documento se procedió a la edición final
del documento.
Todos los miembros de los grupos descritos en las páginas 4 y 5 declararon
a través de un formulario específico, que no existe ningún tipo de
conflicto de intereses, para dar parcialidad al desarrollo de la presente
guía.
Esta guía tiene vigencia de 5 años partir de su publicación, y deberá
realizarse una revisión y actualización si corresponde a la evidencia
disponible en el momento.
ALCANCE DE LA GUÍA
Esta guía es de aplicación en todo el territorio guatemalteco. El uso
de estas guías está orientado al manejo de pacientes con sangrado
masivo y su uso en condiciones críticas dependerá del estado del
paciente y el criterio del personal médico que lo aborde. La población
beneficiada con la guía comprende personas adolescentes, adultos y
adultos mayores, de cualquier sexo, género e identidad cultural.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social proveerá los insumos y
medicamentos necesarios para la aplicación de esta guía.
USUARIOS DE LA GUÍA
Esta guía está dirigida a personal del tercer nivel de atención: personal
médico de emergencias, cirugía, traumatología, cuartos de shock y
bancos de sangre.

Sangrado
Masivo

Sangrado
Masivo
TEMAS POR CURSO DE VIDA
Capítulo I
NEONATO (0 - 28 días de edad),
LACTANTE (29 días a menores de 1 año de edad) y
NIÑEZ (niñas y niños de 1 año a menores de 10 años)
Existen diferencias importantes entre la niñez y la etapa adulta,
incluyendo el volumen de sangre, la capacidad para tolerar pérdida
de sangre y la hemoglobina adecuada a la edad y los niveles del
porcentaje de hematocrito. Para fines prácticos, la transfusión masiva
en la niñez puede ser definida como la transfusión de más de 40
mil de sangre/Kg de peso (La volemia promedio de un niño es de
aproximadamente 80 ml sangre/Kg).1
Por lo anterior, es imperante el desarrollo de una guía dedicada

específicamente al sangrado masivo en neonatología y pediatría por
lo que no serán descritos en este documento.
Capítulo II
ADOLESCENTE (mujer y hombre de 10 años a 19 años),
JUVENTUD (mujer y hombre de 20 a 29 años),
ADULTO (mujer y hombre de 30 años a 59 años) y
ADULTO MAYOR (mujer y hombre de 60 años en adelante)
En la población guatemalteca la talla media de un adulto es de 1.60

metros con un peso medio de 50 Kilogramos, por lo que es necesario
sopesar los límites de aplicación de la presente guía especialmente
en las y los adolescentes dado que, por ejemplo, una persona de 10
años no ha estabilizado su volumen circulatorio, la talla y el peso. Es
recomendable, para fines de esta guía considerar su aplicación a partir
de los 13 años como ha sido regla general por el gremio médico en
Guatemala (recomendación D).

Sangrado
Masivo
PROMOCIÓN:
Debido a que el sangrado masivo se origina de manera súbita por un
evento traumático, accidental, quirúrgico, y pocas veces voluntario
(intento de suicidio), las acciones de promoción para evitar estos
eventos están más allá de los alcances de esta guía (medidas para
evitar accidentes de tránsito, laborales, heridos por arma de fuego, entre
otros). La persona expuesta a sangrado masivo, en muchos casos no
tiene tiempo de reaccionar al evento que pone en grave riesgo su vida.
Sin embargo, la promoción debe enfocarse al personal de salud que

abordará al paciente con sangrado masivo. El Programa Nacional de
Medicina Transfusional y Bancos de Sangre recomienda las siguientes
acciones de promoción que directa o indirectamente aprovechan
elabordaje de los pacientes con sangrado masivo:
Promoción de la donación voluntaria de sangre, para asegurar el

suministro de sangre segura y oportuna en casos de emergencia.
• Promoción de la utilización clínica eficiente y eficaz de sangre y
sus componentes.
• Promoción de la atención integral en la primera hora luego de
eventos traumáticos para salvar la vida de las personas.
• Promoción y capacitación del personal de salud, involucrado
en la atención de pacientes con sangrado masivo, con el
contenido del siguiente documento.
• Promoción de la adaptación del protocolo de transfusión
masiva, provisto en este documento, por los Comités de Medicina
Transfusional, en los servicios de emergencia de los hospitales
del Ministerio de Salud y Asistencia Social de Guatemala.
• Promoción de las acciones que debe realizar el personal del
banco de sangre en apoyo a los servicios que requieren
componentes sanguíneos para el tr atamiento de pacientes
con sangrado masivo.
• Mantener un sistema de comunicación vía radio (UHF o VHF)
adecuado entre los servicios de atención pre-hospitalaria y
hospitalaria que permita el desarrollo de las acciones de atención
y manejo adecuado del paciente con sangrado masivo.

Sangrado
Masivo
PREVENCIÓN:
La prevención de los eventos no depende de la persona que lo sufra, sin
embargo, se recomienda:
• Realizar acciones educativas para la prevención de accidentes

de tránsito y/o laborales; y el cuidado de la salud en general.
• Mantener suministros adecuados de sangre, de acuerdo
a los grupos sanguíneos más frecuentes en la población
guatemalteca.
• El personal de salud debe estar preparado para brindar un
adecuado apoyo a los servicios que se le requieren.
• Mantener insumos y medicamentos adecuados y suficientes.
CLASIFICACIÓN CIE 10 Y DEFINICIÓN
El sangrado masivo es consecuencia de un evento médico y/o traumático

que afecta la integridad de los vasos sanguíneos, como tal no se entiende
como enfermedad. Sin embargo, en la clasificación CIE 10 se encuentra la
hemorragia (sin indicar su intensidad) como R58 y el choque hipovolémico
como R57.1 y el ocasionado por traumatismo como T79.4. 2
Definición del sangrado masivo
No existe definición universal de sangrado masivo, pero puede definirse

de las siguientes formas:
• Pérdida de 1 volumen sanguíneo en menos de 24 horas.

• Pérdida de 50 % de volumen sanguíneo en 3 horas
• Pérdida de más de 1.5 ml/Kg/minuto por más de 20 min.1
Sangrado crítico
Sangrado crítico es un término utilizado en una amplia

variedad de situaciones clínicas que derivan en una alta morbilidad
o mortalidad para los pacientes afectados. En general, el sangrado
masivo puede clasificarse en dos categorías (que pueden darse al
mismo tiempo):
• Hemorragia o sangrado masivo que amenaza la vida del

paciente y hace necesaria el uso de transfusión masiva

Sangrado
Masivo
• Hemorragia de volumen bajo, en áreas u órganos críticos (Ej:

Intracraneal, intraespinal, intraocular, etc.) y que representan alta
morbilidad o mortalidad.1
El propósito de este documento es abordar solamente la

primera categoría.
Sangrado crítico puede ser definido como una hemorragia o sangrado

masivo [A partir de este punto se utilizará únicamente el término sangrado
masivo] que amenaza la vida del paciente y hace necesaria el uso de
transfusión masiva
Transfusión masiva
La transfusión masiva ha sido definida según el volumen de

sangre perdido o el volumen de sangre transfundido. La definición más
utilizada propone la pérdida o transfusión de un volumen sanguíneo
(aproximadamente 7 % del peso corporal de una persona adulta)
transcurridas 24 horas, o un aproximado de 10 unidades de células
empacadas. De forma alternativa, las definiciones “en tiempo real”
incluyen el reemplazo de la mitad de un volumen sanguíneo dentro
de 4 horas o pérdida superior a 150 mL de sangre por minuto.
Las diferentes definiciones reflejan las diversas situaciones

clínicas en las que se produce un sangrado masivo. En última instancia,
la importancia de definir el sangrado masivo o transfusión masiva es
facilitar la detección temprana de esta condición, o su desarrollo
potencial, para que el manejo adecuado sea instituido.1
En personas adultas, la transfusión masiva puede ser definida como la

transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo dentro de 4 horas, o más
de un volumen sanguíneo en 24 horas (el volumen sanguíneo en adultos es
aproximadamente de 70 mL/Kg).

