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INDICE
1 INTRODUCCIÓN...................................................................................................................................................3
4.1 PAUTAS DE ACTUACIÓN CONJUNTA PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES FERROVIARIOS QUE COMPETEN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE
FERROCARRILES.......................................................................................................................................................... 10
4.2 COORDINACIÓN EN LA RECOGIDA DE DATOS EN INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/ INCIDENTES ENTRE ADIF Y RENFE OPERADORA. ................... 11
5.3 APLICACIÓN INFORMÁTICA PARA EL CONTROL DE INCIDENTES Y ACCIDENTES (ACIA) DE RENFE ........................................................... 16
8 RELACIÓN ENTRE LOS INFORMES DE ACCIDENTES INVESTIGADOS Y LOS ESTUDIOS ESTADÍSTICOS CON LA
SEGURIDAD Y MODIFICACIÓN DE NORMAS O PROCEDIMIENTOS. .....................................................................24
10 BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS:........................................................................................................................................ 30
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1 Introducción
Con la apertura del mercado del transporte de mercancías los Estados se encuentran más
abiertos a la competencia y se está demostrando que no registran ningún deterioro en
materia de seguridad.
La investigación de los accidentes ferroviarios es uno de los pilares básicos en los que se
sustentan las acciones para la prevención y la mejora del factor humano, la mejora del
equipamiento de los trenes, la implicación de contratistas y proveedores en el
cumplimiento de los estándares de seguridad, a través del análisis, conclusiones y
recomendaciones que se determinan en los informes, producto de la investigación, como
aportación al retorno de la experiencia.
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El Libro blanco publicado en 1996, sobre el sector ferroviario indicaba que era necesaria
una reforma profunda de este sector para conseguir mayores posibilidades de éxito. El
primer paquete ferroviario, presentado en 1998 por la Comisión de las Comunidades
Europeas, se inspiraba en las insuficiencias de la Directiva 91/440/CEE del Consejo y en
el consenso de los responsables políticos con respecto al análisis del Libro Blanco de
1996. Compuesto de tres directivas, este primer paquete prevé la posibilidad de que
cualquier empresa ferroviaria que haya obtenido una licencia de acuerdo con los criterios
comunitarios tenga acceso a la infraestructura ferroviaria en condiciones equitativas y no
discriminatorias para ofrecer servicios paneuropeos, empezando por los servicios
internacionales de transporte de mercancías en la red transeuropea. Su adopción, a
finales de 2000, tras una difícil concertación entre el Parlamento Europeo y el Consejo, y
su publicación el 15 de marzo de 2001, con vistas a su incorporación a la legislación de
los Estados miembros el 15 de marzo de 2003, traducía la voluntad de los responsables
políticos, nacionales y europeos, de modificar profundamente el marco normativo del
sector para garantizar su integración en el espacio europeo y permitirle hacer frente a la
competencia de los demás modos de transporte en mejores condiciones.
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Las Autoridades de Seguridad: son los responsables de seguridad en cada uno de los
Estados. Sus principales competencias son:
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Las Empresas Ferroviarias: deberán llevar a cabo también una investigación interna de
todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas. Esta
investigación no interferirá la llevada a cabo, en su caso, por el organismo responsable, al
cual habrán de prestar toda la colaboración que le sea requerida.
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La Ley establece un órgano administrativo específico que tenga por objeto la investigación
de accidentes, que se desarrolla en el Reglamento del Sector y el art. 80 recoge la
obligatoriedad de investigar los accidentes en los que hubiera víctimas mortales.
Las empresas ferroviarias deberán llevar a cabo también una investigación interna
de todos los accidentes ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas.
1
Con la aprobación del Reglamento sobre Seguridad en la Circulación de la Red Ferroviaria de Interés
General se establece la competencia en materia de investigación de accidentes ferroviarios corresponde a
la Comisión de Investigación que es un órgano colegiado especializado, adscrito al Ministerio de
Fomento, independiente de la Dirección General de Ferrocarriles, el administrador de infraestructuras
ferroviarias y de cualquier empresa ferroviaria.
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4 Normativa de Renfe
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En este aspecto, no cabe olvidar que los incidentes donde no se ocasionan víctimas ni
daños, pero que comprometen la Seguridad en la Circulación (cuasi accidentes), deben
ser también objeto investigación, puesto que proporcionan mejor información básica para
los fines de la prevención, que la obtenida de un accidente grave.
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Además en este procedimiento se establecen los modelos y las fichas que deben
cumplimentarse.
