Código: MYJ_SE_F_163

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

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FICHA DE SINTOMATOLOGÍA
Vigente desde: 22/09/2021

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: PISOSVINIL SRL RUC: 20550677670

APELLIDOS Y NOMBRES: URIBE AGUILAR RONALDO

AREA DE TRABAJO: Instalaciones DNI: 73239811

PUESTO DE TRABAJO: Técnico CORREO: mejia_pisos@hotmail.com

DIRECCIÓN: MZ D8 LT 23 MI PERU- CALLAO CELULAR: 924242440

En los últimos 14 calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre X

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X

4. Pérdida del gusto y/o el olfato X

5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) : X

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 (Especifique) : X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública asumo sus consecuencias.

Fecha: 28-01-2022 Firma: ………………………………………………

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