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Meningitis
Douglas Swanson, MD*
* Universidad de Misuri, Kansas City; División de Enfermedades Infecciosas, Hospitales y Clínicas Children's Mercy, Kansas City, MO.

Brechas educativas
1. La epidemiología de la meningitis bacteriana en niños está cambiando.
2. La neuroimagen de rutina no es necesaria para la evaluación médica inicial de
los niños con sospecha de meningitis bacteriana que no tienen signos clínicos
de hernia cerebral.

ObjetivosDespués de completar este artículo, el lector debería ser capaz de:

1. Describir las causas, manifestaciones clínicas y enfoque general para el

diagnóstico, tratamiento y prevención de los diferentes tipos de
meningitis en niños de diversas edades.

2. Comprender las indicaciones de neuroimagen, corticosteroides

adyuvantes y punción lumbar repetida en niños con meningitis
bacteriana.

3. Reconocer las complicaciones y secuelas de la meningitis bacteriana en

niños.

INTRODUCCIÓN

La meningitis bacteriana es una infección grave y potencialmente mortal del sistema

nervioso central que requiere atención médica inmediata. Incluso con el tratamiento
adecuado, la morbilidad y la mortalidad pueden ser considerables. Es esencial que los
médicos reconozcan los signos y síntomas clínicos de la meningitis y comprendan su
manejo y prevención. El enfoque de esta revisión es la meningitis bacteriana aguda en
niños, incluidas sus causas en diferentes grupos de edad, epidemiología, características
clínicas, diagnóstico, tratamiento y secuelas.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

Meningitis bacteriana aguda

La meningitis bacteriana aguda tiene un inicio de síntomas relativamente rápido, y las
técnicas de laboratorio de rutina generalmente pueden identificar el patógeno. Las causas
más comunes han sidoStreptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzaetipo b (Hib), grupo BEstreptococo (EGB), yListeria monocytogenes (Tabla 1). (1)(2) DIVULGACIÓN DEL AUTOREl Dr. Swanson ha
revelado que tiene una beca de investigación de
(3) Estos organismos causaron más del 80 % de las meningitis bacterianas agudas en niños
Pfizer. Este comentario no contiene una discusión
durante las décadas de 1970 y 1980. En 1990, se introdujo la vacuna conjugada Hib. Casi ha sobre un uso no aprobado/de investigación de un
eliminado la meningitis por Hib en países producto/dispositivo comercial.

514 Pediatría en revisión

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 TABLA 1.Proporciones estimadas de organismos que causan
Meningitis según la edad
BACTERIAS <1 MES# 1–<3 MESESD
steotococos neumonia 1%–4% 14%
Neisseria meningitidis 1%–3% 12%
Grupo BEstreptococo* 50%–60% 39%
Listeria monocytogenes 2%–7% - -
Escherichia coli 20%–30% - -
Otras bacteriasps 4%–12% 35%
* Streptococcus agalactiae.
#
Datos de Gaschignard et al (1) y Heath et al (2).
þDatos de Nigrovic et al (3).
psPara niños‡1 mes de edad, esto incluyeL. monocytogenesyE. coli.En esos 1 a <3 meses de grupo, el 32% de otras bacterias son bacilos Gram-
negativos.
donde se ha implementado y ha disminuido la incidencia general
de meningitis bacteriana aguda en un 55 %. La implementación de
la vacuna conjugada neumocócica heptavalente (PCV7) en 2000
resultó en una reducción del 59% en las tasas de meningitis
neumocócica en niños menores de 2 años. (4) A través de la
inmunidad colectiva, la vacuna también protegió a niños y adultos
no inmunizados. De 1998 a 2007, la incidencia general de
meningitis bacteriana disminuyó en un 31 %, de 2,00 casos por 100
000 habitantes a 1,38 casos por 100 000 habitantes. (5) Sin
embargo, la mortalidad por meningitis bacteriana siguió siendo
considerable y la tasa de letalidad no cambió. Además, las tasas de
meningitis neumocócica por cepas del serotipo no PCV7
comenzaron a aumentar, incluidos los casos de meningitis por
cepas resistentes a los medicamentos, como el serotipo 19A. (6) En
2010, PCV13 se introdujo para responder a las nuevas cepas
invasivas de neumococo. Corrientemente, S. pneumoniaesigue
siendo la causa más común de meningitis bacteriana aguda en
niños mayores de 1 mes.
En los países desarrollados, las vacunas conjugadas han disminuido
la incidencia de meningitis bacteriana en todos los grupos de edad
excepto en niños menores de 2 meses. El éxito de las vacunas ha
cambiado la mediana de edad de la enfermedad de meningitis de
menos de 5 años a 42 años. (5) No obstante, la incidencia más alta de
meningitis bacteriana se mantiene entre los niños menores de 2 meses
de edad, principalmente porque los patógenos responsables de la
meningitis en los bebés pequeños difieren de los que causan la
infección en los niños mayores (Tabla 1). GBS causa del 50% al 60% de
los casos de meningitis bacteriana entre los recién nacidos,Escherichia
colialrededor del 20% de los casos, y otros bacilos Gram-negativos otro
10%. (1)(2) Estos organismos generalmente se adquieren del tracto
genitourinario materno.
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AÑOS
> 3–35 MESESD 3–9 AÑOSD 10–18 AÑOSD
45% 47% 21%
34% 32% 55%
11% 5% 8%
- -
- -
10% dieciséis% dieciséis%
Desde 1996, la práctica de la detección del GBS materno y el uso de
antimicrobianos durante el parto se ha convertido en una rutina en los países
desarrollados, lo que ha resultado en una reducción del 86 % en la aparición
temprana de la enfermedad por GBS en los Estados Unidos. (7) Sin embargo,
la incidencia de la enfermedad de inicio tardío no ha disminuido. Los factores
de riesgo de meningitis bacteriana aguda en recién nacidos y niños mayores
se destacan en la Tabla 2. (8)(9)(10)
Meningitis aséptica
La meningitis aséptica se caracteriza por signos y síntomas clínicos
de meningitis sin evidencia de una causa bacteriana según los
métodos de prueba de laboratorio habituales. Algunas bacterias
que no crecen en cultivos de rutina, comoTuberculosis
micobacterianayBorrelia burgdorferi,puede causar meningitis
aséptica. La meningitis aséptica tiene muchas causas infecciosas y
no infecciosas. Los más comunes se enumeran en la tabla 3.
La incidencia es incierta porque la meningitis aséptica no es una
enfermedad de notificación obligatoria. Un estudio de cohortes de
nacimiento de Finlandia encontró que la incidencia anual era de 28 por
cada 100 000 personas, con las tasas más altas en niños menores de 4
años. (11) Los enterovirus y los parechovirus representan la mayoría de
los casos conocidos. En climas templados, las infecciones con estos virus
ocurren típicamente en las estaciones de verano y otoño. Los arbovirus
engloban un gran número de virus de diferentes familias biológicas que
son transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos. Los
arbovirus más comúnmente informados que causan infecciones de
meningitis aséptica en los Estados Unidos son el virus del Nilo
Occidental y el virus de La Crosse.
Las causas no infecciosas incluyen medicamentos, enfermedades
autoinmunes y autoinflamatorias y neoplasias. El virus del herpes simple
(VHS) es una causa de enfermedad potencialmente mortal
vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 515
 TABLA 2.Factores de riesgo de meningitis (8)(9)(10) TABLA 3.Causas principales de la meningitis aséptica

