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  • Ficha de Sintomatología 2022

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    jhanverastegui
    9 vistas1 página
    Este documento es una ficha de sintomatología para empleados de una empresa que evalúa si los empleados han experimentado síntomas asociados con COVID-19 en los últimos 14 días, como fiebre, tos, dolor de garganta o pérdida del gusto u olfato. La ficha también pregunta sobre contacto con personas infectadas y si el empleado pertenece a un grupo de alto riesgo.

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    Título original

    1. Ficha de Sintomatología 2022

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    SISTEMA INTEGRADO DE CTCC.SIG.FOR.

    001
    GESTIÓN VERSIÓN 01
    FECHA: 01.06.2022
    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
    AP.POR: GERENCIA
    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA FIRMA

    Empresa: CONSORCIO TAMBO CCARACOCHA RUC: 20605426876


    Apellidos y nombres:
    Cargo: DNI/PASAPORTE:
    Dirección:
    Celular:
    ¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los siguientes
    síntomas?
    SI NO
    a. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
    b. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
    c. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
    d. Pérdida del gusto y/o del olfato
    e. Contacto con personas con caso confirmado de COVID -19
    f. Está tomando alguna medicación(detallar)
    g. Pertenece a algún tipo de riesgo para COVID - 19
    Explique
    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de
    mi parte.
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y respondido con la
    verdad.
    Ica, _____ de ______________ de 2022 ____________________

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