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NIC, NOC, NANDA

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PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

Autor o Autores: Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos Haya Diseño & Maquetación: www.multiser.es • Antonio Terroba Rueda • Andrés Fernández Molina Impresión: www.multiser.es Depósito Legal: MA-I 757-2005 Málaga, Enero de 2006. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN ENFERMERÍA PRESENTACION Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo profesional y se facilita la aplicación del Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una mejor práctica de los cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización. El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital. Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias. Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo. Cipriano Viñas Vera Director de Enfermería

PROLOGO Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005) y buscamos la Primera Intervención Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con el Paciente (4420)”. Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en nuestro contexto lo que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de salud. Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la Comisión Asesora en Planes de Cuidados como compañeros, en el viaje de contextualizar la 1

Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de los Planes de Cuidados Estandarizados de este Hospital. Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta llegar a la consecución de este libro. Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este hospital en los últimos años. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más autónoma de desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un folio en blanco. Sensación de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo. Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos, supone un nuevo comienzo. Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermería del Hospital Carlos Haya. El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de Salud. La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y desarrollar una sólida base de conocimiento científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de conocimiento que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes. Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería Profesional. La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto así lo hemos vivido. Comisión Asesora en Planes de Cuidados RESUMEN • Introducción: El uso de taxonomías elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una validación preliminar que posibilite la adecuación de éstas a nuestra realidad asistencial. • Objetivos: Mejorar la organización de los cuidados en las unidades de hospitalización y desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. • Metodología: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formación para los profesionales que actuarán como dinamizadores del proyecto; y elaboración e implementación de planes de cuidados estandarizados mediante grupos de discusión y consenso entre 4-7 profesionales expertos en el cuidado de las patologías de mayor prevalencia en las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados estandarizados mediante la técnica del consenso y el uso de las taxonomías enfermeras son herramientas válidas para la homogeneización de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera. Palabras clave: Taxonomías NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermería. INTRODUCCION • Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introducción de una filosofía y herramientas que propicien una mayor satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos [1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo en las últimas décadas. En efecto, la satisfacción del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificación científico-técnica de los profesionales proveedores de cuidados y, aunque continúa siendo importante, se incluyen otros 2

factores en esta valoración, entre los que destacan: la participación en la toma de decisiones respecto a su salud, y la percepción de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una atención integral y continuada, determinado por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar. • En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cómo determina el éxito de un proyecto la participación y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los profesionales implicados [2]. • Por último recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la atención y la optimización de los recursos. En este sentido, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante el Plan de Mejora de Calidad [3], establece el compromiso social de ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las demandas y expectativas de los ciudadanos y profesionales. • Orientada por estos propósitos la Dirección de Enfermería del hospital, realiza un estudio [4] cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organización de los cuidados y de las unidades de hospitalización. De éste se deducen algunas líneas de acción estratégicas entre las que destaca la que orienta el presente análisis: la necesidad de desarrollare implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. OBJETIVOS • Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementación del proceso enfermero. • Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las enfermeras y protocolizar las que corresponden al ámbito de colaboración con otros profesionales. • Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Proveer de una herramienta que propicie la satisfacción de los pacientes y profesionales. • Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar. • Validar las taxonomías en nuestro entorno hospitalario. MATERIAL Y METODO • El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216 camas, organizado en tres pabellones: 1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas. 2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la provincia de Málaga. 3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental. • Se establecen dos fases bien definidas: 1. Formación /acción. 2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA. 3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC.

1a FASE: FORMACIÓN/ACCIÓN DE MANDOS INTERMEDIOS • En el año 2001 se detecta la necesidad de formación en temas específicos: Gestión de proyectos, habilidades de comunicación, metodología y proceso enfermero [5], estableciéndose un programa docente con estos contenidos. • La priorización de los procesos asistenciales a estandarizar exigía que fueran fácilmente identificables y con una alta prevalencia. Por esta razón se eligieron los GRD (Grupos relacionados de diagnósticos) más frecuentes. 3

integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso. • Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación interdisciplinaria o de ayuda/suplencia. 4 . • Se diseñó y comunicó un circuito para la revisión y discusión de los planes de cuidados estandarizados elaborados.• Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE). • Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales. NIC [7]. • Definimos como problema de colaboración aquel que requiere la intervención de otro profesional para su resolución y los derivados de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. 2a FASE: CONSENSO Y ELABORACION DE PLANES DE CUIDADOS • La formación se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalización. así como las intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. alimentación. Los problemas de competencia enfermera exclusivamente. NOC [8]) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson[5]. de autonomía y diagnósticos de enfermería. • La estandarización de los cuidados se realizó mediante el consenso en grupos de discusión. CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION DE LOS CUIDADOS * La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los enfermeros que han participado en su elaboración. Se proporcionó bibliografía básica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero. (Página siguiente). las taxonomías enfermeras (NANDA [6]. Se formulan como problemas de autonomía aquellos que expresan limitaciones en la autosatisfacción de las necesidades básicas de higiene. se formulan como diagnóstico enfermero con taxonomía NANDA. La formulación debe incluir necesariamente la relación con las características definitorias y los factores relacionados. y garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos. cuyas funciones son: dinamizar el proceso. eliminación y movilidad. que en cada caso tendrán sus acciones. A continuación se ordenan los problemas en tres grupos: de colaboración.

• Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas. • La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los procesos estandarizados. que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del contexto.3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS • Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica. Queda por delante una amplia fase de investigación que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras. y se han actualizado 141 protocolos de actuación de enfermería. inquietud. respuestas humanas. que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado. • La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos disponibles y la situación real en el ámbito de estudio. • Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de hospitalización. con la intención de que sean observables y distintas en cada caso. • Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores relacionales propuestos y las características definitorias. • El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las taxonomías. Las manifestaciones del diagnóstico sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. la experiencia clínica. y que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen. los problemas de colaboración. 5 . las preferencias y valores de los pacientes y el sentido común. o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden influir en la percepción. • En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos de mayor prevalencia en nuestro entorno. así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los resultados esperados. seleccionando. irritabilidad. • El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de cuidados y protocolos de enfermería ha sido del 100%. y que ha permitido la elaboración de los distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de cuidados. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ASISTENCIAL El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno. de autonomía y los diagnósticos enfermeros. todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados. y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad de los planes de cuidados durante el año en curso. • Tras la valoración. RESULTADOS • El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en el 70%. Por ejemplo: manifestaciones de nerviosismo. cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de investigaciones previas. medíbles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso hospitalario. en todos los casos. la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la discriminación de la formulación de los problemas. y dado que los diagnósticos de enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud. determinadas socio-culturalmente. aquellos que son observables. • Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración. e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional.

social y legal distinto. Hoja de observaciones de enfermería: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos relevantes ocurridos durante el turno. o unidad. Hoja de planificación de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoración inicial. Hoja de registro de constantes vitales. planificación. así como la evaluación final al alta del paciente. • Ante esta realidad. Hoja de valoración inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la observación participante y la entrevista al ingreso del paciente. 4. la principal limitación es plasmar en la historia clínica del paciente el plan de cuidados íntegro (valoración. determinando el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados. 3. • La descripción de tiempos para cada actividad de cuidados permitirá la distribución del trabajo en función de las necesidades de cuidados de cada paciente. que genera una elevada demanda de cuidados. evaluación e informe de continuidad de cuidados). Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario. utilizando las taxonomías enfermeras. el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial. Hoja de control de tratamiento médico y farmacológico. Con el objeto de agilizar la recogida y el registro de información relevante en la historia del paciente se han diseñado planillas de registro de cuidados que incluyen: 1. 6. intervenciones y resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario. útil y factible. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados. Así como determinar la demanda de cuidados de cada paciente. PRN y Carlos Haya).• Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de profesionales del mundo anglosajón. tendencia a la reducción de estancias medias y complejidad de procesos atendidos. y consecuentemente incluyen problemas. los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia. diagnóstico. que permitan la gestión del conocimiento generado por la implementación de la metodología en el proceso de cuidar y la monitorización continua de la calidad y demanda de cuidados dados. 5. • Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de las enfermeras. la enfermera responsable del paciente registra la planificación de cuidados precisa en cada caso. • El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos físicos. socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los procesos de salud-enfermedad. 2. • Los tiempos asignados a cada intervención enfermera han sido validados mediante técnica Delphi realizada en profesionales de enfermería de tres unidades diana del hospital. Durante la estancia del paciente se realizará en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos problemas si procede. OTRAS IMPLICACIONES EN EL AMBITO DE LA GESTION La revisión bibliográfica pone de manifiesto la asignación de tiempos directos de cuidados a las actividades de enfermería en distintas investigaciones (Signo II. planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en la unidad. 6 . • Esperamos disponer en el futuro de sistemas de información eficaces. LIMITACIONES • Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado índice de ocupación y de rotación. psíquicos. proceso. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del modelo accesible.

(no publicado). Consejería de Salud.. Xl (119-120): 41-46. Mata R. McCloskey. Ferrús L. MxCloskey. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Gil M. Vol 10 (5): 192-199.. Vanderstraeten G. Bulechek. Ferrús L. Barcelona 1998..E. 2.. 6. Honrado G. Saulnier D. PRN.T.. González Linares R. Bibliografía complementaria: L Duarte Climents G. 3. valoraciones estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. NOC. Montesinos Alfonso N. Complejo Hospitalario Carlos Haya.M. XIV (153): 37-42. 2005. Moorhead.2002... 4. 2005. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la implantación de estrategias de calidad total. Bulechek. Rol de enfermería 1991. Enf. 00074 8 00069 9 00053 11 00146 12 00147 14 00120 15 00061 16 00115 18 00128 19 00129 20 00126 21 00097 23 00124 24 00051 25 00046 27 00116 28 00136 30 00020 31 7 .. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Navarro Gómez M.Diagnósticos enfermeros.. Honrado G. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el sigloXXl. North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA). 2001. Dirección General de Organización de Procesos y Formación. La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial.14:273-278. Merodean Maas.BIBLI0GRAFIA 1... Gloria M. Jonson. Marion Jonson. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta complementaria a los GRD.R. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 3 Edición. Portella E. Clasificación de intervenciones deEnfermería (CÍE): Nursing lnterventions Classification (NIC). Luis Rodrigo M. 7. Málaga. Resultados e Intervenciones (Interrelaciones NANDA. 7. Rey Calidad Asistencial 1999. ROL de enfermería. 5. 3. Pintado D. 5.. Joanne C.. Vol 9(4): 12-2 2. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico enfermero. Fernández Ferrín C. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. 8. (no publicado). ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1 Diagnósticos de enfermería Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Aislamiento social Ansiedad Ansiedad ante la muerte Baja autoestima situacional Cansancio del rol del cuidador Conducta desorganizada del lactante Confusión aguda Confusión crónica Conocimientos deficientes Déficit de actividades recreativas Desesperanza Deterioro de la comunicación verbal Deterioro de la integridad cutánea Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante Duelo anticipado Incontinencia funcional Código NANDA Pág. G. Antares Consulting.. Ed. Clínica Vol 9 (5): 213-216. 6. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (2003-2004). 4. Madrid. Barcelona. Sue Moorhead. 2001. Mora Martínez J. J.Harcourt. Masson. Nursing Outcomes Classification (NOC). Granada. El método PRN. Ed Díaz de Santos. Ed. Enf Clínica 2000. Aplicación en las organizaciones de enfermería. Enfermería Clínica 1999. Ferrús L. y Diploma de Gestión Sanitaria.1 988. NIC). Junta de Andalucía. 2001. S. En: Gula Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos.. Maas. 4 edición.V. M. Harcourt.. Bonnemaison SánchezA. EscuelaAndaluza de Salud Pública.M. Editorial Mosby.2003. Tilquin C. Tilquin C.. Editorial Mosby.. Ed.

incluyendo grupos de apoyo cuando es necesario 8 . 00105 32 00060 33 00106 34 00104 36 00031 37 00078 38 00065 39 00039 41 00155 42 00047 43 00045 45 00015 46 00035 47 00149 49 00054 50 00140 51 00138 52 00066 53 00148 54 00118 56 Afrontamiento familiar comprometido 00074 La persona manifiesta: CARACT. DEFINITORIAS <Expresiones de desbordamiento y preocupación de la familia <La persona de referencia establece una relación personal limitada con el paciente en momentos de necesidad <El familiar refiere una comprensión y conocimiento inadecuados que interfiere en la ayuda al enfermo <El familiar muestra una conducta desproporcionada Posibles causas FACTORES RELACIONADOS: <Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia <Desorganización familiar y cambio de roles <Problemas mentales o emocionales de los miembros de la familia Identificable por Noc 2604 Normalización familiar INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos.ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2 Diagnósticos de enfermería Interrupción de la lactancia materna Interrupción de los procesos familiares Lactancia materna eficaz Lactancia materna ineficaz Limpieza ineficaz de la vía aérea Manejo inefectivo del régimen terapéutico Patrón sexual inefectivo Riesgo de aspiración Riesgo de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de deterioro de la mucosa oral Riesgo de estreñimiento Riesgo de lesión Riesgo de síndrome de estrés del traslado Riesgo de soledad Riesgo de violencia autodirigida Riesgo de violencia dirigida a otros Sufrimiento espiritual Temor Trastorno de la imagen corporal Código NANDA Pág.

técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente. emocionales y educativos del cuidador principal <Identificarlos déficits de cuidados propios del paciente <Identificarla disposición de la familia para implicarse con el paciente <Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia <Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones <Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y sucesos desencadenantes durante la hospitalización. <Escuchar las inquietudes. cuando sea posible Otras intervenciones a Considerar 7120 Movilización familiar 7130 Mantenimiento en procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educación sanitaria 7200 Fomentar la normalización familiar Afrontamiento inefectivo 00069 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Tendencia al aislamiento 9 . 7110: Fomento de la implicación familiar ACTIVIDADES <Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las actividades de cuidados continuos <Observar la estructura familiar y sus roles <Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente <Apreciar los recursos físicos. si procede <Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia <Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento. <Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena. sentimientos y preguntas de la familia.1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuación>9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 7140: Apoyo a la familia ACTIVIDADES <Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente <Favorecer una relación de confianza con la familia <Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas <Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.

ansiedad No toma de decisiones sobre su situación/estado No verbalización de sus temores y/o inquietudes Trastornos del sueño Conducta autolíticay/o heterolítica Incapacidad para manejar el estrés Ansiedad Verbaliza sentimientos de inseguridad personal Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Cambios en el estilo de vida Alteración de la imagen corporal Tratamiento quimioterápico y/o radioterápico Sentimiento de amenaza Nivel inadecuado de autocontrol Crisis situacionales Déficit de conocimiento Identificable por Noc 1302: Superación de problemas INDICADORES 130203 Verbaliza sensación de control 130204 Refiere disminución del estrés 130205 Verbaliza aceptación de la situación 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensión del proceso de enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. tristeza. tratamiento y pronóstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva <Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestación de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situación 10 . <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades <Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico.Agresividad.

<Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente <Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño 5250: Apoyo en la toma de decisiones ACTIVIDADES <Remitir a grupo de apoyo. si procede <Facilitar la toma de decisiones en colaboración <Proporcionar la información solicitada por el paciente <Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios <Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa. <Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 5820 Disminución de la ansiedad 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5900 Distracción 1850 Mejorar el sueño Aislamiento social 00053 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Intereses inadecuados o inmaduros para la edad Expresión de sentimientos de rechazo y de soledad impuesta por otro Sentimiento de ser distinto a los demás Falta de personas de soporte significativas Conducta culturalmente inaceptable en el hospital Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteración del estado mental Recursos personales inadecuados Valores no aceptados socialmente Identificable por Noc 1504: Soporte social INDICADORES 150407-Refiere la existencia de personas que pueden ayudarlo cuando lo necesita 150411-Refiere una red social estable 150412-Refiere ayuda ofrecida por los demás 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 11 .

cambio de roles Cambio en el estado de salud Crisis situacionales Amenaza de cambio en el rol Amenaza de muerte 12 . mal carácter Nerviosismo.4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5440: Aumentar los sistemas de apoyo ACTIVIDADES <Determinar el grado de apoyo familiar <Fomentar las relaciones con personas que tengan ideas y metas <Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y apoyo <Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar los defectos y virtudes del paciente 5100: Potenciación de la socialización ACTIVIDADES <Animar al paciente a desarrollar relaciones. desconcierto Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales y consecuencias inespecíficas Disminución de la habilidad para solucionar problemas. hospitalización Desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso Ruptura de su rutina habitual. inquietud. aprensión. incertidumbre Aumento del estado de alerta Respuestas autonómicas Mal contacto ocular Distrés. agitación. <Fomentar las habilidades sociales y comunitarias <Fomentar el respeto a los derechos de los demás Otras intervenciones a considerar: 6480 Manejo ambiental Ansiedad 00146 La persona manifiesta CARACT DEFINITORIAS Insomnio Irritabilidad. aprender y concentrarse Angustia. hormigueo de extremidades Voz temblorosa Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Situación de estrés.

profunda e intencionada. si están prescritos 4920: Escucha activa ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador. escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad. si procede <Dejar la luz encendida durante la noche. frotar la espalda si procede <Identificarlos cambios en el nivel de ansiedad y reforzar el comportamiento <Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad. <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Proporcionar un chupete al bebé. percepciones y miedos <Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad <Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación: Favorecer respiración lenta. <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera. ofrecer líquidos calientes. 140214 Refiere dormir de forma adecuada 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Constantemente demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5820: Disminución de la ansiedad ACTIVIDADES <Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante <Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico. <Mostrar calma. si procede <Animar la manifestación de sentimientos. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 5880 Técnica de la relajación 5380 Potenciación de la seguridad 5270 Apoyo emocional 5340 Presencia 5460 Contacto 13 . si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente <Coger al niño o bebé si es el caso. <Explicar al paciente / familia todas las pruebas y procedimientos. tratamiento y pronóstico <Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo <Reforzar el comportamiento.Miedo a la separación Prescripción de aislamiento Identificable por Noc 1402: Autocontrol de la ansiedad INDICADORES 140204 Busca información para reducir la ansiedad.

<Respetar la necesidad de privacidad 5260: Cuidados en la agonía ACTIVIDADES <Apoyar al paciente y a la familia en estadio de pena <Observar si hay dolor <Minimizar la incomodidad cuando sea posible <Ayudar cuidado básicos si es necesario 14 . <Ajustar la temperatura ambiental <Controlar o evitar ruidos excesivos <Vigilar la piel por si hubiera signos de presión o irritación.5900 Distracción 5230 Aumentar el afrontamiento 7560 Facilitar visitas 7040 Apoyo al cuidador principal Ansiedad ante la muerte 00147 La persona manifiesta: CARACT DEFINITORIAS Tristeza profunda Miedo a la pérdida Miedo al proceso de morir Posibles causas Factores relacionados Enfermedad terminal Muerte o agonía Identificable por: Noc 1307: Muerte digna INDICADORES 130714.Mantiene el sentido del control del tiempo que le resta 130715-intercambia afecto con los demás 130723-controla ingesta de alimento/bebida 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6482: Manejo ambiental: Confort ACTIVIDADES <Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del paciente.

<Quedarse con el paciente atemorizado <Respetar la necesidad de privacidad <Modificar el ambiente en función de las necesidades y deseos del paciente. Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual Baja autoestima situacional 00120 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Verbalizaciones autonegativas Expresiones de vergüenza/culpa Hostilidad. invalidez Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120514 Aceptación de críticas constructivas 120519 Sentimientos sobre su propia persona 120502 Aceptación de las propias limitaciones 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5400: Potenciación de la autoestima ACTIVIDADES <Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios <Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente <Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima mas alta <Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima <Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo 15 . aislamiento Dificultad para tomar decisiones Evaluación de sí mismo como incapaz de manejar las situaciones/acontecimientos Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Pérdida o cambio en la salud Cambio en su estilo de vida Hospitalización Cambio del rol social Cambio en su aspecto personal Posibles secuelas.

aceptación y ánimo en momentos de tensión <Proporcionar apoyo durante la negación. Otras intervenciones a considerar 5220 Potenciación de la imagen corporal 5250 Apoyo en toma de decisiones 5240 Asesoramiento 4410 Establecimiento de objetivos comunes Cansancio en el desempeño del rol de cuidador 00061 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Afrontamiento individual deteriorado Sentimiento de depresión o nerviosismo creciente Ausencia de periodos de descanso Expresión de impotencia o agotamiento Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Proceso de la enfermedad. complejidad de cuidados Hospitalización prolongada Progresión de la incapacidad Información o comprensión inadecuada Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados Falta de descanso y distracción del cuidador Identificable por Noc 2508: Bienestar del cuidador familiar INDICADORES 16 .<Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos <En pediatría. ira. enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo <Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación <Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad <Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente 5270: Apoyo emocional ACTIVIDADES <Animar al paciente a que exprese los sentimientos <Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional <Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad <Remitir a servicios de asesoramiento. si se precisa <Proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de ansiedad <Comentar la experiencia emocional con el paciente <Proporcionar ayuda en la toma de decisiones <Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias <Proporcionar seguridad. negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

) <Explicar la finalidad de todos los procedimientos <Determinar la aceptación del cuidador de su papel <Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador <Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad <Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria <Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de este <Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo <Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles <Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo <Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios 7110: Fomentar la implicación familiar ACTIVIDADES <Reconocer necesidad del cuidador de ser relevado de la tarea continua de cuidado <Observar la estructura familiar y sus roles <Identificarla capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente <Apreciar los recursos físicos.. cuando sea posible y si es preciso. ceguera..250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales 250807 Satisfacción con el apoyo profesional 250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar 1= No del todo satisfecho 2= Algo satisfecho 3= Moderadamente satisfecho 4= Muy satisfecho 5= Completamente satisfecho Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle <Observar si hay indicios de estrés <Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento (sordera. emocionales y educativos del cuidador principal <Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización.5370 Potenciación de roles 5240 Asesoramiento 7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 17 . <Identificar la comprensión e ideas de los miembros de la familia acerca de las situaciones y sucesos desencadenantes Otras intervenciones a considerar .

Conducta desorganizada del lactante 00115 CARACT. o si 130110 + 130112<6 Intervenciones seleccionadas 6480: Manejo ambiental ACTIVIDADES <Crear un ambiente seguro para el niño <Acompañar al niño en las actividades realizadas fuera de la unidad <Traer objetos familiares del hogar <Permitir que la familia/ser querido se queden con él <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos. DEFINITORIAS Llanto incontrolado Agitación psicomotriz Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Procedimientos invasivos Pautas en el proceso quirúrgico Separación de los padres Identificable por Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización INDICADORES 130101 Agitación* 130110 Responde a la terapia de diversión 130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo (para 130110 y 130112) 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado (para 130101) 5= Nunca demostrado 4= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 2= Frecuentemente demostrado 1= Siempre demostrado Considerar el diagnóstico si: 130101<3. <Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responderá inmediatamente <Mantener temperatura agradable en las estancias 18 . cuando sea posible <Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidad niño o la familia.

DEFINITORIAS <Percepciones erróneas <Creciente agitación <Verbalizaciones incoherentes Posibles causas FACTORES RELACIONADOS <Traumatismo <Reagudización del proceso crónico <Síndrome de abstinencia Identificable por Noc 0900: Cognición INDICADORES 090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad 090005 Está orientado 090009 Procesa la información 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6440: Manejo del delirio ACTIVIDADES 19 .<Vigilar las ayunas. por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se retrasa <Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del niño 5460: Contacto ACTIVIDADES <Coger al bebé firme y cómodamente <Animar a los padres a tocar al recién nacido o al niño enfermo <Mostrar técnicas tranquilizadoras para el bebé Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5340 Presencia 5610 Enseñanza prequirúrgica a los padres 0840 Cambio de posición 6820 Cuidados del lactante 1850 Mejorar el sueño Confusión aguda 00128 La persona manifiesta CARACT.

<Comunicarse con frases simples. que de seguridad y sin discusiones <Disponer limitación física si es necesario. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 6460: Manejo de la demencia 6480: Manejo ambiental 5270 Apoyo emocional Confusión crónica 00129 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS <Deterioro de la memoria <Deterioro cognitivo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS <Edad avanzada <Hospitalización <Separación del ambiente familiar <Reagudización de su patología Identificable por Noc 0900: Cognición INDICADORES 090001 Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad 090005 Está orientado 090009 Procesa la información 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico 20 . <Educar a los familiares sobre la forma de tratar al paciente. directas y descriptivas. 6450: Manejo de ideas ilusorias ACTIVIDADES <Proporcionar el nivel adecuado de vigilancia y supervicios para controlar el paciente. <Si procede aumentar las visitas.<Proporcionar información al paciente sobre lo que suceda y lo que puede suceder en el futuro. <Declarar la propia percepción de forma calmada.

.Intervenciones seleccionadas 7040: Apoyo al cuidador principal ACTIVIDADES <Determinar el nivel del conocimiento del cuidador e informarle <Observar si hay indicios de estrés <Valorar si hay problemas de idioma y/o trabas lingüísticas o algún otro tipo de impedimento (sordera.. de habitación. para que no le cause ansiedad. <Evitar su frustración con preguntas que no pueden ser contestadas. . <Evitar. de forma respetuosa y con ordenes simples.. despacio. cambios que generen tensión en el paciente: del personal cuidador. <Establecer esquemas de comportamiento reglados (rutina diaria) que limiten el numero de elecciones por parte del paciente. DEFINITORIAS Expresiones verbales y no verbales del suceso Comportamientos inapropiados Seguimiento inexacto de las instrucciones Demanda información del paciente y familias Reiteración de preguntas Ideas erróneas Posibles causas FACTORES RELACIONADOS 21 ..) <Explicar la finalidad de todos los procedimientos. llamándolo por su nombre. <Determinar la aceptación del cuidador de su papel <Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador <Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad <Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas a enfermera de enlace comunitaria <Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo <Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de éste <Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes o débiles <Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo <Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios 6460: Manejo de la demencia ACTIVIDADES <Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto <La comunicación con el paciente será: presentándonos. Otras intervenciones a considerar 5240 Asesoramiento 7140 Apoyo a la familia 5270 Apoyo emocional Conocimientos deficientes 00126 La persona manifiesta CARACT. ceguera. hablando claro. en la medida de lo posible.. de mobiliario.

si procede <Instruir al paciente sobre cuales son los signos/ síntomas de los que debe acudir al servicio de urgencias <Comentar los cambios en el estilo de vida. Identificable por Noc 1813: Conocimiento: Régimen terapéutico INDICADORES 181305 Descripción de la dieta prescrita 181306 Descripción de la medicación prescrita 181307 Descripción de la actividad prescrita 1= Ninguno 2= Escaso 3= Moderado 4= Sustancial 5= Extenso Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5602: Enseñanza proceso enfermedad ACTIVIDADES <Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad <Describir los signos y síntomas de enfermedad <Proporcionar información a la familia acerca del proceso de enfermedad del paciente <Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones <Describir el funcionamiento de las recomendaciones del control/ terapia/ tratamiento <Describir las posibles complicaciones <Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/ minimizar los efectos secundarios de la enfermedad <Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas <Remitir al paciente a los centros/ grupos de apoyo comunitarios. según corresponda <Entregar informe de recomendaciones al alta 5618: Enseñanza procedimiento o tratamiento ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con procedimiento/tratamiento <Enseñar al paciente cómo ayudar en su recuperación <Dar tiempo al paciente para que haga preguntas <Corregir las expectativas irreales del procedimiento <Proporcionar distracción al niño para que desvíe su atención del procedimiento 22 .Falta de información acerca de su proceso patológico Poca familiaridad con los recursos para obtener la información Mala interpretación de la información Falta de exposición Edad avanzada Limitación cognitiva. <Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.

si procede <Describir las valoraciones/ actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.<Informar al ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/ tratamiento y su duración. según corresponda. DEFIN ITORIAS Manifestaciones de aburrimiento Ausencia de relaciones sociales Excesiva inactividad Apatía Solicitud de actividades de entretenimiento Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Aislamiento Entorno desprovisto de actividades recreativas Hospitalización Trastorno emocional Estado de ánimo Identificable por Noc 1604: Participación en actividades de ocio INDICADORES 160401 Participación en actividades 160402 Expresión de satisfacción con las actividades de ocio 160407 Identificación de opciones recreativas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico 23 . Otras intervenciones a considerar 7400 Guías del sistema sanitario 5606 Enseñanza: Individual 5610 Enseñanza: prequirúrgica 5612 Enseñanza: actividad ejercicio prescrito 5614 Enseñanza: dieta prescrita 5616 Enseñanza medicamentos prescritos 5520 Facilitar el aprendizaje Déficit de actividades recreativas 00097* * Recomendado en pediatría y salud mental La persona manifiesta CARACT. si procede <Explicar el propósito del procedimiento/ tratamiento <Obtener/ ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro. <Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados.