FACTORES DE RIESGO EN NEONATOS FACTORES DE RIESGO EN LOS NIÑOS CAUSAS INFECCIOSAS COMUNES

• Parto prematuro • Asplenia (anatómica o • Enterovirus y parechovirus

• Bajo peso al nacer (<2.500 g)
• Corioamnionitis
funcional)
• Arbovirus (especialmente el virus del Nilo Occidental y el virus de La Crosse)
• Inmunodeficiencia primaria
• Borrelia burgdorferi
• Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana CAUSAS INFECCIOSAS POCO COMUNES

• endometritis • Anemia falciforme • Virus del herpes simple 2

• Grupo B Materno • Implante coclear • Virus de la varicela zoster

Estreptocococolonización
• Virus de las paperas

• Duración prolongada de la • Fuga de líquido cefalorraquídeo

• Virus de inmunodeficiencia humana
monitorización intrauterina
(>12 horas) • Tuberculosis micobacteriana

• Rotura prolongada de • Infección reciente del tracto • micoplasma pneumoniae

membranas. respiratorio superior
• Hongos (especialmentecriptococosp)
• Parto traumático • asistencia a la guardería
CAUSAS NO INFECCIOSAS
• hipoxia fetal • Falta de lactancia
• Medicamentos (p. ej., fármacos antiinflamatorios no
• Galactosemia • Exposición a un caso esteroideos, trimetoprim-sulfametoxazol, isoniazida,
de meningococo o inmunoglobulina intravenosa)
Haemophilus influenzae
meningitis tipo b • Enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias (p. ej., sarcoidosis,
lupus eritematoso sistémico)
• Anomalías del tracto urinario • Traumatismo craneoencefálico penetrante

• Neoplasma
• Tracto del seno dérmico de la • Tracto del seno dérmico de la columna vertebral

columna vertebral

• Viajar a un área con

meningococo endémico la inestabilidad de la temperatura es una característica común, con
enfermedad
fiebre o hipotermia en aproximadamente el 60% de los recién nacidos
• Falta de vacunas que tienen meningitis bacteriana, la normotermia no es inusual. (12) A
menudo hay informes de vómitos y mala alimentación. Los padres
frecuentemente afirman que su bebé está irritable, inconsolable,
somnoliento, débil o nervioso. Las convulsiones ocurren en el 20% al
meningoencefalitis en neonatos. Está más allá del alcance de
50% de los bebés con la presentación de la enfermedad. La rigidez del
esta revisión discutir las características clínicas y el tratamiento
cuello es poco común en los recién nacidos. Los padres pueden
de la meningoencefalitis por HSV.
informar que el bebé tiene un "nudo en la cabeza" para describir la

Meningitis crónica presencia de una fontanela abultada. La información importante que se

La meningitis crónica implica signos y síntomas continuos de debe determinar incluye factores de riesgo de meningitis (Tabla 2),

meningitis durante 4 o más semanas sin mejoría clínica. Tiene antecedentes de nacimiento, traumatismos, anomalías congénitas y

muchas causas infecciosas y no infecciosas (Cuadro 4), cada antecedentes maternos de infecciones de transmisión sexual

una con su propia epidemiología. Se desconoce la incidencia (reconociendo que a menudo no hay antecedentes que sugieran HSV

general de la meningitis crónica debido a limitaciones en la genital materno en bebés con enfermedad por HSV).

recopilación de datos. La epidemiología difiere según el Niño mayor.La presentación clínica de la meningitis en niños

agente causal. mayores a menudo ocurre en unos pocos días y puede incluir una
historia progresiva de fiebre, dolor de cabeza, letargo, irritabilidad,
confusión, fotofobia, náuseas, vómitos, dolor de espalda y rigidez en el
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
cuello. (13) A veces, los signos y síntomas que se presentan son intensos
Historia y repentinos y ocurren en un período de horas. Alrededor del 20 % de

Neonato y Lactante.Las manifestaciones clínicas de la meningitis los niños afectados tienen convulsiones antes del diagnóstico y

bacteriana neonatal son generalmente inespecíficas y generalmente alrededor del 25 % tienen convulsiones durante los primeros días de

comprenden una constelación de signos y síntomas. A pesar de que hospitalización. Las convulsiones son frecuentemente complejas.

516 Pediatría en revisión

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TABLA4.Causas primarias de la meningitis crónica
CAUSAS INFECCIOSAS COMUNES
• Tuberculosis micobacteriana
• Treponema pallidum
• Borrelia burgdorferi
• criptococosp
• Virus de inmunodeficiencia humana
CAUSAS INFECCIOSAS POCO COMUNES
• brucelasp
• nocardiasp
• Coccidioides immitis
• Histoplasma capsulatum
• Toxoplasma gondii
• Virus de la coriomeningitis linfocítica
CAUSAS NO INFECCIOSAS
• Medicamentos (p. ej., fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, trimetoprim-sulfametoxazol, isoniazida)
• Enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias (p. ej., sarcoidosis,
lupus eritematoso sistémico)
• Neoplasma
y más común con la meningitis por Hib oS. pneumoniaeque
Nmeningitidis.La información histórica importante que se debe
obtener incluye factores de riesgo de meningitis (Tabla 2) y
medicamentos recientes, incluido el uso de antibióticos que
podrían interferir con la capacidad de aislar un patógeno de la
sangre o del cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Examen físico
Neonato y Lactante.Deben evaluarse los signos vitales y el aspecto
general. A los bebés afectados por lo general no les gusta que los
muevan o los examinen. Las características neurológicas de la
meningitis en los bebés incluyen irritabilidad inconsolable, letargo,
tono deficiente y convulsiones. (12) La rigidez de nuca es poco
común. La fontanela anterior suele estar llena, pero no a menudo
abultada. El llenado capilar deficiente y la dificultad respiratoria con
gruñidos, taquipnea y aleteo nasal son hallazgos frecuentes. El
bebé es menos activo y, a menudo, parece apático y desinteresado
en su entorno. La circunferencia de la cabeza debe medirse
diariamente para controlar el aumento de la presión intracraneal.
Niño mayor.El niño con meningitis suele estar irritable o letárgico en
el examen físico. Los signos vitales, incluida la oximetría de pulso, deben
obtenerse de inmediato para ayudar a evaluar la hipovolemia, el shock y
el aumento de la presión intracraneal.
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(PIC). La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y depresión
respiratoria) es un hallazgo tardío de aumento de la PIC. Aunque
los siguientes signos de PIC son poco comunes, los pacientes
deben ser examinados para detectar papiledema, diplopía y
parálisis de nervios craneales. (13) La Escala de Coma de Glasgow
pediátrica puede ser una herramienta útil para monitorear el nivel
de conciencia del paciente. Los niños que están obnubilados o en
coma al ingreso tienen peores resultados que los que no lo están.
La rigidez de nuca, un signo de inflamación meníngea, se
demuestra cuando el niño no puede flexionar el cuello para que
toque el tórax y por la presencia de un signo de Kernig o
Brudzinski. Con el niño en posición supina, el signo de Kernig está
presente cuando la cadera y la rodilla están flexionadas a 90
grados y la pierna no puede extenderse pasivamente más de 135
grados o el paciente flexiona la rodilla opuesta. El signo de
Brudzinski ocurre cuando el niño está en posición supina y la
flexión pasiva del cuello hace que las piernas se doblen a la altura
de la cadera y la rodilla.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Análisis de sangre
Se deben obtener dos hemocultivos separados y un conteo
completo de células sanguíneas (CBC) con conteo diferencial. Si no
se trata previamente con antibióticos, del 80% al 90% de los niños
con meningitis bacteriana tienen hemocultivos positivos. El
recuento de glóbulos blancos (WBC) periféricos puede ser alto en la
meningitis bacteriana, pero con frecuencia se encuentra dentro de
los límites normales y puede ser bajo en los recién nacidos. Si el
recuento de CBC revela trombocitopenia o si hay petequias o
púrpura en el examen, se deben obtener pruebas de coagulación
intravascular diseminada. Deben controlarse los electrolitos
séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y la glucosa
para evaluar el síndrome de hormona antidiurética inadecuada
(SIADH), controlar la administración de líquidos, ajustar las dosis
antimicrobianas y comparar la relación LCR-glucemia. Los valores
elevados de procalcitonina sérica y proteína C reactiva sugieren
meningitis bacteriana, pero no pueden discriminar de manera
confiable entre meningitis bacteriana y viral. (14) Sin embargo, las
mediciones seriadas de proteína C reactiva pueden ser una
herramienta complementaria para monitorear la respuesta clínica
del paciente y detectar posibles complicaciones.
Punción lumbar
Evaluación del LCR.A menos que esté contraindicado, se debe
realizar una punción lumbar (LP) en cualquier niño con sospecha
de meningitis bacteriana (Figura). (9)(15) Las contraindicaciones
para la PL incluyen aumento de la PIC, coagulopatía, inestabilidad
hemodinámica o respiratoria, o infección de la piel en el sitio de la
PL. Si existen contraindicaciones para la PL, terapia antimicrobiana
vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 517