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Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del
accidente y éstas pueden ser múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mejor y
la mayor información posible, de modo que se puedan establecer e implantar las medidas
correctivas y preventivas, así como las recomendaciones necesarias para evitar la
repetición del mismo accidente o similares.
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Los datos relevantes del suceso se dan de la forma más exacta posible:
• Descripción del suceso,
• Victimas,
• Alcance de daños y otras valoraciones,
• Evacuación y evolución de heridos,
• Planes alternativos de transporte Previsiones de restablecimiento,
• Localización de efectos personales
• Otras informaciones de interés que se consideren necesarias.
Flujograma de la información
Lugar del
Accidente
Estación
Estación
Puesto
Puestode
de
Mando
Mando
Centro
CentroOperativo
Operativo
J.J.Gab.
Gab.Gestión Gerencias Guardia
Gestión
Seguridad CECOM
Gerencias
Territoriales GuardiaDCSC
DCSC
Seguridad CECOM Territoriales y Áreas Activ.
Áreas y Áreas Activ.
ÁreasActividad
Actividad DCSC
DCSC
SMS
DCSC
DCSC
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Del análisis de los informes de los accidentes investigados se constata que las causas
son producidas por:
Fallo Técnico
Los sucesos pueden ser causados por defectos del Material, de las Instalaciones o mal
funcionamiento de ambos. Las causas del fallo técnico podrán ser por:
• Fallo del material rodante
• Fallo de la infraestructura o Instalaciones de seguridad
Fallo Compuesto
Se denomina Fallo Compuesto cuando el suceso ha sido producido por la combinación de
uno o varios fallos humanos, fallos técnicos o por la conjunción de ambos. Pueden ser:
• Fallo Factor Humano Compuesto cuando el suceso se produce por la conjunción
de varios fallos humanos o no pudiéndose determinar la causa, se resuelva que
están varios implicados.
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• Fallo Técnico Compuesto cuando ha sido producido por la conjunción del Material
Rodante y las Instalaciones, o no pudiéndose determinar la causa específica, se
resuelva que están implicados ambos.
• Fallo Conjugado si el suceso de circulación ha sido producido por la confluencia
del fallo humano y fallo técnico o no pudiéndose determinar la causa específica, se
resuelva que están implicados ambos.
Terceros
Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuación de terceras personas, tales
como:
• Viajeros
Si el causante del suceso es un viajero. Se entiende por viajero toda persona,
incluidos los empleados del ferrocarril que no estén en servicio, provista o no de
título de transporte que viaja o tiene intención de viajar por tren.
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Una vez determinada la causa principal del suceso se procederá a diferenciar entre las
causas directas y las subyacentes o indirectas que lo generan. Un accidente ferroviario se
suele producir por una cadena de errores coincidentes en tiempo y lugar.
SUCESO
CAUSA CAUSA
INDIRECTA 1 INDIRECTA 2
Ejemplo: Un inspector de un vehículo de viajeros observa que una rueda tiene la pestaña
desgastada y, normalmente, requiere que el coche sea retirado del servicio. Sin embargo,
como el tren está listo para iniciar la marcha, para no provocar retraso, decide no tomar
medidas. El tren descarrila por este motivo y se atribuye la causa al fallo técnico por
defecto en rueda.
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Durante los últimos 5 años los accidentes ferroviarios de la Unión Europea han
disminuido, excepto los producidos en los Pasos a Nivel que año tras año va en aumento.
Del total de los accidentes que se han producido, es relevante comentar que el 35% se
produjeron en Pasos a Nivel siendo por tanto una de las preocupaciones más notables
para los Gobiernos de la UE, dedicando una partida presupuestaria importante para su
eliminación.
En España, en 2005 se produjeron 100 accidentes ferroviarios (el 1,4 por ciento del total
de los 25), que causaron heridas graves a 32 personas y la muerte a 65.
Eurostat, la oficina estadística comunitaria, apunta a España como el Estado miembro que
más redujo la siniestralidad ferroviaria ese año, con el 38 por ciento menos de accidentes
que en 2004 y el 23 por ciento menos de víctimas (heridos y fallecidos).
2
La definición de accidente significativo al que hace referencia este estudio se define como aquel que implica
al menos un vehículo en movimiento, con resultado de un muerto o herido grave o costes económicos
superiores a 150.000 euros al material rodante, vía o daños significativos al medio ambiente o interrupción
de la vía por más de seis horas.
