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La gestión por procesos en hospitales

Chapter · June 2015

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Ricardo Prada
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 Capítulo 3

La gestión por procesos en los hospitales

“Sin crisis no hay desafíos, sin desafíos la vida es una rutina, una lenta agonía. Sin crisis
no hay méritos. Es en la crisis donde aflora lo mejor de cada uno, porque sin crisis todo
viento es caricia”.

Albert Einstein

La situación internacional del desarrollo social, económico e industrial está conduciendo a

las compañías en general, a revisar su situación organizacional, sobre todo en lo que tiene
que ver con las estructuras y el modo de operar. Esta revisión obliga a una reconversión no
sólo en la forma de alinearse para afrontar el futuro sino además, en su forma de pensar
estratégicamente, modificando la dirección y el manejo de los sistemas de gestión.
(Fernández, 2003)

De acuerdo a Hernández A. et al. (2009), para responder a las necesidades de un entorno

cambiante, se hace necesario modificar el funcionamiento de las organizaciones, incluidos
los hospitales, es decir, sus procesos. Ya no se piensa en diseños con una estructura ideal e
inmutable con el paso de los años, sino permanentemente sometidos a revisiones, en virtud
de que cada proceso de por sí es mejorable.

De otra parte, el estado de salud es un indicador fundamental del bienestar social así como
una condición imprescindible para el desarrollo económico de un país. La demanda de
servicios de salud es creciente y cada vez más informada. Hoy las entidades de salud se
encuentran inmersas en un entorno donde el cambio es el común denominador y se
desarrollan en un medio donde casi nada es igual.
Al igual que aumentan los niveles de los cambios social y tecnológico, éstos deben también
acelerarse si las instituciones de salud desean continuar siendo sensibles a las demandas de
asistencia sanitaria de la población y a las cambiantes circunstancias económicas y
políticas. Los usuarios están cada vez más informados y son más exigentes. (Pérez, O.
(2007)

Los hospitales proveen servicios logísticos de gran complejidad que presentan múltiples
desafíos. En primer lugar, está el hecho de que cada paciente y patología requiere un
diagnóstico personalizado y una serie de tratamientos también particularizados al caso. Esto
implica que, a diferencia de otros servicios, el flujo que seguirá el paciente no se conoce a
priori ni tampoco los recursos médicos necesarios para su tratamiento, pues rara vez los
casos de atención serán similares.

La incertidumbre hace que la gestión del procesamiento de los pacientes, incluyendo el

diseño de la capacidad necesaria, sea un gran desafío. Si esta gestión se efectúa con la
buena voluntad y experiencia de los médicos, el resultado que se obtiene no garantiza el
buen servicio y uso adecuado de los recursos. Esto hace necesaria la utilización de
herramientas de gestión logística inteligentes, que faciliten la toma de decisiones tanto a
nivel paciente como a nivel de servicio hospitalario. (Barros y Julio, 2011).

1. Antecedentes del modelo de gestión hospitalaria

Influenciados por las ideas y estudios de Fayol y Taylor, los sistemas de salud se
organizaron en niveles jerárquicos, con responsabilidades y competencias definidas para
cada nivel. Este modelo reproducía por lo demás la más antigua tradición hospitalaria desde
su concepción.

Al respecto Artaza, et al., (2005), consideran simultáneamente que:

Estos sistemas de salud se fueron desarrollando con base en una organización
piramidal de servicios con baja complejidad y alta cobertura. Al otro extremo, en la
cúspide de la pirámide asistencial del sistema de salud, se encontraba el hospital,
definido como entidad de alta complejidad y baja cobertura. En la misma vía, el
componente hospitalario de los sistemas de salud ofrecía establecimientos con
diferentes niveles de complejidad, desde los hospitales básicos o generales, muchos
de ellos rurales, hasta los hospitales de referencia nacional y/o institutos de
especialidad (Neurología, Traumatología, Oncología, etc.) en el vértice de la
pirámide de atención hospitalaria. En la cúspide se ubicaba el Médico Director
mientras que la base de la pirámide hospitalaria estaba constituida por los
operadores de los servicios clínicos que se brindaba a los pacientes.

El modelo burocrático de la organización hospitalaria favoreció el que las

necesidades de los prestadores, fueran las fuerzas dominantes en el desarrollo de la
organización hospitalaria. El prestigio médico estaba asociado a la práctica
hospitalaria y a la super especialización, y quienes ejercían su profesión en niveles
ambulatorios, especialmente de atención primaria, solían ser considerados de un
nivel inferior. Esta situación, quizás en grado algo menor, también se encontraba
presente en otras profesiones de la salud y en estamentos no profesionales, entre
quienes predominaba una cierta visión social respecto a que el desempeño laboral
intrahospitalario tiene mayor prestigio que el ejercicio en niveles ambulatorios.

El paso de los médicos generales a médicos de especialidades básicas, se acompañó

del desarrollo de algunos hospitales especializados en atención de niños (hospitales
infantiles) o atención maternal (maternidades). En estos mismos establecimientos,
así como en los hospitales generales, el desarrollo de las sub-especialidades
(cardiología, nefrología, hematología, etc.) generó una presión por el desarrollo de
servicios o departamentos clínicos de especialidad, los que pasaron a constituirse en
parte de la estructura organizacional del hospital, tanto en su componente de
atención cerrada como en la atención ambulatoria en policlínicos de especialidad
adosados a los hospitales. (Artaza, et al., 2005, p. 12).
El desarrollo y complejidad del hospital asociado a la expansión y diversificación de las
especialidades médicas, favoreció la constitución de diferentes categorías de profesionales.
Esta particular visión y valoración social de los actores determina que el núcleo de mayor
influencia en el sector salud se concentrara en los médicos como profesión y en los
hospitales como ubicación.

Los servicios clínicos fueron desarrollándose, incorporando procedimientos diagnósticos y

terapéuticos, lo que a su vez se fue expresando en estructuras departamentales que se
agregaron a los organigramas de los hospitales. Las unidades de arritmia en los servicios de
cardiología, las unidades de diálisis en los servicios de nefrología y las unidades de
endoscopía en los servicios de gastroenterología, pueden mencionarse como ejemplos de
esta tendencia de la organización hospitalaria a irse ajustando a las necesidades de la
incorporación de tecnología y la necesidad de desarrollo de los propios prestadores.

Siguiendo con los conceptos de Artaza et al. (2005), al respecto señalan también que:

Se conformó así un modelo de poder en torno a los médicos especialistas

hospitalarios, quienes en el ejercicio de su influencia han obtenido desarrollos
adicionales de sus respectivos ámbitos de influencia en el hospital. La mayor
complejidad de la estructura hospitalaria derivada de la progresiva incorporación de
nuevos servicios clínicos, se fue traduciendo en una ampliación de la base de la
pirámide organizacional del hospital. La creación de unidades dentro de los
servicios, a su vez agregó nuevos niveles que burocratizaron aún más las relaciones
entre quienes se encontraban en la base y en la cúspide de la pirámide hospitalaria.
Cada uno de estos servicios, e incluso las unidades dentro de un mismo servicio,
pasaron a constituirse en unidades especializadas en determinadas tareas. Este
desarrollo, sin embargo, fue originando compartimentos estancos con escasa
capacidad para relacionarse con otras unidades estructurales de la organización.

Las características de la cultura del equipo de salud, el requerimiento de permanente

progreso de los profesionales, el reconocimiento de los pares con base en el dominio
 actualizado de las nuevas tecnologías, dejaron a los médicos, y a los
establecimientos de salud, muy vulnerables a la influencia de los desarrollos
tecnológicos tanto en materia diagnóstica como terapéutica. El desarrollo creciente
de la estructura hospitalaria que profundizó el abordaje terapéutico de los pacientes
desde las distintas especialidades médicas, también significó que la satisfacción de
las necesidades integrales de los pacientes, más allá de lo exclusivamente técnico-
terapéutico, perdiera terreno como centro de preocupación y desarrollo del hospital.
(Artaza, et al., 2005, p. 13).

