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FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
II NIVEL DE ATENCIÓN: HOSPITALARIO
HOSPITAL BÁSICO
NÚMERO:
PÚBLICO PRIVADO CÓDIGO : II-5 UNICÓDIGO:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: VERSION 3.0
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: NÚMERO DE RUC:


NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:
ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO SI NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:


Calles (Principal y secundaria) y Nº

ZONA: PROVINCIA CANTÓN DISTRITO CIUDAD: TELÉFONO


PROCESOS:
Primera vez: FECHA DE
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO FECHA DE INSPECCIÓN:
Renovación: REINSPECCIÓN:

CONTROL: FECHA DE CONTROL:


MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

estructura y materiales resistentes, y

Se evidencian condiciones de orden

Se dispone de implementos de aseo

desechos de acuerdo a la normativa


limpieza y desinfección en equipos y
mantenimiento y en buen estado de

Puertas y ventanas: con superficies


mantenimiento; colores claros, y en
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


protección personal requeridos de
aplique. Cuenta con señaletica de
Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


de fácil limpieza y mantenimiento;

acuerdo a la actividad que realiza


en buen estado de conservación.
Equipo para atención al paciente

baños/baterías sanitarias según

desechos acorde a la normativa


materiales resistentes; colores
buen estado de conservación.

Se evidencian condiciones de

desinfección de los equipos y

diferenciados para acopio de


superficies de fácil limpieza y

REINSPECCIÓN
Se realiza la clasificación de
claros, y en buen estado de
mantenimiento; estructura y
Paredes: de fácil limpieza y

Se utilizan los equipos de


Cielo raso/cielo falso/ con

y limpieza en las áreas.


Pisos: de fácil limpieza,

personal en lavabos,
desinfección del área
Mobiliario General

lavado de manos.
Equipo General

conservación.
INFRAESTRUCTURA /

mobiliario
mobiliario

vigente

vigente
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Administración Técnica / o técnico responsable N/A N/A N/A N/A N/A
Admisión Recepción, Información y Estadística N/A N/A N/A N/A N/A
Sala de espera general N/A N/A N/A N/A N/A
Espacio para silla de ruedas N/A N/A N/A N/A

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios (1) N/A N/A N/A

Consultorio de Alergología con lavabo (condición)


Consultorio de Anestesiología con lavabo (condición)
Consultorio de Cardiología con
Consulta de Cardiología lavabo (condición)
(condición) ▲ Consulta de Cardiología Pediátrica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consultorio de Cirugía Cardio-
toracica con lavabo (condición)
Consulta de Cirugía
Cardiotorácica (condición) ▲ Consulta de Cirugía Cardiotoracica
Consulta Externa (3) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pediátrica (condición)

Consultorio de Cirugía Digestiva con lavabo (condición)


Consultorio de Cirugía General con lavabo (condición)
Consultorio de Cirugía máxilo - facial con lavabo (condición)

Consultorio de Cirugía Plástica y Reconstructiva con lavabo


(condición)

Consultorio de Cirugía Vascular con lavabo (condición)


Consultorio de Coloproctología con lavabo (condición)

Consultorio de Cuidados Paliativos con lavabo (condición)


Consultorio de Dermatología con lavabo (condición)
Consultorio de Diabetología con lavabo (condición)

1
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

Puertas y ventanas: con superficies de

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se evidencian condiciones de limpieza

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
y desinfección en equipos y mobiliario

sanitarias según aplique. Cuenta con


estructura y materiales resistentes, y
Cielo raso/cielo falso/ con superficies

Se dispone de implementos de aseo

desechos de acuerdo a la normativa


personal requeridos de acuerdo a la
mantenimiento y en buen estado de

colores claros, y en buen estado de


mantenimiento; colores claros, y en

estructura y materiales resistentes;


Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


de fácil limpieza y mantenimiento;

en buen estado de conservación.


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.


fácil limpieza y mantenimiento;
buen estado de conservación.

desinfección de los equipos y

acorde a la normativa vigente


diferenciados para acopio de

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y
Pisos: de fácil limpieza,

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.

conservación.
INFRAESTRUCTURA /

mobiliario

vigente
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Consultorio de Endocrinología con
Consulta de lavabo (condición)
Endocrinología (condición) ▲ Consulta de Endocrinología
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pediátrica (condición)
Consultorio de Fisiatría (condición)
Consultorio de Gastroenterología con
Consulta de lavabo (condición)
Gastroenterología
(condición) ▲ Consulta de Gastroenterología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pediatrica (condición)
Consultorio de Genética con lavabo (condición)
Consultorio de Geriatría con lavabo (condición)
Consultorio de Ginecología con
medio baño (condición)

▲Consulta de Mastología (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Consulta de Ginecología
(condición) ▲ Consulta de Oncología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Ginecológica (condición)
▲ Consulta de Medicina
Reproductiva e Infertilidad N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consultorio de Hematología con
Consulta de Hematología lavabo (condición)
(condición) ▲ Consulta de Oncohematología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consulta Externa Consultorio de Medicina Hiperbárica / Hipobárica con lavabo
(condición)
Consultorio de Infectología con
Consulta de Infectología lavabo (condición)
(condición)
▲ Consulta de VIH (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Consultorio de Medicina del Deporte con lavabo (condición)


Consultorio de Medicina Familiar y comunitaria con lavabo
(condición)
Consultorio de Medicina General con lavabo (condición)

Consultorio de Medicina Interna con lavabo (condición)

Consultorio de Medicina Ocupacional con lavabo (condición)

Consultorio de Neurocirugía con


lavabo (condición)
Consulta de Neurocirugía ▲ Consulta de Neurocirugía N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición) Pediátrica (condición)
▲ Consulta de Tumores del sistema N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
nervioso (condición)
Consultorio de Neumología con lavabo (condición)
Consultorio de Nefrología con lavabo
Consulta de Nefrología (condición)
(condición) ▲ Consulta de Nefrología pediátrica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consultorio de Nutrición con lavabo y vestidor (condición)

2
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

estructura y materiales resistentes, y en

desinfección de los equipos y mobiliario

diferenciados para acopio de desechos


Puertas y ventanas: con superficies de
Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se evidencian condiciones de limpieza
y desinfección en equipos y mobiliario

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Cielo raso/cielo falso/ con superficies

Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


colores claros, y en buen estado de
mantenimiento; colores claros, y en

estructura y materiales resistentes;


Mobiliario para atención al paciente

y en buen estado de conservación.