no debe retrasarse; se deben obtener cultivos de sangre y comenzar con
antibióticos empíricos de inmediato. Cuando se obtiene, se debe evaluar el
LCR para el recuento de CBC con recuento diferencial, concentraciones de
glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo bacteriano. Si el paciente no ha
sido tratado previamente con antibióticos, los hallazgos típicos del LCR en la
meningitis bacteriana incluyen una pleocitosis neutrofílica (a menudo > 1000
glóbulos blancos/metroL), proteínas elevadas, glucosa baja y un cultivo
positivo para una bacteria patógena. Sin embargo, en raras ocasiones, es
posible que no se observen leucocitos en el LCR o se observen pocos en las
primeras etapas del curso de la infección. Debido a una posible interpretación
errónea de las tinciones de Gram del LCR, la terapia antimicrobiana no debe
limitarse en función del resultado de la tinción de Gram; los antibióticos
empíricos de amplio espectro deben continuarse hasta que se conozcan los
resultados del cultivo. La Tabla 5 proporciona el normal
518 Pediatría en revisión
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Figura.Algoritmo ante sospecha de meningitis.
* No retrasar la terapia antimicrobiana si no se
puede realizar la punción lumbar. BOLLO¼
nitrógeno ureico en sangre, SNC¼sistema
nervioso central, PCR¼Proteína C reactiva, LCR
¼líquido cefalorraquídeo, TC¼tomografía
computarizada, DIC¼coagulación intravascular
diseminada, PIC¼presión intracraneal, LP¼
punción lumbar. Adaptado de Mann y Jackson
(9) y Tunkel et al (15).
Parámetros del LCR basados en la edad y hallazgos habituales del LCR
basados en la causa microbiana seleccionada de meningitis.
Punción Lumbar Traumática.El sangrado en el LCR de un LP
traumático puede dificultar la interpretación del recuento de células del
LCR. Una fórmula estima la cantidad esperada de glóbulos blancos en
LCR de una PL traumática comparando la proporción de (glóbulos
blancos en LCR esperados)/(glóbulos rojos [GR] en LCR reales) con (GB
en sangre)/(GR en sangre). El número calculado de leucocitos en LCR
esperados se resta luego del número real de leucocitos en LCR para
determinar si hay pleocitosis en LCR. Un método de corrección más
simple es restar de 1 a 2 glóbulos blancos del LCR por cada 1000
glóbulos rojos/mm del LCR.3. Sin embargo, estas fórmulas son inexactas
y los médicos deben ser cautelosos al interpretar los resultados. Los
antibióticos empíricos deben administrarse mientras
 a la espera de resultados de cultivo para niños con LP traumática. Además, si el
líquido cefalorraquídeo está muy sanguinolento, intentar repetir la punción lumbar
es un curso prudente.
Pretratamiento antimicrobiano.Los niños con sospecha de meningitis a
veces reciben antibióticos orales o parenterales antes de realizar una punción
lumbar. Los cultivos de LCR siguen siendo el estándar de referencia para
diagnosticar la meningitis bacteriana, pero el pretratamiento con antibióticos
disminuye la probabilidad de obtener un cultivo de LCR positivo. En un estudio
de 128 casos de meningitis pediátrica, los cultivos de LCR fueron negativos en
el 29 % de los niños que recibieron tratamiento previo con antibióticos orales
y en el 44 % de los niños que recibieron tratamiento previo con antibióticos
parenterales. (16) Dentro de 1 hora de recibir una cefalosporina parenteral de
tercera generación, tres de nueve niños con meningitis meningocócica tenían
cultivos de LCR estériles y todos eran estériles dentro de las 2 horas. Con
cambiar el plan de tratamiento y ya no se recomiendan de forma
rutinaria para pacientes tratados previamente con antibióticos. (14) Las
sensibilidades diagnósticas generales para las pruebas de amplificación
múltiple de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), varían del 72 % al 92 % para Hib, del 61 % al 100 %
paras pneumoniae,y 88% a 94% paraN meningitidis. (14) Los resultados
de menor sensibilidad suelen ser de pacientes que recibieron
pretratamiento antimicrobiano. Se necesitan más estudios para
determinar si la PCR en LCR resultará útil en el tratamiento de pacientes
con sospecha de meningitis bacteriana que hayan recibido tratamiento
previo. Por otro lado, la PCR enteroviral del LCR puede ser una
herramienta útil para identificar un diagnóstico alternativo a la
meningitis bacteriana.
Neuroimagen.La tomografía computarizada (TC) del cerebro obtenida para

meningitis neumocócica, Los cultivos de LCR por lo general se vuelven descartar un aumento de la PIC a menudo retrasa innecesariamente la LP. Sin

estériles a las 4 horas o más después del pretratamiento con antibióticos embargo, los hallazgos anormales en la tomografía computarizada son raros en

parenterales, a menos que los organismos hayan disminuido la niños sin hallazgos clínicos de déficit neurológico focal, papiledema o coma. (18)(19)