DEFINITORIAS Nerviosismo Enfado Pasividad Negativismo Falta de implicación en sus cuidados Sueño Alteración del apetito Frustración Tristeza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Patología grave o limitante Estrés de larga duración Abandono social Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 24 .Intervenciones seleccionadas 5360: Terapia de entretenimiento ACTIVIDADES <Utilización intencionada de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las capacidades sociales <Ayudar a explorar el significado personal de las actividades favoritas <Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en las actividades recreativas <Proporcionar un equipo recreativo seguro <Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad 4430: Terapia con juegos ACTIVIDADES <Utilización intencionada de juguetes u otros equipos para ayudar al paciente a comunicar su percepción del mundo y ayudarle en su interacción con el ambiente <Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado a su edad y situación <Proporcionar un equipo que estimule juegos recreativos expresivos Otras intervenciones a considerar 4330: Terapia artística 6040: Terapia relajación simple 4310: Terapia de actividad 4400: Terapia musical 4480: Facilitar la auto responsabilidad Desesperanza 00124 La persona manifiesta CARACT.

<Proporcionar ayuda en la toma de decisiones <Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias <Proporcionar seguridad. <Ayudar a que el paciente reconozca y exprese los sentimientos de miedo/ temor.120502 Aceptación de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales 120509 Mantenimiento del cuidado/higiene personal 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5270: Apoyo emocional ACTIVIDADES <Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad. si se precisa. <Comentar la experiencia emocional con el paciente <Identificar la función de la ira. negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena 5310: Dar esperanza ACTIVIDADES <Evitar disfrazar la verdad <Dar esperanza mostrando la enfermedad como una faceta de la vida de la persona con valía <Enseñar a reconocer la realidad haciendo planes para casos de emergencia <Implicar al paciente activamente en sus cuidados Otras intervenciones a considerar 5420 Apoyo espiritual 5340 Presencia 4640 Ayuda para control del enfado Deterioro de la comunicación verbal 00051 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Dificultad para hablar Negativa voluntaria a hablar Barrera idiomática 25 . aceptación y ánimo en momentos de tensión. la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente. <Remitir a servicios de asesoramiento. ira y tristeza. ira. <Favorecer la identificación de los patrones de respuesta habituales a los miedos. <Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. <Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad. <Proporcionar apoyo durante la negación.

entonación e inflexión de la voz <Evitar barreras (minimizar sentimientos.Disminución. interrumpir) <Mostrar interés en el paciente y favorecer la expresión de sentimientos 26 . tiempo. volumen. palabras simples <Abstenerse de gritar al paciente <Elaborar junto con el paciente un listado de frases escritas que el considere básico para relacionarse con ese entorno <Determinar con el paciente un gesto o acción sonoro que él pueda realizar para llamar nuestra atención <Informar a la familia el método de comunicación escrito que hemos elaborado conjuntamente <Poner en práctica el método y verificar que es útil 4920: Escucha activa ACTIVIDADES <Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación <Estar atento a la propia actitud física en la comunicación de mensajes no verbales <Centrarse en la interacción eliminando prejuicios. retraso o carencia de la capacidad para recibir procesar. traqueotomía Habla o verbaliza con dificultad Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Barreras físicas Disminución de la circulación cerebral Condiciones emocionales Falta de fuerza Déficit auditivo Debilitamiento del sistema músculo -esquelético Identificable por Noc 0902: Comunicación INDICADORES 090202 Utiliza el lenguaje hablado 090206 Reconocer los mensajes recibidos 090208 Intercambia mensajes con los demás 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación< 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4976: Mejorar la comunicación: déficit del habla ACTIVIDADES <Utilizar frases cortas. preocupaciones. <Estar atento al tono. transmitir y usar un sistema de símbolos Cerclaje. soluciones sencillas. etc.

Otros dispositivos mecánicos Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADORES 110104 Hidratación 110111 Perfusión tisular 110113 Piel intacta 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 3520: Cuidados de las úlceras por presión ACTIVIDADES <Describir las características de la úlcera a intervalos regulares. la temperatura.. DEFINITORIAS Invasión de las estructuras corporales Destrucción de las capas de la piel Alteración de la superficie de la piel Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Inmovilidad en la cama Humedad Edemas Medicamentos Desnutrición. incluyendo tamaño. posición. la humedad y la apariencia de la piel circundante <Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación 27 .Otras intervenciones a considerar 5520 Facilitar el aprendizaje 5340 Presencia 4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo 4978 Mejorar la comunicación: déficit visual Deterioro de la integridad cutánea 00046 La persona manifiesta CARACT. estadio (I-IV). deshidratación Edad avanzada Incontinencia urinaria Tratamiento de quimioterapia/radioterapia Alteración de la sensibilidad Collarín cervical. el edema. tracción mecánica. granulación o tejido necrótico y epitelización <Controlar el color. exudación..

sábanas <Colocar colchón antiescaras <Mantener la ropa de cama limpia... taloneras. si procede <Asegurar una ingesta dietética adecuada. drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria < Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel Otras intervenciones a considerar 0840 Cambio de posición 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 3590 Vigilancia de la piel 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante 00116 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Estados de sueño/vigilancia definidos Mediciones fisiológicas estables Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Procedimientos invasivos Proceso quirúrgico Separación de los padres Dolor Hospitalización 28 . seca y sin arrugas <Aplicar protectores para los codos y talones <Enseñanza a la familia <Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados <Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala EMINA) <Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración.) <Enseñar a la familia o cuidadores a vigilar si hay rotura de la piel 3540: Prevención de las UPP ACTIVIDADES <Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP <Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario <Vigilar las fuentes de fricción y presión. si es necesario <Aplicar tratamiento de la ulcera según protocolo del hospital <Observar si hay signos y síntomas de infección <Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada <Utilizar camas y colchones especiales.<Desbridar la ulcera. verificando la ingesta de calorías y proteínas de alta calidad <Colocar dispositivos que alivien la presión de las zonas afectadas (almohadillados. escayolas.

colocación y contacto afectuoso <Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño <Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.Identificable por Noc 1301: Adaptación del niño a la hospitalización INDICADORES 130101 Agitación 130110 Respuesta a la terapia de diversión 130112 Mantenimiento de la relación padres-hijo (para 130110 y 130112) 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado (para 130101) 5= Nunca demostrado 4= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 2= Frecuentemente demostrado 1= Siempre demostrado Considerar el diagnóstico si: 130101<3. si procede. <Observar/registrar el esquema sueño (n° de horas de sueño). <Observar circunstancias físicas (apneas. si procede <Cambiar los pañales. si procede 1850: Mejorar el sueño ACTIVIDADES <Ajustar el ambiente (luz. ruido cama. si procede <Monitorizar la seguridad del ambiente <Proporcionar al bebé juguetes seguros. molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo. <Disponer. sin interrupciones. o si 130110 + 130112>6 Intervenciones seleccionadas 6820: Cuidados del lactante ACTIVIDADES <Monitorizar la ingesta y eliminación. temperatura). <Disponer un ambiente tranquilo. si procede <Explicar a los padres las razones del tratamiento. adecuados al nivel de desarrollo. colchón. procedimientos <Consolar al bebe después de un procedimiento doloroso. vías aéreas obstruidas. 29 . ansiedad) que interrumpen el sueño. <Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo sueño/vigilia del paciente. <Animar a los padres a que realicen los cuidados diarios del bebe. durante los periodos de sueño y por la noche. dolor. llevar a cabo medidas agradables: masajes. <Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos.

DEFINITORIAS Expresión de sufrimiento ante la pérdida Negación de la pérdida potencial Culpa Cólera Alteración de las necesidades básicas y del autocuidado Tristeza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Recaída y/o empeoramiento de los signos y síntomas en la enfermedad terminal. si procede <Determinar si hay diferencias entre el punto del vista del paciente y el punto de vista de los cuidados y sobre la condición del paciente 30 . <Remitir a grupo de apoyo. <Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios. Pérdida potencial de un ser querido Identificable por Noc 1304: Resolución de la aflicción INDICADORES 130403 Verbaliza la realidad de la pérdida 130413 Mantiene el cuidado e higiene personal 130420 Progresa en las fases de la aflicción 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5250: Apoyo en la toma de decisiones ACTIVIDADES <Remitir a grupos de apoyo si procede. <Proporcionar la información solicitada por el paciente.Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5340 Presencia 5610 Enseñanza prequirúrgica a los padres 0840 Cambio de posición Duelo anticipado 00136 La persona manifiesta CARACT. <Facilitar la toma de decisiones en colaboración.

religiosas y sociales asociadas con la pérdida Otras intervenciones a considerar 5270: Apoyo emocional 5420: Apoyo espiritual 5260: Cuidados en la agonía 7140: Apoyo a la familia 6480: Manejo ambiental 5240: Asesoramiento Incontinencia funcional 00020 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Pérdidas de orina Infecciones urinarias Incapacidad para vaciar completamente la vejiga Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Limitación neuromuscular Debilidad de la estructura pélvica de soporte Deterioro de la cognición Identificable por Noc 0502: Continencia urinaria INDICADORES 050209 Vacía la vejiga completamente 050212 Ropa interior mojada durante el día 050213 Ropa interior o de la cama mojada durante la noche 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación< 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 0570: Entrenamiento de la vejiga urinaria ACTIVIDADES <Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar 31 .5290: Facilitar el duelo ACTIVIDADES <Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida y escuchar las expresiones de duelo <Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida <Animar al paciente a implementar costumbres culturales.

<Establecer un intervalo de tiempo para ir al aseo en función del esquema de eliminación <Llevar al paciente al aseo y recordarle que orine <Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al baño <Proporcionar prendas protectoras si es preciso <Limpiar zona genital a intervalos regulares <Enseñar al paciente y familia a responder inmediatamente la urgencia de eliminar 0620: Cuidados de la retención urinaria ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad para la eliminación <Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo <Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen <Insertar catéter urinario si procede <Disponer maniobra de Credé: presión manual sobre vejiga Otras intervenciones a considerar: 0600 Entrenamiento del hábito urinario Interrupción de la lactancia materna 00105 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS El niño no mama en una o más tomas Deseo materno de mantener la lactancia y proporcionar su leche para alimentar a su hijo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Enfermedad de la madre o el niño Separación madre-hijo Identificable por Noc 1002: Mantenimiento de la lactancia materna INDICADORES 100204 Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna continuada 100205 Capacidad materna para recoger y almacenar de forma segura la leche materna cuando desee 100208 Reconocimiento de signos de disminución en el aporte de leche 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de 32 .

si fuera preciso. mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. <Vigilar la capacidad del bebé para mamar <Enseñar a la madre a observar como mama el bebé <Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión <Animar a la madre a que no limite el tiempo de alimentación del bebé <Coger al lactante durante la alimentación. incluidos grupos de apoyo cuando es necesario 1= Nunca demostrado 33 . <Hacer eructar al lactante frecuentemente en mitad de la toma y después de la alimentación.decisión informada. <Fomentar la succión estimulando el reflejo del instinto. <Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. DEFINITORIAS Tristeza Referencias frecuentes de su familia Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Aislamiento social Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia Hospitalización Identificable por Noc 2604 Normalización de la familia INDICADORES 260401 Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar la rutina de la familia 260403 Mantiene las rutinas habituales 260415 Utiliza recursos. Otras intervenciones a considerar 7110 Fomento de la implicación de la familia 5250 Apoyo en la toma de decisiones Interrupción de los procesos familiares 00060 La persona manifiesta CARACT. el tamaño del orificio y el del biberón. <Corregir conceptos equivocados. <Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante. <Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho 1052: Alimentación por biberón ACTIVIDADES <Determinar el estado del bebé antes de iniciar la alimentación <Evaluar el efecto de la succión durante la alimentación <Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina y el tamaño. <Controlar la toma de líquidos regulando la blandura de la tetina.

si procede <Determinar la carga psicológica que tiene el pronostico para la familia <Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento.2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 7140: Apoyo a la familia ACTIVIDADES <Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente <Favorecer una relación de confianza con la familia <Responder a sus preguntas o ayudarles a obtener respuestas. sentimientos y preguntas de la familia <Ayudar a los miembros de la familia durante los procesos de muerte y pena. técnicas y equipo necesario para apoyar su decisión acerca de los cuidados del paciente 5370: Potenciación de roles ACTIVIDADES <Ayudar al paciente en los cambios de roles específicos necesarios debido a la enfermedad o secuelas <Ayudarle a identificar las conductas necesarias para el cambio de roles o roles nuevos <Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas en los cambios de papeles <Facilitar la oportunidad al paciente de que practique el rol con nuevas conductas Otras intervenciones a considerar 7120 Movilización familiar 7130 Mantenimiento procesos familiares 5240 Asesoramiento 5510 Educación sanitaria Lactancia materna eficaz 00106 CARACT. <Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles <Escuchar las inquietudes. DEFIN ITORIAS La madre es capaz de poner al niño al pecho para promover con éxito una respuesta de succión El niño parece satisfecho tras la tetada Patrones de eliminación del niño adecuados Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Conocimientos básicos sobre lactancia materna Confianza de la madre en sí misma Estructuras de la mama y del niño normales 34 .

<Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. <Corregir conceptos equivocados. de las técnicas de bombeo disponibles <Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé <Animar a la madre a que beba líquidos abundantes <Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo Otras intervenciones a considerar 6890 Monitorización del recién nacido 5568 Educación paterna niño 3590 Vigilancia de la piel 35 . si es preciso. <Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante. mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. <Determinar lo adecuado de la bomba de pecho 1054: Ayuda en la lactancia materna ACTIVIDADES <Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas posteriores al nacimiento <Vigilar la capacidad del bebé para mamar <Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado <Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma <Vigilar la postura y sujeción al pezón <Controlar la integridad de la piel de los pezones <Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé <Informar.Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna INDICADORES 100001 Alineación y unión adecuadas 100009 Dos o más heces sueltas. amarillentas y grumosas 100011 Lactante satisfecho tras la lactación 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada.

amarillentas y grumosas por día según la edad 100011 Lactante satisfecho tras la lactación 1= Inadecuado 2= Ligeramente adecuado 3= Moderadamente adecuado 4= Sustancialmente adecuado 5= Completamente adecuado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5244: Asesoramiento en la lactancia ACTIVIDADES <Instruir a la madre! padre acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada. <Corregir conceptos equivocados.Lactancia materna ineficaz 00104 La persona manifiesta CARACT. <Determinar lo adecuado del uso de una bomba de pecho 1054: Ayuda en la lactancia materna ACTIVIDADES <Proporcionar a la madre la oportunidad de dar el pecho al bebé en las dos horas siguientes al nacimiento <Vigilar la capacidad del bebé para mamar <Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidado <Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma <Vigilar la postura y sujeción al pezón <Controlar la integridad de la piel de los pezones 36 . mala información e imprecisiones acerca de la alimentación de pecho. <Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación a las necesidades del lactante. <Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre. DEFINITORIAS Insatisfacción con el proceso de amamantamiento Resistencia a “coger” el pecho Signos de aporte inadecuado al lactante Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Anomalías de la madre o el niño Historia previa de lactancia materna ineficaz Prematuridad Identificable por Noc 1000: Establecimiento de la lactancia materna: lactante INDICADORES 100001 Alineación y unión adecuadas 100009 Heces sueltas.

de las técnicas de bombeo disponibles <Instruir sobre la manera de hacer eructar al bebé <Animar a la madre a que beba líquidos abundantes <Enseñar a controlar el vaciado oportuno de la mama con la succión o el bombeo Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación de la familia 6890 Monitorización del recién nacido 5568 Educación paterna: niño 5250 Apoyo en la toma de decisiones Limpieza ineficaz de la vía aérea 00031 La persona manifiesta CARACT. si es preciso.<Enseñar la técnica correcta de interrumpir la succión del bebé <Informar. DEFINITORIAS Disnea o cianosis Ausencia o inefectividad de la tos. Dolor a la movilización del cuello Sonidos respiratorios anormales Informes de dificultad para eliminar las secreciones Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Dolor Disfunción neuromuscular Infección respiratoria Disminución de la energía Deterioro músculo esquelético Deterioro perceptivo o cognitivo Falta de habilidad para desarrollar la técnica Identificable por Noc 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias INDICADORES 041004 Frecuencia respiratoria 041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias 041007 Ruidos respiratorios patológicos (para 041004 y 041006) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido (para 041007) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 37 .

sentado en sillón <Fomentar e instruir en el uso de espirometría Valorar la hidratación del paciente <Animar al paciente a que realice una respiración profunda. sucesiva. <Eliminar las secreciones fomentando la tos <Fomentar una respiración lenta y profunda.4= Leve 5= Ninguno Considerar el diagnóstico si: Indicadores* >60 si indicadores **>3 Intervenciones seleccionadas 3140: Manejo de las vías aéreas ACTIVIDADES <Valorar la permeabilidad de las vías aéreas. <Enseñar a toser de manera efectiva. DEFINITORIAS Descompensación hidrópica Verbalización de incapacidad de seguir el tratamiento Reagudización del proceso Desorientación Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del régimen terapéutico Falta de confianza Posibles causas FACTORES RELACIONADOS 38 . <Maniobra Clapping 3250: Mejorar la tos ACTIVIDADES <Valorar la necesidad de utilizar aerosoles o humificadores <Instruir/ayudar al paciente a adoptar una posición que facilite el ejercicio: incorporado en la cama. giros y tos. <Tranquilizar al paciente sobre la integridad de la sutura al toser <Informar de que realice los ejercicios de tos y expectoración en los momentos de máxima analgesia Otras intervenciones a considerar 3350 Monitorización respiratoria 3230 Fisioterapia respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación 3160 Aspiración de las vías aéreas Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00078 La persona manifiesta CARACT. la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma. presencia de secreciones y capacidad para eliminarlas <Colocar al paciente en la posición que permita el máximo potencial de ventilación posible.

Complejidad y duración del régimen terapéutico Incapacidad para utilizar los recursos disponibles Conflicto en la toma de decisiones Identificable por Noc 1601: Conducta de cumplimiento INDICADORES 160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida 160103 Comunica seguir la pauta prescrita 160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4360: Modificación de la conducta ACTIVIDADES <Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables <Mantener una conducta coherente y motivadora por parte del personal <Identificación de la conducta que ha de cambiarse <Administrar refuerzos positivos en las decisiones y conductas adecuadas <Determinar la motivación al cambio del paciente <Animar al paciente a que examine su propia conducta <Ayudar al paciente a identificar su fortaleza <Ofrecer refuerzo positivo ante los logros 4470: Ayuda en la modificación de sí mismo ACTIVIDADES <Ayudar al paciente a identificar las conductas que deben ser cambiadas <Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta <Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta <Ayudarle a identificar incluso los éxitos más pequeños Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación familiar 4350 Manejo de la conducta 7400 Guías del sistema sanitario 5510 Educación sanitaria 6610 Identificación de riesgos Patrón sexual inefectivo 00065 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS 39 .

si es el caso 5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensión del proceso de enfermedad <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento. <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades relaciones. tratamiento y pronóstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva. que la enfermedad. los medicamentos y el estrés a menudo alteran la función sexual <Animar al paciente a manifestar normalmente los miedos y a hacer preguntas < Disponer derivación! consulta con otros miembros del equipo de cuidados.Verbalización del problema Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Miedo a la impotencia que pueda resultar de la intervención quirúrgica Déficit de conocimientos o habilidades sobre alternativas Alteración de la estructura o función corporal Miedo a transmisión de enfermedades Identificable por Noc 1205: Autoestima INDICADORES 120502 Aceptación de las propias limitaciones 120508 Cumplimiento de los roles significativos personales 120501 Verbalizaciones de auto aceptación 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= En ocasiones positiva 4= Con frecuencia positiva 5= Constantemente positiva Puntuación< 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5248: Asesoramiento sexual ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad. <Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico. <Informar al paciente. si procede <Establecer relación terapéutica basada en la confianza y el respeto (por tratarse de tema tabú para muchos hombres) <Implicar a la pareja lo máximo posible. <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestación de sentimientos y miedos. <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente 40 .

La persona manifiesta CARACT.Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento Riesgo de aspiración 00039 . reflejos de tos y capacidad deglutiva del paciente <Colocar al paciente vertical a 90º o lo más posible <Instruir sobre la necesidad que permanezca incorporado durante 30 minutos después de la alimentación <Dar alimentos en pequeñas cantidades <Trocear los alimentos en porciones pequeñas <Evitar líquidos y utilizar espesantes <Romper o desenfundar cápsulas antes de su administración <Mantener las vías aéreas permeables 41 . DEFINITORIAS ( no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Pérdida de conciencia Deterioro de la deglución Alimentación por SNG Cerclaje Estados postanestésicos Cirugía del cuello Aumento del volumen gástrico Incapacidad para colocarse en posición segura Hipotonía lingual Presencia de tubo de traqueostomía Ausencia! disminución reflejo nauseoso y tusígeno Identificable por Noc 1918: Prevención de la aspiración INDICADORES 191802 Evita factores de riesgo 191803 Se incorpora para comer y beber 191805 Se coloca de lado para comer y beber 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación< 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 3200: Precauciones para evitar la aspiración ACTIVIDADES <Determinar el nivel de conciencia.

duración del vómito <Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración <Mantener las vías aéreas abiertas <Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudarle a inclinarse o sujetar la cabeza) Otras intervenciones a considerar 1860 Terapia de deglución 5606 Enseñanza: Individual 3160 Aspiración de las vías aéreas 6650 Vigilancia 0840 Cambio de posición 3140 Manejo de vías aéreas Riesgo de caídas 00155 La persona manifiesta CARACT.<Disponer equipo de aspiración funcionante cerca del paciente <Inflar el balón de la cánula antes de ingerir alimentos 1570: Manejo del vómito ACTIVIDADES <Reducir o eliminar factores personales que desencadenen el vómito: ansiedad. visión desagradable <Valorar color. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Edad avanzada Hipertensión ortostática o mareos al mover el cuello. miedo <Controlar factores ambientales que pueden evocar el vómito: olores. ruidos. frecuencia. Uso de andador o bastón Estado postoperatorio Dificultad auditiva/visual Alteración del equilibrio Convulsiones Historia de caídas Deterioro de la movilidad física Tratamientos con antidepresivos Desorientación Disminución de la fuerza de la extremidades inferiores Identificable por Noc 1909: Conducta de prevención de caídas INDICADORES 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda 190916 Agitación e inquietud controladas 190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 42 .

etc) <Orientar al paciente sobre el orden de la habitación <Proporcionar al paciente dispositivos de ayuda (bastón. barras de apoyo) <Colocar los objetos al alcance del paciente para que no tenga que hacer esfuerzo <Bloquear las ruedas de la cama y sillas de ruedas <Ofrecer ayuda en el aseo a intervalos frecuentes <Registro de caídas. 6486: Manejo ambiental: Seguridad ACTIVIDADES <Identificarlos riesgos respecto de la seguridad en el ambiente <Modificar en ambiente para minimizar los peligros y riesgos <Identificarlas necesidades de seguridad. cama sin barandillas... cognoscitiva del paciente <Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente <Eliminar factores de peligro Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 4974 Mejora de la comunicación: déficit auditivo 4978 Mejora de la comunicación: déficit visual 2380 Manejo de la medicación 7980 Informe de incidencias Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00047 La persona manifiesta CARACT.) <Ayudar a la deambulación de la persona inestable <Utilizar técnicas adecuadas para movilizar al paciente <Mantener las barandillas subidas cuando no esté el cuidador presente <Colaborar con otros miembros del equipo para minimizar los efectos secundarios de la medicación que contribuye a la posibilidad de caídas <Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. si procede <Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo de caídas y como minimizarlos. luz. según la función física.3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6490: Prevención de caídas ACTIVIDADES <Identificarlas características del ambiente que puedan aumentar el riesgo de caídas (suelo resbaladizo. si precisa <Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS 43 .

Inmovilidad en la cama Humedad Edemas Medicamentos Desnutrición. seca y sin arrugas <Aplicar protectores para los codos y talones <Enseñanza a la familia <Aplicar masajes con crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados <Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida (Escala Otras intervenciones a considerar EMINA) <Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiración. tracción mecánica Otros dispositivos mecánicos Identificable por Noc 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas INDICADORES 110104 Hidratación 110111 Perfusión tisular 110113 Piel intacta 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 3540: Prevención de las UPP ACTIVIDADES <Aplicar protocolo hospitalario de prevención UPP <Registrar el estado de la piel al ingreso. escayolas. y luego a diario <Vigilar las fuentes de fricción y presión. sábanas <Colocar colchón antiescaras <Mantener la ropa de cama limpia. drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria <Evitar el agua caliente y utilizar para el baño un jabón de pH adecuado para la piel 3590: Vigilancia de la piel ACTIVIDADES <Evitar pliegues de mantas y sábanas <Vigilar temperatura de manta térmica en quirófano <Evitar puntos de presión y apoyo de cables <Proteger con compresas los puntos de contacto 44 . deshidratación Edad avanzada Incontinencia urinaria Tratamiento quimioterapia/radioterapia Alteración de la sensibilidad Collarín cervical.

.<Inspeccionar el estado de la piel por si presentara enrojecimiento. inflamación.. sobre todo en los que usan pañales <Observar si hay enrojecimiento y perdida de la piel <Observar si hay fuentes de presión Otras intervenciones a considerar 0840 Cambio de posición 0410 Cuidados de la incontinencia intestinal 0200 Fomento del ejercicio 3500 Manejo de presiones 1120 Terapia nutricional 4070 Precauciones circulatorias 7980 Informe de incidencias Riesgo de deterioro de la mucosa oral 00045 La persona manifiesta CARACT.. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteración de la circulación Alteración de la sensibilidad Inmunosupresión* Dieta absoluta más de 24 horas Desnutrición o deshidratación Quimioterapia* *Formular como mucositis si es problema de colaboración Identificable por Noc 1100: Salud bucal INDICADORES 110001 Aseo personal de la boca 110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua 110012 Integridad de la mucosa oral 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación< 9 considerar el diagnóstico* Intervenciones seleccionadas 1710: Mantenimiento de la salud bucal ACTIVIDADES <Establecer rutina cuidados bucales <Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos 45 .

<Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. <Consultar con el medico si persiste la sequedad, irritación y molestias bucales. <Observar si hay signos, síntomas de glositis y estomatitis <Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca <Observar si persiste/aparece la sequedad, irritación y molestias bucales <Ayudar con los cuidados de la dentadura postiza, si es necesario <Desalentar de fumar <Enseñar al paciente a tomar chicles sin azúcar para aumentar la producción de saliva 1720: Fomentar la salud bucal ACTIVIDADES <Inspeccionar la mucosa bucal regularmente. <Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal. <Explicar la necesidad del cuidado bucal diario. Otras intervenciones a considerar 1400 Manejo del dolor 1703 Reestablecimiento de la salud bucal 1100 Manejo de la nutrición

Riesgo de estreñimiento 00015 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Actividad física insuficiente Aporte insuficiente de líquidos Debilidad de los músculos abdominales Falta de intimidad Estrés emocional Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal INDICADORES 050101 Patrón de eliminación 050102 Control de movimientos intestinales 050112 Facilidad de eliminación de las heces 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido

Puntuación< 9 considerar el diagnóstico

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Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreñimiento/impactación ACTIVIDADES <Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario <Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento <Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede <Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado. <Favorecer e incentivar la actividad física del paciente <Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado. <Masaje abdominales <Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal <Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y ingesta de líquidos para el estreñimiento <Identificarlos factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo. <Consultar con el médico si persisten lo signos y síntomas del extreñimiento o impactación <Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario. <Administrar laxantes, enemas o irrigación, si procede <Administrar medicación prescrita <Si hay dolor al defecar, aconsejar el uso de lubricantes, si no está contraindicado, compresas frías y baños de asiento 0440: Entrenamiento intestinal ACTIVIDADES <Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos <Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal <Asegurar una ingesta adecuada de líquidos <Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados <Disponer de intimidad <Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra Otras intervenciones a considerar 0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal

Riesgo de lesión 00035 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Alteración del estado mental Incapacidad para proporcionarse su propia seguridad. Destrucción ósea 47

Externos químicos Factores internos psicológicos Etapa de desarrollo Identificable por Noc 1902: Control del riesgo* INDICADORES 190201: Reconoce factores de riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190208: Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado * Valorar el riesgo en pediatría

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

Intervenciones seleccionadas 6480: Manejo ambiental ACTIVIDADES < Crear un ambiente seguro para el paciente <Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede <Traer objetos familiares del hogar <Permitir que la familia/ser querido se queden con el paciente <Proporcionar una habitación individual si es posible <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible <Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente o la familia. <Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y/o la familia sepan que se le responderá inmediatamente <Evitar ruidos <Mantener temperatura agradable en las estancias <Vigilar las ayunas, por si lleva muchas horas y la intervención o procedimiento terapéutico se retrasa <Controlar los cambios que se van produciendo en el ambiente y repercusión en el estado del paciente 5460: Contacto ACTIVIDADES <Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional <Animar a los padres a tocar al recién nacido o niño enfermo <Coger al bebé firme y cómodamente Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 6654 Vigilancia: Seguridad 5510 Educación sanitaria 4974 Mejorar la comunicación: déficit auditivo 4978 Mejorar la comunicación: déficit visual 7980 Informe de incidencias 48

aumento de exigencias y desesperanza) 7370: Planificación del alta ACTIVIDADES <Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta <Colaborar con el médico. depresión. si procede 49 . paciente. si procede <Controlar la presencia de signos y síntomas fisiológicos y psicológicos por estrés de traslado (Ej. familiar. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Traslado temporal o permanente Traslado voluntario o involuntario Deterioro del estado de salud físico o psicosocial Identificable por Noc 0312: Preparación para el alta: vivir con apoyo INDICADORES 031201 Necesidad de soporte profesional 031203 Orientado con los cuidados en la nueva residencia 031204 Acepta el traslado a la nueva residencia 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5350: Disminución del estrés por traslado ACTIVIDADES <Averiguar si el individuo ha tenido traslados previos <Animar al individuo y a la familia a comentar las precauciones respecto al traslado <Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento <Valorar la necesidad/deseo del individuo de apoyo social <Fomentar la búsqueda de asesoramiento individual y/o familiar. ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados <Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna <Comunicar al paciente los planes de alta.: anorexia.6580 Sujeción física 6610 Identificación de riesgos 6486 Manejo ambiental: seguridad Riesgo de síndrome de estrés del traslado 00149 La persona manifiesta CARACT. ansiedad.

< Identificarlo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta <Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarias por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación familiar 7140 Apoyo a la familia 7400 Guías del sistema sanitario Riesgo de soledad 00054* La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS * Recomendado en salud mental Aislamiento físico y social Trastornos de la conducta Falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas Identificable por Noc 1203: Severidad de la soledad INDICADORES 120301 Expresión de temor infundado 120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas 121315 Demostración de fluctuaciones en el estado de ánimo 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5330: Control del humor ACTIVIDADES <Administrar medicación prescripta y valorar sus efectos terapéuticos <Estudiar el historial de alergias <Informar sobre los medicamentos al paciente/ ser querido <Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente <Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y/o dar oportunidad al paciente para hablar acerca de sus sentimientos <Identificar el proceso depresivo diferenciándolo de posibles complicaciones patológicas de su enfermedad de base 50 .

) <Controlar los artículos que traen las visitas 51 . cuerdas. <Fomentar el respeto a los derechos de los demás Otras intervenciones a considerar 5360 Terapia de entretenimiento 5270 Apoyo emocional 4310 Terapia de actividad 5310 Dar esperanza 5460 Contacto 7560 Facilitar visitas 4920 Escucha activa 5340 Presencia Riesgo de violencia autodirigida 00140 La persona manifiesta CARACT.5100: Potenciación de la socialización ACTIVIDADES <Animar al paciente a desarrollar relaciones.. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Trastorno psicótico Estado emocional o mental alterado Identificable por Noc 1408: Autocontrol del impulso suicida INDICADORES 140801 Expresa sentimientos 140804 Verbaliza ideas de suicidio.. si existen 140805 Verbaliza control de impulsos 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia ACTIVIDADES <Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes. <Fomentar las habilidades sociales y comunitarias.

<Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no permanezca solo < Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería <Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico <Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas <Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 4354: Manejo de la conducta autolesión ACTIVIDADES <Ayudar al paciente a que identifique las situaciones y/o sentimientos desencadenantes de la conducta lesiva <Ayudarle a que emplee estrategias de control <Anticiparse a los impulsos de autolesión y vigilar si éstos pueden progresar apensamientos/gestos de tipo suicida <Comunicar el riesgo potencial a los demás cuidadores Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación de familiar 4350 Manejo de la conducta 5380 Potenciación de la seguridad 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer límites 6580 Sujeción física Riesgo de violencia dirigida a otros 00138 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS (no hay) Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Trastorno psicótico Estado emocional o mental alterado Identificable por Noc 1401: Control de la agresión INDICADORES 140101 Se abstiene de arrebatos verbales 140102 Se abstiene de violar el espacio personal de los demás 140118 Autocontrola conductas agresivas 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado 52 Puntuación> 9 considerar el diagnóstico .

) <Controlar los artículos que traen las visitas <Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento y procurar que no permanezca solo < Colocar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería <Utilizar vajilla de un solo uso para las comidas y perchas de plástico <Limitar el acceso a ventanas a menos que estén selladas <Utilizar sujeción para limitar la capacidad de autolesionarse si corresponde 5380: Potenciación de la seguridad violencia ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador <Mostrar calma. debido a un sufrimiento intenso y/o a las implicaciones morales/éticas del tratamiento 53 . escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad <Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Dejar la luz encendida durante la noche. DEFINITORIAS Manifestaciones de conflictos internos Cambios de actitud y de humor Búsqueda de ayuda espiritual Labilidad emocional Expresiones de resentimiento y cólera Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Separación de los vínculos culturales/religiosos Puesta a prueba de su sistema de creencias y valores... cuerdas. si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente Otras intervenciones a considerar 7110 Fomentar la implicación familiar 4350 Manejo de la conducta 4640 Ayuda para control del enfado 4380 Establecer límites 6580 Sujeción física Sufrimiento espiritual 00066 La persona manifiesta CARACT.Intervenciones seleccionadas 6487: Manejo ambiental: Prevención de la violencia ACTIVIDADES <Controlar de forma rutinaria el ambiente para mantenerlo libre de peligros (objetos cortantes.

para ayudar al paciente a clarificar sus creencias y valores <Escuchar los sentimientos del paciente. mente y espíritu <Proporcionar un entorno que favorezca una actitud meditativa’ contemplativa para la autorreflexión <Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexión mente-cuerpo-espíritu según sea necesario Otras intervenciones a considerar 5310 Dar esperanza 5820 Disminución de la ansiedad 5270 Apoyo emocional 5340 Presencia Temor 00148 La persona manifiesta CARACT. DEFINITORIAS Verbalización del origen del temor 54 .Identificable por Noc 2001: Salud espiritual INDICADORES 200101 Expresión de confianza 200105 Expresión de serenidad 200117 Relación con los demás para compartir sentimientos. acerca de la enfermedad y la muerte <Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada Identificarla aparición de signos de sufrimiento espiritual <Identificar la aparición de signos de sufrimiento espiritual <Si el sufrimiento se debe a las complicaciones morales/éticas de la terapia. brindar información precisa. experiencias y creencias 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5420: Apoyo espiritual ACTIVIDADES <Potenciar las visitas de personas identificadas como de soporte <Proporcionar los objetos espirituales deseados de acuerdo con las preferencias del paciente <Remitir al asesor espiritual de la elección del paciente <Utilizar técnicas de clarificación de valores. clara y honesta sobre ella y las consecuencias de no seguir el tratamiento 5426: Facilitar el crecimiento espiritual ACTIVIDADES <Ayudar al paciente en relación a la curación del cuerpo.

Falta de familiaridad Sensación de muerte/pérdida de vida Traslado Terapia agresiva Identificable por Noc 1404: Autocontrol del miedo INDICADORES 140403 Busca información para reducir el miedo 140417 Controla la respuesta de miedo 140415 Mantiene el sentido del propósito a pesar del miedo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4— Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5230: Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensión del proceso de la enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones <Animar al paciente a identificar sus punto fuertes y sus capacidades <Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico. Aprensión Transpiración Agresividad Llanto Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Desconocimiento del ambiente y procesos hospitalarios Desconocimiento del proceso de su enfermedad El proceso patológico Falsas creencias sobre la intervención. anestesia.Nerviosismo Inquietud Aumento del estado de alerta Irritabilidad. tratamiento y pronóstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva 55 . mal carácter Inseguridad Los estímulos se interpretan como una amenaza. dolor y el despertar Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante. Intranquilidad Voz temblorosa Sequedad bucal.

<Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestación de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situación <Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser mal interpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente <Ayudarle a encontrar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño. escuchar los miedos del paciente y permanecer con él fomentando su seguridad <Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos <Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera <Evitar posibles situaciones emocionalmente intensas <Dejar la luz encendida durante la noche. no tocar una parte corporal Expresión de percepciones y sentimientos que reflejan alteración del propio cuerpo Cambio en la estructura o funcionamiento del cuerpo Posibles causas FACTORES RELACIONADOS Cambio en la apariencia física.si procede <Coger al niño o al bebé si fuera el caso Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 5240 Asesoramiento 4360 Modificación de la conducta 5510 Educación sanitaria 5820 Disminución de la ansiedad 5460 Contacto Trastorno de la imagen corporal 00118 La persona manifiesta CARACT. si es necesario <Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente <Proporcionarle un chupete al bebé . 5380: Potenciación de la seguridad ACTIVIDADES <Disponer un ambiente no amenazador <Mostrar calma. Pérdida de una parte del cuerpo Identificable por Noc 1200: Imagen corporal INDICADORES 120001 Imagen interna de sí mismo 120002 Congruencia entre realidad corporal e imagen corporal 56 . DEFINITORIAS No mirar.

etc. <Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente Otras intervenciones a considerar 4920 Escucha activa 5270 Apoyo emocional 5230 Aumentar el afrontamiento 57 . enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir limites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de si mismo <Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación <Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima.. <Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto <Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios en la imagen corporal similares 5400: Potenciación de la autoestima ACTIVIDADES < Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios <Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente <Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima <Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre si mismo <Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos <En pediatría.120012 Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la función 1= Nunca positiva 2= Raramente positiva 3= A veces positiva 4= Frecuentemente positiva 5= Siempre positiva Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 5220: Potenciación de la imagen corporal ACTIVIDADES <Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente ante los cambios de imagen corporal que sean previsibles <Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía <Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio <Determinar las percepciones del paciente y la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad <Identificar las estrategias de adaptación utilizadas <Determinar si un cambio en la imagen ha contribuido al aislamiento social <Identificar los medios de disminución del impacto causado por cualquier desfiguración por medio de la ropa.. pelucas o cosméticos.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN 1 Problema de Colaboración Código Pág. Nauseas y/o vómitos PC16 77 Retención urinaria PC3 79 Riesgo de complicación neurológica PC27 80 Riesgo de infección PC24 81 Riesgo de parada cardiorrespiratoria PC26 82 Riesgo derivado de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos PC11 83 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Acceso venoso para diálisis PC13 85 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter urinario PC8 86 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Catéter venoso central o periférico PC14 87 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Drenaje PC6 88 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Herida quirúrgica PC10 89 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Intervención quirúrgica PC9 90 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Sonda nasogástrica PC12 92 Riesgo derivado de procedimiento invasivo: Tracción mecánica PC7 93 Riesgo de trastornos del ritmo cardiaco PC 28 94 Riesgo de tromboembolismo PC17 96 58 . Demencia senil P015 59 Depresión P030 60 Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico P019 61 Desnutrición P021 63 Diarrea P02 64 Dolor P04 65 Estreñimiento P01 67 Fatiga o anemia P025 68 Fiebre P020 69 Riesgo de hemorragia P018 71 Riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia P023 72 Riesgo de íleo paralítico P029 73 Insomnio P05 74 Insuficiencia cardiopulmonar P022 76 PROBLEMAS DE COLABORACIÓ N 2 Problema de Colaboración Código Pág.

59 . <Observar si existen posibles alergias. lugares y nombres para ayudar en la orientación. <Fomentar visitas por parte de familia! amigos relacionados con su entorno (amigos de la infancia. estaciones del año. interacciones y complicaciones <Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación <Desarrollar la política y los procedimientos del centro para administración precisa y segura de medicamentos <Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco. < Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio. 2300: Administración de medicación ACTIVIDADES <Seguir los cinco principios de administración de medicación. bajo y respetuoso. del trabajo..) para aumentar la estimulación de la memoria y la afectividad). <Proporcionar pistas tales como sucesos actuales..Demencia senil La persona manifiesta >>Datos de valoración -Desorientación -Lenguaje incoherente -Trastornos de memoria Posibles causas >>Factores causales -Edad avanzada -Enfermedad Alzheimer -Hospitalización Identificable por Noc 0901: Orientación cognitiva INDICADORES 090101: Se auto identifica 090102: Identifica a los seres queridos 090103: Identifica el lugar dónde está 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6460: Manejo de la demencia ACTIVIDADES <Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto. <Hablar con un tono de voz claro.

<Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos. Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional 4820 Orientación de la realidad Depresión La persona manifiesta >>Datos de valoración -Manifestaciones de tristeza. apatía. tratamiento y pronóstico <Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación <Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva 60 . alteraciones del sueño y del apetito -Somatización Posibles causas >>Factores causales -Enfermedad crónica -Falta de recursos y apoyo -Conflicto de decisiones Identificable por Noc 1208: Nivel de Depresion* *Considerar siempre el diagnóstico médico INDICADORES 120801: Estado de ánimo deprimido 120805: Expresión de culpa inapropiada o excesiva 120812: Pensamientos de muerte o suicidio 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno Puntuación> 9 considerar el diagnóstico* Intervenciones seleccionadas 5230 Aumentar el afrontamiento ACTIVIDADES <Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y relaciones <Valorar la comprensión del proceso de enfermedad <Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de rol <Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. <Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades <Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico. de acuerdo con las guías de la institución. si procede. <Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente. <Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.