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En el año 2006, Renfe se ha visto afectada por 267 accidentes de los cuales 46 fueron
accidentes graves (9 trenes, 0 maniobras y 37 accidentes de personas) y 221 accidentes
no graves (63 accidentes de trenes, 75 accidentes de maniobras y 83 accidentes de
personas).
De los 46 accidentes graves4, cabe reseñar que sólo 1 es imputable a Renfe. Todos
estos accidentes han sido investigados.
3
Aquellos sucesos que tienen su origen en la actuación de terceras personas, tales como: viajeros, usuarios
de P.N. y personas no autorizadas en Instalaciones ferroviarias.
4
La definición de accidente grave al que hace referencia este estudio se define como cualquier colisión o
descarrilamiento de trenes con el resultado de al menos una víctima mortal o de cinco o más heridos graves
o grandes daños al material, a la infraestructura o al medio ambiente, y cualquier otra accidentes similar,
con un efecto evidente en la normativa de seguridad ferroviaria o la gestión de la seguridad; por grandes
daños se entenderán daños cuyo coste pueda evaluar inmediatamente el organismo de investigación en al
menos un total de dos millones de euros.
5
La definición de accidente no grave al que hace referencia este estudio se define como aquel suceso
repentino, no deseado ni intencionado, o una cadena de sucesos de ese tipo, de consecuencias
perjudiciales. Son todos aquellos accidentes que no tienen la consideración de graves.
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Con respecto a los suicidios, se produjeron 182 en el año 2006 y entendemos por ello
los sucesos en los que una persona se arroja, permanece o se tiende en la caja de la vía
al paso del tren, con intención de quitarse la vida. Sólo se toman en consideración a
efectos de resultados estadísticos y no se consideran accidente ferroviario, dado que su
realización requiere un acto voluntario del suicida, incompatible con la definición de
accidente, cuyas premisas básicas son “no deseado ni intencionado”.
19 18 19
17 17 17
15
14
13
12
11
10
ene feb mar abr may jun jul ago sept oct nov dic
Las causas que provocaron los accidentes (tanto de Renfe como del Administrador de
Infraestructura y los ajenos a estos) son por:
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Fallo
Humano
20%
Causas del fallo humano de los Causas del fallo técnico de los
accidentes asignados a Renfe asignados a Renfe
problemas
fallo
comunicación
instalaciones fallo material
distracción 19%
29% 71%
31%
exceso
confianza
50%
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Los principios que rigen la prevención de los riesgos inherentes al ferrocarril afectan
principalmente a la organización, las personas y al material rodante. Así está concebido
nuestro Sistema de Gestión de Seguridad que, desde la excelencia en la planificación, la
gestión y el control se consigue una explotación segura del personal, del material y
circulación de trenes y maniobras.
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Gestión
Riesgos
Investigación
Comunicación
de Accidentes
Factor
Humano
Gestión
Innovación inversiones
Auditorias
Internas del
SGS y retorno
experiencia
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Los métodos cualitativos han sido vistos simplemente como un suplemento anecdótico,
algunos investigadores, que hacen uso de los mismos, influidos por los criterios de validez
de los métodos cuantitativos, desarrollan amplios procedimientos mediante los cuales
intentan permanentemente justificar el tamaño de su muestra, el diseño del muestreo y los
métodos analíticos (Winchester, 1996).
6
La holística alude a la tendencia que permite entender los eventos desde el punto de vista de las múltiples
interacciones que los caracterizan; corresponde a una actitud integradora como también a una teoría
explicativa que orienta hacia una comprensión contextual de los procesos, de los protagonistas y de sus
contextos. La holística se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su
complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo
regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado.
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La mejora del factor humano debe tener como objeto, la reducción progresiva de la
accidentalidad e incidentalidad por fallo humano.
Por ello se debe implantar un programa de gestión del fallo humano para mejorar la
fiabilidad del factor humano.
Este Programa de Gestión del Fallo Humano, debe basarse en metodologías de trabajo
que tenga especialmente en cuenta las exigencias de la Directiva de Seguridad
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Ferroviaria como son los Objetivos Comunes de Seguridad (OCS), los Indicadores
Comunes de Seguridad (ICS) y los Métodos Comunes de Seguridad (MCS) en pleno
desarrollo. Los objetivos marcados en este programa de gestión del fallo humano se basa
en el estudio de:
• Los Rebases de Señal por fallo humano constituyen el principal grupo de eventos
que da cuenta de fallo humano, con independencia de que hayan constituido un
incidente, accidente o cuasi- accidente. Su repercusión en la Seguridad es crítica.