susceptibilidad a los antibióticos betalactámicos. El pretratamiento Además, una tomografía computarizada normal no confirma completamente que un

antimicrobiano no afecta negativamente el recuento de células del LCR y se LP sea seguro. Los niños clínicamente estables con sospecha de meningitis

asocia con valores de glucosa en LCR más altos y valores de proteína más bacteriana y sin signos clínicos de hernia cerebral deben someterse a una punción

bajos de lo que se esperaría para la meningitis bacteriana no tratada. Sin lumbar inmediata. Si está indicada una tomografía computarizada de la cabeza

embargo, es poco probable que estos cambios oscurezcan el diagnóstico de (Figura), primero se deben obtener hemocultivos y administrar antibióticos. La LP

meningitis bacteriana. (17) debe realizarse inmediatamente después de la tomografía computarizada si no se

identifica ninguna contraindicación. Aunque los antibióticos se administran con

Se han utilizado pruebas de aglutinación de látex para pacientes con anticipación, los estudios de imágenes de rutina pueden ocasionar retrasos

sospecha de meningitis bacteriana y tinción de Gram y cultivo del LCR innecesarios en la obtención de una PL diagnóstica, lo que puede generar confusión.

negativos. Sin embargo, estas pruebas tienen un beneficio limitado, rara vez

TABLA 5.Hallazgos habituales del líquido cefalorraquídeo en niños sanos y

Personas con meningitis causada por patógenos seleccionados*

TIPO DE SANGRE BLANCA POSITIVO

MENINGITIS GLUCOSA PROTEÍNA CÉLULAS/MM3 Neutrófilos MANCHA†

Recién nacido sano 30–120 mg/dL 0,03–0,15 g/dl (0,3–1,5 g/l) <30 20%–60% N/A

(1,7–6,7 mmol/L)

niño sano 40–80 mg/dL 0,02–0,04 g/dl (0,2–0,4 g/l) <6 Ninguna N/A

(2,2–4,4 mmol/L)

Bacteriano <1/2 suero 0,1–0,15 g/dl (1–1,5 g/l) > 1,000 > 85%–90% 60%
bacteriano pretratado <1/2 suero a N 0,07–>0,1 g/dl (0,7–>1 g/l) 500–>1,000 > 60% 60%
enterovirales > 1/2 suero 0,04–<0,1 g/dl (0,4–<1 g/l) <1,000 20%–50%‡ N/A

Lyme > 1/2 suero <0,1 g/dL (<1 g/L) <500 <10% N/A

hongos <1/2 suero > 0,1–0,2 g/dl (>1–2 g/l) <500 <10%–20% <40%
Tuberculosis <1/2 suero > 0,1–0,3 g/dL (>1–3 g/L) <300 <10%–20%þ <30%

norte¼normal, NA¼no aplica

* Los valores no deben usarse de forma aislada porque puede haber una superposición significativa en cada una de las categorías.
†Tinción de bacilos Gram, plata o ácido alcohol resistentes para bacterias, hongos y micobacterias, respectivamente.
‡El predominio de neutrófilos se puede ver en las primeras etapas de la
meningitis. Adaptado de Mann y Jackson (9).

vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 519

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 y complicando el manejo del paciente. Por lo tanto, la tomografía
computarizada debe usarse con prudencia en niños con sospecha de
meningitis bacteriana.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los signos y síntomas de fiebre, irritabilidad, letargo, dolor de
cabeza, vómitos y rigidez de nuca son fuertemente sugestivos de
meningitis bacteriana. Sin embargo, otras condiciones deben ser
consideradas en el diagnóstico diferencial. Los virus, hongos,
micobacterias y parásitos a veces pueden causar meningitis que
imita la presentación de la meningitis bacteriana. Los abscesos
cerebrales, la encefalitis, los abscesos subdurales o epidurales, la
enfermedad por rickettsiosis, la leptospirosis y los abscesos
retrofaríngeos o del cuello son otras enfermedades infecciosas que
pueden simular una meningitis bacteriana aguda. Las
enfermedades no infecciosas, como la vasculitis autoinflamatoria
del sistema nervioso central, la enfermedad de Kawasaki, los
tumores cerebrales y las reacciones a fármacos, también se
consideran en el diagnóstico diferencial. Una revisión cuidadosa de
la historia clínica, examen del LCR, pruebas de laboratorio
selectivas,
ADMINISTRACIÓN
Cuidados de apoyo
La atención de apoyo inicial generalmente se brinda mejor en una
unidad de cuidados intensivos para asegurar una estrecha
monitorización y manejo cardiopulmonar. Las complicaciones graves de
la meningitis bacteriana (hipotensión, infarto cerebral, convulsiones,
aumento de la PIC) suelen ocurrir en los primeros 2 o 3 días de
tratamiento. Se debe administrar reanimación con líquidos y electrolitos
para lograr la presión arterial y la perfusión cerebral adecuadas. El peso
del niño, los electrolitos séricos, la producción de orina y la gravedad
específica de la orina deben controlarse de cerca en las primeras 24 a 36
horas de hospitalización. Si el paciente no tiene hipovolemia o shock al
ingreso, puede ser útil una restricción moderada de líquidos hasta que
se pueda descartar SIADH, especialmente si el sodio sérico es menor de
130 mEq/L (130 mmol/L). El SIADH puede causar hiponatremia e
hipoosmolaridad, lo que podría provocar confusión mental, letargo,
convulsiones y aumento de la PIC. (20) Si se sospecha SIADH, también se
deben monitorear las osmolalidades séricas y urinarias. La restricción de
líquidos se puede eliminar gradualmente cuando la concentración de
sodio alcanza 135 mEq/L (135 mmol/L), a menudo dentro de las 24 a 48
horas posteriores a la hospitalización.
Los pacientes deben recibir un examen neurológico completo todos
los días y exámenes neurológicos breves dirigidos varias veces al día
durante los primeros días de atención. Los niños menores de 18 meses
de edad deben tener mediciones diarias de la circunferencia de la
cabeza. Los primeros signos leves de aumento de la PIC pueden ser
520 Pediatría en revisión
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gestiona elevando la cabecera de la cama. Sin embargo, los signos
graves de aumento de la PIC (apnea, bradicardia, hipertensión, pupilas
lentas o dilatadas) requieren un tratamiento más intensivo con manitol
e hiperventilación. Las convulsiones generalizadas ocurren temprano en
el curso de la enfermedad en 20% a 25% de los casos de meningitis y
generalmente se pueden controlar con medicamentos anticonvulsivos
estándar, como fosfenitoína o fenobarbital. Las convulsiones focales, las
convulsiones difíciles de controlar o las convulsiones que ocurren más
de 48 horas después de la admisión deben provocar una consulta con
neurología.
Hasta un tercio de los niños con meningitis bacteriana desarrollan un
derrame subdural. En la mayoría de los casos, los derrames subdurales
causan síntomas mínimos o son asintomáticos y no requieren un tratamiento
específico. Las manifestaciones clínicas de los derrames subdurales a menudo
son sutiles o están ausentes. Si se desarrolla un empiema subdural,
generalmente es necesario el drenaje. El empiema subdural puede
presentarse como fiebre persistente, dolor de cabeza y rigidez de nuca o
aparición nueva de características neurológicas, como convulsiones, en el
contexto de un tratamiento antibiótico apropiado.
Terapia antimicrobiana
Los agentes antimicrobianos deben iniciarse inmediatamente después de la
LP para disminuir el riesgo de resultados adversos. Como se mencionó
anteriormente, si se necesita una tomografía computarizada de la cabeza
antes de la punción lumbar, primero se deben obtener cultivos de sangre y
administrar rápidamente antibióticos (Figura). Es importante determinar que
los antibióticos administrados puedan alcanzar buenas concentraciones en el
LCR y que sean bactericidas contra los patógenos bacterianos objetivo.
Meningitis bacteriana neonatal.La terapia antimicrobiana
empírica de la sospecha de meningitis bacteriana en el recién
nacido a menudo ha consistido en ampicilina y gentamicina. (2) Sin
embargo, con el aumento de la resistencia deE. coliy otros
organismos entéricos gramnegativos a la ampicilina, algunos
médicos reemplazan la gentamicina con cefotaxima cuando existe
una fuerte sospecha de meningitis bacteriana. Aunque el uso de
cefotaxima se ha relacionado con la aparición de bacilos
gramnegativos resistentes a las cefalosporinas, este riesgo debe
sopesarse frente al riesgo de tratar inadecuadamente la meningitis
gramnegativa resistente a la ampicilina ante una penetración
subóptima de la gentamicina en el LCR. Cuando se determina el
organismo causante y sus susceptibilidades a los antibióticos, se
puede proporcionar una terapia dirigida específica (Tabla 6). (8)(15)
(20) Para meningitis no complicada causada por GBS,L.
monocytogenes,o s pneumoniae,14 días de antibióticos es
suficiente. Veintiún días de antibióticos a menudo se considera la
duración mínima de la terapia para la meningitis neonatal sin
complicaciones causada por bacilos gramnegativos. Se necesitan
cursos de tratamiento antimicrobiano más largos para la
meningitis complicada, como el empiema subdural, la ventriculitis,
el absceso cerebral y la trombosis del seno venoso supurativo.
 Meningitis bacteriana posneonatal.La terapia
antimicrobiana empírica de la sospecha de meningitis
bacteriana para niños de 1 mes de edad y mayores implica
vancomicina más cefotaxima o ceftriaxona. (8)(15)(20) La
vancomicina se usa debido a la aparición de neumococos
Tiene una penetración limitada en el LCR y la experiencia clínica en su
uso como monoterapia para la meningitis es limitada. La rifampicina no
debe administrarse sola porque puede desarrollarse resistencia durante
el tratamiento.
Para la meningitis no complicada, la duración habitual de la terapia

