Póliza : 67001561

Fecha : 01/09/2022
INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
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Endoso de Declaración N° 67001561 de Fecha 01/09/2022

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 67001561 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 01/09/2022 Hasta : 01/10/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124
Código SBS : VI2077710027

Observaciones y Comentarios:

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/09/2022 al 01/10/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL TRANSPORTE TERRESTRE ALTO RIESGO 58 59,450.00 1.10 % 9 2022
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 673.87
Prima Comercial + IGV : S/ 795.17

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.

La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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ICA, 1 de Septiembre del 2022

_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

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 Póliza : 67001561
Fecha : 01/09/2022
INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
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Anexo a la Póliza N° 67001561

Vigencia desde: 01/09/2022 Hasta: 01/10/2022
Detalle Actividad: OBRAS CIVILES ( CONSTRUCCION)
Sede: TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 ALEX JOHN AGUIRRE RAMOS 42767902
2 CARLOS ENRIQUE AGUIRRE RAMOS 43648588
3 MIGUEL FLORENCIO ALBORNOZ PALACIOS 32641036
4 KAROLL YANNETH ALMEYDA RAMOS 44883865
5 JUAN MARTIN ALVAREZ AGUADO 40224560
6 SAUL ARTEAGA ROJAS 47087084
7 PAUL ARTEAGA ROJAS 42820218
8 PAVEL GILDER ASENCIOS JARA 40395701
9 MAURICIO FABIAN BELLIDO VASQUEZ 71396357
10 WILMER GROVER BERROCAL AYALA 40541698
11 MARCELO RENAN CABRERA ROJAS 40823923
12 ALBINO ALEXIS CAHUANA SANCHEZ 76169169
13 GUSTAVO ADOLFO CEVASCO HUERTAS 42599875
14 EDWIN PERCY CHACALIAZA ORMEÑO 21505000
15 JOSE MIGUEL CONDORE QUINCHO 47966444
16 HERVES JOSE CONDORI ORMEÑO 45958452
17 ALEXIS JAVIER CORZO PADILLA 71754997
18 MIGUEL JOSE DE LA CRUZ NUÑEZ 41795820
19 FELIX ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ 25624145
20 LENER GASTON FUENTES VARGAS 43083174
21 RUBEN GREGORIO GARCIA SIGUAS 45213034
22 LUIS FELIPE GOMEZ AYALA 43465235
23 CLAUDIA ANDREA GONZALES CANALES 46964848
24 HENRY GURMENDI NEYRA 41991019
25 JUAN EUGENIO HERNANDEZ DE LA CRUZ 22281428
26 JUAN MANUEL ESTEBAN HUAMANI HUAMANI 41399120
27 ARNALDO VALENTIN HUARCAYA MISAJEL 23530284
28 ROBER OLIVER HUAROTO BENDEZU 44574961
29 JOSEPH EDUARDO LEVANO SANCHEZ 46557058
30 LUIS ALBERTO LIMAYMANTA SEDANO 46643525
31 EDWIN FREDDY MAMANI CANCHARI 40177637
32 ISRAEL SANTIAGO MARTINEZ NONONES 22303484
33 ANIBAL RUBEN MISAGEL LOPEZ 42788239
34 ANGELO ALBERTO NAPANGA GARCIA 40429164
35 DAVID DANIEL ÑAÑEZ HERRERA 76687826

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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36 RICARDO ORLANDO ORTIZ TOLEDO 70232776