2. Situación actual

Actualmente las organizaciones se encuentran inmersas en un entorno donde el cambio es

el común denominador. Los servicios de salud, consecuentes con lo anterior, se desarrollan
en un medio donde casi nada es igual; los usuarios están cada vez más informados y son
más exigentes, de acuerdo a Pérez, O. (2007).

Todas las instituciones se transforman pero el reto que se plantean los directivos y, en
general todas las personas de la entidad es que el cambio organizacional se produzca en la
dirección que interesa a los objetivos de la misma.

Los hospitales son organizaciones sanitarias de muy alta complejidad con pacientes,
patologías, y grados de enfermedad diferentes, por lo que requieren de una atención
logística integral implicando la necesidad de una coordinación de tareas y de procesos en
un orden lógico para conseguir un resultado adecuado. Dentro del hospital las actividades
realizadas repercuten en el cuidado del paciente, bien directamente (actividades clínicas,
quirúrgicas, de diagnóstico) o indirectamente (actividades gestoras, de dirección o de
apoyo, manejo de proveedores, etc). Tanto unas como otras son necesarias para lograr una
atención sanitaria eficaz y eficiente y que cumpla además las expectativas del cliente.
(Cabo, J. et al., 2010)
Una de las características distintivas de la asistencia es que, en muchos casos, el servicio se
produce y se consume al mismo tiempo, por lo que no admite un control de calidad y su
evaluación solo proporciona información para mejorar procesos posteriores.

El problema radica en establecer previamente cual es el proceso más adecuado y cuál es el

resultado esperado en cada caso concreto. Son las características intrínsecas al servicio las
que obligan a planificar e instaurar procesos bien definidos y controlados, de forma que se
puedan prevenir los errores, garantizando alta calidad técnica, con resultados que deben ser
evaluables en función de unos estándares definidos y considerados como satisfactorios por
los clientes. (Gimeno J. 2006)

3. La Gestión por procesos en hospitales

La gestión por procesos se considera hoy un instrumento importante para administrar de

manera adecuada los hospitales, que además permite reducir la variabilidad de la práctica
clínica y contribuye a la efectividad del resultado y a la satisfacción del paciente (Aranaz,
2003).

Esta gestión por procesos tiene por objetivo el análisis periódico de la forma en que se
realizan las actividades y procesos en una institución, en la búsqueda de un mejoramiento u
optimización continua de los resultados que se obtienen como producto de dicha gestión.
Responde a una visión horizontal de la institución, donde el paciente se convierte en eje
esencial en torno del cual se planifican las actuaciones, se toman las decisiones, y se
organizan las actividades; este modelo asegura la atención integral al paciente de manera
más adecuada que las organizaciones que se desarrollan por funciones o áreas, donde es
muy difícil percibir e identificar de forma integrada las necesidades de los pacientes y
coordinar las respuestas de atención y cuidados.

Todo ello se da en un escenario, sin perder de vista que ese producto o resultado tiene como
objetivo central el de satisfacer las expectativas y necesidades de un usuario. Estos
constituyen los elementos para llegar al punto central, que es el cómo mejorar la gestión. La
visión horizontal de la organización, donde el proceso (paciente), es el eje alrededor del
cual se producen las decisiones y las actuaciones de todos los profesionales, permite
conocer de una forma más precisa cuál es el profesional responsable de esa actividad. Tal y
como se observa en la figura 1, los procesos atraviesan transversalmente los anteriores
cimientos organizacionales de tipo funcional, permitiendo que la entidad se acerque de
mejor manera a los requerimientos del cliente, y pueden proporcionar una satisfacción más
elevada.

Figura 1: Coordinación de actividades hospitalarias

Fuente: Guías integradas asistenciales, (2001), p. 23

Conseguir una metodología para estandarizar las actividades, que permita una visión de la
cadena asistencial, con el fin de servir de guía de práctica clínica a toda la organización y
poder identificar los costos y la calidad con que estas actividades se realizan, es justamente
el problema.

El hecho de que en todo proceso asistencial intervengan diversos profesionales, unidades y

niveles, determina que todas las personas que trabajan conjuntamente allí se deben
comunicar y coordinar entre sí, de manera que la información fluya y entre todos se asegure
la mejor atención al paciente; para gestionar esta variable de integración de forma adecuada
es importante conocer cómo son las relaciones internas que se establecen dentro de la
organización para cada proceso. (Guías integradas asistenciales, 2001).
La gestión por procesos como instrumento, técnica o modelo es universal: su aplicabilidad
prácticamente no tiene restricciones en términos de tipo, rubro o área de la industria,
empresas o institución en la que se utilice.

Su metodología aporta las herramientas necesarias para ello, al facilitar el diseño del
proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles, normalizando la actuación y
la transferencia de información de todo el equipo que participa en el mismo (facultativos,
enfermería, personal no asistencial, etc.), permitiendo mejorar la eficiencia, efectividad y
calidad del servicio. Al mismo tiempo, apoya la introducción de forma dinámica de la
experiencia de otros clínicos, integrando en nuestro contexto experiencia, conocimientos,
habilidades y lo que es más importante: sentido común. Permite establecer con mayor
facilidad las cargas de trabajo de un grupo de personas o puestos de trabajo, etc. En el caso
de las instituciones de salud no hay restricción de ningún tipo para su uso: tamaño,
complejidad, tipo de atenciones, etc. (Lorenzo, S., et al.2009)

La gestión por procesos busca reducir la variabilidad innecesaria que aparece habitualmente
cuando se producen o prestan determinados servicios y trata de eliminar las ineficiencias
asociadas a la repetitividad de las acciones o actividades, al consumo inapropiado de
recursos, etc. Según, Mira, J.J. et al. (2011).

En suma, es un sistema de organización empresarial diferente, basado en principios de

calidad total, orientado hacia la satisfacción de sus pacientes, y flexible en la adopción de
medidas, que permite localizar, definir, implantar, evaluar y mejorar los flujos de trabajo
entre departamentos, especialidades o entre profesionales de diferentes grupos o niveles.
(Castiella, 2008).

4. ¿Por qué se deben basar en procesos los modelos de gestión?

El enfoque basado en procesos es un principio de gestión básico y fundamental para la

mejora de los resultados, y así se recoge tanto en la familia ISO 9000 como en el modelo de
excelencia de la EFQM. Esta norma ISO 9000 plantea que la empresa deberá definir y
gestionar múltiples procesos interrelacionados conducentes a la prestación de servicios.

Dicha experiencia ha mostrado que los resultados deseados se alcanzan más eficientemente
cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.

Esto se evidencia precisamente en el hecho de que esta familia de normas se sustenta en

ocho Principios de Gestión de la Calidad, tomados del Compendio de Normas ISO 9000-
2008 y citados entre varios autores por García, H., (2011):

1. Enfoque al cliente: las organizaciones dependen de sus clientes y por lo tanto

deben identificar sus necesidades actuales y futuras procurando satisfacer los
requisitos de los clientes y esforzándose en exceder sus expectativas.

2. Liderazgo: los líderes establecen el propósito y la orientación de la organización.

Para conseguir alcanzar los objetivos planteados y mantener un ambiente interno, en
el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los
objetivos.

3. Participación de todo el personal: el personal, con independencia del nivel de la

organización en el que se encuentre, es la esencia de la organización y su total
implicación posibilita que sus capacidades sean usadas para el beneficio de la
organización.

4. Enfoque basado en procesos: un resultado se alcanza más eficientemente cuando

las actividades y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.

5. Enfoque de sistema para la gestión: identificar, entender y gestionar los procesos

interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y eficiencia de una
organización en el logro de sus objetivos.

6. La mejora continua: la mejora continua debería ser el objetivo permanente de la

organización.

7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisión: las decisiones eficaces se

basan en el análisis de los datos y la información.
 8. Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: una organización y sus
proveedores son interdependientes y una relación mutuamente complementaria
aumenta la capacidad de ambos para crear valor.

Todos estos principios son compatibles con filosofías como la Gestión por Procesos que
busca elevar la satisfacción de los clientes a partir de la gestión, diseño y mejora de los
procesos que constituyen las organizaciones.

5. El nuevo modelo de Organización hospitalaria

Hace algunos años, se identificaba la organización con la estructura más que con los
individuos que la integran. Hoy, en cambio, su principal activo son las personas que la
constituyen. (Artaza, et al., 2005).