resistentes a las cefalosporinas. No es necesario continuar si el
organismo es sensible a la penicilina oa las cefalosporinas.
Cuando se determina el organismo causante y sus
susceptibilidades a los antibióticos, se puede proporcionar una
terapia dirigida específica (Tabla 6).
Para la meningitis neumocócica, los médicos deben considerar
agregar rifampicina si: 1) la condición del niño ha empeorado
después de 24 a 48 horas de terapia con vancomicina y
cefalosporinas, 2) una LP repetida revela la presencia de bacterias,
3) el organismo tiene un nivel inhibitorio mínimo alto de
cefalosporinas. concentración (‡4metrog/ml), o 4) se ha
administrado dexametasona. (21) Se debe tener cuidado al tratar la
meningitis neumocócica para garantizar que la susceptibilidad a
los antimicrobianos se interprete como meningitis y no como
infecciones no meningíticas.
La vancomicina más rifampicina o la vancomicina más
meropenem son posibles opciones de tratamiento para niños con
reacciones alérgicas graves a las penicilinas y cefalosporinas. La
vancomicina no debe administrarse sola porque
antimicrobiana es de 10 a 14 días paras pneumoniae,7 a 10 días para
Hib, 5 a 7 días paraN meningitidis,14 a 21 días paraL. monocytogenes,y
un mínimo de 3 semanas para bacilos gramnegativos. Siempre se debe
considerar una consulta de enfermedades infecciosas pediátricas,
especialmente para casos complicados, que incluyen resistencia a los
medicamentos, infección persistente, inmunodeficiencia, fuga de LCR,
traumatismo craneoencefálico penetrante o neurocirugía reciente.
LCR con cultivo negativo.Los antibióticos se suspenden en
pacientes con un perfil de LCR normal y cultivos de LCR y de sangre
negativos. Si el niño tiene hemocultivo positivo, pleocitosis del LCR
y cultivo del LCR negativo, por lo general se administra tratamiento
para la meningitis como si el cultivo del LCR hubiera sido positivo.
En esta circunstancia, algunos expertos tratan la bacteriemia por
gramnegativos y la sospecha de meningitis no complicada durante
solo 14 días en lugar de 21 días. Para los pacientes con meningitis
bacteriana no confirmada, sin complicaciones, pero con sospecha
clínica (p. ej., tratados previamente con antibióticos), el tratamiento
suele ser de 14 días o más con ampicilina y cefotaxima.

TABLA 6.Antibióticos específicos para patógenos seleccionados (8)(9)(15)

PATÓGENO ANTIBIÓTICO(S) ESTÁNDAR ANTIBIÓTICO(S) ALTERNATIVO(S)

Grupo BEstreptococo Penicilina G o ampicilina – gentamicina Cefotaxima o ceftriaxona

Escherichia coli* Cefotaxima o ceftriaxona – gentamicina Cefepima o meropenem

Listeria monocytogenes Penicilina G o ampicilina – gentamicina Trimetoprim-sulfametoxazol o meropenem

Neisseria meningitidis

sensible a la penicilina Penicilina G o ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona

Tolerante a la penicilina Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima o meropenem

Haemophilus influenzaetipo b

Beta-lactamasa-negativo† ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona

Beta-lactamasa positivo Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima o meropenem

steotococos neumonia

sensible a la penicilina Penicilina G o ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona

Penicilina-no sensible Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima o meropenem

Cefalosporina-sensible

No sensible a penicilina No vancomicinaþcefotaxima o ceftriaxona – rifampicina vancomicinaþmeropenem – rifampicina

sensible a cefalosporina

* U otros bacilos entéricos Gram-negativos. La elección del antibiótico depende de los resultados de las pruebas de susceptibilidad.
†El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda: “La terapia inicial para niños conH. influenzaemeningitis es
cefotaxima o ceftriaxona. Se debe sustituir la ampicilina si el aislado de Hib es susceptible”. Consulte el Anexo a este artículo en la pestaña Datos complementarios.

vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 521

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 para recién nacidos y 10 días de ceftriaxona para lactantes mayores y
niños. (22) Sin embargo, el tratamiento específico de los pacientes con
pleocitosis del LCR y hemocultivos y cultivos del LCR negativos debe
decidirse de forma clínica individual; Se recomienda consultar con un
experto en enfermedades infecciosas pediátricas. La pleocitosis del LCR
estéril a veces ocurre en lactantes pequeños febriles con infecciones del
tracto urinario que no han sido tratados previamente con antibióticos.
Estos bebés a menudo no reciben tratamiento para la meningitis
bacteriana y tienen un riesgo muy bajo de eventos adversos. (23)
Terapia adyuvante
La dexametasona se ha utilizado como tratamiento complementario
para modular la respuesta inflamatoria del huésped y prevenir las
complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana, en especial la
pérdida de la audición. Sin embargo, su uso en niños con meningitis
bacteriana ha sido controvertido. Un análisis de subgrupos reciente de
2511 niños de un metanálisis grande encontró que el uso de
dexametasona redujo significativamente la pérdida auditiva asociada
con la meningitis causada por Hib, pero no la meningitis causada por
otras bacterias. (24) No obstante, los niños de este estudio de países de
altos ingresos que tenían meningitis no Hib y recibieron corticosteroides
experimentaron alguna reducción en la pérdida auditiva severa. Por lo
tanto, los autores sugirieron que estos niños podrían beneficiarse de los
corticosteroides porque no hubo evidencia de efectos adversos del
tratamiento. Sin embargo, los resultados no son concluyentes, y el uso
de dexametasona adyuvante para la meningitis no Hib sigue siendo
controvertido. Debido a que la meningitis por Hib se ha vuelto rara en
los países desarrollados, la terapia empírica con dexametasona es más
difícil de justificar. Además, la vancomicina no formó parte del régimen
de tratamiento de la mayoría de los estudios que utilizaron
corticosteroides adyuvantes. La vancomicina tiene una penetración
subóptima en el LCR y existe cierta preocupación de que los
corticosteroides puedan reducir aún más su penetración en el LCR al
reducir la inflamación meníngea.
El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP) identifica un beneficio potencial de la
dexametasona para pacientes con meningitis por Hib e indica que se
podría considerar el uso empírico para la sospecha de meningitis
bacteriana en bebés y niños de 6 semanas de edad y mayores después
de considerar los posibles riesgos frente a los beneficios potenciales.
(25) La AAP reconoce que los datos son insuficientes para recomendar la
terapia adyuvante de rutina con corticosteroides para la meningitis
neumocócica pediátrica. (21) Si se utiliza dexametasona, debe
administrarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de
antibióticos. La dexametasona no tiene ningún beneficio demostrable si
se inicia más de 1 hora después de los antibióticos. La dosis habitual es
de 0,15 mg/kg por dosis por vía intravenosa cada 6 horas durante 2
días.
522 Pediatría en revisión
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Repetir punción lumbar
El Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP recomienda
repetir la PL después de 24 a 48 horas de tratamiento para todos
los lactantes con meningitis por bacilos gramnegativos para
garantizar la esterilidad del LCR. (26) Si el cultivo de LCR permanece
positivo, se debe reevaluar el régimen antimicrobiano y realizar
otra PL. Algunos expertos recomiendan repetir la PL después de 24
a 48 horas de tratamiento para todos los casos de meningitis
neonatal para confirmar la esterilización del LCR. (2) Por el
contrario, la Directriz Clínica 102 del Instituto Nacional para la
Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido recomienda no repetir
la PL en los recién nacidos si están recibiendo el tratamiento
antibiótico adecuado para el organismo causal y tienen una buena
recuperación clínica. Recomiendan repetir la PL en neonatos con:
1) fiebre persistente o reemergente, 2) deterioro del estado clínico,
3) nuevos hallazgos clínicos (especialmente hallazgos
neurológicos), o 4) marcadores inflamatorios persistentemente
anormales. (22)
Para los casos de meningitis neumocócica, algunos expertos
sugieren repetir una PL después de 48 horas de tratamiento si: 1)
el organismo no es sensible a la penicilina y aún no se dispone de
pruebas de susceptibilidad a las cefalosporinas, 2) el estado del
niño no mejora o empeora, o 3 ) el paciente ha recibido
dexametasona porque puede ocultar características clínicas como
fiebre, dolor de cabeza y rigidez de nuca. (21) Si el organismo no es
sensible a las cefalosporinas, se debe considerar repetir la LP a las
48 a 72 horas para verificar la eliminación de la bacteria en el LCR.
La obtención de una LP al final de la terapia para la meningitis
bacteriana ya no es una práctica común. (2) Sin embargo, si se
obtiene uno, es posible que sea necesario extender la duración de
la terapia antimicrobiana si el LCR tiene más del 30 % de
neutrófilos, la glucosa es inferior a 20 mg/dL (1,1 mmol/L) o el LCR
proporción de glucosa en sangre es inferior al 20%.
Fiebre Prolongada o Regresada
La fiebre suele durar de 4 a 6 días después del inicio del tratamiento
adecuado. El regreso de la fiebre o fiebre continua por más de 8 días
debe activar una evaluación de la causa. (8)(20) La interrupción de la
dexametasona adyuvante a menudo resulta en una reaparición de la
fiebre durante varios días. Se deben considerar las complicaciones
supurativas, como empiema subdural, empiema pleural, artritis,
pericarditis, ventriculitis o absceso cerebral y se deben realizar las
evaluaciones apropiadas cuando esté indicado. La decisión de repetir
una PL para el análisis y cultivo del LCR debe tomarse caso por caso. La
fiebre de una infección viral adquirida en el hospital no es infrecuente.
Una complicación del tratamiento (p. ej., flebitis de una vía intravenosa
periférica, infección del tracto urinario asociada al catéter, infección del
torrente sanguíneo asociada a la vía central) también es
 una consideración La fiebre medicamentosa es infrecuente y un diagnóstico de
exclusión. A menudo no se encuentra una causa específica para la fiebre.
Neuroimagen
Meningitis neonatal.La ecografía craneal a menudo se realiza temprano
en el curso de la enfermedad para identificar posible hidrocefalia,
hemorragia intraventricular, ventriculitis, acumulaciones de líquido
extraaxiales u otros problemas. Además, algunos expertos obtienen
rutinariamente una tomografía computarizada de la cabeza o una
resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste de 1 a 3 días antes
del final esperado de la terapia, incluso en casos aparentemente sin
complicaciones. (2) Dichas imágenes están diseñadas para identificar
posibles complicaciones, como cerebritis o abscesos parenquimatosos,
que requerirían una terapia antimicrobiana prolongada. Además, podría
proporcionar información de pronóstico e indicar la necesidad de
servicios de intervención temprana. La neuroimagen contrastada con
tomografía computarizada o resonancia magnética es importante para
las infecciones porcitrobactersp,Serratia marcescens, Proteus mirabilis,y
Cronobacter (antesEnterobacter) sakazakiidebido a su tendencia a
causar abscesos cerebrales.
Meningitis posneonatal.Como se señaló anteriormente, los estudios
radiológicos se usan junto con la LP en la evaluación diagnóstica de la
meningitis bacteriana. La neuroimagen de rutina con tomografía
computarizada o resonancia magnética generalmente no es necesaria
durante el tratamiento de la meningitis bacteriana en bebés mayores y niños.
Sin embargo, la tomografía computarizada de la cabeza o la resonancia
magnética con contraste están indicadas en ciertas circunstancias, que
incluyen signos neurológicos focales, obnubilación prolongada, aumento de la
circunferencia de la cabeza, convulsiones después de 72 horas de terapia
antimicrobiana, cultivos de LCR persistentemente positivos, meningitis
recurrente e infección con bacilos gramnegativos. , especialmentecitrobacter
sp oC sakazakii. (18)(20)
PRONÓSTICO Y SECUELAS
La meningitis bacteriana puede ser una enfermedad devastadora.
Las tasas de mortalidad en todas las edades pediátricas oscilan
entre menos del 5 % y el 15 %, según el patógeno y el momento en
que se realizó la vigilancia. El pronóstico y el resultado del paciente
se ven afectados por muchos factores, como la edad, el organismo
infeccioso, la carga bacteriana y el estado clínico cuando se inician
los antibióticos. (8)(20) La edad más joven, la mayor carga
bacteriana y la esterilización tardía del LCR se asocian con un peor
pronóstico. Una disminución del nivel de conciencia en la
presentación se asocia con un mayor riesgo de muerte o secuelas
neurológicas. El desarrollo de convulsiones más de 72 horas
después de iniciar los antibióticos se ha asociado con dificultades
de aprendizaje. En comparación con Hib oN meningitidis,infección
causada porS. pneumoniaese asocia con un peor resultado. La
pérdida auditiva ocurre en 20% a 30% de los niños con
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meningitis neumocócica, aproximadamente el 10 % con meningitis
meningocócica y aproximadamente el 5 % con meningitis por Hib.
La deficiencia auditiva también se asocia con niveles de glucosa en
LCR inferiores a 20 mg/dl (1,1 mmol/l) en el momento del
diagnóstico. La lesión vestibular puede provocar ataxia y dificultad
con el equilibrio. Otras secuelas neurológicas incluyen
discapacidad cognitiva y del desarrollo, hemiparesia, cuadriparesia,
parálisis de nervios craneales, epilepsia, ceguera cortical,
hidrocefalia, diabetes insípida y disfunción hipotalámica. La paresia
generalmente mejora con el tiempo y puede resolverse meses o
años después de la infección.
CRITERIOS DE ALTA
Los pacientes pueden ser considerados para el alta a domicilio cuando
están clínica y neurológicamente estables, pueden tolerar los líquidos
enterales y han estado afebriles durante 24 a 48 horas. En
circunstancias seleccionadas, la finalización de la terapia antimicrobiana
intravenosa se puede manejar de manera segura en el hogar. Los
candidatos para la terapia de infusión en el hogar deben cumplir con los
criterios de alta establecidos anteriormente, haber recibido de 5 a 7 días
de terapia como paciente hospitalizado y tener cuidadores confiables
con acceso inmediato a transporte y teléfono. Las ventajas de la terapia
en el hogar incluyen la evitación de infecciones adquiridas en el hospital,
el regreso a un entorno normal y la reducción de los costos del
tratamiento.
EVALUACIONES DE SEGUIMIENTO
La evaluación de la audición debe realizarse antes del alta
hospitalaria o poco después. Está indicado repetir la prueba si
la evaluación inicial produce resultados anormales, y se deben
utilizar los servicios de audiología según sea necesario. Los
niños con secuelas neurológicas reconocidas deben recibir
referencias adecuadas para terapias físicas, ocupacionales y de
otro tipo para que tengan la oportunidad de alcanzar su
mayor potencial de recuperación. Incluso los bebés y los niños
que parecen estar bien al finalizar la terapia corren el riesgo
de sufrir un retraso cognitivo y del desarrollo. Se recomiendan
evaluaciones regulares de seguimiento de rutina con su
médico de atención primaria para monitorear su
comportamiento, desarrollo y progreso académico. Además,
los bebés y los niños pequeños pueden ser elegibles para los
servicios de intervención temprana patrocinados por el
estado.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Vacunación infantil oportuna contra Hib,s pneumoniae,y N
meningitidises el mejor enfoque preventivo para la meningitis
vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 523
 de estos organismos. El uso de vacunas conjugadas contra Hib en Finalmente, se recomienda la profilaxis diaria con penicilina para
lactantes ha resultado en una disminución drástica de la incidencia de pacientes con asplenia funcional y anatómica para prevenir la
meningitis por Hib. Las vacunas conjugadas para neumococo y enfermedad neumocócica invasiva.
meningococo han sido relativamente efectivas en la prevención de
enfermedades por serotipos relacionados con la vacuna.
Desafortunadamente, los serotipos no relacionados con la vacuna para
el neumococo y el meningococo continúan causando meningitis
Resumen
potencialmente mortal. • Con base en pruebas sólidas, los hemocultivos generalmente recuperan el
organismo causante de la meningitis bacteriana en niños que no han sido
Los pacientes con Hib invasiva o enfermedad meningocócica
tratados previamente con antibióticos.
deben ser colocados en precauciones de gotitas hasta que hayan
• Con base en evidencia moderada, el pretratamiento no afecta negativamente el
recibido 24 horas de terapia con una cefalosporina de tercera
recuento de células del líquido cefalorraquídeo, pero disminuye el resultado
generación o 4 días de quimioprofilaxis con rifampicina. Además,
positivo de la prueba para el cultivo del líquido cefalorraquídeo, especialmente
los contactos cercanos de pacientes con Hib y enfermedad para la meningitis meningocócica. (16)(17)