<Favorecer situaciones que favorezcan su autonomía <Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento <Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles <Alentar la manifestación de sentimientos y miedos <Fomentar un dominio gradual de la situación <Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad <Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores <Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente <Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo <Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño 5400 Potenciación de la autoestima ACTIVIDADES <Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios < Reforzar las virtudes personales que identifiquen al paciente <Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente < Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta < Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos <Facilitar un ambiente o actividades que fomenten la autoestima < Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo < Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos <En pediatría. enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir límites con sus hijos <Ayudar a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo <Mostrar confianza en la capacidad que tiene para controlar una situación <Fomentar el aumento de la autoresponsabilidad <Establecimiento de objetivos realistas para incrementar la autoestima <Enseñar a la familia a reconocer y alabar los logros del paciente Otras intervenciones a considerar 5270 Apoyo emocional 6650 Vigilancia Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico La persona manifiesta >>Datos de valoración Antecedentes de riesgo Edad avanzada Hipertensión Edemas Ruidos respiratorios Aumento de peso Aumento de la PVC Posibles causas >>Factores causales Traumatismo Medicación 61 .

Sueroterapia Insuficiencia cardiaca/respiratoria Ascitis Insuficiencia renal Identificable por Noc 0601: Equilibrio hídrico INDICADORES 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas 060109 Peso corporal estable 060112 Edema periférico (para 060107 y 060109) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido (para 060112) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno Considerar el diagnóstico si: Indicadores* >60 si indicadores **>3 Intervenciones seleccionadas 4130 Monitorización de líquidos ACTIVIDADES <Control de peso y perímetro abdominal <Control de la ingesta de líquidos <Control de la diuresis <Controlar TA. color y temperatura de la extremidad <Vigilar ingesta y diuresis Otras intervenciones a considerar 4120 Manejo de líquidos 4180 Manejo de la hipovolemia 2000 Manejo de electrolitos 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de signos vitales 4250 Manejo del shock 62 . FR 4150: Regulación hemodinámica ACTIVIDADES <Reconocer alteraciones en la presión sanguínea <Observar pulsos. FC.

<Controlar la ingesta/excreción de líquidos 1100: Manejo de la nutrición ACTIVIDADES <Identificar junto con el paciente.. del centro sobre inserción de SNG y alimentación enteral <Elevar el cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación. no interfiriendo con otras actividades el periodo de la comida 63 . manteniéndole esta posición de 30 a 60 minutos tras la alimentación <Proporcionar al niño un chupete durante la alimentación.Desnutrición La persona manifiesta >>Datos de valoración Pérdida de peso Disminución de apetito Posibles causas >>Factores causales Ingesta de nutrientes insuficiente Identificable por Noc 1004: Estado nutricional INDICADORES 100402 Ingestión alimentaria 100411 Hidratación 100405: Relación peso/talla 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1056 Alimentación enteral por sonda ACTIVIDADES <Explicar procedimiento al paciente <Insertar una sonda nasogástrica. nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo . náuseas y vómitos. los factores que impiden y/o dificultan el aporte de nutrientes (cantidad y/o calidad) necesarios para cubrir los requerimientos corporales <Determinar las preferencias de comidas del paciente <Determinar en colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación <Llevar un registro diario de los alimentos ingeridos y balance hídrico <Proporcionar un ambiente adecuado. si procede <Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora <Observar si hay sensación de plenitud. valorando la existencia de residuos <Desechar los recipientes y los equipos de administración cada 24 h.

vómitos. Variando alimentos y realizando un menú atractivo <Pesar al paciente a intervalos adecuados <Controlar y valorar patrones de eliminación y complicaciones digestivas (diarreas. estreñimiento) y actuar según el caso <Reconocer los logros y el esfuerzo del paciente <Ofrecer complementos nutricionales si procede Otras intervenciones a considerar 1260 Manejo del peso 1120 Terapia nutricional 4130 Monitorización de líquidos 1240 Ayuda para ganar peso 1200 Administración de nutrición parenteral total 1030 Manejo de los trastornos de la alimentación 1160 Monitorización nutricional 5614 Enseñanza de la dieta prescrita 5246 Asesoramiento nutrición 1100 Manejo de la nutrición Diarrea La persona manifiesta >>Datos de valoración Heces abundantes y líquidas Aumento de la frecuencia Posibles causas >>Factores causales Estrés Patología Alimentación enteral Medicación Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal INDICADORES 050101 Patrón de eliminación 050102 Control de movimientos intestinales 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico 64 .<Recomendar descanso antes y después de las comidas así como medidas de confort (aflojar las ropas. tomas frecuentes. ambiente tranquilo) <Recomendar comidas ligeras. poca cantidad.

volumen. según disponibilidad <Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenoso adecuado <Proceder a restricción de líquidos si es oportuno <Administrar líquidos si esta indicado <Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones <Vigilar los signos vitales. si existe posibilidad <Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados. incluyendo: PVC. POPE. si procede <Monitorizar el estado hemodinámico.Intervenciones seleccionadas 0460: Manejo de la diarrea ACTIVIDADES < Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades. PAM. frecuentes y añadir fibras en forma gradual <Observar si hay signos y síntomas de diarrea <Enseñar al paciente el uso correcto de los medicamentos antidiarreicos. ricas en proteínas y de lato valor calórico. si procede <Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos Otras intervenciones a considerar 1100 Manejo de la nutrición 1160 Monitorización nutricional 0430 Manejo intestinal 1750 Cuidados perineales Dolor La persona manifiesta >>Datos de valoración Dolor agudo o crónico Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica 65 . valorar efectos terapéuticos y adversos <Estudiar el historial de alergias <Solicitar al paciente! familia que registre el color. si procede <Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta líquida o astringente) <Obtener una muestra de heces para cultivo si procede 2080: Manejo de líquidos-electrolitos ACTIVIDADES <Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. PAP. frecuencia y consistencia de las deposiciones y que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca <Identificarlos factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea <Observar la turgencia de la piel regularmente <Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración <Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea < Instruir sobre dietas pobres en fibras.

etc. ruidos <Utilizar medidas de control antes que el dolor sea severo <Administrar analgésicos. especialmente con el dolor severo <Determinar el analgésico preferido.Patología Dispositivos mecánicos Inmovilización Identificable por Noc 1605: Control del dolor INDICADORES 160501 Reconoce los factores causales 160507 Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario 160511 Refiere dolor controlado 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1400: Manejo del dolor ACTIVIDADES <Colocar en postura antiálgica <Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor <Realizar valoración exhaustiva del dolor <Observar claves no verbales <Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes <Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño. iluminación. características. trabajo) <Controlar los factores ambientales que influyan en las respuestas del paciente a las molestias. según prescripciones <Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo. apetito. dosis y frecuencia del analgésico prescrito <Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia. relaciones. actividad. calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente <Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos de los analgésicos (estreñimiento. fatiga) 2210: Administración de analgésicos ACTIVIDADES <Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento.) Otras intervenciones a considerar 6482 Manejo ambiental: confort 66 . temperatura. irritación gástrica. vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo <Comprobar el historial de alergias a medicamentos <Determinar la ubicación.

consistencia. si fuera necesario <Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento <Comprobar movimientos intestinales. forma.2380 Manejo de la medicación 2300 Administración de medicación 5820 Disminución de la ansiedad 5900 Distracción 4044 Cuidados cardiacos: agudos Estreñimiento La persona manifiesta >>Datos de valoración Heces escasas. secas o ausentes Historia previa de estreñimiento Posibles causas >>Factores causales Inmovilidad Patología Falta de intimidad Medicación Identificable por Noc 0501: Eliminación intestinal INDICADORES 050101 Patrón de eliminación 050102 Control de movimientos intestinales 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 0450: Manejo del estreñimiento/impactación ACTIVIDADES <Extraer la impactación fecal manualmente. si procede <Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos. <Favorecer e incentivar la actividad física del paciente <Favorecer situaciones de intimidad y ambiente adecuado. <Masaje abdominales <Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal <Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta. a menos que esté contraindicado. volumen y color. incluyendo frecuencia. ejercicio y ingesta de líquidos para el estreñimiento 67 .

compresas frías y baños de asiento 0440: Entrenamiento intestinal ACTIVIDADES <Observar si hay sonidos intestinales o si están aumentados o disminuidos <Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal <Asegurar una ingesta adecuada de líquidos <Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados <Disponer de intimidad <Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra Otras intervenciones a considerar 0200 Fomento del ejercicio 0430 Manejo intestinal Fatiga o anemia La persona manifiesta >>Datos de valoración Incapacidad de realizar AVD Disnea Palidez Posibles causas >>Factores causales Reagudización de proceso crónico Infección Estado postquirúrgico Identificable por Noc 0005: Tolerancia de la actividad INDICADORES 000507: Color de piel 000502: Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad 000508: Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido 68 Puntuación> 9 considerar el diagnóstico . aconsejar el uso de lubricantes. <Consultar con el médico si persisten lo signos y síntomas del estreñimiento o impactación <Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces. <Administrar laxantes. si no está contraindicado. enemas o irrigación. si fuera necesario. reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo. si procede <Administrar medicación prescrita <Si hay dolor al defecar.<Identificarlos factores (medicamentos.

ruidos) para facilitar la relajación <Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación. dolor y medicamentos) <Limitar los estímulos ambientales (luz. si resulta necesario <Instruir al paciente/ser querido a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad <Ayudar al paciente/ser querido a establecer metas realistas de actividades <Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión de tiempo para evitar la fatiga <Favorecer el reposo /limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso) <Administrar medicación prescrita para la fatiga y valorar sus efectos 5612: Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito ACTIVIDADES <Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente <Enseñar al paciente a controlar la tolerancia a la actividad <Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en función del estado físico <Advertir al paciente de los peligros de sobreestimar sus posibilidades <Enseñar al paciente los métodos de conservación de la energía <Enseñar una buena postura y mecánica corporal si procede <Observar al paciente mientras realiza actividad <Proporcionar información sobre dispositivos de ayuda si procede <Incluir a la familia/ser querido si procede <Remitir a fisioterapeuta si precisa Otras intervenciones a considerar 4030 Administración de productos sanguíneos 0200 Fomento del ejercicio 1100 Manejo de la nutrición 1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: confort 2300 Administración de medicación 1800 Ayuda al autocuidado Fiebre La persona presenta >>Datos de valoración Infección Hipertermia Posibles causas >>Factores causales 69 . traslados giros y cuidado personal).Intervenciones seleccionadas 0180: Manejo de energía ACTIVIDADES <Determinar las limitaciones físicas del paciente <Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones <Determinar las causas de la fatiga (tratamientos.

Traumatismo Intervención quirúrgica Inmunosupresión Infección Trastorno neurológico Identificable por Noc 0800: Termoregulación INDICADORES 080001 Temperatura cutánea aumentada 080012: Frecuencia del pulso radial 080013: Frecuencia respiratoria (para 080001) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 080012 y 080013) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Considerar el diagnóstico si: 080001>3 o si 080012 + 080013>6 Intervenciones seleccionadas 3740 Tratamiento de la fiebre ACTIVIDADES <Aplicar bolsas de hielo <Cubrir al paciente con una sábana <Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno <Observar el color de la piel y la temperatura <Ropa de cama y vestido ligero <Procurar que el niño esté tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la excesiva entrada de visitas si procede <Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia <Vigilar por si hubiera actividad de ataques <Administrar la medicación antipirética. si procede <Comprobar el historial de alergias a medicamentos <Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso <Administrar un baño tibio con una esponja. si procede <Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión <Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales. si procede 70 .

pulso y respiración si procede <Observar el color y temperatura de la piel <Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia <Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal si procede <Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente <Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado Otras intervenciones a considerar 2300 Administración de medicación 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de los signos vitales Riesgo de hemorragia La persona presenta >>Datos de valoración Antecedentes de riesgo Posibles causas >>Factores causales Traumatismo Tratamiento anticoagulante Plaquetopenia Intervención quirúrgica Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4160 Control de hemorragias ACTIVIDADES <Aplicar vendaje compresivo si está indicado 71 .3900: Regulación de la temperatura ACTIVIDADES <Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno <Instaurar dispositivo de monitorización de la temperatura central o continuo si es preciso < Controlar: presión sanguínea.

barandillas <Evitar inyección (IV. incluyendo la presión sanguínea <Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa <Evitar golpes e incrementar las medidas de seguridad como. si fuera necesario. colocar pesas o vendajes compresivo. cefalea < Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes (comprobar las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta) <Controlar los signos vitales ortoestáticos. si procede <Control del ritmo de lavado y permeabilidad de la sonda vesical Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 6680 Monitorización de los signos vitales 4150 Regulación hemodinámica 4520 Manejo del shock Riesgo de hiperglucemia o hipoglucemia La persona presenta >>Datos de valoración Fluctuaciones de la glucemia sanguínea Posibles causas >>Factores causales Diabetes mellitus Nutrición parenteral total Identificable por Noc 2300: Nivel de glucemia INDICADORES 230001: Concentración sanguínea de glucosa 72 . pérdida de conciencia.<Identificarla causa de la hemorragia <Observar cantidad y naturaleza de la pérdida <Aplicar presión manual sobre la zona de sangrado <Tomar nota de la hematimetría antes y después de la pérdida <Aplicar bolsa de hielo en la zona afectada <Observar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones <Comprobar el funcionamiento neurológico 4010: Precauciones con hemorragias ACTIVIDADES <Observar y valorar cantidad de hemorragia <Avisar al facultativo si fuera necesario <Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragia observando cambios de conducta. vigilar de cerca por si se produce hemorragia y presionar durante varios minutos en la zona de punción <Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de la hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador) <Actuar sobre protocolo de seguridad en caso de urgencia extrema <Tomar constantes vitales <Vigilar apósitos. IM o SC) si procede y procesos invasivos.