Cuenta con recipientes rotulados y

de acuerdo a la normativa vigente


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


de fácil limpieza y mantenimiento;
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.


fácil limpieza y mantenimiento;
buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Consultorio de Obstetricia con medio


Consulta de Obstetricia baño y vestidor (condición)
(condición) ▲ Consulta de Obstetricia en la N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
adolescencia (condición)

Consultorio/puesto de Odontología
general (condición) (4)

Consultorio de Cirugía Dento Alveolar


(condición)
Consultorio de Cirugía Maxilofacial
(condición)
Consultorio / puesto de Endodoncía
Consultorio de Odontología (condición)
con lavabo y fregadero Consultorio de Implantología
(condición) (condición)
Consultorio / puesto de
Odontopediatría (condición)
Consultorio / puesto de Ortodoncia
(condición)
Consultorio / puesto de Periodoncia
(condición)
Consultorio / puesto de Rehabilitación
Oral (condición)
▲ Consulta de Oftalmología Clínica
Consulta Externa (condición)
Consulta de Oftalmología Consultorio de Oftalmología con
(condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
lavabo (condición)
▲ Consulta de Cirugía Oftalmológica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consultorio de Optometría con lavabo (condición)

▲ Consulta de Otorrinolaringología
clínica (condición)
Consulta de
Otorrinolaringología ▲ Consulta de Otorrinolaringología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición) Quirúrgica (condición)
Consultorio de Otorrinolaringología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
con lavabo (condición)
Consultorio de Oncología con lavabo
Consulta de Oncología (condición)
(condición) ▲ Consulta de Oncología Pediátrica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Consultorio de Pediatría con lavabo
(condición)
Consulta de Pediatría ▲ Consulta de Adolescentología -
(condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Hebiátrica con lavabo (condición)
▲Consulta de Neonatología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

Consultorio de Reumatología con lavabo (condición)

3
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

mantenimiento; colores claros, y en buen


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y

estructura y materiales resistentes, y en


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario

diferenciados para acopio de desechos


Puertas y ventanas: con superficies de

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se utilizan los equipos de protección
personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
colores claros, y en buen estado de
estructura y materiales resistentes;
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y

de acuerdo a la normativa vigente


Existen registros de la limpieza y
en buen estado de conservación.

Existen registros de la limpieza y


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.


fácil limpieza y mantenimiento;

fácil limpieza y mantenimiento;

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y

estado de conservación.

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Consultorio de Psiquiatría adultos


(condición)

▲ Consultorio de Psiquiatría infanto N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
juvenil (condición)

▲Consultorio de Psiquiatría N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Geriátrica (condición)

▲ Consultorio de Neuropsiquiatría N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Consultorio de Salud (condición)
Mental (condición)
Consultorio de Psicología adultos N/A N/A
(condición)

▲ Consultorio de Psicología infantil N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

▲ Consultorio de Neuropsiquicología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

▲ Consultorio de Psicofarmacología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Consulta Externa (condición)

Consultorio de Psicologia (condición)

Consultorio de Acupuntura con


Consultorio de Medicina lavabo (condición)
Alternativa con lavabo
(condición) Consultorio de Homeopatía con
lavabo (condición)

Consultorio de Traumatología y Ortopedia con lavabo (condición)

Consultorio de Urología con lavabo (condición)

Otros Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas


y/o quirúrgicas, con lavabo (condición) especificar cual en
observaciones
Procedimientos ambulatorios en enfermería – Cuidados de
Enfermería, con lavabo

Gabinete/s (específico de acuerdo a las especialidades y


subespecialidades que se dispongan)

Clasificación de ▲Triage niños N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
emergencias/Triage (11) ▲Triage adultos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Consultorio en emergencia (condición)
Unidad de Choque (estabilización del paciente)
Emergencia
(EQ-01)
Observación pediátrica (condición)
(se vuelve requerido si se atienden
pacientes pediátricos)
Observación (cubiculos
que garanticen privacidad) Observación adultos

Aislamiento de pacientes (condición)

4
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD OBSERVACIONES
(EG-01)

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

y materiales resistentes, y en buen estado

diferenciados para acopio de desechos de


y materiales resistentes; colores claros, y
mantenimiento; colores claros, y en buen

fácil limpieza y mantenimiento; estructura

fácil limpieza y mantenimiento; estructura


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y

Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Puertas y ventanas: con superficies de

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se utilizan los equipos de protección
personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


en buen estado de conservación.

en buen estado de conservación.


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y

estado de conservación.

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General

de conservación.
Equipo General
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Área de procedimientos menores con


lavabo y fregadero.

