Noviembre, 2012

Autores
Joan Barrubés
Esteban Carrillo
Eduard Portella

Con la colaboración de:

Elena de Mingo
Paula Rodríguez
Antoine Faure
Eduardo Portella
Bernardo Ubago
Oscar Dia
David Roé
José Carlos Mellado
Damien Dauga
Edita:
Antares Consulting, S.A.
Av. Josep Tarradellas, 8-10, 4ª pl.
08029 Barcelona
© Antares Consulting, S.A.
Se permite la reproducción parcial
Citando como fuente Antares Consulting

Barrubés J, Carrillo E, Portella E

Repensando el hospital: motores de cambio
y respuestas innovadoras.
Barcelona: Antares Consulting; 2012
Índice
1 Introducción 5
1.1 Presentación y motivación del informe 5
1.2 La necesidad de repensar el hospital 6

2 Los motores del cambio 9

2.1 La sostenibilidad económica 9
2.2 El cambio epidemiológico 12
2.3 El nuevo paciente: más informado y exigente 14
2.4 Innovación y personalización en la nueva
tecnología médica 15
2.5 El desarrollo de las TIC 18
2.6 La modificación del perfil de profesional y de las
profesiones sanitarias 20

3 Las respuestas innovadoras del hospital 25

3.1 El hospital que atiende perfiles de pacientes
con necesidades distintas 26
3.2 Una organización integrada en una red de cuidados 28
3.3 Hospital con múltiples recursos que amplifican
su capacidad asistencial más allá de la propia cama 30
3.4 Cartera de servicios asimétrica,
comprensible y accesible 32
3.5 Una atención médica más continua pero más
virtual, multidisciplinar y en equipo 35
3.6 Hospital como HUB 39
3.7 Servicios asistenciales con visión territorial
entre varios hospitales 42
3.8 Hospital concentrado en el core business:
la actividad asistencial 44

4 Implicaciones 49
4.1 Modelo de gestión 49
4.2 Gobierno de las organizaciones 51
4.3 Diseño de infraestructuras 54
4.4 Conclusiones 55

5 Bibliografía 57
 ¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos
años? ¿Seguirá un proceso evolutivo o bien
observaremos un cambio disruptivo?

1 Introducción
1.1 Presentación y motivación del
informe

El diseño básico de los sistemas sanitarios, y pos-

teriormente la estructuración del hospital como or-
ganización de cuidados sanitarios especializados
de salud, se realiza entre finales del XIX e inicios
del siglo XX. Sin duda, ambos elementos –sistema
sanitario y hospitales– han sufrido muchas evolu-
ciones. Sin embargo, todas ellas han sido cambios
naturales o bien mejoras incrementales. Utilizando
los conceptos del mundo de la calidad, se podría
calificar como un proceso de “mejora continua”.

En Antares Consulting creemos que en el momento

actual están confluyendo una serie de cambios de
fondo, estructurales, que pueden alterar este pro-
ceso de “mejora continua” o evolución incremental
de los sistemas sanitarios y del hospital en con-
creto. En este sentido, hemos hecho una labor de
recolección de los motores de los cambios que se
producen en el entorno de la organización sanitaria.
A estos cambios de fondo se añade una profunda
crisis económica mundial, que pone de relieve (to-
davía más, si cabe) el debate sobre la sostenibili-
dad del sistema sanitario en concreto y del estado
de bienestar en general.

Frente a estos cambios, nos hemos preguntado:

¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos años?
¿Seguirá un proceso evolutivo natural? ¿Observare-
mos un cambio disruptivo? Hemos descartado reali-
zar un ejercicio prospectivo del futuro, siempre incier-
to. Aunque existen trabajos de alta calidad basados
en este método1 y también algunas curiosidades2, las
predicciones siempre están sujetas a un grado de in-
certidumbre sobre el futuro que puede llevar a errores
de apreciación sobre los escenarios posibles. Hemos
optado por un enfoque más pragmático: observar las
innovaciones que ya se están produciendo hoy, como
consecuencia de dichos cambios. Intentamos presen-
tarlas en este informe como los atributos que encon-
traremos en el hospital del futuro.

1 Jolly, Dominique. L’hôpital au XXIème siècle. AP-HP. Económica, 1988

2 En los años 60, la Fundación Kaisser realizó un estudio sobre el hospital del futuro, con
un video explicativo:
http://www.youtube.com/watch?v=h8-cuWqyqKM&feature=channel

5
La organización del hospital, basada en
la especialización y en el conocimiento ha
contribuido de forma importante al progreso
del conocimiento y los avances científicos

El informe termina con una reflexión sobre las im-

plicaciones para la gestión que tendrá la configu-
ración del hospital del futuro.