meningocócica deben recibir profilaxis antimicrobiana. (25) La • Según algunas pruebas de investigación, así como el consenso, los
rifampicina está indicada para todos los contactos domésticos de niños con sospecha de meningitis bacteriana y sin signos clínicos de
un paciente con infección invasiva por Hib si al menos uno de ellos hernia cerebral no necesitan neuroimágenes como parte de su
evaluación clínica inicial. (18)(19)(22)
es menor de 4 años y no está inmunizado o inmunizado de forma
incompleta. La administración de rifampicina es de 20 mg/kg (dosis • El tratamiento adyuvante con dexametasona en niños
con meningitis neumocócica es controvertido. (21)
máxima de 600 mg) una vez al día por vía oral durante 4 días. Si
ocurren dos o más casos de enfermedad Hib invasiva dentro de los
• Algunos expertos recomiendan la neuroimagen hacia el final de la
terapia para todos los recién nacidos con meningitis bacteriana. (2)
60 días en un centro de cuidado infantil o preescolar y asisten
• Con base en algunas pruebas de investigación, así como en el consenso, la terapia
niños sin vacunar o con vacunas incompletas, se recomienda
antimicrobiana intravenosa en el hogar puede ser una opción en casos
rifampicina para todos los asistentes. independientemente de la
seleccionados de meningitis bacteriana pediátrica. (15)
edad o el estado de las vacunas. Todos los contactos cercanos de
pacientes con infección meningocócica, independientemente del
estado de la vacuna, deben recibir quimioprofilaxis con
rifampicina, ceftriaxona, ciprofloxacina o azitromicina. La elección
del agente antimicrobiano depende de la idoneidad para el El cuestionario de CME y las referencias para este artículo se encuentran en http://

contacto individual. pedsinreview. aappublications.org/content/36/12/514.full.