▲ Terapia Respiratoria N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Inmovilización N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Sala de procedimientos
menores ▲ Rehidratación N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Curaciones, suturas,
colocación/cambio de sondas, retiro
de puntos e inyecciones, entre otros N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Emergencia considerados procedimientos
(EQ-01)
menores
Consultorio para Interconsulta de especialidades N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Estación de Enfermería con lavabo (con visibilidad a los puestos
de atención de pacientes)

Limpio N/A N/A


Área de apoyo y suministro Usado N/A N/A
Lavachatas N/A N/A
Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Área de internación en especialidades clínicas

▲Internación en especialidades clínicas pediátricas (condición)

Área de Internación gineco - obstetricia(condición, se vuleve


requerido si cuenta con la prestación )
Área Internación en especialidades quirúrgicas

▲Internación en especialidades quirúgicas pediátricas (condición)


Internación Clínica y/o
Limpio N/A N/A
Quirúrgica
Área de apoyo y suministro Usado N/A N/A
Lavachatas N/A N/A
Estación de Enfermería con lavabo (2)
Baños - baterias sanitarias con implementos de aseo necesarios.
(1)

Sala de procedimientos (condición)

Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Vestidor y baño (puede compartir con el centro quirúrgico) N/A N/A


Zona de lavabos quirúrgicos (puede compartir con el centro
quirúrgico)
Sala de dilatación (15)
Sala de parto vaginal (15)
Atención de partos
(UTPR), Centro Sala postparto (15)
Área de cirugías
Obstétrico, Sala de
obstétricas (se justificará
partos (condición)
en caso que se designe un Sala de cirugías obstétricas
Puede contar con uno o
quirófano de centro
los dos modelos de
quirúrgico)
atención de parto (Anexo Área de Recuperación (5)
EQ-01)
Estación de Enfermería con lavabo. (2)

Limpio N/A N/A


Área de apoyo y suministro Usado N/A N/A
Lavachatas N/A N/A
Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

5
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

materiales resistentes, y en buen estado de


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil


Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento;

materiales resistentes; colores claros, y en


fácil limpieza y mantenimiento; estructura y

diferenciados para acopio de desechos de


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
colores claros, y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y
Existen registros de la limpieza y
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

REINSPECCIÓN
acuerdo a la normativa vigente
buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente


limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Vestidor y baño N/A N/A
Zona de lavabos quirúrgicos (puede compartir con el centro
obstétrico)
Quirófanos (6)

▲Cirugía general
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Cirugía laparoscópica (condición)


N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Cirugía endoscópica (condición)


N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Cirugía de especialidades (condición)citar cuales: N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲ Cirugía ginecologíca (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Centro Quirúrgico (Anexo
Área de recuperación
EQ-01)

Estación de Enfermería con lavabo

Limpio N/A N/A

Área de apoyo y suministro Usado N/A N/A

Lavachatas N/A N/A


Bodega/ Almacenamiento diferenciados (equipos e insumos)

Área de esterilización (condición)

Zona para Dispensacion de Medicamentos (condiciòn )

Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Vestidor y baño

Estación de Enfermería con lavabo (2)

Zona de lavabos con equipos de protecciòn

Sala de Cuidados Intensivos

Sala de Cuidados Intermedios

Neonatología (Anexo EQ-01) Sala de Cuidados Básicos (condición)


(Condición)

Sala/Box de aislados

Sala de Lactario (condición)

Limpio N/A N/A

Área de apoyo y suministro Usado N/A N/A

Lavachatas N/A N/A

6
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

Puertas y ventanas: con superficies de

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se evidencian condiciones de limpieza

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
y desinfección en equipos y mobiliario

sanitarias según aplique. Cuenta con


estructura y materiales resistentes, y
Cielo raso/cielo falso/ con superficies

Se dispone de implementos de aseo

desechos de acuerdo a la normativa


personal requeridos de acuerdo a la
mantenimiento y en buen estado de

colores claros, y en buen estado de


mantenimiento; colores claros, y en

estructura y materiales resistentes;


Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


de fácil limpieza y mantenimiento;

en buen estado de conservación.


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.


fácil limpieza y mantenimiento;
buen estado de conservación.

desinfección de los equipos y

acorde a la normativa vigente


diferenciados para acopio de

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y
Pisos: de fácil limpieza,

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.

conservación.
INFRAESTRUCTURA /

mobiliario

vigente
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple
Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Recepción de pedidos y entrega de resultados N/A N/A

Sala de espera general N/A N/A N/A N/A N/A

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios (1) N/A N/A N/A

Área de Informes
Densitometría ósea (condición)
Ecografía

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios (1)

▲Ecografia convencional N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Ecocardiograma (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Eco doppler 3D - 4D (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Eco doppler N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Procedimientos de interevencionismo dirigidos por ecografía
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Tomografía multicorte (mínimo 16 cortes) (condición)

▲Tomografía computarizada simple N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Tomografía computarizada contrastada (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Radiología e imagen ▲Procedimientos de intervencionismo dirigidos por tomografía
(Licencia de Seguridad N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Radiológica MERNNR) Fluroscopía /Arco en C (condición)
(Anexo EQ-01)

▲Procedimientos de interevencionismo dirigidos por fluroscopia


N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

Mamografía (condición)

▲Mamografia convencional N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Mamografía con tomosíntesis (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Mamografía digital o digitalizada (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Radiología
▲Radiografía digitalizada o digital N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Radiografía especial contrasta (condición)
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Panoramica dental (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Resonancia Magnética (condición)


▲ Resonancia magnética nuclear simple N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Resonancia magnética nuclear contrastada N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Resonancia magnética funcional (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

7
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

materiales resistentes, y en buen estado de


Puertas y ventanas: con superficies de fácil
materiales resistentes; colores claros, y en
fácil limpieza y mantenimiento; estructura y

diferenciados para acopio de desechos de


mantenimiento; colores claros, y en buen
Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y

Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


en buen estado de conservación.
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente


Paredes: de fácil limpieza y

estado de conservación.