Sangrado
Masivo
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el sangrado masivo están íntimamente asociados
a los mismos factores que lo provocan, por ejemplo: traumatismos; también
podrían mencionarse:
• Manejar automotores o máquinas industriales en estado de

ebriedad o intoxicación por drogas de abuso.
• Manejo de equipos peligrosos sin las medidas de protección y
buenas prácticas de uso.
• Heridas por arma de fuego o punzocortantes.
• Actividades laborales, deportivas y recreativas de alto riesgo
(trabajar a grandes alturas, práctica de deportes extremos, etc.).
• Sobrecarga de vehículos de transporte colectivo etc.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO:
Evaluación clínica temprana:
Las causas del sangrado masivo incluyen trauma, hemorragia

gastrointestinal, ruptura de aneurisma aórtico, hemorragia obstétrica
y procedimientos quirúrgicos. Puede ser difícil reconocer de manera
temprana los signos de pérdida de sangre. Sin embargo, una pérdida
significativa de sangre por cualquier causa, da como resultado una
secuencia de respuestas fisiológicas que ayudan a mantener el
gasto cardíaco y el flujo de sangre a órganos vitales. Los pacientes
lucen ansiosos, sudorosos, con la piel fría y húmeda, hay aumento de
la frecuencia respiratoria, aumento del pulso que puede palparse
débilmente o ser difícil de percibir; estos cambios son progresivos y
van en aumento hasta que llegan a la confusión mental y pérdida del
conocimiento. La confianza solamente en la presión sistólica puede
demorar el reconocimiento del shock hemorrágico.1 (Grado de recomendación C)
La respuesta fisiológica puede variar debido a varias
circunstancias subyacentes (enfermedad cardiovascular, por
ejemplo), la presencia de ciertos medicamentos o drogas, la edad
del paciente y la presencia de hipotermia.1(grado de recomendación C)

Sangrado
Masivo
El Colegio Americano de Cirujanos ha descrito una clasificación

de pérdida de sangre que puede ser útil para el abordaje del sangrado
masivo en pacientes adultos y forma parte de su programa educativo
avanzado del soporte vital del trauma. Esta clasificación se muestra
en la Tabla No. 3.1
La valoración inicial del paciente con sangrado debe incluir:
• Historia clínica
• Presión arterial sistólica
• Ritmo cardiaco
• Presión de pulso
• Perfusión periférica
• Estado mental
• Ritmo respiratorio
• Excreción urinaria
• Temperatura
Tabla No. 3. Estimación de la pérdida de sangre según la condición inicial

del paciente.
Clasificación del shock hemorrágico

I II III IV
Pérdida de sangre (mL) Hasta 750 750 - 1500 1500 – 2000 > 2000
Pérdida de sangre (% del
Hasta 15 15 - 30 30 - 40 > 40
volumen sanguíneo)
Ritmo de pulso
< 100 100 -120 120 - 140 > 140
(por minuto)
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Normal o
Presión de pulso (mmHg) Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Ritmo respiratorio
14 - 20 20- 30 30 – 40 > 35
(por minuto)
Producción de orina
> 30 20 - 30 5 - 15 Insignificante
(mL/hora)
Sistema Nervioso Ninguna o Ansiedad Ansiedad crasa, Confusión,
Central/Estado mental poca ansiedad ligera confusión letargia
Fuente: Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma (2008)
Nota: Los valores son estimados para un hombre de 70 Kg

Sangrado
Masivo
Laboratorios
Se encontró que la mortalidad era más alta cuando la

acidosis y la hipotermia ocurrían asociados con coagulopatía. La
combinación se ha denominado como “la triada Letal” o “círculo
vicioso hemorrágico”. Para mejorar la sobrevida del paciente y los
resultados, las estrategias de manejo deberían ser dirigidas a evitar o
reducir la extensión de estas complicaciones.
Por lo anterior, es necesario que en el paciente con sangrado

masivo, se lleve un control periódico y frecuente de los siguientes
exámenes de laboratorio:
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Calcio ionizado
• Estado de la coagulación (TP e INR, TPT, Fibrinógeno)
• Estado ácido-base (gases arteriales / venosos)
Valores indicativos de daño fisiológico crítico incluyen:
• Temperatura < 35 grados centígrados

• pH < 7.2
• Exceso de base >- 6 mEq/L
• Lactato > 4 mEq/L
• Calcio ionizado < 2.2 mEq/L
• Recuento de plaquetas < 50,000 x mm3
• TP* > 1.5 veces lo normal
• TTP* > 1.5 veces lo normal
• Niveles de fibrinógeno < 100 mg/dl
*TP tiempo de protrombina, TTP, tiempo parcial de tromboplastina, INR,

Radio internacional normalizado
Con tratamiento exitoso, los valores deberían volver a lo normal.1

Sangrado
Masivo
La anemia ha sido definida por la Organización Mundial de la

Salud como un nivel de hemoglobina menor de 13.0 g/dL en hombres
y menor de 12.0 g/dL en mujeres. En pacientes seriamente enfermos
en cuidados intensivos, la anemia esta comúnmente presente y varios
estudios la han asociado con resultados adversos en los pacientes. Sin
embargo, no se encontraron estudios que evalúen efectos adversos
ocasionados por la anemia, en pacientes con hemorragia severa que
requieren transfusión masiva. Es poco probable que los efectos de la
anemia hayan sido evaluados independientemente en este grupo de
pacientes.1
De manera general, en nuestro contexto se ha utilizado la sola

medición de los niveles de hemoglobina para decidir la transfusión
de sangre, provocando riesgos innecesarios al paciente, cuando se
sabe que el cuerpo humano tiene tolerancia a la anemia.3
En pacientes con sangrado crítico que requieren transfusión masiva, la

concentración de hemoglobina debe ser interpretada en el contexto del
estado hemodinámico del paciente, perfusión de órganos y oxigenación
de tejidos. No sólo por la simple medición de Hb.
(Recomendación grado D)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Hipotensión permisiva y reanimación con volumen mínimo
Históricamente, en el manejo del choque hemorrágico se

ha dado énfasis al uso de soluciones cristaloides para recuperar el
volumen circulatorio, hasta alcanzar y mantener la presión arterial.
Sin embargo, la utilización de un volumen agresivo para resucitar al
paciente, puede causar serios problemas incluyendo:
• Edema, síndrome compartamental y daño pulmonar agudo.