Por ello, una organización es el conjunto de personas que la conforman, que interactúan
para el logro de determinados objetivos, que se expresan en resultados. La interacción de
las personas en la institución tiene básicamente tres componentes, las declaraciones
fundamentales, la estructura y la práctica real.

Las declaraciones fundamentales se sitúan en el plano estratégico de la institución, o dicho

de otro modo, en la capacidad de la organización de pensar estratégicamente, estableciendo
las condiciones esenciales que dan sentido a los vínculos y al trabajo que las personas
efectúan, originando identidad con resultados coherentes en dicha identidad. Dichas
declaraciones, diferencian a la organización de su entorno, pero también la relacionan con
él. Cualquier entidad es dependiente de su entorno pero también lo influye.

Las declaraciones fundamentales son desarrolladas por Artaza, et al. (2005), como:

• ¿Para qué existe?: La misión.

 La gestión de los procesos parte de la misión del hospital y, en función de ella, de
la misión de ese servicio. Dicha misión, identifica el objetivo fundamental del
servicio, su razón de ser. Consiste en definir qué tiene que hacer el servicio, para
qué tiene que hacerlo y para quién debe hacerlo (clientes).

Figura 2: Representación gráfica de un proceso

Fuente: Aranaz-Neurología (2003), p. 51

• ¿A quiénes sirve? o ¿Hacia quién está dirigida la acción? Red asistencial, usuarios.

• ¿Qué ofrece? Los productos de cualquier organización, se traducen en la definición

del servicio que ofrece el establecimiento en concordancia con su red.

• ¿Cómo quiere ser? Son los principios y valores que la inspiran. Este aspecto es cada
vez más relevante, especialmente en las organizaciones más modernas que han
pasado del control burocrático a una acción más descentralizada y con autonomía de
sus profesionales, basados fundamentalmente en aspectos valóricos comunes.

• ¿Cómo vamos a hacerlo? Estrategia y Política

 Figura 3: Descripción de un proceso

Fuente: Modificación propia del autor sobre gráfica Aranaz-Neurología 2003, pág. 51

Habitualmente, conceptúa Artaza, et al. (2005), estas declaraciones fundamentales se

incorporan a la “Misión” y también se establece la “Visión”. Esta última es una imagen de
largo plazo de lo que la institución quiere llegar a ser. Esta visión es importante, en la
medida que sea compartida, puesto que identifica a las personas y las compromete en la
búsqueda de esa imagen.

La existencia de una “visión” genera un norte estratégico, que permite identificar un

horizonte institucional; una brecha entre lo que es actualmente la organización y lo que
define a futuro; una tensión para cerrar esa brecha a través de la definición de metas y
objetivos estratégicos que definan los caminos para llegar, desde la situación actual, a la
deseada, siguiendo a Artaza, et al. (2005).
La identificación de las fortalezas y debilidades que la propia entidad tiene ha demostrado
ser útil para alcanzar con éxito los objetivos institucionales, de forma que se aprovechen
unas y se reviertan otras. Por otra parte, dado que las organizaciones interactúan, influyen y
son influidas por el entorno, es importante conocer oportunidades y amenazas que el medio
presenta a la institución, de forma también de aprovechar las primeras y enfrentar
adecuadamente las segundas.

Opinan Lorenzo et al (2009), que en las organizaciones sanitarias se aprecia de forma clara
la visión sistémica que define este tipo de gestión: un conjunto de personas, servicios u
organizaciones (proveedores) que solicitan llevar a cabo una serie de actividades (procesos)
para una serie de personas o servicios que reciben los resultados (clientes). Además, la gran
variedad de profesionales y la complejidad de las interrelaciones que se ejecutan en el
mismo, hace que este sistema de gestión sea especialmente adecuado y contenga un mayor
potencial de mejora en dicha organización.

Los productos y servicios hospitalarios son el conjunto de actividades o procesos

destinados a satisfacer las necesidades de atención y de información. En realidad un
establecimiento provee múltiples servicios, pero los más característicos son aquellos
demandados directamente por el usuario externo, es decir, los que dicen la relación con el
diagnóstico y las indicaciones terapéuticas, incluyendo la gestión de los cuidados.

Lo central en un hospital es la relación proveedores-equipo de salud – usuario que deriva en

la indicación de terapias, eventualmente de exámenes y hospitalización que provee una
especial intensidad en la gestión de los cuidados.

Figura 4: Actividades hospitalarias

Fuente: Guías integradas asistenciales p. 25

El que provee el servicio característico, el personal que establece el vínculo con el usuario
externo, es generalmente un profesional integrante del equipo de salud, muchas veces un
médico, quien canaliza las expectativas, deseos y necesidades del usuario. Son los
profesionales que están en contacto con los pacientes, los que en forma generalmente
autónoma y descentralizada toman decisiones sobre qué hacer a los pacientes y esas
decisiones tienen repercusiones institucionales relevantes y también costos. El profesional
clínico “no sólo dirige las expectativas, sino que también crea el servicio, induce la
demanda de prestaciones o productos intermedios, dentro del propio centro o hacia el
exterior“, generando o determinando las acciones y por tanto los gastos para la institución.

Siguiendo a Artaza (2005), una de las estrategias fallidas para introducir control de gestión
en la práctica clínica hospitalaria, fue la incorporación de directivos del área administrativa,
separados de los equipos clínicos, que no lograron llegar a interactuar o convencer de la
necesidad de racionalizar sus prácticas; por tanto, no produjeron los efectos esperados de
otorgar un mejor servicio y controlar los costos.

No obstante, lo anterior sólo se logra si se involucra a los que de verdad toman las
decisiones que determinan las diferentes acciones hospitalarias, a través de administración
con sentido clínico y con énfasis en el impacto sanitario.

6. Definición de proceso

La palabra proceso viene del latín “processus”, que significa avance y progreso. (Mallar
M.A. 2010)

Un proceso es el conjunto de actividades interrelacionadas que se caracterizan por requerir

ciertos insumos (productos o servicios obtenidos de otros proveedores) y tareas particulares
que implican valor añadido, con miras a obtener ciertos resultados como salidas. (Paneque,
P. 2002).

Un proceso se puede definir de varias formas, siguiendo a Paneque, P. (2002):

- Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor añadido sobre una entrada (J. M.
Costa Estany).

- Sucesión de actividades en el tiempo con un fin definido.(ver figura 5)

Figura 5. Secuencia de actividades de un proceso

Fuente: Paneque P., 2002, p. 7

- Organización lógica de personas, materiales, energía, equipos y procedimientos en

actividades de trabajo diseñados para generar un resultado específico (EFQM- European
Foundation for Quality Management).

- Concatenación de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes

profesionales en un orden lógico y secuencial para producir un resultado previsible y
satisfactorio (A. Arcelay), de acuerdo a cita de Guadix, et al. 2006. (ver fig. 6)

Figura 6: Concatenación de actividades

Fuente: Guías integradas asistenciales, p. 29

Según la norma ISO 9000-2004, un proceso es “un conjunto de actividades mutuamente

relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados”.
Beltrán, J. et al., (2009) deducen que el enfoque basado en procesos enfatiza cómo los
resultados que se desean obtener se pueden alcanzar de manera más eficiente considerando
las actividades agrupadas entre sí. Permite a una institución centrar su atención sobre “áreas
de resultados” que es importante conocer y analizar para el control del conjunto de
actividades y para conducir a la organización hacia la obtención de los resultados deseados.

Desde una perspectiva organizacional definimos proceso como “el conjunto de actividades
secuenciadas que realizan una transformación de una serie de entradas -inputs-(material,
mano de obra, capital, información, etc.) en los resultados -outputs- deseados (bienes y/o
servicios) añadiendo valor".

En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y decisiones que se siguen
para realizar una determinada actividad o tarea que, cuando se trabaja desde el enfoque de
gestión de la Calidad Total, deben ir orientados a satisfacer una necesidad de nuestros
clientes internos o externos (paciente/familia/otros colegas/sociedad).

