FORMATO Nº 3

INFORMACIÓN DEL FEMINICIDIO Y DE LA TENTATIVA DE FEMINICIDIO

OBSERVATORIO DE CRIMINALIDAD DEL MINISTERIO PÚBLICO

Feminicidio T e n t a t i v a de f e m i n i c i d i o

I. Datos generales
El fiscal se apersonó El fiscal delegó el
F F 3 al levantamiento del 5 levantamiento del
Fecha y hora Fecha y hora de cadáver cadáver a la PNP
2
1 de ocurrencia conocimiento por
H F
de los hechos parte del fiscal H 4 Fecha y hora de
levantamiento del
cadáver H

Fiscal
6
responsable

7 Fiscalía

Teléfono fijo Teléfono celular RPM

8 Información
de contacto RPC Correo electrónico

9 10 11 12
Distrito Fiscal Departamento Provincia Distrito

II. Sobre la víctima

Embarazada
Edad Nacionalidad DNI Ocupación Código Hijos (colocar número y detallar)
Sí No
Ama de casa 1 Sí No
Empleada del hogar 2
Estudiante 3
Apellido paterno Apellido materno Nombres Profesional independiente 4
Ambulante 5 Hijo(a) Sexo Edad
Comerciante 6
Hijo(a) 1
Funcionaria pública 7
Empresaria 8 Hijo(a) 2
13 Tiempo aproximado de la relación ¿La víctima se encontraba en proceso de Policía 9
Hijo(a) 3
(sólo quienes tienen pareja al separación o divorcio de su pareja? Profesora 10
momento de los hechos, por ejemplo:
Sí No Obrera 11 Hijo(a) 4
2 años)
Trabajadora sexual 14 Hijo(a) 5
1 2
Otros 15 Hijo(a) 6
Sí No No precisa Se desconoce 16 Hijo(a) 7
1 2 3
Especificar ocupación (sólo en caso de otros)
Antecedentes de violencia Violencia física 1
familiar Violencia psicológica 2
Detalle

Violencia física y
3
psicológica
III. Sobre el presunto sujeto activo del delito
Edad Nacionalidad DNI Relación con la víctima
Esposo 1 Pareja sentimental 9 Yerno 17
Ex esposo 2 Padre 10 Nieto 18
Apellido paterno Apellido materno Nombres Conviviente 3 Padrastro 11 Tío 19
Ex conviviente 4 Hermano 12 Amigo 20
Compañero de
Enamorado 5 Hijo 13 21
trabajo
14 Ex enamorado 6 Abuelo 14 Vecino 22
Cliente de una
Novio 7 Cuñado 15 23
trabajadora sexual
Desconocido que ejerce
Sí 1 Ex novio 8 Suegro 16 violencia sexual
24
¿El presunto victimario vivía con la víctima?
No 2
Sí 1 Otros (especificar la relación)
¿El presunto victimario tiene otra pareja?
No 2
15 Ocupación

Av. Abancay Cuadra 5 s/n, Piso 11 / Teléfono (051-1) 208-5555

Anexos: 6820, 6823, 6824 y 6825 / Faxes directos (anexos): 6822, 6823 y 6866
 Agente de seguridad 1 Obrero 7 Estudiante 13
Ex agente de seguridad 2 Empresario 8 Chofer 14
Policía 3 Ambulante 9 Se desconoce 15
Ex policía 4 Comerciante 10 Otro (especificar) 16
Militar 5 Profesional independiente 11
Ex militar 6 Funcionario público 12
Condición del sujeto activo ¿El homicida intentó suicidarse? ¿El homicida logró suicidarse?
16 Habido 1 17 Sí 1 18 Sí 1
No habido 2 No 2 No 2
IV. Características
Día de Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sáb. Dom. Mañana (06:01 a 12:00 horas) 1
19 ocurrencia 21
1 2 3 4 5 6 7 Tarde (12:01 a 18:00 horas) 2
Hora
Casa de ambos 1 Colegio o universidad 10 Noche (18:01 a 24:00) 3
aproximada de
Casa de la víctima 2 Hotel u hostal 11 ocurrencia
Madrugada (00:01 a 06:00) 4
Casa del presunto victimario 3 Zona desolada 12
Lugar de
20 Casa de un familiar 4 Otros (especificar) 13
ocurrencia ¿El presunto victimario se
Calle 5 Sí 1
Lugar de trabajo 6 22 encontraba bajo los efectos
del alcohol u otras drogas
Transporte público 7
durante la ocurrencia de los
Establecimiento público 8 hechos? No 2
Vehículo 9

23 Dirección del lugar de ocurrencia de

los hechos (detallar):

Medio utilizado Parte del cuerpo y número de veces que utiliza

Manos, puños o pies (puñetazos, patadas, etc.) 1 Sustancia tóxica / veneno 5 el objeto o arma sobre la víctima (por ejemplo: 3
24 Chalina, correa, corbata, chompas, 25 balazos en el rostro)
Objeto contundente (palo, fierro, martillo, etc.) 2 6
bolsa, etc.
Objeto punzo-cortante (navaja, chuchillo, etc.) 3 Otros 7
Arma de fuego 4 Especificar:
Forma del feminicidio o tentativa de feminicidio
Acuchillada 1 Desbarrancada 7
Especificar (sólo en caso de otros)
Asfixiada 2 Decapitada 8
26 Estrangulada 3 Atropellada 9
Baleada 4 Envenenada 10
Golpeada 5 Ahogada 11
Quemada 6 Otros 12
Presunto motivo
Celos 1 La víctima inició nueva relación 7 Especificar presunto motivo (sólo en caso
Negativa de la víctima a tener relaciones sexuales 2 Duda de la paternidad del hijo(a) 8 de otros)
La víctima demandó o denunció al
27 Negativa de la víctima a continuar con la relación 3 9
presunto homicida
Negativa de la víctima a regresar con la pareja 4 Conflicto por pensión de alimentos 10
Para silenciar relación extramatrimonial 5 Violación sexual previa al homicidio 11
Supuesta infidelidad de la víctima 6 Otros 12
V. Situación jurídica de la denuncia
Situación jurídica de la En investigación Formalizada Archivada Derivada
28 denuncia
Artículo del CP Nº de SIATF
29 Tipo de delito

Breve descripción de los hechos

30

Anexar: Informe fiscal o copia de la formalización de la denuncia.

Av. Abancay Cuadra 5 s/n, Piso 11 / Teléfono (051-1) 208-5555

Anexos: 6820, 6823, 6824 y 6825 / Faxes directos (anexos): 6822, 6823 y 6866