• Exacerbación de la anemia, trombocitopenia y coagulopatía
debido a hemodilución.
• Exacerbación del sangrado debido a posible alteración de la
formación del coágulo.1
En la resucitación inicial se utilizarán soluciones electrolíticas
isotónicas. Los cristaloides isotónicos y en concreto la solución salina

Sangrado
Masivo
es el líquido de elección pues es una solución isotónica con respecto
al plasma y por tanto produce expansión intravascular transitoria y
posteriormente corrigen las perdidas intersticiales e intracelulares.4,5
No se usaran ni Ringer Lactato, porque es una solución hipoosmolar,
ni los sueros glucosados, este último por varias razones:
• La incompatibilidad con la sangre por la misma vía venosa

• Agravan la hiperglucemia asociada al shock.
• Riesgo de diuresis osmótica
• Favorece el edema cerebral.
Existe la “regla 3 a 1” que no es más que una guía empírica

para estimar la cantidad de volumen de cristaloides requeridos en
forma aguda, que consiste en restituir cada mililitro de sangre perdida
con 3 ml de soluciones cristaloides. Dado que en la práctica es difícil
estimar el volumen de sangre perdida, la administración de soluciones
cristaloides debe realizarse bajo estricta supervisión médica en el caso
de sangrado masivo, vigilando constantemente los signos vitales del
paciente y la permeabilidad pulmonar.6
El uso de soluciones coloides (albúmina, gelatina y almidón) debe
manejarse con el mismo cuidado y la pauta general recomendada
es la aplicación de 20 mL/Kg/día sin exceder más de 3 días.7,8
La Agencia Europea de Medicamentos y el Consenso de

Sevilla 2012 considera que el coloide más apropiado para el manejo
de choque hemorrágico es el hidroxietil-almidón 130/0.4, dado que
raramente da lugar a reacciones anafilactoides, puede emplearse
hasta 50 ml/Kg/día y extenderse su uso a más de tres días (efecto
expansor durante un tiempo adecuado) y poca acumulación en
el organismo. Al momento del desarrollo de esta guía el hidroxietil-
almidon 130/0.4 se encontraba en proceso de incorporación al listado
básico de medicamentos del MSPAS.8, 9
Al igual que el tratamiento con soluciones cristaloides, el uso de

coloides puede provocar los siguientes problemas:
• Reacción anafiláctica al coloide
• Sobrecarga circulatoria
• Edema pulmonar
• Y los descritos en las soluciones cristaloides.

Sangrado
Masivo
La administración de las soluciones cristaloides y coloides debe

realizarse de acuerdo al criterio médico en los vasos sanguíneos
que permitan la infusión pronta y dinámica del volumen, bajo las
buenas prácticas de venoclisis. Si no fuera posible el acceso venoso
o arterial para la reposición pronta de volumen, el personal médico
debidamente capacitado, puede optar por la infusión intraósea,
cuyo procedimiento se resume en el Anexo 1 con la observación
que el catéter únicamente puede permanecer colocado 24 horas.
Actualmente, el Cuerpo de Bomberos Municipales está incorporando
la técnica de infusión intraósea en la atención pre-hospitalaria de
personas con sangrado masivo, por lo que puede aprovecharse esta
vía en los servicios de emergencia para continuar con la reposición
de volumen.10,11
Debido a los problemas que puede presentar la recuperación

del volumen con soluciones cristaloides y coloides, se recomienda
que el personal médico involucrado en el abordaje del sangrado
masivo prefiera la hipotensión permisiva con un manejo mínimo de
soluciones. (Recomendación A)1
En la hipotensión permisiva y con manejo del volumen mínimo
de resucitación, la presión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg es
tolerada cuando el sangrado es controlado. Este concepto no es
nuevo (se remonta a la primera Guerra Mundial) y varios estudios han
demostrado los beneficios de supervivencia. La hipotensión permisiva
es una estrategia empleada en el manejo de la ruptura de aneurisma
de aorta abdominal.
La hipotensión permisiva está contraindicada en pacientes
con trauma cráneo encefálico; debido a que reduce la presión de
perfusión y oxigenación lo que puede conducir a una lesión cerebral
secundaria. 1
La hipotensión permisiva y reanimación con volumen mínimo deben ser

preferidas a la reposición agresiva del volumen, mientras se controla el
sangrado activo.(grado de recomendación A)
La hipotensión permisiva está contraindicada en pacientes con trauma

cráneo-encefálico
El umbral bajo y seguro para la presión sistólica es desconocido y los

pacientes de edad avanzada requieren consideración clínica específica.
La duración máxima segura para mantener la hipotensión permisiva es

desconocida.

Sangrado
Masivo
Ácido Tranexámico (IUPAC: ácido trans-4-(aminometil)-
ciclohexanocarboxílico)
La evidencia actual muestra que la infusión de ácido tranexámico

(dosis 1 g en 10 minutos, seguido de infusión de 1 gramo durante 8 horas),
demostró una reducción significativa en:
• Mortalidad por toda causa a las 4 semanas posterior a lesión (14.5%

vs 16.0%, riesgo relativo [RR] = 0.91, 95% CI: 0.85, 0.97; p = 0.0035)
• Riesgo de muerte por hemorragia (4.9% vs 5.7%, RR = 0.85; 95% CI:
0.76, 0.96; p = 0.0077).
Al momento del desarrollo de esta guía, el ácido tranexámico se

encontraba en proceso de registro en el Departamento de Regulación
y Control de Productos Farmacéuticos y Afines del MSPAS y estará
disponible comercialmente en breve. Por lo anterior, no fue posible
realizar un estudio económico de la aplicación de este medicamento
en nuestro entorno. Se recomienda que el ácido tranexámico sea
considerado como un tratamiento auxiliar en el manejo de sangrado
masivo y no como una “solución mágica”. Debe ser administrado como
parte del protocolo de transfusión masiva adaptado en el protocolo
de manejo completo del paciente, incluyendo un control estricto del
sangrado, parámetros fisiológicos y metabólicos, estado de coagulación
y temperatura. (Recomendación C).1,9
Como cualquier otro medicamento, el ácido tranexámico puede

producir efectos adversos, por lo que el personal médico debe vigilar la
aparición de los mismos y suspender el tratamiento. Los efectos adversos
son:
• Urticaria
• Sarpullido.
• Comezón.
• Dificultad para respirar o tragar.
• Inflamación de la cara, la garganta, la lengua, los labios, los ojos, las
manos, los pies, los tobillos o las pantorrillas.
• Ronquera.
• Cambios en la visión, incluida la visión del color.
• Dolor en el pecho.