El proceso debe poder ser, de acuerdo a cita de Cabo, J (2010):

- Definible, debe tener un flujo (una secuencia de actividades), unos métodos para
realizar dichas actividades (los protocolos, procedimientos), un plan de inspección y
control de calidad, y unas metas a conseguir.

- Debe poder ser reproducible.

- Debe ser predecible en cuanto a resultados finales.

Según Beltrán J. et al. (2009), este enfoque conduce a cualquier organización hacia una
serie de actuaciones tales como:

. Definir de manera sistemática las actividades que componen el proceso.

. Identificar la interrelación con otros procesos.
. Definir las responsabilidades respecto al proceso.
. Analizar y medir los resultados de la capacidad y eficacia del proceso.
. Centrarse en los recursos y métodos que permiten la mejora del proceso.
En todas ellas el concepto subyacente es el mismo:

Un conjunto de actividades destinadas a generar valor añadido sobre las entradas para
conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente.

Figura 7. Definición de Proceso.

Recuperado de Paneque P., 2002

En el caso concreto de las empresas del sector servicios, donde en general, coincide que el
producto se consume en el momento en el que se produce, se actúa sobre el propio cliente
al que se considera como “sustrato” (entrada) a transformar en producto con valor añadido
al término del proceso de prestación de un servicio (salida).

Por ello, considera Mira (2011), el producto obtenido en el sector servicios se fundamenta
en el mismo cliente, al que se ha aportado el valor añadido con una prestación de servicio
determinada. Así mismo, la información puede ser una entrada al proceso, siendo en este
caso la salida una información actualizada o que aporte un mayor valor añadido.

En el marco de la organización sanitaria, un proceso asistencial es el conjunto de

actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas
diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de
salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en
un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc.), de acuerdo a cita de Guía de
Diseño de procesos asistenciales (2001).

Y la gestión por procesos implica ‘reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten
valor añadido dirigido a aumentar la satisfacción del cliente y a facilitar las tareas de los
profesionales’. (Paneque P. 2002).

En este sentido, un proceso asistencial debe tener una misión claramente definible (el qué,
el para qué y para quién), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas,
secuencias de etapas claramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad,
costo).

La gestión por procesos incluye además un elemento de sustancial importancia, la

continuidad de la atención, dirigida a procurar una entrega de servicios única y
coordinada. En los hospitales la mayoría de los procesos son interfuncionales, al intervenir
en ellos tanto la función médica como de enfermería, el grupo de apoyo y el equipo de
gestión, Para ello debe haber relaciones internas proveedores/clientes. Por ejemplo, el
diagnóstico de un paciente. El médico pide pruebas de laboratorio, exploraciones de Rx,
etc. (Cabo, 2010).

Así, la gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso como el devenir del
paciente a través del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atención y respuesta
única a sus necesidades y problemas de salud.

7. Diseño de procesos

Para el diseño de procesos en el área de calidad, Guía de Salud, (2001) propone:

El abordaje completo de los procesos asistenciales, una gestión integral que se basa
en los principios básicos antes citados y que, a continuación, se explican más
detalladamente:
 - Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus
necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfacción. Por ello, el paso
previo al diseño de un proceso debe ser el conocimiento y la comprensión de las
necesidades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios. Esto supone que
el usuario introduce en la definición y medición de la calidad aspectos nuevos que
trascienden los meramente técnicos o científicos. La calidad, así entendida, implica
y mide también un conjunto de relaciones: las que se producen entre profesionales,
usuarios y empresa.

Esta perspectiva proporciona, según Sáez, S. et al (2006), una forma de enfocar el proceso
de atención que favorece un cambio cultural en la organización, dirigido a no olvidar en
ningún momento cuál es el verdadero centro de las actividades: el paciente.

- Implicar a los profesionales en la gestión del proceso del que forman parte,
convirtiéndolos en los motores del cambio y en los protagonistas de los aportes para
la mejora permanente y la integración de innovaciones, la gestión de los recursos, la
organización de las actividades que componen el proceso, los procedimientos
adecuados en cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto la
gestión clínica, y pretende aportar una visión dinámica de la contribución de los
profesionales a la gestión.

Por otro lado, pone especial énfasis y, en cierta medida, obliga a construir el proceso
sobre el trabajo en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que
desarrollan su actividad en diferentes espacios de atención, en aras de lograr un
proceso de atención coherente e integrada.

- Práctica clínica adecuada, que aporta al proceso las recomendaciones clínicas

necesarias en forma de guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados
que sustenten cada una de las actuaciones, y que incorporen las innovaciones
necesarias establecidas durante el rediseño del proceso.
 - Sistema de información integrado, que proporcione el conocimiento necesario
sobre qué actividades se realizan, para quién, en qué momento, cuál es la efectividad
de estas actuaciones y su costo. Es decir, un sistema de información que permita
evaluar las intervenciones para la mejora continua.

- Por último, la continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata

no sólo de mejorar el qué y cómo se realizan las actuaciones, sino también el
cuándo, parámetro que se relaciona directamente con la efectividad y eficiencia de
las mismas. Así, el objetivo se centra en romper las interfases, rellenar los espacios
en blanco, y en eliminar las actuaciones que no aportan valor añadido al proceso de
atención, de acuerdo a información extractada de la Guía de diseño y mejora
continua de procesos asistenciales. (Salud, 2001, pág. 7)

8. Dueño del proceso

Cuando se habla del dueño del proceso, se está refiriendo específicamente al líder con
conocimiento extenso del proceso y capacidad autónoma de toma de decisiones que asegura
el buen desarrollo del mismo, y coordina los distintos estamentos, procurando su mejora y
facilitando la participación de los profesionales.

Los propietarios de procesos se ocupan del mismo y tienen la responsabilidad de ponerlo en

práctica, supervisarlo, coordinando y evaluando para implantar mejoras cuando convenga.

La definición del proceso la lleva a cabo el propietario o el equipo de proceso, una vez
analizadas y delimitadas las características del problema de salud, que no solamente se ha
de situar en la fase de prevención secundaria, sino que dependiendo de la población
atendida o del proceso a estudio pueden contemplarse aspectos de la prevención primaria,
con lo que tendríamos que, por ejemplo, adecuar las actuaciones entre organizaciones
(Hospital y Centros de Atención Primaria, por ejemplo). En procesos asistenciales de
patologías crónicas o de atención primaria es interesante la descripción integral del proceso
para asegurar la continuidad de cuidados a través del mismo entre niveles asistenciales
(atención primaria, especializada, sociosanitaria, etc.). (Gimeno J. 2006).

Al utilizar la gestión por procesos en una organización debe describirse de forma clara su
misión (es decir, el para qué y por qué existe y para quién se realiza el proceso),
concretando, a continuación, entradas y salidas, e identificando clientes internos,
proveedores del mismo y clientes externos, destinatarios de los servicios, etc. Se puede
medir la cantidad y la calidad de lo producido, el tiempo desde la entrada hasta la salida y
el costo invertido en añadir valor; y, por último, ha de poder asignarse la responsabilidad
del cumplimiento de la misión del proceso a su propietario.

9. Representación gráfica de los procesos

El proceso es un ámbito de actuación que define un curso de acción compuesto por una
serie de etapas orientadas a generar un valor añadido sobre una entrada. Todo ello con el fin
de conseguir una salida que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente del mismo,
como consecuencia de las actividades realizadas.

Un proceso es un “que” se hace. No tiene existencia real, pero es un concepto muy útil para
organizar lo que hacemos, medirlo y mejorarlo. En cambio, un procedimiento es la
descripción detallada de las instrucciones operativas para llevar a cabo un proceso o parte
de él; es un “cómo” se hacen las cosas.