Es por tanto uno de los tópicos de estudio principales para los investigadores de
Factores Humanos en el ferrocarril.
Entre las mejoras técnicas de sistemas de seguridad embarcados en los trenes está el
Asfa Digital en líneas convencionales y en líneas de Alta Velocidad de respaldo y el
ERTMS en líneas de Alta Velocidad.
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“De nada sirve al hombre lamentarse de los tiempos en que vive. Lo único bueno que
puede hacer es intentar mejorarlos”. Thomas Carlyle .
"Para investigar la verdad es preciso dudar, en cuanto sea posible, de todas las cosas,…”.
René Descartes.
“No progresas mejorando lo que ya esta hecho, sino esforzándote por lograr lo que aun
queda por hacer”. Khalil Gibran .
10 Bibliografía y referencias:
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Mesa redonda nº 2
Accidentología en el Transporte Ferroviario
Buenos Aires del 30 de agosto al 04 septiembre 2007
Buenos Aires
del 30 de agosto al 04 septiembre 2007
Dirección
Dirección Corporativa
Corporativa de Seguridad
de Seguridad enen la la Circulación
Circulación 06/07/2007
Dirección
Dirección de Planificación,
de Planificación ControleeInvestigación
y Control Investigación de deAccidentes
Accidentes
2
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Contenidos
Presidente
Presidente
RENFE
RENFE- -OPERADORA
OPERADORA
Director
DirectorGeneral Director
DirectorGeneral Secretaria
General General SecretariaGeneral
General Directores
Económico-Financiero
Económico-Financiero Seguridad, Organización
Seguridad, Organización yydel Consejo
del Consejo Directores Generales
Generales
yyPlanificación yyRecursos Áreas de Actividad
Planificación RecursosHumanos
Humanos de Administración
de Administración Áreas de Actividad
Director
DirectorCorporativo
Corporativo
de
de Seguridad enlalaCirculación
Seguridad en Circulación
Directores
Directoresde
deSeguridad
Seguridad
Organización
OrganizaciónyyRR.HH.
RR.HH.
Áreas de Actividad
Áreas de Actividad
Planificación
PlanificaciónyyControl
Control
Tecnología
TecnologíaeeInnovación
Innovación eeInvestigación
InvestigacióndedeAccidentes
Accidentes
Marco normativo
Definiciones
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Normativa relativa a la investigación de los accidentes
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Ministerio de Fomento
Art. 112.3 “Pautas para la investigación”
“El Ministerio de Fomento establecerá las pautas e Orden Pautas de
instrucciones para realizar la investigación de los Circular actuación conjunta
accidentes, que tendrá como finalidad determinar sus DGF – Adif - Renfe
causas y formular recomendaciones para reducir los
3/2004
riesgos en el transporte ferroviario”.
Renfe
Art. 111.3 “Obligación de investigar”
“Las empresas ferroviarias deberán llevar a cabo también Procedimiento
una investigación interna de todos los accidentes conjunto para la
Coordinación
ferroviarios en los que se hubieran visto implicadas”.
recogida de
Sistema datos con Adif
Gestión de
Art. 114.1 “Pautas y procedimientos para
la Seguridad
la investigación”
“Las empresas ferroviarias establecerán dentro de su
sistema de gestión de la seguridad, las pautas y los Procedimiento
de Actuación
procedimientos a seguir en la investigación de accidentes
de Renfe
en los que se hallen implicadas”.
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Pautas de Actuación y Procedimientos
Empresas ferroviarias
Gestor de infraestructura
Centros Médicos
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Pautas de actuación y Procedimientos
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Autoridad Judicial
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado
victimas
Colisiones
Todos
Acuerdo de
Coordinación para
toma de datos
ADIF DELEGADO DE
SEGURIDAD
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Definiciones
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Colisiones.
Descarrilamientos.
Incendios o explosión en el
material rodante.
Arrollamientos: de
personas o vehículos.
Otros de naturaleza similar.
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El Delegado de Seguridad
TOMA DE DECLARACIONES
AUDICIÓN DE GRABACIONES
• Política de seguridad
• Organización y recursos
• Definición de Objetivos de Seguridad
• Definición de Indicadores de Seguridad
X • Establecimiento de competencias del personal
RE
• Control de riesgos
• Auditorias internas
• Auditorias a terceros
• Medición de Indicadores de seguridad / tendencias
• Difusión de lecciones aprendidas
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de trenes 0
9 10
Graves de maniobras 0 0
53
46 0
1
de personas 53
37 00
Accidentes
278
267 29
26 de trenes 63
59 10
0
1
no Graves de maniobras 75 13
106 0
25
225 29
221
de personas 60
83 20
Suicidios 182
151 (Incluye los intentos de suicidio)
Accidentes que afectaron a Renfe.