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Administración Técnica / técnico responsable N/A N/A N/A N/A N/A
Admisión Recepción e Información N/A N/A N/A
Sala de espera general N/A N/A N/A N/A N/A

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios (1) N/A N/A N/A

Recepción de pedidos,muestras y entrega de resultados N/A N/A

Toma de muestra (cubículos


separados acorde a demanda)
Toma de muestras, con Área para toma de muestras
lavamanos puede ser especiales (que no requiera
compartido asegurando la procedimientos médicos) (condición)
funcionalidad
Clasificacion de muestras
Zona de Centrifugas con lavabo

Area de pruebas básicas:

Zona de Bioquímica
Zona de Hematología

Zona de Hemostasia y Coagulación

Zona de Uroanálisis
Zona de Coproanálisis
Laboratorio de Análisis Zona de Serología (condición)
Clínico (Anexo EQ-01)
Zona de Inmunología (condición)
Área de análisis con
Zona de pruebas de diagnostico
mesones de trabajo de
rápido (condición)
fácil limpieza con
fregadero Área de Microbiología

Zona de Inmunoquimica (condición)

Area de pruebas especiales


(condición)
Área de Genética (condición)
Área de Biología molecular
(condición)
Área de Toxicología (condición)

Área de Microbiología de alta


complejidad (condición)
Validación y entrega de resultados
Post análisis (podra compartir con recepción y
entrega)
Lavado, desinfección; y esterilización de materiales

Zona de descanso del personal (en caso de contar con atención


N/A N/A
de 24 horas será requerido) (condición)

Vestidor para el personal N/A N/A

8
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA OBSERVACIONES
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

estructura y materiales resistentes, y en


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

desinfección de los equipos y mobiliario

diferenciados para acopio de desechos


Puertas y ventanas: con superficies de
Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se evidencian condiciones de limpieza
y desinfección en equipos y mobiliario

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


colores claros, y en buen estado de
mantenimiento; colores claros, y en

estructura y materiales resistentes;


Mobiliario para atención al paciente

y en buen estado de conservación.

Cuenta con recipientes rotulados y

de acuerdo a la normativa vigente


Existen registros de la limpieza y

Existen registros de la limpieza y


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.


fácil limpieza y mantenimiento;

fácil limpieza y mantenimiento;


buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Recepción y entrega N/A N/A N/A


Almacenamiento de materiales y N/A N/A
Zona de almacemaniento reactivos

Almacenamiento diferenciado general N/A N/A


Laboratorio de Análisis
Clínico (Anexo EQ-01) N/A N/A
Almacenamiento de materiales
Cuarto/Área de Limpieza
Vertedero de poza profunda para N/A N/A N/A
lavar
Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Recepción de muestras y entrega de resultados N/A N/A

Zona de etiquetado /codificación de muestras


Toma de muestras: punciones eco dirigidas y citología cervical
(condición)
Zona para vestidor
Zona para lavado de manos / baño con implementos de aseo
necesarios (1)

Zona de análisis macroscópico, tincion de placas con fregadero

▲Histología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Cortes por congelación (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Procesamiento de : ▲Citología N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Laboratorio de Anatomía ▲Citoquímica (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Patológica (condición) ▲Histoquímica (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(Anexo EQ-01)

Zona de preparación, separación, tallado y fijación

Zona de inclusión y microtomía, con fregadero.


Zona de coloración con fregadero
Área de lectura microscópica (puede tener mesas de trabajo
compartidas)
Zona para archivo de muestras

Área de archivo Zona para archivo de bloques

Zona de archivo seco de placas


Sustancias de almacenamiento
Área de almacenamiento especial (formol, xilol , otras)
Insumos y reactivos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Lavado, desinfección de material N/A N/A

Área de Necropsias clínicas (condición) se puede realizar en el


area de morgue, la misma qu eno pertenecea este servicio.

Área Manejo de cadáveres

Vestidor con baño y ducha


Morgue (condición) Área de Necropsias Área de Necropsias clínicas con
clínicas (condición) fregadero
Zona de congelación para tejidos

9
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD OBSERVACIONES

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

y materiales resistentes, y en buen estado

diferenciados para acopio de desechos de


y materiales resistentes; colores claros, y
mantenimiento; colores claros, y en buen

fácil limpieza y mantenimiento; estructura

fácil limpieza y mantenimiento; estructura


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y

Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Puertas y ventanas: con superficies de

Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


Se utilizan los equipos de protección
personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y
en buen estado de conservación.

en buen estado de conservación.

Existen registros de la limpieza y


Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
Paredes: de fácil limpieza y

estado de conservación.

limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General

de conservación.
Equipo General
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Recepción y despacho de componentes sanguíneos N/A N/A N/A


Medicina Transfusional
(se justificará la ausencia del Área de Pruebas de Inmunohematología
servicio cuando se asegure la
gestión de la provisión de los ▲Hemovigilancia N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
componentes sanguíneos a
través de convenios o Almacenamiento de componentes sanguíneos
externalización).
Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Área de recepción de la N/A N/A


prescripción

Puede compartir
Dispensación de
medicamentos y entrega
de dispositivos médicos

Preparación de Unidosis (condición) requerido > 30 camas


censables
Dotación de Preparación de productos galénicos (condición)
medicamentos y
dispositivos médicos Zona de almacenamiento: Almacenamiento diferenciado de:
medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables,
radioactivos, citotoxicos,etc). Almacenamiento específico para
medicamentos sujetos a fiscalización.
Para medicamentos que requieran cadena de frío (cámara fría o
refrigeradores).

Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas,


rechazos y caducados

Nombres y apellidos del responsabe técnico de farmacia

Admisión Recepción e Información


N/A N/A N/A
Sala de espera general N/A N/A N/A N/A N/A

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios (1) N/A N/A N/A

Sala de terapias por puestos o


compartida

▲Electroterapia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Hidroterapia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Rehabilitación (condición) Sala diferenciada para
Terapia Física ▲Cinesiterapia con lavabo N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(deberá contar con una a (condición) (7)
varias de las prestaciones
señaladas) ▲Termoterapia N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Mecanoterapia N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Ultrasonido N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala diferenciada para Terapia ocupacional (condición)

Sala diferenciada para Terapia respiratoria (condición)

Sala diferenciada para Psicorehabilitación (condición)


Sala diferenciada para Estimulación temprana (condición)
Sala diferenciada para Terapia de Lenguaje(condición)

10
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

materiales resistentes, y en buen estado de


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil


Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento;

materiales resistentes; colores claros, y en


fácil limpieza y mantenimiento; estructura y

diferenciados para acopio de desechos de


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
colores claros, y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y
Existen registros de la limpieza y
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente


OBSERVACIONES

buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Preparación de fórmulas enterales (condición)

▲Evaluación nutricional en internación N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Provisión de dietas, componentes dietéticos y alimentos (se


N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
justificará la ausencia, mediante convenios o externalización)

Cocina (se justificará la Zona de preparación de alimentos


Nutrición y Dietética ausencia, mediante
convenios o
externalización) Zona de emplatado

Bodega diferenciada de (perecibles, no perecibles y congelados)


(se justificará la ausencia, mediante convenios o externalización)

Almacenamiento temporal de desechos (condición)(12) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de examen y/o procedimientos

Área de Recuperación (condición)

Área de limpieza y desinfección de


Pruebas de funcionalidad
instrumental y equipos.
pulmonar (condición)
▲Espirometria N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Pruebas de volumen pulmonar N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Pruebas de difusión pulmonar N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de examen y/o procedimientos


▲Tomografía de coherencia óptica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Campimetria (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pruebas oftalmicas
(condición) ▲Ecografía oftálmica (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲Potencial de evocados visuales N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
▲Angiografía N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Procedimientos
Sala de examen
diagnósticos y/o
terapeúticos por ▲Audiometrias (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
especialidad (condición) Pruebas auditivas
(condición) ▲Potencial de evocados (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Emisiones otoacusticas (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de examen
▲Polisomnografía (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pruebas de Función
▲Video electroencefalografía N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
neurológica (condición)
(condición)

▲Electroencefalograma (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de examen

▲Electrocardiograma N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pruebas de funcionalidad
▲pruebas de esfuerzo N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
cardiaca
▲holter N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
▲MAPA (monitoreo ambulatorio de la N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
presión arterial) (condición)
11
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

Se realiza la clasificación de desechos acorde


Se dispone de implementos de aseo personal

personal requeridos de acuerdo a la actividad


en lavabos, baños/baterías sanitarias según
Cielo raso/cielo falso/ con superficies de fácil

aplique. Cuenta con señaletica de lavado de


materiales resistentes, y en buen estado de
Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil


Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento;

materiales resistentes; colores claros, y en

diferenciados para acopio de desechos de


Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y
limpieza y mantenimiento; estructura y

limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


desinfección en equipos y mobiliario
colores claros, y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente
OBSERVACIONES

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y
Existen registros de la limpieza y
Equipo para atención al paciente

acuerdo a la normativa vigente


buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

REINSPECCIÓN
limpieza en las áreas.

a la normativa vigente
desinfección del área
Mobiliario General
Equipo General

conservación.
conservación.
INFRAESTRUCTURA /

que realiza
manos.
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Sala de examen y/o procedimientos


Pruebas de funcionalidad
urinaria (condición) ▲Electromiografia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Urodinamia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de Quimioterapia (condición)

Procedimientos Puestos para tratamiento N/A N/A N/A N/A N/A N/A
diagnósticos y/o
terapeúticos por Baños/baterías sanitarias con
especialidad (condición) implementos de aseo necesarios (1)
Atención clínica
ambulatoria (condición)
Cuarto de aislamiento

Estación de enfermería con lavabo,

▲Terapia biologica (condición)


Sala de hemodiálisis con coche de
paro(13)

Estación de enfermería con lavabo(2)

Vestidor con baño y lavabo


Hemodiálisis (condición) Área de apoyo y suministro: N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Lencería
Limpio
Usado

Cuarto de limpieza (16)


Sala de entrenamiento (14)

Procedimientos Sala de recambios


diagnosticos y/o Estación de enfermería con lavabo
terapeuticos por
especialidad (condición) Vestidor con baño y lavabo
Diálisis peritoneal Área de apoyo y suministro: N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Lencería

Limpio

Usado

Cuarto de limpieza (16)

Sala de examen y/o procedimientos


Procedimientos urologicos
(condición) ▲Litotripsia extracorporea N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

Terapia con cámara hiperbárica o hipobárica (condición)

12
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
(EG-01)

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

materiales resistentes, y en buen estado de


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil


Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento;

materiales resistentes; colores claros, y en


fácil limpieza y mantenimiento; estructura y

diferenciados para acopio de desechos de


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


desinfección en equipos y mobiliario
colores claros, y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


OBSERVACIONES

Existen registros de la limpieza y


Existen registros de la limpieza y
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente


buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Área de procedimientos endoscópicos

Vestidor con baño y lavabo


Endoscopia digestiva alta
(condición) Área de Recuperación

Área de limpieza y desinfección de


instrumentos y equipos.