Recursos para padres de la AAP en HealthyChildren.org

• https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/head-neck-nervous-system/Pages/Meningitis.aspx

524 Pediatría en revisión

Descargado de http://publications.aap.org/pediatricsinreview/article-pdf/36/12/514/839744/pedsinreview_20140033.pdf
 Cuestionario PIR

Hay dos formas de acceder a los cuestionarios CME de la revista:

1. Los cuestionarios individuales de CME están disponibles a través de un práctico enlace azul de CME en la Tabla de contenido de cualquier edición.

2. Para acceder a todos los artículos de CME, haga clic en "Journal CME" en el menú principal naranja de Gateway. Use el filtro de publicaciones a la derecha para refinar los resultados a

una revista específica.

1. Una niña de 1 año de edad se presenta en el servicio de urgencias con un inicio agudo de fiebre, irritabilidad, REQUISITOS:Estudiantes
fotofobia y vómitos. La niña no tiene antecedentes médicos significativos y los padres informan que está al puede tomarPediatría en revisión
día con todas las vacunas, incluidas las vacunas contra la varicela y el sarampión, las paperas y la rubéola. En cuestionarios y reclamar crédito
la sala de espera, el niño tiene una convulsión tónico-clónica generalizada de 1 minuto. Le preocupa una en línea solo en: http://
meningitis bacteriana y le realizan una punción lumbar (PL). Usted envía el líquido cefalorraquídeo (LCR) al pedsinreview.org.
laboratorio para el análisis de glucosa, proteínas, recuento de células, tinción de Gram y cultivo bacteriano.
Una hora más tarde, el técnico del laboratorio de microbiología informa que se han observado bacterias
Para culminar con éxito el 2015
grampositivas en la tinción de Gram del LCR. De los siguientes, el organismo más probable que causa la
Pediatría en revisión artículos
meningitis bacteriana de este niño es:
paraCrédito AMA PRA
UNA.Haemophilus influenzaetipo b Categoría 1TM, los alumnos
B.Listeria monocytogenes. deben demostrar un
C.Neisseria meningitidis. rendimiento mínimo
D.Steotococos neumonia. nivel del 60% o superior
MI.Streptococcus pyogenes. en esta evaluación, que
2. Un bebé varón de 2 semanas de edad se presenta con un historial de 1 día de temperatura de hasta 38,9 °C
mide el logro del
(102 °F), irritabilidad y mala alimentación. Se obtienen un hemograma completo, un hemocultivo, un análisis
propósito educativo y/o
de orina y un urocultivo. LP se intenta cinco veces sin éxito. De los siguientes, el siguiente mejor paso en la
los objetivos de esta
gestión es:
actividad. Si obtiene
menos del 60% en el
A. Administración de antibióticos parenterales. evaluación, se le dará
B. Tomografía computarizada del cerebro. más
C. Ultrasonografía craneal. oportunidades para responder
D. Repita el intento de LP al día siguiente. preguntas hasta que se logre un
E. Medición de electrolitos séricos. puntaje general del 60% o más.

3. Estás discutiendo un caso de meningitis bacteriana con un grupo de estudiantes de medicina. Un niño de 2
años con fiebre, dolor de cabeza, irritabilidad y algunos vómitos fue visto por un médico en una clínica sin
cita previa. El niño fue diagnosticado con sinusitis bacteriana aguda por lo que se le prescribió amoxicilina.
Este CME basado en diario
Cuarenta y ocho horas más tarde, el niño continuaba con fiebre, dolor de cabeza y emesis, y sus padres lo
la actividad está disponible hasta
llevaron al servicio de urgencias. Usted discute con los estudiantes si la LP estaría indicada para este niño
el 31 de diciembre de 2017, sin
cuando sea evaluado en el departamento de emergencias. Un estudiante comenta que debido a que el niño
embargo, el crédito se registrará
ya estaba recibiendo antibióticos, el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) probablemente sería estéril. De
en el año en que el alumno
las siguientes, la respuesta más precisa es que:
complete el cuestionario.
R. Aunque el pretratamiento con antibióticos disminuye la probabilidad de obtener un cultivo de LCR
positivo, no afecta negativamente el recuento de células del LCR.
B. El pretratamiento con antibióticos no disminuye la probabilidad de obtener un cultivo de LCR
positivo.
C. El pretratamiento con antibióticos disminuye tanto la probabilidad de obtener un cultivo de LCR positivo como
la capacidad de interpretar el recuento de células del LCR.
D. El pretratamiento con antibióticos solo disminuye la probabilidad de un cultivo de LCR positivo
si la etiología de la meningitis esSteotococos neumonia.
E. El pretratamiento con antibióticos solo disminuye la probabilidad de un cultivo de LCR positivo si la
punción lumbar es traumática.

4. Un bebé de 2 meses ingresa en el hospital debido a fiebre y actividad convulsiva focal de inicio
reciente. Se obtienen un hemograma completo, un hemocultivo, un análisis de orina y un urocultivo.
También se realiza LP y el LCR se envía al laboratorio para glucosa, proteínas, recuento celular,
tinción de Gram y cultivo bacteriano. La tinción de Gram realizada en el líquido LCR es sospechosa de
bacterias Gram-positivas. Se inicia terapia antimicrobiana empírica por sospecha de meningitis
bacteriana. De las siguientes, ¿cuál es la mejor opción para la terapia antimicrobiana?
A. Ampicilina más gentamicina.
B. Monoterapia con ceftriaxona (o cefotaxima).
C. Gentamicina más rifampicina.

vol. 36 nº 12 DICIEMBRE 2015 525

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 D. Monoterapia con vancomicina.
E. Vancomicina más ceftriaxona (o cefotaxima).
5. Un niño de 2 semanas de edad en la unidad de cuidados intensivos neonatales, que nació a las 35 semanas de
gestación, es evaluado por una posible meningitis. El análisis del LCR revela una glucosa de 17 mg/dL (0,94
mmol/L) y proteínas de 0,2 g/dL (2 g/L). La tinción de Gram del LCR muestra bacilos gramnegativos y dentro
de las 12 horas, el cultivo del LCR creceEscherichia coli.Se inicia la terapia antibiótica parenteral apropiada
con un plan para completar 2 semanas de antibióticos intravenosos. De los siguientes, ¿cuál es el mejor plan
de manejo para la meningitis por bacilos gramnegativos de este niño con respecto a la PL de seguimiento?

A. Se debe realizar una PL al final de la terapia en todos los lactantes con meningitis por bacilos
gramnegativos para garantizar la esterilidad del LCR.
B. Se debe repetir la PL después de 24 a 48 horas de tratamiento para todos los lactantes con meningitis
por bacilos gramnegativos para garantizar la esterilidad del LCR.
C. Una PL repetida está indicada en recién nacidos solo si recibieron dexametasona antes o al
mismo tiempo que la primera dosis de antibióticos.
D. Debe realizarse una PL repetida en la meningitis por bacilos gramnegativos solo si el
hemocultivo crecióEscherichia coli.
E. Se deben realizar LP semanales para recién nacidos con meningitis por bacilos
gramnegativos para garantizar que no haya complicaciones.

526 Pediatría en revisión

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