37 JOSE ANTONIO PACHECO FRANCO 80025112
38 JUNIOR CRISTHIAN PALOMINO CHUQUISPUMA 76563010
39 JUAN PARIONA OCAN 80062345
40 JORGE LUIS PEÑA MARTINEZ 22314335
41 JUNIOR ALBEIDY PINEDA ROJAS 3087546
42 RICHARD IVAN PIZARRO VALLE 70198093
43 LUIS EDUARDO PULLO ESCRIBA 70260904
44 GERARDO DANIEL QUISPE LAURA 45048437
45 DANY QUISPE SALCEDO 72426539
46 OMAR RAMON PEREZ 12043131
47 RUBEN RAMOS TORRES 22311092
48 MAYKOL RIVERO DIAZ 43232698
49 CESAR ALEXSANDER SAUÑE GUERRERO 42267794
50 ANGEL GABRIEL TORRE SARAVIA 70258038
51 GUSTAVO HERNAN TORRES MINAYA 45911463
52 OSCAR ANDRES TRILLO ALMINAGORTA 22277091
53 JONATAN STEPHANY UCHARIMA GUILLEN 46373603
54 JOSE HERCULES VALDIVIA HUACHUA 22294743
55 WANNER DENMIS VEGA AVALOS 21469187
56 JESUS ENRIQUE VILCA CUEVAS 75323346
57 GUILLERMO VALERIO VILLA BELLIDO 22301463
58 GILBERTO ZAMBRANO ARRIOLA 80049955

T.0/REY FUENTES

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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 288464173 Emisión : 01/09/2022
R.U.C.: : 20452523451 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Ica Moneda : Soles
Póliza Nro : 67001561 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/09/2022 Hasta : 01/10/2022
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124
Distrito : PISCO (ICA) Localidad : PISCO
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 654.24
Costos de Emision S/ 19.63
Impuesto General a las Ventas S/ 121.30
Prima Comercial + IGV S/ 795.17
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 288464173 Emisión : 01/09/2022
R.U.C.: : 20452523451 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Ica Moneda : Soles
Póliza Nro : 67001561 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 01/09/2022 Hasta : 01/10/2022
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124
Distrito : PISCO (ICA) Localidad : PISCO
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 654.24
Costos de Emision S/ 19.63
Impuesto General a las Ventas S/ 121.30
Prima Comercial + IGV S/ 795.17
Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER

Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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 Contrato : 1813955
Fecha : 01/09/2022
INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
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Endoso de Renovación N° 1813955 de Fecha 01/09/2022

Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:

Contrato No. : 1813955 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 01/09/2022 Hasta: 01/10/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124

Observaciones y Comentarios

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/09/2022 al 01/10/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL 2699 TRANSPORTE TERRESTRE ALTO RIESGO 58 59,450.00 1.30 9 2022
Prima Neta : S/ 773.14
I.G.V. : S/ 139.17
Total : S/ 912.31

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.

ICA, 1 de Setiembre del 2022

____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
 Contrato : 1813955
Fecha : 01/09/2022
INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
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Anexo a el Contrato N° 1813955

Vigencia desde: 01/09/2022 Hasta: 01/10/2022
Detalle Actividad: OBRAS CIVILES ( CONSTRUCCION)
Sede: TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 ALEX JOHN AGUIRRE RAMOS 42767902
2 CARLOS ENRIQUE AGUIRRE RAMOS 43648588
3 MIGUEL FLORENCIO ALBORNOZ PALACIOS 32641036
4 KAROLL YANNETH ALMEYDA RAMOS 44883865
5 JUAN MARTIN ALVAREZ AGUADO 40224560
6 SAUL ARTEAGA ROJAS 47087084
7 PAUL ARTEAGA ROJAS 42820218
8 PAVEL GILDER ASENCIOS JARA 40395701
9 MAURICIO FABIAN BELLIDO VASQUEZ 71396357
10 WILMER GROVER BERROCAL AYALA 40541698
11 MARCELO RENAN CABRERA ROJAS 40823923
12 ALBINO ALEXIS CAHUANA SANCHEZ 76169169
13 GUSTAVO ADOLFO CEVASCO HUERTAS 42599875
14 EDWIN PERCY CHACALIAZA ORMEÑO 21505000
15 JOSE MIGUEL CONDORE QUINCHO 47966444
16 HERVES JOSE CONDORI ORMEÑO 45958452
17 ALEXIS JAVIER CORZO PADILLA 71754997
18 MIGUEL JOSE DE LA CRUZ NUÑEZ 41795820
19 FELIX ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ 25624145
20 LENER GASTON FUENTES VARGAS 43083174
21 RUBEN GREGORIO GARCIA SIGUAS 45213034
22 LUIS FELIPE GOMEZ AYALA 43465235
23 CLAUDIA ANDREA GONZALES CANALES 46964848
24 HENRY GURMENDI NEYRA 41991019
25 JUAN EUGENIO HERNANDEZ DE LA CRUZ 22281428
26 JUAN MANUEL ESTEBAN HUAMANI HUAMANI 41399120
27 ARNALDO VALENTIN HUARCAYA MISAJEL 23530284
28 ROBER OLIVER HUAROTO BENDEZU 44574961
29 JOSEPH EDUARDO LEVANO SANCHEZ 46557058
30 LUIS ALBERTO LIMAYMANTA SEDANO 46643525
31 EDWIN FREDDY MAMANI CANCHARI 40177637
32 ISRAEL SANTIAGO MARTINEZ NONONES 22303484
33 ANIBAL RUBEN MISAGEL LOPEZ 42788239