Procedimientos Área de procedimientos endoscópicos


Diagnosticos Invasivos
(condición) Área de Recuperación

Vestidor con baño y lavabo

Endoscopia digestiva baja Área de limpieza y desinfección de


(condición) instrumentos y equipos.

▲proctoscopia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲rectosigmoideocopia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲colonoscopia (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Sala de examen y/o procedimiento

Área de Recuperación (condición)


Broncoscopia (condición)
▲broncoscopia diagnostica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición) Adultos/pediatrica
▲broncoscopia terapeutica N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición) Adultos/pediatrica
Procedimientos Sala de examen y/o procedimiento
Diagnosticos Invasivos
(condición) Procedimientos urologicos Área de Recuperación
(condición)
▲Litotripsia extracorporea
(condición)

Sala/Área de examen y/o


Artroscopia (condición)
procedimiento

Colposcopia (condición) puede estar compartido en consultorio de


Ginecología

Área para el lavado de manos

Área para la administración de vacunas


Inmunizaciones
(condición) Almacenamiento de vacunas que garantizen la cadena de frío

▲Inmunización anti BCG, antihepatitis B, antidifteria y tétanos,


varicela, Anti SRP, Anti influenza,Otras inmunizaciones N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Recepciones de material usado N/A N/A

Zona de lavado y clasificado N/A N/A

Zona de preparación (empaquetado) N/A N/A


Central de Esterilización
(8)
Zona de esterilización N/A N/A

Bodega (almacenamiento de material estéril) N/A N/A

Zona de entrega N/A N/A


13
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA

CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?


(EG-01)

materiales resistentes, y en buen estado de


Pisos: de fácil limpieza, mantenimiento y en

Puertas y ventanas: con superficies de fácil


Paredes: de fácil limpieza y mantenimiento;

materiales resistentes; colores claros, y en


fácil limpieza y mantenimiento; estructura y

diferenciados para acopio de desechos de


Cielo raso/cielo falso/ con superficies de

Se evidencian condiciones de limpieza y

desinfección de los equipos y mobiliario


Se evidencian condiciones de orden y

Se realiza la clasificación de desechos


limpieza y mantenimiento; estructura y

Se utilizan los equipos de protección


personal en lavabos, baños/baterías
sanitarias según aplique. Cuenta con
Se dispone de implementos de aseo

personal requeridos de acuerdo a la


OBSERVACIONES

desinfección en equipos y mobiliario


colores claros, y en buen estado de
Mobiliario para atención al paciente

Cuenta con recipientes rotulados y


Existen registros de la limpieza y
Existen registros de la limpieza y
Equipo para atención al paciente

señaletica de lavado de manos.

acuerdo a la normativa vigente

REINSPECCIÓN
buen estado de conservación.

buen estado de conservación.

acorde a la normativa vigente


limpieza en las áreas.

desinfección del área

actividad que realiza


Mobiliario General
Equipo General

conservación.
conservación.
INFRAESTRUCTURA /
AMBIENTE

C= Cumple
NC= No Cumple

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Recepción N/A N/A

Clasificado Lavado, secado N/A N/A

Planchado N/A N/A


Lavanderia
Costura (condición) N/A N/A

Bodega (almacenamiento de ropa) N/A N/A

Entrega N/A N/A

Ingreso de carga y descarga N/A N/A

Bodega (9) Área de almacenamiento diferenciada N/A N/A

Recepción y entrega N/A N/A N/A

Vestidores diferenciados (condición) N/A N/A


Servicios Generales
Taller de mantenimiento (condición) N/A N/A

Almacenamiento de materiales de N/A N/A


limpieza
Cuarto/Área de Limpieza
Vertedero de poza profunda para N/A N/A N/A
lavar

NOTA: Los items que no están caracterizados con el texto adicional (condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.

Reinspecció
n

OBSERVACIONES
GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS Y DESECHOS SI NO C NC
C=Cumple NC=No Cumple

Acta de Conformación del Comité Integral de Residuos y Desechos

Plan de gestión de desechos aprobado por la máxima autoridad del establecimiento de salud.

Matriz de evaluación de la gestión interna de residuos y desechos firmada por el responsable de la gestión y la máxima autoridad del
establecimiento de salud (último semestre Anexo 10 (C)).

Certificado de capacitación del responsable de la gestión interna de residuos y desechos, por 8 horas presencial, emitido por la Autoridad
Sanitaria Nacional o a través de sus entidades competentes.

Carnet de vacunación que evidencie que el personal de salud y el personal de limpieza o quien haga sus veces, cuenta con los esquemas de
Gestión Interna de vacunación vigentes como mínimo para la hepatitis B y el tétanos
residuos y desechos (AIM
323) Registro diario de generación de desechos sanitarios por establecimiento de salud (anexo 9)
(Manual A.M. 36-2019)

Documento que evidencie la entrega de desechos sanitarios generados (manifiesto único o, contrato o, certificado o, cadena de custodia o,
guía o, factura entre otros) (Gobierno Autónomo Descentralizado Municipal o Gestor ambiental calificado).

Documento donde conste los métodos de inactivación física o química de desechos cortopunzantes conforme la normativa legal vigente,
unicamente para establecimientos de salud que se encuentren en zonas en las que los GADs no realizan la gestión externa (tratamiento y
disposición final) y no cuenta con un gestor ambiental autorizado.

Si el establecimiento de salud cuenta con equipo de inactivación de desechos sanitarios, este debe estar registrado dentro de la licencia
ambiental.