Un proceso se visualiza normalmente en forma de diagrama o esquema que describe en

forma gráfica el modo en que las personas desempeñan su trabajo. Estos diagramas o
esquemas pueden aplicarse a cualquier secuencia de actividades que se repita y que pueda
medirse, independientemente de la longitud de su ciclo o de su complejidad, aunque para
que sea realmente útil debe permitir cierta sencillez y flexibilidad. (Ver fig. 8)

Para representar gráficamente un proceso se utilizan los siguientes elementos:

 Figura 8. Representación gráfica de un proceso

Recuperado de http://www.master-calidad.net/2013/02/gestion-por-procesos-en-las.html

La actividad que se desarrolla en las organizaciones sanitarias no solo se refiere a procesos

relacionados con la clínica, los llamados clínico-asistenciales, que suelen recibir la
denominación de “clave” o “críticos”. En efecto, estos son los que más impacto visible e
interés tienen, y los de mayor repercusión directa en la actividad asistencial, en la salud y
en la satisfacción de los usuarios. No obstante, también hay procesos organizativos del
hospital/centro de salud, los llamados "estratégicos” o de “gestión" en los que los
profesionales están directamente involucrados y que resultan necesarios. Por ejemplo,
aquellos procesos encaminados al desarrollo profesional.

Otro tipo de procesos (normalmente se denominan de “soporte”) serían aquellos que sirven
de apoyo a los demás servicios clínicos o procesos clave: laboratorios, cocina, gestión de
personas...Pero estos grupos son virtuales, y los establece cada organización. (Gimeno J.
2006)

10. ¿Cómo enfocar a procesos un sistema de gestión?

Todo proceso incluye una sucesión de actividades que, necesariamente, tienen cada una de
ellas alguna actividad precedente y lógicamente tendrán otra a continuación hasta su final.
Al espacio comprendido entre los límites establecidos para cada proceso, se le denomina
“ámbito del proceso”. Los procesos, a su vez, se subdividen en subprocesos cuando por su
complejidad es aconsejable subdividir el conjunto de actividades que los integran para una
mejor comprensión. (Lorenzo, S. 2009)

Las actuaciones de los procesos, o subprocesos, poseen sus características propias, pero no
deben ser considerados como entidades individuales, unas influyen en otras, y el concepto
de "consecución lógica" de los subprocesos no sólo debe ser entendida en el marco
temporal, también según cada actividad, de forma que no necesariamente se van a
desarrollar todos ellos, y puede que alguno deba repetirse. (Aranaz, 2003, pág. 3)

Hay actividades con valor añadido y actividades repetidas. Hay procesos primarios:
médicos y quirúrgicos, procesos de apoyo (mantenimiento) y procesos de gestión. Los
elementos de un proceso, a nivel sanitario, son los profesionales, los materiales, los equipos
utilizados, y los recursos estructurales.

Lo primero será conocer la estrategia que tiene la organización para alcanzar la misión o
razón fundamental de su existencia; en su defecto se tendrán que utilizar líneas estratégicas,
objetivos o incluso normativas que orienten la marcha de la organización. Esta estrategia,
de acuerdo a Lorenzo, S. et al (2009), permite identificar con claridad cuáles son los
procesos clave (los que justifican la razón de ser del centro/servicio/unidad y se realizan en
tiempo real con el cliente) y los procesos de soporte que facilitan el funcionamiento.
11. Descripción de un proceso

Para describir un proceso Mira (2011) recomienda seguir este orden:

1. Definirlo, especificar de qué se trata, sus límites y responsable. Definir su

misión y objetivos. Conocer el marco dónde se desarrolla (procesos
estratégicos).

Figura 9: Elementos de un proceso

Fuente: Guías integradas asistenciales, p. 26

2. Identificar quién es el beneficiario del proceso (ver fig. 9-paciente, profesional,

otro Servicio), conocer los requisitos científico-técnicos, describir sus expectativas y
sus necesidades como “salidas” del proceso, e identificar los estándares de calidad
aceptables para nuestros clientes, en función de sus necesidades y expectativas.

3. Relacionar las actividades que se incluyen en el proceso, sus elementos,

diagrama, secuencia, “entradas” y requisitos de calidad.
 Figura 10: Definición de actividades

Fuente: Guías integradas asistenciales pág. 31

4. Especificar el método de evaluación y de revisión que adoptaremos para

introducir mejoras en el proceso, lo que incluye determinar indicadores del proceso.

5. Analizar los resultados y formular propuestas para mejorar el proceso en sí y sus

resultados.

No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas
características, motivo por el que se pueden clasificar, en función del impacto más o menos
directo sobre el usuario final, de la siguiente forma, de acuerdo a concepto tomado de Guía
de diseño y mejora continua de procesos asistenciales, (2001) :

1.- Estratégicos: adecúan la organización a las necesidades y expectativas de los

usuarios, dinamizándola en el incremento de la calidad en los servicios que presta a
sus clientes. Facilitan guías, limitaciones, líneas estratégicas o normas de actuación
para los procesos de la organización. Representan la razón de ser de la unidad o
 departamento, el objeto principal de actividad. Por ejemplo, «ser bien
considerados», «ser preferidos a otros». Están orientados a las actividades
estratégicas de la empresa: desarrollo profesional, Por ej.: marketing,...planificación
estratégica, mejora continua, implantación de sistemas de calidad... Habitualmente
son procesos de dirección o de gestión.

2.- Clave: Aquellos (planificación táctica) que se realizan en tiempo real con el
cliente externo y son la razón de ser de la organización, los que van a permitir
alcanzar los estratégicos, sobre aquellos que tienen una repercusión directa (ej.:
prestar una atención sanitaria «buena», prestar el servicio sin demoras, prestar
atención sanitaria en consultas, atender urgencias, etc...).

En el sector sanitario los procesos clave se centran en la atención al paciente; la mejora del
proceso necesita la implicación de todos los profesionales y la toma autónoma de decisión,
consensuado entre los mismos, utilizando la evidencia científica a través de documentos
prácticos de uso (guías, vías de práctica clínica), y todo esto desarrollado dentro de un
sistema integrado, según Lorenzo, S., et al (2009).

3.- Procesos de soporte: (gestión de flujos) generan los recursos que precisan los
demás procesos. Son los que facilitan la realización de los anteriores mediante la
aportación de recursos o sistemas de apoyo. Por ej. la información, la seguridad,
tener los equipos a punto, en el sitio adecuado, Hostelería, seguridad,
mantenimiento, etc.
Figura 11: Modelo para agrupar procesos

Fuente : Beltrán, J., et al. (2009) pág 21

No obstante, se puede intentar adicionalmente, otra forma de expresión para agrupar los
preocesos hospitalarios, como puede se observa en la figura 12:

Figura 12: Otra forma de Modelo para agrupar procesos

Fuente : Beltrán, J., et al. (2009) pág 21

Además, cualquier proceso puede ser crítico o "core": Aquellos especialmente importantes
para el éxito de la organización ya sea por su importancia estratégica, la importancia para el
cliente o la trascendencia de un fallo en su realización. Aquellos que si fallan se produce un
daño desproporcionado que puede alterar algún proceso estratégico. (Gimeno, J. 2006).

Por ejemplo, el control de la infección nosocomial, ya que además del peligro para el
paciente, un brote desproporcionado o muy grave por negligencia del hospital, en una sala
de pediatría puede desmantelar una labor de años ofreciendo calidad y competencia en el
servicio.
Figura 13. Tipos de procesos.

Tomado de Xavier Badia

12. Etapas en la gestión de procesos

De acuerdo a conceptos tomados de Pepper (2011), la gestión de procesos tiene las

siguientes etapas:

1. Identificación
2. Descripción
3. Análisis
4. Identificación de áreas problema y sus soluciones
5. Rediseño
6. Aplicación/implementación
7. Evaluación

12.1. Identificación

Dado que el universo de procesos dentro de una organización puede ser muy amplio y
extenso, el trabajo en calidad debe priorizarse y focalizarse en aquellas áreas que
resultan más críticas. ¿Cuáles son las áreas que pudieran considerarse críticas? Éstas
pueden haber sido identificadas por diversos medios: como resultado de un monitoreo
de calidad que muestra indicadores muy alejados del estándar esperado; por los
resultados de encuestas a usuarios; a través de una planificación estratégica y el análisis
FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas); por observación de los
usuarios internos; entre otros.

Con todo, para decidir “por dónde empezar” o cuáles son los procesos que deben ser
enfrentados en forma prioritaria, pueden aplicarse algunos criterios generales que
ayudan a resolver este punto. Estos son:

• El impacto que dicho aspecto tiene sobre el resultado final: se espera claramente que
tenga una influencia sobre el resultado (con las características esperadas por los
 destinatarios) y que esta influencia sea determinante. Cabe señalar que puede tratarse
de procesos operativos, estratégicos o de soporte.