Sangrado
Masivo
• Falta de aire.
• Dolor, inflamación, sensibilidad, enrojecimiento o calor en las piernas.12
En pacientes traumatizados con, o en riesgo de, hemorragia significativa,

deben considerarse la administración de ácido tranexámico (la dosis de
carga es 1 gramo en 10 minutos, seguido por una infusión de 1 g por 8
horas) máximo 3 dosis.( recomendación grado C)
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)
La evidencia actual no demuestra su utilidad clínica en el

tratamiento del sangrado masivo.
Actualmente, el factor VII recombinante activado (rFVIIa) está
recomendado para el control del sangrado y profilaxis para cirugía
en pacientes con inhibidores de los factores de la coagulación,
Factor VIII o IX, deficiencia congénita del Factor VII, Trombastenia de
Glanzmann (anomalía en los genes que codifican las glicoproteínas
IIb/IIIa), y anticuerpos contra antígeno humano leucocitario más
refractariedad a la transfusión de plaquetas. Su uso fuera de estas
indicaciones deberá ser considerado en consejo médico competente,
considerándose únicamente en circunstancias excepcionales
cuando la sobrevivencia se considera un resultado creíble.1
El uso rutinario de rFVIIa en pacientes con trauma y sangrado crítico que

requieren transfusión masiva, no es recomendado por su falta de efecto en
la mortalidad (Recomendación B) y el efecto variable en la morbilidad
(Recomendación C).

Sangrado
Masivo
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
Manejo quirúrgico temprano
Es necesario detener el sangrado lo antes posible. Esto se puede

lograr mediante la compresión, torniquete en sangrado arterial (no
venoso), vendaje, control quirúrgico, embolización o usando agentes
hemostáticos tópicos, o una combinación de estos métodos.
El control quirúrgico del daño se refiere a la utilización oportuna
de un abordaje por fases del paciente con sangrado masivo. Este
abordaje hace énfasis en el control del sangrado y manejo de la
contaminación, la corrección de hipotermia, coagulopatía y acidosis,
antes que la cirugía definitiva se lleve a cabo.
Hay cinco etapas importantes en la toma de decisiones

involucradas en la cirugía de control de daños:
• Etapa 1: selección temprana de pacientes

• Etapa 2: cirugía abreviada de salvamento
• Etapa 3: reanimación secundaria
• Etapa 4: traslado a cirugía definitiva
• Etapa 5: cirugía reconstructiva, si es necesario
Los principios de control de daños se han aplicado en trauma

abdominal, neurocirugía, trauma de tórax, trauma de espina dorsal,
fracturas pélvicas, daño en las extremidades, y pacientes sin trauma
fisiológicamente comprometidos.1
No es el fin de este documento presentar las técnicas
quirúrgicas, ni emitir recomendación al respecto, por lo que sólo se
menciona su importancia. El equipo médico competente (medicina
de emergencia, medicina interna, traumatología, ortopedia, cirugía y
anestesiología) debe decidir el abordaje quirúrgico que corresponda
a cada caso según la etiología del sangrado masivo.
La cirugía de control de daños puede estar indicada para pacientes con

choque hemorrágico grave para detener el sangrado masivo.
La decisión de cambiar al modo de control de daños se debe hacer de
manera temprana.

Sangrado
Masivo
Transfusión de sangre
Consideraciones Generales
Edad de los glóbulos rojos almacenados
El almacenamiento de las unidades de sangre completa y

células empacadas conduce a numerosos cambios, conocidos
como “lesiones por almacenamiento”. Los cambios en los glóbulos
rojos son:
• Reducción de los niveles de 2,3 difosfoglicerato, resultando en

Incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
• Cambios en la morfología del eritrocito
• Disminución en la capacidad del eritrocito para deformarse
• Disminución de la viabilidad
Esto resulta en la disminución de la capacidad de oxigenación

tisular y obstrucción de la microcirculación, lo que puede contribuir
a fallo de órganos vitales en pacientes graves o en estado crítico.
Cuando el tiempo de almacenamiento se incrementa, se generan
en la unidad de células empacadas mediadores de la inflamación,
citoquinas y lípidos, los que han sido implicados en inmunomodulación,
daño agudo al pulmón por transfusión (TRALI, por sus siglas en idioma
inglés), reacciones febriles post-transfusionales y daño celular.
La vida media de las células empacadas almacenadas puede

ser de 42 días, dependiendo de la solución aditiva utilizada. Los aditivos
usados para balancear el pH, como anticoagulantes, retardadores
de los cambios bioquímicos, metabólicos y moleculares, así como,
la preservación de la capacidad del transporte e intercambio de
oxígeno, incluyen, al CPDA-1 (citrato, fosfato, dextrosa, adenina) y
SAG-M (cloruro de sodio, adenina, glucosa y manitol). La introducción
de la leucorreducción de las unidades de células empacas previo
a almacenamiento puede reducir algunas de las lesiones por
almacenamiento y sus secuelas.
La pregunta clave es ¿si los cambios dependientes del tiempo

tienen algún efecto medible en el paciente? Los estudios de los efectos
en la oxigenación de tejidos, química sanguínea, funciones cognitivas
y recuperación neurológica tienen muy diferentes conclusiones.

Sangrado
Masivo
Algunos estudios han demostrado asociación entre el uso
de sangre “envejecida” y el incremento en la incidencia de
tromboembolismo venoso, infecciones severas, fallo multiorgánico y
mortalidad.
Entre las limitaciones de los estudios existentes se pueden men-

cionar: variabilidad en las poblaciones estudiadas, tamaño de
muestra, efecto de confusión del volumen transfundido, definiciones
variadas de los términos sangre “fresca o joven” y “vieja”, y cambios
en los procesos de producción (leucorreducción, por ejemplo). Es
necesario desarrollar estudios prospectivos bien diseñados para
determinar si el tiempo de almacenamiento de los glóbulos rojos
afecta los resultados clínicos.
Actualmente, la evidencia es insuficiente para apoyar la

restricción de transfusión de glóbulos rojos almacenados por un
período de tiempo corto (menos de 14 días) a pacientes en estado
crítico.1
Se recomienda a los bancos de sangre vigilar los inventarios de
sus unidades de células empacadas, para evitar que lleguen al límite
de fecha de vencimiento establecido por el anticoagulante/aditivos
utilizados (Por ejemplo, CDPA-1, 35 días). Es recomendable que el
Banco maneje el inventario bajo el sistema de “lo primero que entra
es lo primero que se despacha” sin importar el grupo sanguíneo ABO
y Factor Rh (D).13,14
Sangre fresca sin refrigeración (Sangre completa)
La sangre fresca sin refrigeración (SCFSR) ha sido definida como

la sangre almacenada por menos de 4 horas (ultra-fresca), 24 horas y
72 horas. Muchas publicaciones se refieren a la SCFRS como aquella
almacenada a temperatura ambiente por menos de 24 y 72 horas,
pero no menos de 4 horas necesarias para el análisis correspondiente.
La SCFSR puede tener un rol en la transfusión masiva, sin que
se presenten las secuelas de las lesiones por almacenamiento. Sin
embargo, existen pocos estudios con buen diseño que investiguen la
eficacia o los riesgos de usar SCFSR y los reportes de sus beneficios han
sido prácticamente anecdóticos.
El uso de SCFSR ha sido focalizado en cirugía cardíaca,
quemaduras graves y transfusión masiva, particularmente en el
contexto militar de donde se ha extrapolado su uso al contexto civil.