El almacenamiento final se encuentra techado, iluminado, ventilado, señalizado, cuenta con las condiciones necesarias para lavado y
desinfección de contenedores, incluye conexión de agua potable y sistema hidrosanitario.
14
Reinspecció
n

OBSERVACIONES
GESTIÓN INTEGRAL DE RESIDUOS Y DESECHOS SI NO C NC
C=Cumple NC=No Cumple

Comunes

Aprovechables - reciclables
Área diferenciada para el
GESTIÓN INTEGRAL DE Sanitarios (biológicos - infecciosos, cortopunzantes, anatomopatológicos).
almacenamiento final de
RESIDUOS Y
desechos señalizada Peligrosos
DESECHOS
Farmacéuticos
No peligrosos

Otros desechos peligrosos

Reinspecció
INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO (Anexo IG 01)2 SI NO n

C NC

Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial

Internos y externos diferenciados

Sin barreras arquitectónicas


Accesos
Desniveles con rampas (condición)

Ascensores de tipo camilleros.

Internación clínica y/o quirurgica


Censables
Neonatología (condición)
Número de camas por
servicio
Terapia intensiva (condición)
No censables
Emergencia

Ventilación natural y/o artificial

Iluminación natural y/o artificial

Instalaciones Eléctricas en buen estado

Sistema de cómputo en red

Red de tomacorrientes

Directo de la red pública


Abastecimiento de agua potable
Cisterna

Sistema de tramiento de agua para uso en hemodialisis (puede estar centralizado o en cada máquina)

Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales

Zona de descanso para el personal de salud

Sistema de reposición eléctrica en funcionamiento (Generador eléctrico)

Mecanismo de detección de incendios

En sistemas centralizados de gases medicinales, se revisara los registros de mantenimientos a los componentes del sistema .

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Reinspecció
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Si No OBSERVACIONES n
C NC

Títulos de los profesionales de la salud que laboran en el establecimiento, registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014)

Nómina actualizada del personal de salud que labora en la institución (formato digital)

Documento donde conste el Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas

Documento donde conste el Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Certificado de manipulación de alimentos otorgado por el ARCSA para el servicio de nutrición.

(Licencia Institucional de Operación tipo C; de acuerdo a la práctica utilizada otorgada por el MERNNR)

Profesional en radiologia e imagen con licencia otorgada por el MERNNR

Ejecuta: servicio externo (autorización sanitaria correspondiente) / establecimiento de salud


Programa para el control de plagas suscrito por el (Nombre de establecimiento que da el servicio, o en su defecto colocar que lo realiza el propio establecimiento)
responsable técnico del establecimiento de salud. Físico
(Anexo IG 01) Métodos que aplica
Químico

Registro del control de temperatura y humedad en equipos de refrigeración/cámaras frías (Actualizado al momento de la inspección)

En caso de contar con cisterna, registro de limpieza y sanitización

Control de calidad del agua apta para consumo humano, fecha del último control.

En el caso de contar con el servicio de inmunizaciones, registro de aplicación de vacunas

Documento (formato) "lista de verificación de cirugía segura" (10)

Documento (formato correspondiente) de consentimiento informado (10)

Registro de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela)

Acta de conformacion del Comité de Gestión de la Calidad y Seguridad del


paciente

Acta de la última reunión del Comité de Gestión de la Calidad y Seguridad del


Farmacovigilancia
paciente
Ficha Blanca
Ficha Amarilla

Documento de autorización de implementación del Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales-REVIT nacimiento emitido por el Ministerio de Salud Pública

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SI NO OBSERVACIONES

Médicos

Odontólogos

Prescriptores Obstetrices/Obstetras

Títulos registrados en la ACESS

Prescriptores en servicio rural

Tienen asignado un número secuencial o un código que la identifique

Existe un registro de la dotación de recetas a los prescriptores

Custodio de las recetas en el establecimiento de salud (nombre y cargo)

Cuenta con registro de devoluciones de recetas anuladas por el prescriptor


Recetas físicas
PRESCRIPCIÓN DE (si el establecimiento cuenta con las Cuenta con un procedimiento interno en caso de extravío de recetas
MEDICAMENTOS mismas)

El archivo de evidencias de las recetas emitidas (talonarios o copias) se encuentra en un sitio específico

Existe un responsable del archivo de los talonarios o copias de las recetas emitidas

Las recetas están archivadas en orden cronológico.

Contienen la información mínima establecida en la normativa

Recetas electrónicas (si el establecimiento Las indicaciones se entregan al paciente en físico


cuenta con las mismas)
Cuenta con un medio electrónico que permite la comprensión del paciente sobre las indicaciones
relativas al(os) medicamento(s) prescrito(s)
Sean recetas físicas o electrónicas, los archivos se mentienen en el lapso estipulado en la normativa vigente (medicamentos en general durante 1
año)

16
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SI NO OBSERVACIONES

Las recetas han sido emitidas por profesionales de la salud facultados para prescribir

El(os) medicamento(s) prescrito(s) guardan relación con la tipología y nivel de atención determinado en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos
(Establecimientos de salud de la RPIS)

Las recetas contienen la información mínima requerida, correctamente llenadas a un solo color, sin enmiendas, tachones, son legibles, no están
alteradas o en clave.

Información de las recetas Contienen, en primer lugar, la Denominación Común internacional del(os) medicamento(s) prescrito(s)

Se identifica con claridad las indicaciones, la dosis/posología, frecuencia y vía de administración, duración del tratamiento, recomendaciones no
farmacológicas.