• El tener la mayor certeza posible de que es aquél el proceso deficitario que está
determinando el déficit que queremos corregir (y no un proceso anterior, posterior o
asociado).

• La posibilidad real de efectuar modificaciones y rediseños: la viabilidad de un

cambio. No es inhabitual que por razones ajenas a la organización se deban seguir
ciertas pautas o normas de funcionamiento que no son las más adecuadas, pero
donde el margen para hacer cambios es muy limitado. Esto se produce por ejemplo
en relación a aspectos legales que deben ser respetados y que muchas veces se
desearía simplificar o cambiar. Por tal razón, si fuera el caso, debe previamente
revisarse la normativa y comprobar los márgenes de cambio posibles.

• Los recursos necesarios: si se considera que la optimización del proceso en cuestión

requiere necesariamente de recursos de tipo estructural, deberá contarse con los
medios para obtenerlos. La mejoría de la calidad pasa por tener recursos de tipo
financiero que apoyen este trabajo. Una vez alcanzado un determinado desarrollo o
avance en el tema calidad, puede llegarse a un punto en que mejoras significativas
dependen necesariamente de recursos. Sin embargo, la experiencia muestra que
siempre es posible mejorar la calidad de los procesos sin que ello necesariamente
implique grandes recursos financieros.

Un ejemplo de esta situación se da en la aplicación de Tecnologías de la Información,

sin cuya participación efectivamente podría resultar muy difícil dar un salto en la calidad
de los procesos.

• Los recursos humanos que participan de dicho proceso: es esperable contar con al
menos un grupo de personas dispuestas al cambio, o en su defecto con un líder capaz
de apoyar la gestión del cambio desde la unidad o estructura que se busca intervenir.
12. 2. Descripción

Esta etapa se realiza según la descripción hecha en “levantamiento y descripción de

procesos”. Lo importante aquí es llegar a conocer en forma detallada el proceso que se
ha elegido, observando en terreno y conversando con las personas que lo ejecutan y con
los responsables del mismo. En forma complementaria, puede recurrirse a normativas o
manuales que lo describan.

Se deben señalar las estructuras requeridas y utilizadas, la secuencia de actividades, sus

respectivas tareas y los resultados esperados tanto por parte de los usuarios como de los
administradores y de quienes lo realizan. Es importante diferenciar “lo esperado” de “lo
observado”. Considérense las ventajas de que esta descripción la realice más de una
persona, y que no sean sólo los actores o protagonistas del proceso; con ello se tendrá
una mirada más objetiva del mismo.

12.3. Análisis

El resultado de esta etapa es muy importante, por lo que deberá incorporarse a la etapa
de análisis, un grupo de personas que incluya a aquellos que efectuaron el
levantamiento, a expertos externos y también a algunos de los actores del proceso. El
análisis debiera permitir evaluar:

• El diseño general del mismo: acciones redundantes, flujos cruzados, reiteraciones,

etc. Aquí la sola visualización del flujograma puede ser muy aclaratoria.

• En qué medida están disponibles las estructuras requeridas en el proceso, tanto

cuantitativa como cualitativamente; esto incluye los recursos humanos y su nivel de
capacitación para el desempeño de sus tareas.

• Cada una de las actividades y tareas en cuanto a su participación en el resultado final

esperado: “es importante”, “menos importante” o “no influye en el resultado”.
• Cuáles de estas actividades y tareas resultan críticas para el resultado, o sea cómo las
valoramos comparativamente; cuáles son aquellas que agregan valor al proceso. Esta
es una mirada similar a la anterior, pero en mayor profundidad.

• Cuál es el resultado obtenido y la brecha existente entre “lo deseado” y “lo

observado” y qué factores son determinantes en esta diferencia (si es que existe).

12.4. Identificación de áreas problema y sus soluciones

El análisis precedente deberá concluir con la identificación de las áreas problema o

determinantes que explican por qué no se obtienen los resultados esperados. Estos
pueden deberse a más de una causa, y en ocasiones son sólo un factor crítico relevante
capaz de determinar el mal resultado.

Generalmente al realizar este análisis aparecen una serie de posibles soluciones, las
cuales deben ser analizadas cuidadosamente ya que el paso siguiente, que significa
rediseñar el proceso, tiene costos no sólo en términos de recursos sino además conlleva
todo un cambio en funciones, roles y tareas de las personas que participan en el proceso.

Este aspecto no es un tema menor, ya que todo cambio suele generar una resistencia por
parte de quienes tienen que hacerse cargo de él.

Por tal razón, bien vale la pena detenerse en esta etapa que significa elegir la mejor o
mejores alternativas de solución. Para ello, se complementan los párrafos anteriores
tomados de Pepper (2011) con la “Matriz de Errores”, (ver fig. 14), la cual permitirá
relacionar dos variables que inciden en el resultado, por ejemplo la probabilidad de
ocurrencia de un error y el impacto que tiene sobre el resultado del proceso: se deberán
priorizar soluciones para aquellos errores con mayor probabilidad de ocurrencia y mayor
impacto sobre el resultado.
 Figura 14: Matriz de errores

Fuente: Pepper, (2011)

Otra herramienta que permite identificar y priorizar es el “Diagrama de Ishikawa”, que se

trabaja como muestra el siguiente gráfico:

Figura 15: Diagrama de Ishikawa

Fuente: Pepper, (2011)

Aquí el grupo de personas a cargo del análisis del proceso realiza lo que se
denomina una “lluvia de ideas” a partir de la cual se completan los dos temas
señalados en el diagrama: cuáles son las áreas que influyen en el problema, y qué
errores o inconvenientes se observan en cada una de esas áreas. El número de áreas
y errores no tiene límite.

En la lluvia de ideas los participantes deben “lanzar” las ideas sin someterlas a un
análisis y juicio previo, en forma espontánea, aportando lo que surge como primera
idea. Uno de los participantes va llenando de contenidos el diagrama. Su revisión se
realiza después que se hayan efectuado todos los aportes, analizando áreas y errores
y buscando el consenso del grupo para establecer prioridades.

Otro elemento que apoya esta etapa es establecer la relación que existe entre el
impacto de la solución propuesta y la factibilidad de realizarla exitosamente. Se
efectúa una puntuación para valorar cada una de las soluciones propuestas para
luego establecer cuál es la que tiene la mejor relación.

Figura 16: Relación entre Impacto y Factibilidad

Fuente: Pepper, (2011)

12.5. Rediseño

Con el adecuado desarrollo de las etapas descritas anteriormente, se estará en

condiciones de efectuar un rediseño del proceso, habiendo elegido la o las
soluciones que serán aplicadas. Este rediseño podrá referirse a cualquiera de las
actividades y tareas descritas en el proceso, así como también comprometer las
estructuras disponibles. El grado o nivel en el cual se interviene puede ser limitado y
referido a un área solamente, o comprometer el proceso en una medida más amplia.

En cualquier caso, esta etapa debe realizarse con mucha acuciosidad a través de un
proceso participativo, donde el diseño pueda corregirse tantas veces como sea
necesario, e idealmente en varios tiempos, es decir en varias sesiones de trabajo, a
objeto de dejar “reposar” las ideas.

Si bien su utilidad se extiende a todas las etapas de la gestión de procesos, en el

rediseño es siempre conveniente y recomendable revisar otras experiencias
relacionadas con el tema, para lo cual se puede recurrir a la literatura e información
disponible (por ejemplo en Internet) o a la visita en terreno de otras instituciones
similares para conocer la forma en que se realiza el proceso que está siendo
rediseñado. Éste es un aspecto que estimula al equipo además de permitirle
incrementar su nivel de conocimiento a través del intercambio de ideas; las
experiencias de otros son siempre una oportunidad de aprendizaje. Lo señalado es
parte de lo que se conoce como “benchmarking”.