Sangrado
Masivo
El uso de SCFSR sin el tamizaje previo, incrementa el riesgo de

transmisión de agentes infecciosos. Se añaden otros riesgos potenciales
con el uso de SCFSR como hemólisis ABO por incompatibilidad
y enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión de
sangre.1, 14
El uso de SCFSR debe limitarse a ensayos clínicos y situaciones donde el

sangrado masivo ponga en riesgo la vida del paciente, y también donde
la terapia con componentes sanguíneos fraccionados no esté disponible.
(recomendación grado C)
NO SE RECOMIENDA EL USO SISTEMÁTICO DE SANGRE
COMPLETA PARA SANGRADO MASIVO
Protocolo de Transfusión Masiva (PTM)
La Ley de Servicios de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre

(Decreto 87-97) le otorga al médico la dirección y responsabilidad
del acto transfusional (Artículo 24), quien deberá vigilar al paciente
el tiempo necesario, debiendo prestarle la oportuna asistencia en
caso de que ocurran reacciones adversas inmediatas a la misma, y
verificará que cada unidad a transfundir, cuente con la compatibilidad
correspondiente y que sus diferentes pruebas sean negativas.15
El Reglamento de esta Ley (Acuerdo Gubernativo 75-2003) da

las primeras pautas para el manejo de emergencias (Artículo 20):
“En casos de extrema urgencia, en los que la vida de un paciente,
dependa de la transfusión sanguínea inmediata, urgencia calificada
por medio de solicitud escrita por su médico tratante y bajo entera
responsabilidad del médico, el banco de sangre podrá entregar, para
su uso, unidades de paquete globular de tipo “O”. Se debe iniciar
el proceso de compatibilidad inmediatamente y rotular la unidad
“compatibilidad en proceso”. Cuando ésta situación se dé, debe ser
notificada a la autoridad superior del servicio de medicina transfusional
y del servicio de banco de sangre y las autoridades de salud donde
está ingresado el paciente. El servicio de medicina transfusional y el
servicio de banco de sangre aplicarán los procedimientos necesarios
para la seguridad del paciente.”16
El Reglamento es claro en decir que por ningún motivo podrá

transfundirse unidades de sangre sin el tamizaje serológico obligatorio
(Artículo 13) esto es, anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia

Sangrado
Masivo
humana (anti-HIV), antígeno de superficie del virus de la hepatitis
B (HBsAg), anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-HCV),
anticuerpos contra Sífilis y anticuerpos contra Chagas.15, 16
La evidencia encontrada demuestra una serie de diversidad de

resultados con respecto al volumen y la proporción de componentes
sanguíneos que deben emplearse para tratar el sangrado masivo, sin
embargo se puede resumir: 1
• El exceso de transfusión de glóbulos rojos o células empacadas

está asociado a alta mortalidad.
• Existe menor riesgo de aparición de complicaciones y mortalidad
utilizando cantidades moderadas de unidades de células
empacadas y proporciones bajas de plasma fresco congelado y
plaquetas asociados a los primeros (menor a 2:1:1).
• Se ha demostrado un incremento del 4% de riesgo de mortalidad
intrahospitalaria por cada unidad de sangre transfundida durante
las primeras 24 horas.
• Se incrementa el riesgo de Síndrome de Distres Respiratorio Agudo
(ARDS) en adultos que han recibido más de 10 unidades de
glóbulos rojos.
• No existe evidencia suficiente para determinar la proporción entre
unidades de células empacadas/plasma fresco congelado/
plaquetas. Tampoco existe evidencia suficiente que respalde la
sincronización de la transfusión de estos componentes sanguíneos.
No existe evidencia suficiente para establecer valores de
pruebas de coagulación que indiquen el inicio de transfusión de
componentes sanguíneos.
• El fibrinógeno es un componente esencial del sistema de
coagulación, debido a su rol en la agregación inicial de las
plaquetas y la formación de un coagulo estable de fibrina. Las
guías de sangrado crítico, recomiendan mantenerlo > de 100 mg
/dl. Si no se logra mantener este nivel usando plasma fresco
congelado, debe utilizarse crioprecipitado o concentrado de
fibrinógeno.1,14
Por lo anterior, el reemplazo de componentes sanguíneos

debería ser guiado por la valoración clínica y los resultados de las
pruebas de coagulación.

Sangrado
Masivo
El manejo óptimo del sangrado masivo requiere pronta acción,

así como buena comunicación y coordinación entre los clínicos
tratantes, laboratorios de diagnóstico, los servicios de transfusión
y bancos de sangre. Debe realizarse un protocolo que delinee
responsabilidades y requerimientos, debe tomarse en cuenta la
disponibilidad de hemocomponentes u otros recursos, lo cual
determina un abordaje multidisciplinario.1, 17
El Programa Nacional de Medicina Transfusional recomienda el
siguiente Protocolo de Transfusión Masiva:
Es recomendado que la institución desarrolle un protocolo que incluya la

dosis, la sincronización y la proporción de componentes sanguíneos para
usar en el tratamiento de pacientes con trauma o riesgo de sangrado
crítico, requiriendo transfusión masiva.(recomendación grado C)
Inicio del Protocolo de Transfusión Masiva (PTM)

¿Quién?:
Es iniciado por el médico responsable del paciente.
¿Cómo?:
Avisa al Hematólogo o al Profesional responsable del banco de
sangre
¿De qué?:
• Decisión de inicio del protocolo
• Ubicación del paciente
• Nombre, apellidos y número de registro del paciente
• Edad y sexo del paciente
• Nombre del médico y servicio que inicia el protocolo
• Nombre del personal de enfermería, jefe responsable del caso
• Estado de extracción de muestras para pruebas cruzadas
Objetivos a alcanzar:
Mantener:
• Hb entre 7-9 g/dl
• Fibrinógeno > 100 mg/dl
• INR < 1.5 o TP > 50 % de concentración
• TTP < 1.4 veces lo normal o referencia

Sangrado
Masivo
• Recuento de plaquetas > 50,000 x mm3 (mejor > de 100,000 x
mm3)
• pH > 7.35
• Ca ionizado > = 4 mEq/L
• Temperatura: > 36 grados Centígrados
• Presión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg
Manejo de Hemoderivados:
Tras la primera llamada el Banco de Sangre asegurará la
disponibilidad inmediata de:
• 16 Células empacadas, 2400 ml PFC y 2 dosis de plaquetas**
• Avisará al Hematólogo(a) y al laboratorio de urgencias14
• Procederá a realizar la primera fase de compatibilidad (salina) y
registrará el resultado en la solicitud de transfusión, y continuará el
procedimiento según lo dictan los manuales del MSPAS 13,14,16,18
• En los primeros 15 minutos hace el primer envío de 4 Células
empacadas y 1 sistema de transfusión
• Inicia a descongelar 1200 ml de PFC (descongelar en 30 minutos)
• Dependiendo de la disponibilidad deberán enviar plaquetas
• Siguientes envíos serán a demanda del equipo responsable del
paciente de acuerdo a la respuesta fisiológica del mismo.
** 1 dosis de plaquetas = 1 plaquetoferesis u 8 concentrados de plaquetas
Manejo general del paciente:

• Extracción de 22 ml: 2 en EDTA, 1 muestra coagulada; 1 en citrato
y 1 gases arteriales.
• 2 accesos por venoclisis con catéter 16 G catéter periférico.
• Se puede optar por la infusión intraósea si es necesario.
• Monitorización de SatO2, EKG, FC, diuresis, PA.
• Medidas de calentamiento: colchón térmico, manta de aire
caliente, uso de calentadores de fluidos/hemoderivados.
• Uso de recuperador intraoperatorio de sangre, si procede.
• Transfusión de hemoderivados suplementarios según resultados
analíticos: TP, TTP; fibrinógeno, recuento de plaquetas.
• Tras transfusión de cada envío o cada 30-60 min, nueva extracción
(hemograma, coagulación, gases, iones).

Sangrado
Masivo
• Cuando se encuentre disponible el registro sanitario, se podrá

optar por la infusión de ácido tranexámico con una dosis inicial
de 1 gr en 10 minutos y luego 1 gr por 8 horas con un máximo de 3
dosis. Es recomendable que el Comité de Medicina Transfusional
regule el uso de ácido tranexámico en sangrado masivo como
parte de este protocolo de transfusión masiva.
Mientras no haya resultados analíticos de muestra válida:

• Células empacadas O neg u O pos 14, 15, 16
• Plasma Fresco congelado AB
Si hay resultados ABO y Rh conocidos:
• Células empacadas isogrupo o compatibles 14, 15, 16
• PFC isogrupo o compatible 14
• Plaquetas isogrupo o compatibles (o las disponibles) 14
• En casos Rh neg, si no hay disponibilidad de sangre deberá usarse
Rh positivo con conocimiento del personal médico responsable y
del profesional del banco de sangre 14
Papel del servicio responsable del paciente:

• El personal médico tratante:
-- Ha iniciado el protocolo
-- Responsable de avisar si el paciente fallece
-- Responsable de las medidas terapéuticas tomadas y solicitud
de pruebas
-- Responsable de vigilar, tratar o referir y registrar las reacciones
a la transfusión14
• Personal de enfermería:
-- Identificación del paciente
-- Responsable de avisar si el paciente cambia de servicio
-- Extracción y envío de muestras
-- Preparar y administrar medicamentos
-- Recibir y administrar hemoderivados
-- Mantener hemoderivados en condiciones de almacenaje
predeterminados
-- Control de signos vitales

Sangrado
Masivo
-- Comunicar al Banco de Sangre cualquier cambio sustancial
de la condición del paciente
-- Devolver hemoderivados sobrantes una vez finalizado el
protocolo
-- Registrar el procedimiento, el número de hemoderivados
transfundidos e incidencias durante la transfusión
• Personal del banco de sangre:
-- Registro del inicio del protocolo
-- Priorizar las pruebas, preparación y distribución de
hemoderivados
-- Asegurar la disponibilidad inmediata de los hemoderivados
listados anteriormente
-- Preparar con anticipación los envíos.
-- Conservar la documentación y muestras de cada unidad
de hemoderivados
-- Realizar las comprobaciones necesarias una vez finalizado
el caso
• Profesional médico especialista (Hematología)
o Coordinar y asesorar el soporte de hemoterapia
o Asesorar el mantenimiento de la hemostasia.
o Decidirá la actitud transfusional en circunstancias especiales
(Anticuerpos irregulares, decidir alternativas)14
• Profesional del Banco de sangre:
o Pautar acciones en caso de pacientes Rh neg que hayan
recibido Rh pos (uso Ig anti D)
o Revisión final y anotar en el expediente del paciente
o Presentará el caso al Comité de transfusión
o Comunicar conclusiones a los servicios implicados 13,14,18
• El laboratorio de urgencias:
o Será avisado por el banco de sangre del inicio del protocolo
de sangrado masivo
o Dar prioridad a las pruebas analíticas del paciente
o Procesar las muestras recibidas aunque la solicitud esté
incompleta

Sangrado
Masivo
Finalización del Protocolo:

• El personal médico responsable será el que tome la decisión
• Se comunicará vía telefónica al banco de sangre
• Se devolverán todos los hemoderivados no transfundidos 13,14 (registrar
tiempo que estuvo en servicio y temperatura a la que mantuvo)
• Toda la documentación e información de trazabilidad

• TODO EL PERSONAL IMPLICADO ESTAR DISPONIBLE “ A POSTERIORI”
PARA INFORMACIÓN, REGISTROS Y ACLARACIONES14
De mucha importancia en el manejo de estos pacientes es

la evaluación periódica de la eficacia de la terapia de reposición,
usando evaluaciones clínicas del sangrado microvascular y el
monitoreo activo de parámetros de coagulación. Como existe un
retraso inevitable en la provisión de resultados de laboratorio, el
uso de pruebas en el área de cuidado del paciente, incluyendo la
tromboelastografía, va en aumento. La revisión no incluyó pruebas
en el área de cuidado del paciente.1, 17

Reacciones adversas a la transfusión
Aunque la transfusión de componentes sanguíneos puede salvar
la vida durante el sangrado masivo, la transfusión de glóbulos rojos y
componentes sanguíneos está relacionada con riesgos potenciales,
incluyendo infecciones, lesión pulmonar aguda, fallo de múltiples
órganos, respuesta inflamatoria sistémica y mortalidad. Tanto como
sea posible, la exposición a componentes sanguíneos debe ser
mínima. Se recomienda el uso de un protocolo de transfusión masiva
para coordinar el manejo y la administración de terapia de remplazo
para minimizar la transfusión.1, 17, 18
Garantizar la seguridad del paciente es el aspecto más importante
en el cuidado de este durante una transfusión. Es esencial efectuar
una evaluación basal y asegurarse que el paciente está siendo
monitoreado durante y después de la transfusión para detectar
cualquier evento adverso lo más rápidamente posible. Esto asegurará
qué acciones salvadoras puedan tomarse rápida y eficientemente.
Las reacciones severas se presentan más comúnmente durante los
primeros 15 minutos de una transfusión. Es importante entonces, que
todos los pacientes y, en particular, pacientes inconscientes deben
ser monitoreados por cada unidad transfundida durante los primeros
15 minutos y cada 30 minutos hasta finalizar la trasfusion.17

Sangrado
Masivo
El Manual de Uso Clínico de la Sangre del MSPAS provee indicaciones
específicas para la detección, tratamiento y seguimiento de las
reacciones post transfusión. 14
Adaptación Local:
Un equipo multidisciplinario, idealmente el Comité de Medicina

Transfusional, deberá implementar el protocolo para:
• Incorporar las recomendaciones y el protocolo de transfusión
masiva provisto en este documento
• Tomar en cuenta los recursos locales (acceso a componentes
sanguíneos)
• Proveer detalles de cómo los componentes pueden ser
entregados al paciente correcto en el lugar dónde se encuentre
• Incluir información de soporte, que explique cómo el clínico, el
laboratorio y el equipo de soporte, deben comunicarse
• Resaltar la necesidad de una comunicación temprana con el
hematólogo o especialista de transfusión.
El modelo del protocolo de transfusión masiva, puede también
ser modificado para poblaciones específicas, como pacientes
obstétricas, dado a que pueden presentar potencialmente una
hemorragia y el desarrollo temprano de coagulación intravascular
diseminada. A nivel local se debe desarrollar materiales para dar
soporte al Protocolo de Transfusión Masiva, aclarando los roles y
responsabilidades de los miembros del equipo.1, 14
Activación y Cese:
El equipo multidisciplinario debe desarrollar las guías para

activación y cese del PTM. Esto asegurará un uso apropiado del PTM y
se minimizará el mal uso y desperdicio de los componentes sanguineos.
La activación del PTM deberá considerar:
• Causa y flujo de la hemorragia
• Mecanismo del daño (si está presente)
• Estado fisiológico actual
Apoyo para posibles requerimientos actuales de componentes

sanguíneos. Las directrices de activación y cese del PTM deben
socializarse con el personal involucrado. La implementación del PTM
debe ser auditada.1, 17