Consta en las recetas, los motivos por los que el paciente durante el tratamiento debe comunicarse de inmediato con el prescriptor, o acudir al
establecimiento de salud
PRESCRIPCIÓN DE
En caso de prescripción de varios medicamentos antimicrobianos, constan las fechas de incio para la toma de cada medicamento
MEDICAMENTOS

El establecimiento de salud maneja HC físicas

El establecimiento de salud maneja HC Electrónicas


SEÑALE
Servicios determinados aleatoriamente para corroborar la información de las recetas médicas N/A

Revisión de Historias
Las prescripciones revisadas, a través de las recetas, son concordantes con la información que consta en las respectivas historias clínicas
Clínicas
Para le revisión de la prescripción, las historias clínicas fueron provistas en el servicio

Las historias clínicas con las que se verificó la prescripción están activas

Los diagnósticos tienen como base el documento CIE vigente

Médicos
Prescriptores
Odontólogos

Corresponde al saldo que consta en el reporte de movimiento enviado a la ACESS a mes caído.
Stock de medicamentos
sujetos a fiscalización
Si la respuesta es NO, revisar recetas especiales dispensadas y facturas de adquisición de dichos medicamentos hasta el momento del control

Documento que acredite la designación de la persona responsable de la custodia y gestión interna de manejo de recetas especiales en el establecimiento de salud

Registro de la distribución interna de recetas especiales, y reporte de la prescripción de medicamentos que contienen sustancias sujetas a fiscalización en recetas especiales

Actas entrega recepción de las recetas especiales distribuidas a los profesionales de la salud facultados para prescribir, dentro del establecimiento de salud.

Archivo de las copias de recetas especiales emitidas por el prescriptor.


MEDICAMENTOS
SUJETOS A Secuencia numérica de recetas especiales utilizadas, acorde a las recetas entregadas por la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina
FISCALIZACIÓN Prepagada - ACESS

Recetas especiales correctamente llenadas sin enmiendas, tachones, ilegibles, alteradas o en clave

Las recetas especiales con el nombre genérico del medicamento, con opción de que pueda constar el nombre comercial.

La prescripción de los medicamentos que contienen sustancias catalogadas sujetas a fiscalización deberá estar acorde con la información contenida en la historia clínica del
paciente.

Recetas especiales originales dispensadas, conforme lo señalado en la presente normativa técnica.

Archivo cronológico de recetas especiales dispensadas, así como las facturas de adquisición y demás documentos que sustenten el movimiento de dichos medicamentos.

Notificación al correo del usuario del envio del los movimientos de los medicamentos sujetos a fiscalización

Informe del Establecimiento de los movimientos de los medicamentos sujetos a fiscalización

(1 )Dispensador provisto de papel higiénico, Dispensador de jabón líquido, Equipos automáticos en funcionamiento o toallas desechables para secado de manos, Dispensador de antiséptico solución hidroalcohólica (Alcohol gel) (dentro o fuera de las instalaciones sanitarias). (2) Estación de Enfermeria, debe permitir una visibilada hacia los pacientes.(3)
Consulta externa con consultorios polivalentes, se registrará los horarios de atención. Excepto consultorio de odontología (4) Odontología: Registrar y verificar el número de puestos (sillones). Psicología deberá contar con un reloj de pared (5) Área de recuperación del servicio de Atención de partos (UTPR, o centro obstétrico, o sala de partos) debe
tener la prestación de alojamiento conjunto, ademas puede ser compartido con Centro Quirúrgico (6) Quirófano: Puertas y ventanas que permitan hermeticidad del ambiente, pisos con superficies continuas piso-techo (7) Cinesiterapia puede compartir el área con estimulación temprana. (8) Central de estelización: Se verificará el ángulo sanitario
conforme al manual de bioseguridad para establecimientos de salud -2016 (9) Bodega General: su capacidad deberá permitir un adecuado almacenamiento de los productos (medicamentos, dispositivos médicos) a fin de minimizar confusiones y riesgos de contaminación (10) Lista de verificación segura de acuerdo al manual de seguridad del paciente
A.M.115 -2016 Consentimiento informado se solicitará en las áreas que lo requieran de acuerdo al A.M. 5316-2016(11 ) Se requiere espacio fisico cuando el flujo de pacientes lo justifica.(12) Deberá estar señalizada con acceso restringido, ubicada en una zona aislada de áreas de preparación de alimentos, comedores, depósito de ropa limpia, área de
visitas de familiares, y puede compartir el espacio con cuartos para almacenar ropa sucia. (13) Médico tratante especialista en Nefrología o mèdico 1 PROFESIONAL POR TURNO, Licenciada/o en enfermeria.: 1 profesional por cada 7 puestos, Auxiliar o Asistente de Enfermeria: 1 por cada 14 puestos (14) Licenciada/o en enfermeria.: 1 profesional
por cada 50 pacientes (15) la sala de dilatación, sala de parto vaginal y sala postparto, pueden estar ubicadas en solo ambiente como una Unidad de Trabajo de Parto y Recuperación-UTPR (16) coche de limpeza, lavadero con poza profunda para el preparado y enjuage de los utiles de limpeieza, stok de insumos de limpieza y estanteria ▲ Se
verificará la prestación. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura General; Anexo IG 01: Criterios para la evaluación de instalaciones generales y control de plagas: Anexo EQ-01 Equipamiento mínimo

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FECHA DE INSPECCIÓN:
OBSERVACIONES ADICIONALES:

ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si No

RESPONSABLE (S)DE LA INSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS CARGO EN LA INSPECCIÓN FIRMA

ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA
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REINSPECCIÓN
FECHA DE REINSPECCIÓN:
OBSERVACIONES ADICIONALES:

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE(S)DE LA REINSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ACESS CARGO EN LA INSPECCIÓN FIRMA

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

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ACTUALIZADO MARZO 2021

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