Otro elemento a considerar en el rediseño de procesos es la necesidad de recursos

para realizar el cambio. Éste es un factor determinante, ya que una estrategia
frecuentemente aplicada es considerar la implementación del rediseño en diferentes
fases, lo que permite distribuir la necesidad de recursos a través de un período de
tiempo mayor y de esta forma darle viabilidad al proyecto de cambio.

Esta etapa deberá concluirse con un nuevo flujograma que muestre las
modificaciones efectuadas al proceso original, la descripción detallada de éstas y el
registro de todo el trabajo realizado y su producto final. El nuevo diseño deberá
quedar documentado en un cuerpo normativo que permita a los actores tener por
escrito aquello que luego implementarán.
12.6. Aplicación/implementación

El éxito de esta etapa está en gran medida determinado por la forma en que se hayan
realizado las fases anteriores, especialmente en lo referido a la participación de los
actores del proceso. Se puede señalar que casi sin excepción, las personas que mejor
conocen los problemas y que pueden aportar con mejores ideas a la solución son los
propios involucrados en la actividad o tarea que se está rediseñando.

Aun cuando éste no fuera el caso, la implementación del rediseño requiere no sólo
del conocimiento de esta nueva forma de “hacer las cosas” que será implantada, sino
del acuerdo de sus ejecutores con la “nueva forma”.

El estar de acuerdo con las modificaciones o cambios a ser llevados a cabo puede
darse en distintos grados, desde el convencimiento absoluto hasta un alto grado de
resistencia; en la realidad seguramente habrá todo el espectro. Lo importante es que
la mayor parte de la gente que aplicará los cambios esté convencida de la necesidad
de desarrollarlos. Para ello es fundamental el rol de los líderes del grupo de trabajo,
quienes pueden aminorar las resistencias que estos cambios provocarán.

Dicho de otra forma, se requerirá en primer lugar de la participación activa de

actores involucrados en el proceso desde el inicio del trabajo, y de aquellos que no
participan en forma directa, quienes deberán ser informados a través del tiempo no
sólo de los cambios propuestos, sino de todos los elementos que fundamentan
dichas propuestas. Por esto se sugiere que se realicen reuniones con todo el grupo
afectado en forma periódica, con el objetivo de ir haciéndoles partícipes del trabajo
y otorgando los espacios necesarios de participación. Esto no debe ser considerado
como una simple formalidad, sino como un elemento absolutamente clave para el
éxito del trabajo y sus resultados.

12.7. Evaluación
Idealmente junto con la implementación del cambio, se deben establecer metas
evaluables en términos de los resultados esperados, marcados por hitos a través del
tiempo; estos expresan el nivel de conformidad respecto a los objetivos del rediseño.

Todo cambio introducido en una organización debe ser sometido a una evaluación
posterior que permita medir el impacto producido. El hacerlo no sólo valida el
trabajo del equipo de calidad y directivos, sino que es un insumo indispensable para
la gestión. Para esto hay algunas consideraciones a tener en cuenta:

• Debe definirse un equipo externo al grupo que trabajó en el rediseño, que sea
responsable de evaluar el impacto, pero con una metodología definida por el
equipo de trabajo previamente a la implementación. Este diseño de evaluación es
parte integral de la solución propuesta durante la etapa de trabajo.

• La forma de evaluar debe utilizar los mismos criterios que originaron la

selección de dicho proceso para ser rediseñado: indicadores, encuestas u otros.
Así se puede objetivar y evaluar el cambio producido de mejor forma.

• El tiempo que debe transcurrir antes de hacer la primera evaluación debe

considerar la fase de “puesta en marcha” o adaptación a los cambios, que
constituye un período en que el rediseño está en proceso de implementación y
por tanto debe ser excluido del período evaluado; esto se relaciona
estrechamente con la magnitud del cambio.

• Otro elemento o criterio a considerar está dado por el tipo de cambio realizado:
si se trata por ejemplo de evaluar el impacto de una nueva tecnología aplicada en
un proceso, el tiempo requerido seguramente será menor que si se trata de
cambios que involucran modificar conductas de las personas. Aun así hay que
intentar respetar el plazo originalmente trazado, considerando evaluaciones
periódicas para tener la tendencia del impacto a través del tiempo.
 Finalmente es importante que los resultados del trabajo en calidad sean
comunicados y difundidos entre los miembros de la organización. Esto debe hacerse
tanto si los resultados son los esperados o si no lo son; lo sustancial es mostrar que
el tema es relevante para la organización, que requiere de la participación de todos
sus integrantes y que los beneficios gratifican a todos.

13. El mapa de procesos

Es necesario modificar la manera de funcionar de una organización, si se quiere sobrevivir,

hoy en día. Esta modificación se ejerce directamente en sus procesos. Ya no se piensa en
diseños con una estructura ideal e inmutable con el paso de los años, sino permanentemente
sometidos a revisiones, en virtud de que cada proceso de por sí es mejorable.

Para entender estos procesos es necesario apreciar las interrelaciones existentes entre
distintas actividades, analizar cada actividad, definir los puntos de contacto con otros
procesos, así como identificar los subprocesos comprendidos. De esta manera, los
problemas existentes pueden ponerse de manifiesto de forma clara y propiciar el inicio de
acciones de mejora. (Hernández, A., et al., 2009).

Figura 17: Mapa de procesos

Fuente: Gil y Ojeda, 2008

Los diagramas o mapas de procesos, son los métodos utilizados para representar estos
procesos con el fin de conocerlos y por consiguiente mejorarlos. El uso de los mapas de
procesos a partir de varios enfoques, permite la visualización y apreciación de las
interrelaciones entre los procesos, subprocesos y actividades para perfeccionar los
resultados que los clientes desean. (Hernández, A., et al., 2009)

Todos los procesos del centro o la Unidad, Servicio o Departamento estarán reflejados en el
mapa de procesos, el cual no es más que una representación gráfica de la organización,
como un zoom que permite observar los procesos que tienen lugar en ella. Por ello es
importante que el mapa de procesos incluya un detalle de las relaciones entre los procesos
identificados y cómo se interrelacionan para facilitar la consecución de los objetivos y la
misión.

Figura 18: Mapa de procesos Hospital

Fuente: Menocal Urria (2007) pág. 18

A partir de aquí, una vez comprobada la idoneidad del mapa de procesos, se despliega en
cascada, describiendo objetivos, actividades de cada uno de los procesos y de sus
subprocesos. Al mismo tiempo, se irán estableciendo las relaciones entre procesos y
subprocesos, lo que, paulatinamente puede ir acompañado de la definición de las
instrucciones de trabajo para las personas que intervienen en ellos.

Los procesos deben describirse de forma que queden entendidos los pasos que deben darse
para realizarlo satisfactoriamente.

En algunos casos, puede ser interesante la descripción del procedimiento, es decir, una
explicación fase por fase de las actividades que componen el proceso, lo cual supone la
elaboración de un diagrama de flujo.

14. Procedimientos para la elaboración de mapas de procesos

No importa la técnica que se adopte, la representación de procesos por medio de mapas,

conlleva varias fases; y diversos autores aportan procedimientos para su ejecución.
(Hernández, A., et al., 2009).

La mayoría de los procedimientos aboga por un primer paso que comprenda la delimitación
y definición del proceso (bien podría apoyarse en aspectos como caracterización y
clasificación de sistemas productivos) para, posteriormente, identificar las actividades o
procesos (en dependencia del nivel de detalle) y su secuencia hasta producir el resultado
final.

La representación de procesos mediante mapas, es una etapa esencial para la gestión y

mejora de los mismos. Su realización permite visualizar cómo funcionan y se
interrelacionan los procesos y actividades de la empresa y, por consiguiente, detectar
oportunidades de mejora.
Las técnicas de mapeo utilizadas en la actualidad son la base para maximizar las
expectativas de los clientes por medio de manejar los procesos en sus dimensiones, desde
calidad y rendimiento hasta tiempo de respuesta o costo. Es por eso que a pesar de sus
desventajas, los mapas de procesos son reconocidos como elemento fundamental en la
Gestión por Procesos.

Para representar los procesos se usan los diagramas de flujos y los mapas de procesos. Cabe
anotar que es diferente esquematizar un proceso a través de un diagrama de flujo que
simplemente diagramarlo en una ficha de proceso.