230007: Glucosa en orina 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal Puntuación> 6 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 2130: Manejo de la hipoglucemia ACTIVIDADES <Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia <Administrar glucosa vía oral o intravenosa si está indicado <Mantener vía intravenosa si procede <Determinar síntomas y signos de la hipoglucemia <Vigilar los niveles de glucemia. si está indicado <Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia Otras intervenciones a considerar 5614 Enseñanza dieta prescrita 2210 Administración de medicación 4250 Manejo del shock Riesgo de íleo paralítico La persona presenta >>Datos de valoración Antecedentes o situación de riesgo Posibles causas >>Factores causales Cirugía reciente Edad avanzada Reposo/inmovilización Identificable por Noc 00501: Eliminación intestinal INDICADORES 050101: Patrón de eliminación 050102: Control de movimientos intestinales 050121: Eliminación fecal sin ayuda 1= Gravemente comprometido 73 . si está indicado 2120: Manejo de la hiperglucemia ACTIVIDADES <Vigilar los niveles de glucemia.

consistencia. si procede <Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 2314 Administración de medicación: intravenosa 1570 Manejo del vómito 0200 Fomento del ejercicio Insomnio La persona manifiesta >>Datos de valoración Cansancio Dificultad para conciliar el sueño Nerviosismo Posibles causas >>Factores causales 74 . medicación o procedimientos que puedan producir náuseas <Reducir factores personales. Desconocimiento) que puedan producir náuseas <Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir náuseas <Fomentar el descanso y sueño adecuado para facilitar el alivio de las náuseas <Fomentar el descanso y utilizar antiemético prescrito 0430 Manejo intestinal ACTIVIDADES <Monitorizar los movimientos intestinales. duración. volumen y color <Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal: dieta rica en fibras.. intensidad y factores desencadenantes <Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas <Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas <Identificar factores.. (Miedo. si procede < Instaurar un programa de fomento del ejercicio. <Instruir al paciente/ familia sobre el control intestinal <Informar acerca de cualquier aumento o disminución de frecuencia y/o sonidos intestinales <Asegurar ingesta hídrica adecuada. sus causas y su duración <Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia. Ansiedad.2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1450 Manejo de la náusea ACTIVIDADES <Proporcionar información acerca de las náuseas. rica en vitamina C. forma. incluyendo la frecuencia.

. si procede <Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente <Administrar medicación prescrita según vía y valorar sus efectos terapéuticos y adversos <Estudiar historia de alergias <Establecer y respetar un horario para dormir <Evitar permanecer demasiado tiempo en la cama fomentando actividades’ de ocio y recreo durante el día <Proporcionar un entorno agradable y tranquilo <Aconsejar medidas para inducir el sueño.Dolor Distorsiones ambientales (ruido. en lo posible <Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona <Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad 75 .) 6482: Manejo ambiental: Confort ACTIVIDADES <Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares <Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de descanso <Proporcionar una cama limpia... iluminación... leche caliente. luces.. comidas y bebidas que interfieran en el sueño <Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día. ofreciendo facilitadores (infusiones no excitantes. horario de medicación.) Estrés Patología Dispositivos mecánicos Inmovilización Identificable por Noc 0004: Sueño INDICADORES 000401 Horas de sueño 000404 Calidad del sueño 000405 Eficiencia del sueño 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1850: Mejorar el sueño ACTIVIDADES <Determinar el esquema sueño/vigilia del paciente <Ayudar al paciente a evitar las situaciones estresantes antes de irse a la cama <Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama. disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.) Valorar las causas del insomnio y corregir en la medida de nuestras posibilidades (ruido. cómoda <Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos.

Otras intervenciones a considerar 2380 Manejo de la medicación 2300 Administración de medicación 2260 Manejo de la sedación 5820 Disminución de la ansiedad 5900 Distracción Insuficiencia cardiopulmonar La persona presenta >>Datos de valoración Disnea Cianosis Edema Ruidos respiratorios Posibles causas >>Factores causales Patología cardiaca o respiratoria Sepsis Estado postquirúrgico Identificable por Disnea Noc 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso INDICADORES 040202 Facilidad de la respiración 040203 Ausencia de disnea en reposo 040206 Ausencia de cianosis (para 040203) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 040202) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Considerar el diagnóstico si: 040202>3 o si 040203 + 040206>6 Intervenciones seleccionadas 3320 Oxigenoterapia ACTIVIDADES <Eliminar secreciones bucales. si procede <Preparar el equipo de Oxígeno 76 . nasales y traqueales.

oxigenoterapia. si procede <Realizar aspiración endotraqueal o nasotraqueal. aerosolterapia y valorar sus efectos <Regular la ingesta de líquidos <Proporcionar ambiente húmedo y confortable <Actuar en caso de crisis según prescripción medica <Instruir en el manejo de la ansiedad mediante técnicas de relajación <Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial ventilación sea el máximo posible <Realizar fisioterapia torácica.<Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prevista <Aplicar protocolo de mantenimiento de equipos de ventilación 3140: Manejo de las vías aéreas ACTIVIDADES < Colocar al paciente en la posición que permita la máxima ventilación posible <Eliminar secreciones fomentando la tos o succión <Enseñar a toser de manera efectiva <Auscultar sonidos respiratorios si procede <Administrar medicación prescrita según vía. si procede <Administrar tratamiento con aerosol o broncodilatadores. si está indicado <Administrar aire u oxígeno humidificados. si procede Otras intervenciones a considerar 3230 Fisioterapia respiratoria 2311 Administración de medicación: inhalación 3350 Monitorización respiratoria 3390 Ayuda a la ventilación 7710 Colaboración con el medico en caso de drenaje torácico y/o abdominal 1872 Cuidados del drenaje torácico (si lo hubiese) 0840 Cambio de posición 2300 Administración de medicación 4030 Administración de productos sanguíneos 4040 Cuidados cardiacos Náuseas y/o vómitos La persona manifiesta >>Datos de valoración Sensación nauseosa Aversión a los alimentos Aumento de la salivación Posibles causas >>Factores causales Irritación gástrica Malos olores o sabores Distensión gástrica Identificable por Noc 1618: Control de náuseas y vómitos INDICADORES 77 .

Desconocimiento) que puedan producir náuseas <Animar a técnicas no farmacológicas de relajación que puedan prevenir las náuseas <Fomentar el descanso adecuado para facilitar el alivio de las náuseas <Proporcionar información acerca de las náuseas. (Miedo. intensidad y factores <Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas <Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas <Identificar factores. su causa y su duración <Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas <Utilizar antitémetico prescripto 1570: Manejo del vómito ACTIVIDADES <Valorar color. consistencia. medicación o procedimientos que puedan producir nauseas <Reducir factores personales. cantar. esfuerzos para vomitar y vómitos controlados 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= En ocasiones demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1450: Manejo de la náusea ACTIVIDADES <Realizar valoración completa de las náuseas incluyendo frecuencia. la presencia de sangre. ruidos. leer cuentos. estimulación visual desagradable) <Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración <Mantener las vías aéreas abiertas <Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz <Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor <Identificar factores (medicación y procedimiento) que pueden causar o contribuir al vómito <Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad. miedo. fatiga) <Utilizar técnicas de distracción tales como: juegos. o actividades en función de la edad del niño Otras intervenciones a considerar 2380 Manejo de la medicación 2300 Administración de medicación 6040 Terapia de relajación simple 6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional 78 . duración. Ansiedad. la duración y el alcance de la hemesis <Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores.161805: Utiliza medidas preventivas 161808: Utiliza adecuadamente medicaciones antieméticas 161812: Informa de náuseas.

si es posible 0580: Sondaje vesical ACTIVIDADES <Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención <Reunir el equipo adecuado <Mantener una técnica aséptica estricta <Aplicar protocolo de la unidad <Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado Otras intervenciones a considerar: 1750 Cuidados perineales 79 .Retención urinaria La persona manifiesta >>Datos de valoración Distensión vesical Anuria u oliguria Dolor abdominal Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica Patología Falta de intimidad Inmovilización Identificable por Noc 0503: Eliminación urinaria INDICADORES 050301: Patrón de eliminación 050313: Vacía la vejiga completamente 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 6 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 0620: Cuidados en la retención urinaria ACTIVIDADES <Proporcionar intimidad para la eliminación <Utilizar poder sugestión haciendo correr agua o tirando de la cadena del aseo <Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen <Disponer maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina) si es necesario <Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y percusión <Incorporar o sentar al paciente en cama o levantarlo.

cianosis y signos vitales <Vigilar retracciones musculares del cuello <Funcionamiento adecuado de drenajes <Vigilar nivel de conciencia. Escala de Glasgow 80 . somnolencia <Vigilar estridor <Observar si hay tendencias hemorrágicas en los pacientes de alto riesgo <Vigilar esquema del comportamiento. orientación espacio temporal <Comprobar estado neurológico.Riesgo de complicación neurológica La persona manifiesta >>Datos de valoración (no hay) Posibles causas >>Factores causales Cirugía reciente Proceso invasivo en SNC Infección Traumatismo Inmovilización/fijación Fiebre Identificable por Noc 0909: Estado neurológico INDICADORES 090908: Tamaño pupilar 090909: Reactividad pupilar 090901: Conciencia 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 2680: Manejo de las convulsiones ACTIVIDADES <Mantener vía aérea permeable <Guiar movimientos para evitar lesiones <Administrar anticonvulsionantes prescriptos < Vigilar signos vitales <Aplicación de protocolo de la unidad 6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar sensación de atragantamiento <Vigilar signos de disnea.

utilizando todo el material estéril <Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección <Vigilar proceso de curación en sitio de incisión 81 . según lo indique el estado del paciente Riesgo de infección La persona manifiesta >>Datos de valoración ( no hay) Posibles causas >>Factores causales Inmunosupresión Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190214: Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo 190201 Reconoce factores de riesgo 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6540: Control de infecciones ACTIVIDADES <Seguir protocolos el hospital en la realización de técnicas <Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección <Fomentar ingesta nutricional adecuada <Monitorización de signos vitales <Poner en práctica las precauciones universales <Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos <Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados <Mantener un ambiente aséptico. óptimo durante la realización de técnicas invasivas.<Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejorías o deterioro en el estado del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente <Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrolitos <Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas. según sea posible <Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte <Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos.

reguladores y llaves de tres pasos. mascarillas. filtros. catéteres. extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas <Realizar técnicas de aislamiento. calor. si es preciso. etc. Según protocolo <Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías. según protocolo de la unidad. cada 24h < Limitar el número de visitas <Cuidados bucales cada 8h <Administrar terapia de antibióticos si procede 6550: Protección contra las infecciones ACTIVIDADES <Obtener muestras para cultivo. drenajes y sondas Otras intervenciones a considerar 6680 Monitorización de los signos vitales 6630 Aislamiento 2300 Administración de medicación 7820 Manejo de muestras Riesgo de parada cardiorrespiratoria La persona manifiesta >>Datos de valoración (no hay) Posibles causas >>Factores causales Trastorno del ritmo Isquemia Proceso terminal Traumatismo Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190204: Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 82 . Equipo de ventilación respiratoria: tubuladuras. Equipo de fluidoterapia: sistemas de suero..<Cambiar el equipo de cuidados del paciente. si fuese necesario <Enseñar al lavado de manos mejorado al personal de cuidados <Instruir al paciente y la familia acerca de los signos síntomas de infecciones y cuando debe informarse de ello al cuidador <Poner en práctica precauciones universales <Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones <Seguir las precauciones propias de una neutropenia <Inspeccionar la existencia de enrojecimiento.

drenaje torácico. punción lumbar.. La persona manifiesta >>Datos de valoración Procedimiento Falta de exposición Posibles causas >>Factores causales Patología 83 . si procede <Vigilar signos vitales <Colaborar con el médico <Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales Otras intervenciones a considerar 6320 Resucitación 6200 Cuidados en la emergencia 3140 Manejo de las vías aéreas 6140 Manejo del código de urgencias 2300 Administración de medicación 0180 Manejo de la energía 5612 Enseñanza actividad/ejercicio prescrito Riesgo derivado de procedimientos diagnósticos o terapéuticos: Paracentesis.4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4050: Precauciones cardíacas ACTIVIDADES <Evitar situaciones emocionales intensas <Limitar estímulos ambientales <Aplazar el baño. biopsia. si procede <Determinar la disposición del paciente a modificar su estilo de vida <Tratar las modificaciones de la actividad sexual con paciente y ser querido <Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo <Instruir al paciente/familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco que indiquen la necesidad de reposo 6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Determinar los riesgos de salud del paciente. si está indicado <Restringir el fumar <Evitar discusiones <Sustituir la sal artificial y limitar la ingesta de sodio..

según lo indique el estado del paciente <Retirar e interpretar los datos de laboratorio. ponerse en contacto con el médico.Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6650: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar signos vitales <Funcionamiento adecuado de drenajes <Observar si hay tendencias hemorrágicas en pacientes de alto riesgo <Anotar el tipo y la cantidad de drenajes de los tubos y orificios. según sea posible <Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos. notificar al médico de los cambios importantes < Vigilar esquema del comportamiento. Escala de Glasgow <Comprobar estado actual con el estado previo para detectar mejorías o deterioro en el estado del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente <Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos <Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas. si procede 7710: Colaboración con el médico ACTIVIDADES < Seguir protocolo de la unidad Otras intervenciones a considerar 6680 Monitorización de signos vitales 7680 Ayuda en la exploración 1872 Cuidados del drenaje torácico 3440 Cuidados del sitio de incisión 2240 Manejo de la quimioterapia 2300 Administración de medicación 84 . orientación espacio temporal <Comprobar estado neurológico.

utilizando todo el material estéril <Instruir al paciente y familia a cerca de los signos y síntomas de infección <Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones <Vigilar proceso de curación en sitio de incisión <Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos <Aplicar aséptico (si precisa) y cambiar apósito <Realizar la cura de manera aséptica <Vigilar signos y síntomas de infección: calor. dolor <Limpieza de la herida quirúrgica a las 24 horas de la implantación del M. óptimo durante la realización de técnicas invasivas.P. edema. <Asegurar la técnica de cuidados de la herida adecuados <Administrar terapia de antibióticos si procede 2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) ACTIVIDADES 85 .Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Acceso para diálisis La persona presenta >>Datos de valoración Acceso venoso para HD Catéter peritoneal Posibles causas >>Factores causales Insuficiencia renal Identificable por Noc 1105: Integridad del acceso a hemodiálisis INDICADORES 110501 Flujo de volumen de sangre a través del shunt/fístula 110517 Temperatura de la piel en el sitio de acceso 110510 Temperatura cutánea periférica distal 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 6540: Control de infecciones ACTIVIDADES <Valoración continuada del paciente <Vigilancia y control en la aparición de signos y síntomas de infección <Monitorización de signos vitales <Poner en práctica precauciones universales <Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos <Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados <Mantener un ambiente aséptico. rubor.

apósitos <Determinar el tipo de catéter venoso a colocar <Mantener las precauciones universales <Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre <Insertar.<Explicar al paciente el propósito del catéter. tapones. beneficios y riesgos asociados <Aplicar protocolo del centro en cambio de sistemas. realizar según protocolo <Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías. colocar y cuidar el catéter. realizar según protocolo <Mantener la técnica aséptica siempre que se manipule el catéter Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 7680 Ayuda en la exploración del paciente Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter urinario La persona presenta >>Datos de valoración Sonda vesical Posibles causas Factores causales Intervención quirúrgica Trastorno neurológico Lesión músculo-esquelética Alteración anatómica Coma Sedación Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce factores de riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1876: Cuidados del catéter urinario ACTIVIDADES <Aplicar el protocolo de la unidad en la cateterización vesical <Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado <Mantener la permeabilidad de sistema del catéter urinario 86 . si procede.

<Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares <Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares según protocolos <Anotar las características del líquido drenado <Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario <Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados <Extraer el catéter urinario lo antes posible 0580: Sondaje vesical ACTIVIDADES <Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención <Reunir el equipo adecuado <Mantener una técnica aséptica estricta <Aplicar protocolo del hospital para realización de la técnica <Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado Otras intervenciones a considerar 0620 Cuidados de la retención urinaria 0590 Manejo de la eliminación urinaria 6540 Control de infecciones Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Catéter venoso central o periférico La persona presenta >>Datos de valoración Acceso venoso central o periférico Posibles causas >>Factores causales Sueroterapia y tratamientos intravenosos Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4200: Terapia intravenosa ACTIVIDADES 87 .

. si procede. <Determinar el tipo de catéter venoso a colocar <Mantener las precauciones universales <Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre <Insertar. y observar los resultados <Vigilar la frecuencia del flujo IV y el sitio de punción durante la infusión <Realizar los cuidados del sitio IV según protocolo 2440: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) ACTIVIDADES <Explicar al paciente el propósito del catéter. según prescripción.<Verificar la orden de terapia intravenosa <Realizar una técnica aséptica <Administrar medicamentos IV. colocar y cuidar el catéter. tapones. realizar según protocolo <Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule e1 catéter Otras intervenciones a considerar 6540 Control de infecciones I7680 Ayuda a la exploración del paciente 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Drenaje La persona presenta >>Datos de valoración -Drenaje Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica Abceso Identiticable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201: Reconoce el riesgo 190207: Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas 190217: Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico 88 . apósitos.. beneficios y riesgos asociados <Aplicar protocolo del centro en cambios de sistemas. realizar según protocolo <Utilizar fibrinolíticos para heparinización de vías.

color y consistencia del drenaje del tubo <Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo. si procede Otras intervenciones a considerar 3584 Cuidados de la piel 1872 Cuidados del drenaje torácico 3440 Cuidados del sitio de incisión 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Herida quirúrgica La persona presenta >>Datos de valoración Herida quirúrgica Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica Identificable por Noc 1102: Curación de la herida por primera intención INDICADORES 110201 Aproximación cutánea 110209 Edema perilesional 110210 Aumento de temperatura cutánea 89 . si procede <Conectar el tubo a aspiración. si procede <Proporcionar un tubo lo suficientemente largo <Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel. si procede <Mantener la permeabilidad del tubo <Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado <Fijar el tubo para evitar la presión y extracción accidental <Vigilar periódicamente permeabilidad del catéter <Observar cantidad. color del drenaje del tubo <Vaciar el dispositivo de recogida.Intervenciones seleccionadas 3662: Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado ACTIVIDADES <Vaciar sistema de drenaje de heridas cerrado de acuerdo con el procedimiento <Registrar volumen y características del drenaje a intervalos adecuados <Obtener muestras si es necesario <Comprobar la permeabilidad de la unidad <Evitar acodar los tubos <Numerar los dispositivos de recogida si hubiera más de uno 1870: Cuidado del drenaje ACTIVIDADES <Observar periódicamente la cantidad.

(para 110209y 110210) 1= Extenso 2= Sustancial 3= Moderado 4= Escaso 5= Ninguno (para 110201) 1= Ninguna 2= Escasa 3= Moderada 4= Sustancial 5= Extensa Considerar el diagnóstico si: 110201>3osi 110209-’-110210>6 Intervenciones seleccionadas 3440: Cuidados del sitio de incisión ACTIVIDADES <Inspeccionar el sitio de la incisión <Tomar nota de las características de cualquier drenaje <Aplicar antiséptico según protocolo <Retirar las suturas. grapas. signos de dehiscencia <Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulación Otras intervenciones a considerar 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones 3590 Vigilancia de la piel Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Intervención quirúrgica La persona manifiesta >>Datos de valoración -Déficit de conocimientos sobre el procedimiento -Sedación 90 . si está indicado 3660: Cuidados de las heridas ACTIVIDADES <Administrar medicación prescrita <En cirugía maxilofacial no enjuagar la boca las primeras 24 horas. tomar alimentos blandos y no calientes. cepillar la boca o zona de puntos con suavidad y realizar enjuagues bucales después de las comidas con clorhexidina <Inspeccionar enrojecimiento. inflamación.

Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica Anestesia general Anestesia local Anestesia epidural Falta de exposición Identificable por Noc 0802: Signos vitales INDICADORES 080201 Temperatura corporal 080204 Frecuencia respiratoria 080205: PA. pruebas/laboratorio. si procede <Asegurar que la familia está informada y quede reflejado con su firma en el impreso de 91 . dieta. terapia IV. color y movilidad del miembro <Administrar oxigeno si procede <Animar e informar a la familia a dar apoyo emocional <Animar al paciente a que tosa y respire profundamente <Ponerse en contacto con el médico cuando proceda <Ajustar la cama según corresponda <Disponer intimidad <Obtener un informe de enfermera de quirófano y del anestesista <Vigilar la no aparición de complicaciones <Colocar manta eléctrica. hora y lugar de la intervención <Describir las rutinas preoperatorias (anestesia. eliminación de orina. si procede <Comprobar zona de intervención <Aplicar protocolo de recepción paciente de quirófano 5610: Enseñanza: prequirúrgica ACTIVIDADES <Informar a la familia acerca de la fecha. Sistólica 1= Desviación grave del rango normal 2= Desviación sustancial del rango normal 3= Desviación moderada del rango normal 4= Desviación leve del rango normal 5= Sin desviación del rango normal Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 2870: Cuidados postanestesia ACTIVIDADES <Extracción de pruebas cruzadas <Vigilar y registrar los signos vitales <Vigilar diuresis <Vigilar estado neurológico <Registrar la temperatura. zona de espera para la familia y traslado al quirofano). vestimenta. preparación intestinal. preparación de la piel.

6650 Vigilancia Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Sonda nasogástrica La persona presenta >>Datos de valoración Sonda Posibles causas >>Factores causales Coma Intervención quirúrgica Incapacidad para deglutir Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 190201 Reconoce el riesgo 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190217 Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 1874: Cuidados de la sonda gastrointestinal ACTIVIDADES <Observar periódicamente cantidad.consentimiento informado <Proporcionar información acerca de lo que se oirá. color y consistencia del contenido gástrico 92 . prótesis. . y sentirá durante la intervención <Evaluar la ansiedad del paciente ante la cirugía <Discutir las posibles medidas del control del dolor <Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado <Incluir a la familia/ser querido. <Comprobar historia del paciente: pruebas diagnósticas y preoperatorias <Preparación zona quirúrgica. si resulta oportuno <Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía <Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicio de piernas <Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes <Comprobar ayunas. verá. higiene... retirada de alhajas.. gafas. según protocolo de la unidad Otras intervenciones a considerar 2880 Coordinación preoperatoria 2930 Preparación quirúrgica . .

si procede Riesgo derivado de procedimientos invasivos: Tracción mecánica/inmovilización La persona presenta >>Datos de valoración Dispositivo de fijación Tracción Posibles causas >>Factores causales Intervención quirúrgica Hemorragia Lesión músculo-esquelética Fractura ósea Identificable por Noc 1902: Control del riesgo INDICADORES 93 . siguiendo el protocolo del centro <Verificar su colocación mediante una radiografía. según lo indique el estado del paciente <Retirar e interpretar los datos de laboratorio. si procede <Observar la correcta colocación de la sonda. si procede <Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos. náuseas y vómitos 6550: Vigilancia ACTIVIDADES <Vigilar signos vitales <Vigilar sensación de atragantamiento <Vigilar signos de disnea y cianosis <Funcionamiento adecuado de drenajes <Vigilar nivel de conciencia. siguiendo el protocolo del centro <Fijarla teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente <Proporcionar cuidados de nariz y boca de tres a cuatro veces al día. si precisa <Irrigar la sonda. somnolencia <Anotar el tipoy la cantidad de drenaje de los tubos y orificios. y notificar al médico los cambios importantes <Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente <Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos <Vigilar signos vitales. si procede <Extraer la sonda según se indique <Enseñar al paciente y/o la familia los cuidados si procede <Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción <Observar si hay sensaciones de plenitud.<Conectar la sonda para que aspire. ponerse en contacto con el médico.

190201 Reconoce el riesgo 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas 190217 Supervisa cambios en el estado de salud 1= Nunca demostrado 2= Raramente demostrado 3= A veces demostrado 4= Frecuentemente demostrado 5= Siempre demostrado

Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas

0940: Cuidados de tracción/inmovilización ACTIVIDADES <Colocarlo en una correcta alineación corporal <Mantener la posición correcta en la cama para fomentar la tracción <Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas <Asegurarse de que las cuerdas de la tracción y de las poleas cuelgan libremente <Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de las pesas permanecen a lo largo del eje del hueso fracturado < Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente <Mantener la tracción en todo momento <Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada <Realizar los cuidados de los sitios de inserción de los broches 6650: Vigilancia ACTIVIDADES < Vigilar signos vitales <Vigilar retracciones musculares Comprobar estado actual con estado previo para detectar mejorías o deterioros en la condición del paciente <Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente <Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de valoración por su parte <Determinar los riesgos de salud del paciente si procede <Obtener información sobre la conducta y rutinas normales <Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente Otras intervenciones a considerar 3590 Vigilancia de la piel 6482: Manejo ambiental: Confort

Trastornos del ritmo cardiaco La persona presenta >>Datos de valoración Disritmia 94

Posibles causas >>Factores causales Desequilibrio hidroelectrolítico Quemaduras Isquemia Shock Cirugía Estado infeccioso Identificable por Noc 0400: Efectividad de la bomba cardiaca INDICADORES 040001 Presión sanguínea sistólica 040002 Presión sanguínea diastólica 040012 Angina (para 040012) 1= Grave 2= Sustancial 3= Moderado 4= Leve 5= Ninguno (para 040001 y 040002) 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico

Intervenciones seleccionadas 4040: Cuidados cardiacos ACTIVIDADES <Observar los signos vitales con frecuencia <Monitorizar el estado cardiovascular <Observar si hay disrritmias cardiacas <Controlar el funcionamiento del MP externo si lo hay <Administrar medicación antiarrítmica según prescripción <Mantener vía venosa permeable <Instruir al paciente/familia sobre la limitación de actividades <Controlar el equilibrio de líquidos <Vigilar la respuesta del paciente a los antiarrítmicos <Observar si hay fatiga, taquipnea u ortopnea <Establecer relación de apoyo con el paciente/familia 4090: Manejo de la disrritmia ACTIVIDADES <Vigilancia y control ECG en monitorización continua para detectar con prontitud las arritmias 95

<Realizar ECG <Establecer controles hemodinámicas frecuentes <Estrechar límites de alarmas <Valorar nivel de conciencia y signos asociados <Comunicar al médico los cambios del ritmo <Colaborar con el médico en la administración de medicamentos <Valorar desequilibrios electrolíticos <Asegurar vía respiratoria <Asegurar vía venosa <Tener preparado: desfibrilador, medicación, marcapasos externo, material para RCPA <Tomar nota de actividades asociadas con la aparición de arritmias <Administrar maniobras de soporte vital avanzado, si procede <Determinar si el paciente, sufre dolor torácico o síncope asociado con las arritmias Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 2300 Administración de medicación 4044 Cuidados cardiacos: agudos

Riesgo de complicación cardiovascular: Tromboembolismo, trombosis venosa profunda, ictus... La persona presenta >> Datos de valoración Antecedentes o situación de riesgo cardiovascular Posibles causas >>Factores causales Hipertensión Edad avanzada Reposo/inmovilización Identificable por Noc 0401: Estado circulatorio INDICADORES 040101 Presión sanguínea sistólica 040139 Color de la piel 040122 Estado cognitivo 1= Gravemente comprometido 2= Sustancialmente comprometido 3= Moderadamente comprometido 4= Levemente comprometido 5= No comprometido Puntuación> 9 considerar el diagnóstico Intervenciones seleccionadas 4110 Precauciones en el embolismo ACTIVIDADES 96

temperatura y estado respiratorio si procede <Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea <Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos <Controlar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente <Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia Otras intervenciones a considerar 6650 Vigilancia 4150 Regulación hemodinámica *************************************** 97 . trauma. edema. infección o sepsis <No dar masajes 6680: Monitorización de los signos vitales ACTIVIDADES <Controlar periódicamente presión sanguínea. si procede <Seguir pautas de movilidad del proceso <Iniciar movilización activa de extremidades pasadas las primeras 24 horas <Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local. pulso. llenado capilar. color y temperatura de extremidades) <Administrar medicación anticoagulante profiláctica en bajas dosis y/o antiplaquetaria <Instruir al paciente/familia acerca de las precauciones apropiadas <Elevar el miembro afectado 20º < Aplicar medidas antiembolia (medias elásticas) si corresponde <Ayudar al paciente con el margen de movimiento activo o pasivo.<Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos.

......................................................................................................................................................................... .......................1 Resumen........................................................98 ************************** 98 ...............................................................................................................................7 Índice de Diagnósticos Enfermeros 2....... 5 Resultados.................................................................................................................................................................................................................................................................Índice Presentación......................... 7 Índice de Diagnósticos Enfermeros 1. 58 Índice..............................................................................................................2 Introducción......................................3 Material y métodos...................................... 6 Bibliografía......................................................................4 3ª Fase..............................................3 1ª Fase.3 2ª Fase................................................................................................1 Prologo..................................................5 Implicaciones para la práctica asistencial..........8 Problemas de colaboración 1 (Índice)............................6 Otras implicaciones en el ámbito de la Gestión...............................................5 Limitaciones..........................................................................2 Objetivos.......................58 Problemas de colaboración 2 (Índice)............

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