Sangrado
Masivo
MANEJO DE COMPLICACIONES, REFERENCIA Y REHABILITACIÓN

El manejo de complicaciones, referencia y rehabilitación
quedará en manos del servicio al que sea referido el paciente de
acuerdo a su condición: Traumatología, cirugía, unidad de cuidados
intensivos, medicina interna, etc. No es el propósito de este documento
dictar el manejo clínico posterior al cese del Protocolo de Transfusión
Masiva. Se puede encontrar una descripción amplia de estos temas
en el manual “El uso clínico de la sangre en medicina, obstetricia,
pediatría y neonatología, cirugía y anestesia, trauma y quemaduras”
de la OMS. 17
TEMAS ESPECIALES
Capítulo III
EMBARAZADAS
La hemorragia obstétrica, incluyendo la hemorragia post-

parto, puede rápidamente poner en riesgo la vida y en algunos casos
requieren transfusión masiva. Existe la posibilidad de hemorragia oculta
y el desarrollo temprano de coagulación intravascular diseminada
(CID) en estas pacientes. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, a través del Programa Nacional de Salud Reproductiva, ha
emitido el “Manual de Código Rojo para el Manejo de la Hemorragia
Obstétrica”, primera edición, año 2013. Por lo que en este documento
no se abordará.19

Sangrado
Masivo
Glosario de Términos
ÁCIDO TRANEXÁMICO: Medicamento para inhibir el sistema de fibrinólisis.
Su mecanismo de acción radica en un bloqueo de la formación de
plasmina mediante la inhibición de la actividad proteolítica de los
activadores del plasminógeno, lo cual inhibe la fibrinólisis.
ANTÍGENO HUMANO LEUCOCITARIO: Abreviado HLA, son antígenos

formados por moléculas que se encuentran en la superficie de casi
todas las células de los tejidos de un individuo, y también en los glóbulos
blancos (o leucocitos) de la sangre.
CÉLULAS EMPACADAS (Paquete globular, paquete eritrocitario): Se

denomina así al hemocomponente obtenido por centrifugación de la
unidad de sangre completa y que tiene aproximadamente un volumen
de 280 mL (± 50mL), hematocrito entre 65-75%, o hemoglobina igual o
mayor a 45 g por unidad.
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD): Es una “cirugía por etapas”,

con un primer tiempo quirúrgico corto para controlar el sangrado y la
contaminación, seguido de un periodo de reanimación y, finalmente,
de reparación definitiva de las lesiones. Debe basarse en la toma rápida
de decisiones, identificando aquellos pacientes, politraumatizados o no,
que pueden ser candidatos a esta cirugía. Se revisan las indicaciones, las
etapas, los procedimientos quirúrgicos y los factores pronósticos de estos
pacientes.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID): Enfermedad

caracterizada por la producción de una excesiva cantidad de trombina
y de microtrombos intravasculares, con componentes microcirculatorios
defectuosos y disfunción endotelial, que causan trombos mayores
consumiendo los componentes de la cascada de la coagulación y
plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulación es frecuente ver
episodios hemorrágicos significativos.
COMPONENTES SANGUÍNEOS: Componentes separados de la sangre

utilizados para terapia transfusional; glóbulos rojos, plaquetas, plasma,
crioprecipitados.
CRIOPRECIPITADO: Concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso

molecular que se precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor
XIII, fibronectina y factor vW (Factor von Willebrand) y se obtiene a partir

Sangrado
Masivo
de la descongelación, a temperatura de 1-6 grados centígrados, de

una unidad de plasma fresco congelado, que deja un material blanco
(crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir
a otra unidad la porción de plasma descongelado. La unidad de
crioprecipitados tiene un volumen entre 30 y 40 mL, concentración de
Factor VIII mayor o igual a 70 UI por unidad, concentración de fibrinógeno
mayor o igual a 150 mg por unidad.
DEFICIENCIA CONGÉNITA DEL FACTOR VII: Trastorno hemorrágico

hereditario provocado por un problema con el factor VII, ya sea porque
el cuerpo produzca menos factor VII del que debiera ó debido a que el
factor VII no funciona adecuadamente. La reacción de coagulación se
interrumpe prematuramente y el coágulo sanguíneo no se forma.
DOSIS DE CARGA: Es la cantidad de fármaco necesaria para producir un

efecto terapéutico, llegando a concentraciones terapéuticas en sangre
en la forma más rápida posible. Es la dosis inicial del medicamento mayor
a las dosis posteriores, para obtener, con una o pocas administraciones,
las concentraciones orgánicas deseadas. No debe utilizarse como
sinónimo de dosis inicial, ya que no siempre las dosis iniciales tienen la
magnitud de las dosis de carga.
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED ASOCIADA A TRANSFUSIÓN

(EICH): en la transfusión son casos muy raros y se debe a la implantación
de linfocitos T del donador en un receptor inmunodeprimido y que actúan
contra antigenos HLA del receptor. Es más frecuente en pacientes que
han sido trasplantados. Se puede prevenir irradiando el componente
que se aplicará al paciente inmunocomprometido, a dosis de 1500 a
3000 rads o 25 Gy reduciendo en 5 Log los linfocitos T viables1 y afectando
el ADN nuclear impidiendo así su división y replicación.
FACTOR VII RECOMBINANTE ACTIVADO: Fármaco diseñado para promover

la hemostasia activando la vía extrínseca de la coagulación. Es una
glicoproteína vitamina K-dependiente elaborada bajo técnicas de DNA
recombinante clonado y expresado del Factor VII de la cascada de la
coagulación que se cultiva en células renales de hámster.
FIBRINÓGENO: El fibrinógeno es una glicoproteína plasmática soluble,

de síntesis hepática, con peso molecular de 340 KDa que presenta una
concentración plasmática entre 2 y 3.5 g/L con una vida media entre 72
y 120 horas. Como Factor I de la coagulación, es precursor de la fibrina
y sustrato fisiológico de tres enzimas: trombina, FXIII y plasmina.

Sangrado
Masivo
HIPOTENSIÓN PERMISIVA: Es el procedimiento terapéutico en pacientes
con hemorragia activa y previo al control quirúrgico, en la que se
mantiene la presión arterial sistólica (PAS) entre 80 y 90 mmHg, con el
propósito de mantener la perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia.
La hipotensión permisiva está contraindicada en pacientes con trauma
cráneo encefálico, debido a que reduce la presión de perfusión y
oxigenación lo que puede conducir a una lesión cerebral secundaria.
INHIBIDORES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN FACTOR VIII Ó IX:

sustancia (anticuerpo), usualmente endógena, que actúa como inhibidor
de la coagulación sanguínea. A lo largo del proceso pueden afectar
a una o más enzimas. Como grupo, también inhiben las enzimas que
participan en otros procesos diferentes de la coagulación sanguínea,
como son los del sistema del complemento, sistema enzimático
fibrinolítico, células sanguíneas y bacterias.
LESIÓN POR ALMACENAMIENTO: Los cambios que sufren los elementos

celulares de la sangre posterior a su colección, procesamiento y
almacenamiento previo a la transfusión con resultados que se manifiestan
como afectación en la integridad funcional, en los mecanismos de
agregación y liberación, rearreglos en el citoesqueleto, en la exposición
del fosfatidil serina, etc.
LESIÓN PULMONAR AGUDA POR TRANSFUSIÓN (TRALI, por sus iniciales en

inglés): Es un síndrome clínico relativamente raro, que puede constituir una
amenaza para la vida y que se caracteriza por insuficiencia respiratoria
aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una
transfusión de componentes hematicos. Se conocen dos etiologías
posibles: La primera es un episodio mediado por anticuerpos debido a
la transfusión de componentes sanguíneos que contienen anticuerpos
contra el Sistema Mayor de Histocompatibilidad (HLA) o anticuerpos
contra antígenos leucocitarios (antigranulocito), a pacientes cuyos
leucocitos presentan los antígenos afines. La segunda es un modelo en
el que se precisan 2 eventos: el primero está relacionado con el cuadro
clínico del receptor (sepsis, trauma, etc.) que produce activación
endotelial y secuestro de neutrófilos, y el segundo es la transfusión de
sustancias con capacidad de modificar la respuesta biológica que
activa los leucocitos adheridos que produce daño endotelial y aumento
de permeabilidad capilar.
LEUCORREDUCCIÓN: Utilización de filtros especializados para remover un

gran número de leucocitos contenidos en los componentes sanguíneos
celulares (células empacadas y plaquetas) con el fin de prevenir algunos

Sangrado
Masivo
de los efectos secundarios de las transfusiones y mejorar la terapia

transfusional.
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Es el conjunto de fenómenos

clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema
inmune, con independencia de la causa que lo origine.
SANGRE COMPLETA: Unidad de sangre colectada en un bolsa para

tal fin que contiene anticoagulante y soluciones aditivas. Esta unidad
contiene todos los elementos celulares y plasmáticos. Su uso está
desaconsejado actualmente, dado que los hemocomponentes
obtenidos por centrifugación pueden utilizarse específicamente en
medicina transfusional.
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO: Es una insuficiencia

respiratoria grave debida a edema pulmonar no hemodinámico
causado por aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo - capilar
y secundario a daño pulmonar agudo.

Sangrado
Masivo
Referencias Bibliográficas
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Module 1– Critical Bleeding/Massive Transfusion. [en línea]. Australia,
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Sangrado
Masivo
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para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. 1ª. Ed. Guatemala:
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 2013.

Sangrado
Masivo
Anexos
Anexos 1

Sangrado
Masivo
Anexos 2

Sangrado
Masivo
Anexos 3
Utilización del Sistema de Infusión Intra-óseo 10,11
La Infusión intraósea, es un método para obtener acceso

vascular durante estados críticos cuando no se tiene acceso a una
vena periférica para administrar medicamentos y fluidos; es usada
en neonatos y niños, aunque últimamente las herramientas se han
adaptado para ser usadas en adultos. Normalmente es usada en el
área de emergencias pre hospitalaria.
En 1936, Tocantins y O’Neill encontraron que cuando se inyectaba

suero fisiológico en hueso largo de un conejo, solo se recuperaron 2
ml en el lado distal. Concluyeron que la solución había sido absorbida
hacia el sistema circulatorio. Pruebas subsecuentes concluyeron que
la absorción fue la de una inyección que venía acompañada de un
colorante, en menos de 10 segundos, este colorante había llegado al
corazón.
Su utilización es sencilla y se describe a continuación:
1. Localice los puntos de referencia mostrados en la gráfica 1.

2. Realice asepsia en el sitio escogido
3. Inserte el set de perforación con la ayuda del barreno
proporcionado
4. Remueva el perforador del catéter.
5. Permeabilice la vía con un bolo de 10 ml de solución salina
6. Inicie la infusión por presión.

Sangrado
Masivo

Sangrado
Masivo
Para remover el catéter:
• Estabilice la extremidad el paciente

• Conecte una jeringa estéril en la rosca interior del catéter
• Rote el catéter en dirección de las agujas del reloj y hale hacia
fuera
• Al extraer el catéter descártelo en un contenedor para
punzocortantes bioinfecciosos.
• Mientras extrae el catéter evite forzarlo o ladearlo esto puede
romper la cabeza del mismo.

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Guía de Atención Integral del

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Ing. Manuel Galvan

Dr. Marco Vinicio Arévalo Veras

Lic. William Sandoval Pinto

Dr. Dante Iván Mendoza Perdomo

Lic. Marco Tulio Chacón

Dra. Ana Castellanos

Este documento está basado en la Guía de Manejo de Sangre en pacientes: Módulo

Dra. Carmen Lissette Vanegas Chacón

Dra. Myriam Eleonora Juárez Vielman,

Dra. Graciela León,

Licda. Juanita Mejía,

Licda. Milvia Rosales,

Sr. Tulio Mazariegos,

Dr. José Miguel Arreola, Jefe de la Emergencia del Hospital Roosevelt.

Dr. Jorge Alejandro Villavicencio Álvarez

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 1

2 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 3

4 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 5

RESUMEN DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN

6 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 7

8 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Por lo anterior, es imperante el desarrollo de una guía dedicada

En la población guatemalteca la talla media de un adulto es de 1.60

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 9

Sin embargo, la promoción debe enfocarse al personal de salud que

Promoción de la donación voluntaria de sangre, para asegurar el

10 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

• Realizar acciones educativas para la prevención de accidentes

CLASIFICACIÓN CIE 10 Y DEFINICIÓN

El sangrado masivo es consecuencia de un evento médico y/o traumático

Definición del sangrado masivo

No existe definición universal de sangrado masivo, pero puede definirse

• Pérdida de 1 volumen sanguíneo en menos de 24 horas.

Sangrado crítico es un término utilizado en una amplia

• Hemorragia o sangrado masivo que amenaza la vida del

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 11

• Hemorragia de volumen bajo, en áreas u órganos críticos (Ej:

El propósito de este documento es abordar solamente la

Sangrado crítico puede ser definido como una hemorragia o sangrado

La transfusión masiva ha sido definida según el volumen de

Las diferentes definiciones reflejan las diversas situaciones

En personas adultas, la transfusión masiva puede ser definida como la

12 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

• Manejar automotores o máquinas industriales en estado de

Evaluación clínica temprana:

Las causas del sangrado masivo incluyen trauma, hemorragia

Guía para la atención integral en salud - Guatemala 13

El Colegio Americano de Cirujanos ha descrito una clasificación

Tabla No. 3. Estimación de la pérdida de sangre según la condición inicial

Clasificación del shock hemorrágico

14 Guía para la atención integral en salud - Guatemala

Se encontró que la mortalidad era más alta cuando la

Por lo anterior, es necesario que en el paciente con sangrado

Valores indicativos de daño fisiológico crítico incluyen:

• Temperatura < 35 grados centígrados

*TP tiempo de protrombina, TTP, tiempo parcial de tromboplastina, INR,

Con tratamiento exitoso, los valores deberían volver a lo normal.1