Accidentes causados por Renfe
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Análisis de los accidentes investigados por Renfe
Fallo
Fallo
Técnico
Humano
169 56%
51 %
165 44%%
49
147
Accidentes Circulación
Accidentes de circulación 2006
2004 2005 2006
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Análisis de los accidentes investigados por Renfe
63 68
6052 min.
2005 1h.50min
55 accidentes
5413 min.
2006 2horas.
45 accidentes
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Análisis de los accidentes investigados por Renfe
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Graves
Colisiones de trenes 2% deColisiones
maniobras de trenes0
2% 0Colisisones de trenes incluyendo
36%
59 0
1
Accidentes de
Arrollamientos de personas en
Accidentes a personas causadas por
estaciones y plena vía 48%
Caídas del tren 4% no Graves
Caídas del tren 4% de maniobras 75 13
106 0material rodante en movimiento,
excepto suicidios 52%
25 Caídas del tren 4%
225 29
221
Incendios en material rodante Incendios en material rodante
2
accidentes 3%
0,5% de personas
0,5% 60
83 0
Incendios en material rodante 0,5%
Otro tipo de
Víctimas mortales por tipo de persona Víctimas mortales por tipo de accidente
Eurostat data 2004-2005 Eurostat data 2004-2005
5% 3% 2% 2%
0% 0%
29%
92% 67%
colisiones descarrilamientos
viajeros empleados otros accidentes en Pasos a Nivel
incendios
arrollamientos
otros
100
80 72
EU 25
ES
60 52 53
40
28 32
23
20 9
1 5 5
0
0
colisiones descarrilos accidentes P.N. Arrollamientos incendios otros
La gran diferencia que hay en la clasificación “otros” de debe a los diferentes umbrales usados en
los Estados Miembro para registrar accidente
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Requerimientos
Accidentes
Políticas
Incidentes Estrategias
Procedimientos
Producción
Evaluación Riesgo
Controles
a) General
(objetivos, proyectos) Programas,
b) Específico
objetivos
Estadísticas Medidas
de Seguridad
Planes, Recursos
Indicadores
Prevención Riesgo
Otras influencias (Costes)
Investigación de accidentes
Auditorias (revisión del Sistema)
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Gestión de los Riesgos ferroviarios
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
Recomendaciones de mejora
Este Sistema de investigación del error humano permite a la empresa conocer tanto la situación psicofísica y
formativa del trabajador como las causas que la originaron, para disponer de las medidas preventivas que
eviten su repetición, no solo con la persona afectada, sino también en toda la organización.
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Relación entre los informes investigados estudios y
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normas o procedimientos
Infracciones
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Relación entre los informes investigados estudios y
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normas o procedimientos
Los Rebases de Señal Constituyen el principal grupo de eventos que da cuenta de fallo humano, con
independencia de que hayan constituido un incidente, accidente o cuasi- accidente. Su
repercusión en la Seguridad es crítica.
Es por tanto uno de los tópicos de estudio principales para los investigadores de Factores
Humanos en el ferrocarril.
La Formación Personalizada Debe dar respuesta a las causas de errores humanos que supongan infracciones
reglamentarias y puedan ser reparadas mediante medidas preventivas que tengan su
soporte en el cambio de conducta tras un aprendizaje, sean estas de conocimiento,
habilidad o percepción de los riesgos.
El intercambio de experiencias Internas, con el administrador de infraestructura y con especialista de otras industrias
permitirá la especialización de un grupo multidisciplinar en Factores Humanos que puedan
desarrollar o implantar actualizaciones de conocimientos a Directivos y empleados.
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Relación entre los informes, estudios y procedimientos
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
El
Elferrocarril
ferrocarriltiene
tieneaccidentes,
accidentes, pero
peroson
son
evitables,
evitables,mitigables
mitigablesyycorregibles
corregibles
Una meta importante de nuestra organización es reducir los accidentes ferroviarios con
actuaciones proactivas para disminuir su gravedad; después de un accidente sólo quedan las
víctimas y las secuelas (el coste de la No-Seguridad es un valor Intangible)
Dirección General de Seguridad, Organización y Recursos Humanos
Dirección Corporativa de Seguridad en la Circulación
Dirección de Planificación y Control e Investigación de Accidentes
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