En resumen, este informe pretende aportar elemen-

tos de discusión hacia la posible evolución del hos-
pital y su rol en el sistema sanitario, en un momento
crucial de cambios profundos en el entorno. Una
pregunta que queda por contestar es quién liderará
este cambio. La severidad y la duración de la crisis
económica, y su impacto en el déficit público de las
administraciones y particularmente en el déficit del
sistema sanitario, pueden acelerarlo.

Además, estos cambios pueden ser impuestos

desde fuera del sistema por la presión del entorno, Simon Flexner Ernest Amory Codman
o bien pueden ser cambios liderados desde den-
tro. Sin duda, los riesgos y los resultados de adap- • Diseño organizativo a partir de las
tar uno u otro modelo de cambio son muy distintos. profesiones: organización médica y
organización de enfermería.

1.2 La necesidad de repensar el hospital • Organización médica basada en

el conocimiento que estructura las
El origen de los sistemas públicos de salud data de especialidades.
finales del siglo XIX, cuando Alemania (bajo el go-
bierno de Bismarck) introduce un seguro público • Disponibilidad de un laboratorio de
de enfermedad para los empleados. No obstante, análisis clínicos y un departamento de
no podemos hablar propiamente de consolida- radiología.
ción de los sistemas de salud hasta después de
la Segunda Guerra Mundial, junto al desarrollo del • Disponibilidad de un equipo médico
Estado del bienestar. Sin duda, la estructuración propio.
actual de los sistemas de salud y de los hospitales
es uno de los avances sociales más significativos • Formación mínima de 4 años de los
y más apreciados por los ciudadanos. médicos en escuelas de medicina, que
deben estar vinculadas a hospitales.
Por su parte, el hospital, tal y como lo conoce-
mos actualmente, se basa fundamentalmente en • Período mínimo de 2 años de
las aportaciones de Flexner3 sobre la formación enseñanza clínica en el hospital.
médica y la organización de los hospitales uni-
versitarios, y las de Codman 4 sobre la medición • Reuniones regulares para la revisión de
de resultados clínicos, entre 1910 y 1914. Data, casos.
pues, de unos 100 años atrás. La organización
del hospital se basa, entre otras, en las siguien- • Organización, mantenimiento y
tes características: actualización de registros clínicos de los
pacientes.

3 Flexner A.: “Medical Education in the United States and Canada. A Report to the
Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching”. The Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching. Bulletin Number Four, New York, 1910.
4 Codman EA.: The product of a Hospital: 1914. Arch Patol Lab Med, 1990

6
 El perfil sociodemográfico y epidemiológico de
la población ha cambiado significativamente:
envejecimiento, pérdida de autonomía,
enfermedades crónicas y pluripatología

Esta organización del hospital, basada en la espe-
cialización y en el conocimiento (y en su relación
con la universidad en la investigación y la docen-
cia) ha contribuido de forma importante al especta-
cular progreso del conocimiento y de los avances
científico-técnicos. Su éxito se podría resumir con
un dato impactante: desde 1960 cada día se incre-
menta nuestra esperanza de vida en 5 horas 5. Pri-
mero, mediante la reducción de la mortalidad entre
los jóvenes, y en los últimos años, alargando la vida
de los más mayores.
Sin embargo, a su vez, esta especialización ha
generado una excesiva fragmentación de los
servicios. Los continuos avances científicos se
han ido traduciendo en subespecialidades, que
generaban unidades organizativas cada vez más
micro. Esto, a su vez, favorecía la profundización
en nuevos conocimientos y avances técnicos,
que ha conducido a una mayor fragmentación,
esta vez en base a prestaciones técnicas.
Figura 1. Ciclo de retroalimentación entre las
unidades organizativas basadas en conocimiento y
en los avances científicos.
Conocimientos-
anvances técnicos
Unidades
organizativas del
hospital
Paralelamente, el perfil sociodemográfico y epi-
demiológico de la población ha cambiado sig-
nificativamente: envejecimiento, pérdida de au-
tonomía personal, enfermedades crónicas y
pluripatología. Los nuevos modelos de gestión
de la cronicidad derivados del Chronic Care Mo-
del de Wagner han demostrado la necesidad de
un modelo mucho mas proactivo, interdisciplinar
y preventivo. En cierta medida, se ha pasado de
un ciclo virtuoso (especialización-conocimiento-
subespecialización) a uno perverso, poco adap-
tado al cambio epidemiológico.
Hoy, este desajuste entre las necesidades y los cri-
terios organizativos crea disfunciones que se tra-
ducen en una utilización inapropiada de los recur-
sos, y de unas actividades que no siempre están
pensadas para este mayoritario perfil de población.
Estas condiciones de mayor prevalencia– de cro-
nicidad y dependencia- son hoy una de las cau-
sas que más impactan en el coste de los servicios
asistenciales: una pequeña parte de los pacientes
supone la mayor parte de la utilización de los re-
cursos. Nos enfrentamos a la necesidad de cam-
biar de paradigma en nuestro modelo asistencial.
Pero no es este el único reto. No podemos denos-
tar el modelo asistencial que tanto nos ha aporta-
do hasta ahora para remplazarlo sin más por otro.
El verdadero reto es compatibilizar la existencia
de ambos modelos organizativos.