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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34 ANGELO ALBERTO NAPANGA GARCIA 40429164

35 DAVID DANIEL ÑAÑEZ HERRERA 76687826
36 RICARDO ORLANDO ORTIZ TOLEDO 70232776
37 JOSE ANTONIO PACHECO FRANCO 80025112
38 JUNIOR CRISTHIAN PALOMINO CHUQUISPUMA 76563010
39 JUAN PARIONA OCAN 80062345
40 JORGE LUIS PEÑA MARTINEZ 22314335
41 JUNIOR ALBEIDY PINEDA ROJAS 3087546
42 RICHARD IVAN PIZARRO VALLE 70198093
43 LUIS EDUARDO PULLO ESCRIBA 70260904
44 GERARDO DANIEL QUISPE LAURA 45048437
45 DANY QUISPE SALCEDO 72426539
46 OMAR RAMON PEREZ 12043131
47 RUBEN RAMOS TORRES 22311092
48 MAYKOL RIVERO DIAZ 43232698
49 CESAR ALEXSANDER SAUÑE GUERRERO 42267794
50 ANGEL GABRIEL TORRE SARAVIA 70258038
51 GUSTAVO HERNAN TORRES MINAYA 45911463
52 OSCAR ANDRES TRILLO ALMINAGORTA 22277091
53 JONATAN STEPHANY UCHARIMA GUILLEN 46373603
54 JOSE HERCULES VALDIVIA HUACHUA 22294743
55 WANNER DENMIS VEGA AVALOS 21469187
56 JESUS ENRIQUE VILCA CUEVAS 75323346
57 GUILLERMO VALERIO VILLA BELLIDO 22301463
58 GILBERTO ZAMBRANO ARRIOLA 80049955

T.0/ REY FUENTES

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 804502377 Emisión : 01/09/2022
R.U.C.: : 20452523451 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Ica Moneda : Soles
Contrato Nro : 1813955 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/09/2022 Hasta : 01/10/2022
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124
Distrito : PISCO (ICA) Localidad : PISCO
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 773.14
Impuesto General a las Ventas S/ 139.17
Prima Total S/ 912.31
Referencia:

Vencimiento: 01/10/2022

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
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PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 804502377 Emisión : 01/09/2022
R.U.C.: : 20452523451 Nro. Trámite : 0

DATOS DEL RECIBO

Oficina : Ica Moneda : Soles
Contrato Nro : 1813955 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 01/09/2022 Hasta : 01/10/2022
Contratante : INVERSIONES V Y V E.I.R.L.
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV FERMIN TANGUIS 124
Distrito : PISCO (ICA) Localidad : PISCO
Teléfonos : 017654321 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 773.14
Impuesto General a las Ventas S/ 139.17
Prima Total S/ 912.31
Referencia:

Vencimiento: 01/10/2022

Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe