Enviado: 11/06/2021 16:43:35 Acta Nro : 1944002

ACTA DE CONCILIACIÓN
Fecha Acta: 11/06/2021

Entre la IPS: E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE FOMEQUE NIT 8001743755 Y Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT NIT 8605246549

El día 11 de junio de 2021 siendo las 12:00 p. m., se reunieron en BOGOTA, por parte de Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT: Ingrid Marcela Pira Fernandez Analista de Cuentas y por parte de
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE FOMEQUE: Nicolas Martinez Romero Auxiliar de Cartera, con el fin de conciliar las facturas objetadas (8) por: Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT.
El monto de las glosas que se procede a conciliar es de $ 1.204.000.
Como resultado de la conciliación Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT asume $ 684.645; IPS asume $ 519.355; rechazado $ 0

Nro. Fecha Valor Valor a Descripción objeción Aceptado Reconoce Rechazado Observaciones
Factura fact-rad factura conciliar IPS aseguradora
| (Codigo Proc) : 38915 (Nombre Proc) : SALA DE OBSERVACIÓN (Tipo Glosa April) :Pert. médica Se realiza proceso de conciliación entre las
(Observacion Glosa) : NO SE RECONOCE,NO PERTINENTE PARA MANEJO DE LESIONES partes donde se revisan soportes médicos,
OCASIONADAS EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO historia clínica, condición médica del lesionado
695307 18/07/2017 $200,400 $51,900 $18,165 $33,735 $0
y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
| (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Documentos incompletos Se realiza proceso de conciliación entre las
(Observacion Glosa) : DOCUMENTOS INCOMPLETOS // | (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : partes donde se revisan soportes médicos,
GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Documentos incompletos (Observacion Glosa) : DOCUMENTOS historia clínica, condición médica del lesionado
695386 18/07/2017 $16,500 $16,500 $5,775 $10,725 $0
INCOMPLETOS y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
| (Codigo Proc) : 77703 (Nombre Proc) : SERVICIO DE AMBULANCIA (Tipo Glosa April) :Soportes Se realiza proceso de conciliación entre las
Médicos (Observacion Glosa) : NO SE RECONOCE TRASLADO, NO SE APORTA BITACORA DE partes donde se revisan soportes médicos,
TRASLADO historia clínica, condición médica del lesionado
715528 20/11/2017 $563,000 $378,700 $132,545 $246,155 $0
y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
| (Codigo Proc) : 21106 (Nombre Proc) : COMPARATIVAS DE LAS REGIONES ANTERIORES| AL VALOR Se realiza proceso de conciliación entre las
DE LA REGIÓN AGREGAR: (Tipo Glosa April) :Pert. médica (Observacion Glosa) : NO SE RECONOCE partes donde se revisan soportes médicos,
NO PERTINENTE DE ACUERDO A LESIONES OCASIONADAS EN ACCIDENTE DE TRANSITO. historia clínica, condición médica del lesionado
$18,200 $6,370 $11,830 $0
y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
724060 20/02/2018 $113,500
| (Codigo Proc) : 21140 (Nombre Proc) : COLUMNA CERVICAL (Tipo Glosa April) :Pert. médica Se realiza proceso de conciliación entre las
(Observacion Glosa) : NO SE RECONOCE NO PERTINENTE DE ACUERDO A LESIONES partes donde se revisan soportes médicos,
OCASIONADAS EN ACCIDENTE DE TRANSITO. historia clínica, condición médica del lesionado
$51,100 $17,885 $33,215 $0
y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
| (Codigo Proc) : 77701 (Nombre Proc) : MEDICAMENTOS (Tipo Glosa April) :Varios (Observacion Glosa) Se realiza proceso de conciliación entre las
: NO SE RECONOCEN 2 AMP DE CEFALOTINA SIN REGISTRO DE ADMINISTRACIÓN. partes donde se revisan soportes médicos,
historia clínica, condición médica del lesionado
747950 09/07/2018 $715,000 $15,800 $5,530 $10,270 $0
y pertinencia de los procedimientos definiendo
así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos.
| (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Documentos incompletos Se realiza proceso de conciliación entre las
(Observacion Glosa) : DOCUMENTOS INCOMPELTOS // | (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : partes donde se revisan soportes médicos,
GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Documentos incompletos (Observacion Glosa) : DOCUMENTOS historia clínica, condición médica del lesionado
INCOMPELTOS y pertinencia de los procedimientos definiendo
CH165890 20/09/2017 $521,100 $521,100 $182,385 $338,715 $0 así con la entidad. Se verifica datos y
ubicación del paciente correctos. IPS envía
formulario único de reclamaciones , paciente
resulta lesionado en el momento de adelantar
a un carro en una curva , chocando con este.