Figura 19: Esquema de descripción de procesos a través de diagramas y fichas

Fuente: Beltrán, J., et al. (2009) p. 25

En los diagramas de flujos hay que incluir: la secuencia de actividades y los equipos que
realizan dichas actividades.
 Figura 20: Diagrama de Flujo

Fuente: Ojeda y Vallejo (2008)

El mapa de procesos es una representación del diagrama de flujo al que se añaden los
servicios participantes y los indicadores o metas a medir y conseguir en cada punto crítico
del proceso.

De acuerdo a Cabo, J., et al. (2010), para realizar el mapa hay que identificar:

- Los servicios que van a intervenir.

- La secuencia temporal de actividades.
- Los puntos de medición e indicadores y metas.

Los mapas de procesos son las vías clínicas. Es decir, el conjunto de actividades
diagnósticas, de tratamiento y organizativas que son específicas para un conjunto
homogéneo de pacientes que presentan la misma condición clínica. En la vía clínica se
especifica la unidad asistencial responsable de la actividad, la duración de la actividad y los
resultados que se desean conseguir.
Cada proceso lleva implícito una serie de actividades. Se desarrolla un mapa global del
proceso identificando los distintos servicios funcionales que intervienen en el proceso y sus
interrelaciones, para posteriormente realizar el flujograma del proceso y se describen las
tareas que se realizan durante el mismo, tareas que llevan asociados recursos humanos y
estructurales, tiempo y materiales.

15. Procedimiento propuesto para la elaboración de mapas de procesos

en servicios hospitalarios

Hernández, A. et al. (2009) al respecto, señalan que:

Figura 21: Ficha de procesos

Fuente: Gil y Ojeda, 2008

Este paso debe iniciarse en la clasificación del tipo de sistema de servicio objeto de
análisis, y la determinación el grado de contacto del cliente con el proceso
[Schroeder, 1992], grado de interacción y adaptación junto al grado de intensidad de
la mano de obra [Schmener, 1986].

Estas clasificaciones son necesarias por su influencia en las decisiones de

operaciones, y en el diseño y mejora de procesos.

En la determinación del mercado de este tipo de sistema, varios autores refieren la

necesidad de agrupar los pacientes de un hospital en tipologías de casos atendidos,
esto es lo que se conoce como case mix [referido en Morales Suárez-Varela et al,
1994] cuya medición se efectúa a través de los GDR (Grupos relacionados de
diagnóstico).

- Paso 2. Identificación de actividades y tareas.

En este paso surgen preguntas que ayudarían a esclarecer la identificación y

determinación de las actividades que conforman el proceso:

- ¿Cuáles suceden siempre?

- ¿Cuáles suceden a veces?

 Figura 22: Actividades

Fuente: Pepper, (2011)

- Paso 3. Tipo de mapa o enfoque.

- Determinar nivel de detalle y objetivo del análisis

En dependencia de los objetivos que se persigan se escogerá una técnica de

representación. Puede que en un momento determinado se utilice una combinación
de técnicas.

-Paso 4. Diagrama y documentación.

- Entrevistas con ejecutantes del proceso.

- Mostrar las actividades que realmente ocurren.

- Documentar sobre errores o fallas que se cometen en el proceso.

- Determinar riesgos y puntos críticos de control.

Este análisis, que en principio es utilizado para garantizar la inocuidad de los
alimentos, permite la seguridad del servicio analizado en toda su secuencia de
actividades.

El punto crítico de control es una fase que si se controla, eliminará o reducirá un

peligro a un nivel aceptable y el riesgo es una estimación de la probabilidad de
causar daño o peligro potencial; entonces se podría implementar un procedimiento
para el análisis de riesgos y puntos críticos de control con el fin de monitorear el
proceso [Arroyo Basto y Caballero Torres, (1997)].

Esta fase, comprendería desde la determinación de los riesgos y peligros asociados a

las actividades del proceso hasta establecer los límites críticos en cada punto.

- Inventario de momentos de verdad.

- Protocolos (prácticas clínicas, variabilidad), normas.

- Tiempo del ciclo.

- Costos.

- Flujo informativo.
Figura 23: Mapa de procesos

Fuente: Pepper, (2011)

-Paso 5. Revisión

Con el propósito de chequear que el diagrama o mapa esté completo, existe otro
grupo de preguntas que también pueden ayudar a esclarecer ciertos aspectos:

- ¿Todas las actividades están incluidas?

- ¿Existe alguna que no pertenece a este proceso? [Galloway, 1999]

- ¿Todos los implicados están de acuerdo en que ese es el proceso tal como es?

En este paso juegan un papel muy importante los miembros del equipo e
involucrados de los procesos, siendo estos los ejecutantes de todas y cada una de las
actividades objeto de análisis. Debe quedar claro que se necesita la descripción tal
como sucede en la realidad de los procesos.

-Paso 6 Detectar oportunidades de mejora.

Se buscan las posibilidades de mejorar los procesos a partir de la eliminación o

minimización de los efectos de varios elementos:

- Despilfarros

- Inventarios excesivos

- Gasto elevado de recursos

- Actividades innecesarias

- Reprocesos

- Minimización del tiempo por actividad

- Esperas
 Esta última fase empieza por la identificación de las oportunidades de mejora, a
partir del análisis que suscitan los pasos anteriores, y es la entrada de la mejora de
los procesos.

Figura 24: Pasos para mejora de procesos

Fuente: Hernández, (2007)

16. Seguimiento y monitorización de los procesos.

Los procesos no se pueden medir de forma general, sino que hay que efectuarlo en
diferentes aspectos de los mismos. Para ello Gimeno, J. (2006) propone que se definan
criterios e indicadores para cada proceso y, en función de la información disponible,
establecer estándares de calidad que posibiliten saber en qué medida el dato del indicador
refleja si “hacemos bien lo correcto”. Las dimensiones que pueden ser medidas en un
proceso pueden abarcar la cantidad de cosas que se hacen (por ejemplo, actividad
asistencial), la calidad técnica (requisitos técnicos, demoras, indicadores centinela), la
calidad percibida (resultados de encuestas) o el costo del proceso.

Criterio: Qué se desea obtener, objetivo. Es aquella condición que debe cumplir la práctica
clínica para ser considerada de calidad.

Gimeno, J. (2006) propone también entender como el nivel o niveles esperados de éxito, o
las especificaciones según las cuales puede evaluarse la actuación clínica. Por un ejemplo:
la Infección del Tracto Urinario nosocomial se asocia a la atención del sondaje urinario, por
lo tanto se debe conseguir el mínimo irreducible en enfermos ingresados.

Indicador: Es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar
la calidad de las actividades, es decir la forma particular (normalmente numérica) en la que
se mide o evalúa un criterio. Puede haber más de un indicador para cada criterio. Siguiendo
con el ejemplo anterior tendríamos dos:

a) Incidencia acumulada de infección urinaria = ((Enfermos ingresados,

sondados y que desarrollan infección urinaria / total de enfermos ingresados)
x 100).

b) Densidad de incidencia de infección urinaria = ((Nº de Infecciones urinarias

/días totales de instrumentación urinaria que ocasionan los enfermos
ingresados) x 1000).

El término estándar, lo define Gimeno, J. (2006) como el grado de cumplimiento exigible a

un criterio y se define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. Dado
que determina el nivel mínimo que comprometería la calidad, también puede entenderse
como el conjunto de maniobras diagnósticas y terapéuticas indicadas en cada situación.
P.ej.: el porcentaje de pacientes que inician rehabilitación precoz entre aquellos que tienen
posibilidades reales de mejorar sus déficits neurológicos debe aproximarse al 100%. La
verdadera utilidad del estándar es por tanto la posibilidad de comparación con un valor
mínimo aceptable.

Siguiendo con el ejemplo del apartado anterior, el estándar del primer criterio (Incidencia
Acumulada) sería de 0,7 a 3,9 % de los enfermos ingresados según factores de riesgo, y
global de alrededor del 1%. Y para el segundo (Densidad de Incidencia) se situaría entre 3
y 5 por 1000 enfermos-día.

Figura 25: Ejemplos de Indicadores y sus criterios

Fuente: Gimeno, (2016)

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