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Antes de imprimir, piense en su compromiso con el MEDIO AMBIENTE... Calle 100 No. 9A - 45 Pisos 3,8 y 12 Bogotá. Colombia
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 Acta Nro : 1944002
ACTA DE CONCILIACIÓN
Enviado: 11/06/2021 16:43:35 Fecha Acta: 11/06/2021

Entre la IPS: E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE FOMEQUE NIT 8001743755 Y Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT NIT 8605246549

El día 11 de junio de 2021 siendo las 12:00 p. m., se reunieron en BOGOTA, por parte de Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT: Ingrid Marcela Pira Fernandez Analista de Cuentas y por parte de
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE FOMEQUE: Nicolas Martinez Romero Auxiliar de Cartera, con el fin de conciliar las facturas objetadas (8) por: Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT.
El monto de las glosas que se procede a conciliar es de $ 1.204.000.
Como resultado de la conciliación Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT asume $ 684.645; IPS asume $ 519.355; rechazado $ 0

Nro. Fecha Valor Valor a Descripción objeción Aceptado Reconoce Rechazado Observaciones
Factura fact-rad factura conciliar IPS aseguradora
| (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Poliza Responsabilidad IPS acepta objeción por un valor de póliza de
Civil (Observacion Glosa) : SE OBJETA POR PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL // | (Codigo Proc) : responsabilidad civil
UB101382 09/12/2019 $115,200 $115,200 $115,200 $0 $0
77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Poliza Responsabilidad Civil (Observacion
Glosa) : SE OBJETA POR PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL
| (Codigo Proc) : 77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Poliza Responsabilidad IPS acepta objeción por un valor de 35.50 ya
Civil (Observacion Glosa) : SE OBJETA POR PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL // | (Codigo Proc) : que se trata de póliza de responsabilidad civil.
UB101408 09/12/2019 $35,500 $35,500 $35,500 $0 $0
77709 (Nombre Proc) : GASTOS MEDICOS (Tipo Glosa April) :Poliza Responsabilidad Civil (Observacion
Glosa) : SE OBJETA POR PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL

Total a conciliar: 1204000

Total aceptado IPS: 519355

Reconoce asegurador: 684645

Total rechazado: 0

Total saldo: 0

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El día 11 de junio de 2021 siendo las 12:00 p. m., se reunieron en BOGOTA, por parte de Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT: Ingrid Marcela Pira Fernandez Analista de Cuentas y por parte de
E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE FOMEQUE: Nicolas Martinez Romero Auxiliar de Cartera, con el fin de conciliar las facturas objetadas (8) por: Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT.
El monto de las glosas que se procede a conciliar es de $ 1.204.000.
Como resultado de la conciliación Aseguradora Solidaria de Colombia-SOAT asume $ 684.645; IPS asume $ 519.355; rechazado $ 0

OBSERVACIONES: Aseguradora Solidaria De Colombia Entidad Cooperativa informa que pagará las sumas conciliadas en esta acta, hasta el saldo existente de la cobertura disponible para los amparos
de Gastos Médicos y/o Gastos De Transporte de póliza SOAT y de igual manera se tendrá en cuenta lo citado por el Código de Comercio Art 1081, prescripción de acciones y la regulación de tarifas
según Decreto 2423/96 para la fecha de atención del lesionado.

Para constancia se firma en BOGOTA a los 11 dias del mes de junio del año de 2021 por los representantes autorizados de las partes.

Por IPS: Nicolas Martinez Romero Auxiliar de Cartera Por Auditoría: Ingrid Marcela Pira Fernandez Analista de
Cuentas

Por IPS: Por Auditoría: Angelica Vega Castellanos Enfermera

Especialista e

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