Sociedades científicas

Fuente: Antares Consulting

5 Kirkwood T. Understanding longevity (and how to improve it). En: Global Forum for
Longevity; 28 de marzo de 2011. Disponible en http:/longevity.axa.com/en/video_images.
php?rubrique=2&video=7, el 15.09.2011

7
 2 Los motores del
cambio
2.1 La sostenibilidad económica

Bajo el clásico problema de la sostenibilidad del

sistema sanitario, en realidad se esconden dos
elementos que conviene diferenciar:

1) El fenómeno ya tradicional del crecimien-

to del gasto sanitario por encima del cre-
cimiento del Producto Interior Bruto.

2) La reciente y brusca caída de financiación

pública del sistema sanitario.

Un crecimiento sostenido por encima del PIB

Los sistemas de salud de cobertura universal

que tenemos son uno de los avances más sig-
nificativos y más apreciados por los ciudadanos
en los países de nuestro entorno. Ello no quita,
sin embargo, que exista mucha preocupación
entre los políticos y dirigentes sanitarios por la
evolución del gasto sanitario y la sostenibilidad
de los sistemas de salud.

El coste de los sistemas sanitarios públicos

tiende, de forma generalizada en todos los paí-
ses y sistemas, a mantener un crecimiento por
encima del PIB nominal. Este es un problema
que parece muy evidente si se representa de
forma gráfica, como en la figura 1. Se trata de
una cuestión recurrente desde los años 80 en
todos los países desarrollados y en todos los
casos se ha querido hacerle frente con inicia-
tivas de contención de costes en el sistema
sanitario. La tendencia al crecimiento sanitario
por encima del crecimiento económico requie-
re medidas estructurales que constituyen un
reto ya tradicional para nuestro sistema.

9
El coste de los sistemas sanitarios públicos
tiende, de forma generalizada en todos los
países y sistemas, a mantener un crecimiento
por encima del PIB nominal

Figura 2. Evolución de las tasas de crecimiento • Mayor utilización de los servicios de salud
acumulado en el gasto sanitario público y de crecimiento por parte de la población, provocado por
acumulado en el PIB nominal (España 1996-2009). múltiples razones:
Cambio en el patrón de morbilidad:
envejecimiento y enfermedades
crónicas.
Hábitos de vida menos saludables y
menor tolerancia a la enfermedad.
Modificación del concepto de
calidad de vida y medicalización
de problemas que antes no se
consideraba sanitarios
Incremento de las segundas
opiniones médicas o la
judicialización del ejercicio
profesional y su impacto en las
prácticas médicas conservadoras.
• Ineficiencias sistémicas en el modelo de
Fuente: Sistema Nacional de Salud. España, 2010. Subdi- atención sanitaria:
rección General de Análisis Económico y Fondo de Cohe- Escasa integración entre los niveles
sión del Ministerio de Sanidad y Política Social e Instituto asistenciales.
Nacional de Estadística. OCDE, Health Data 2011. Elabora-
ción de Antares Consulting. Variabilidad clínica.
Costes crecientes de administración
Es importante recordar aquí las causas subyacen- y coordinación.
tes: si es clásico el problema, también son clásicos
los estudios que analizan sus causas. Tal y como
desarrollábamos en nuestro informe de 2010 6, las Crisis económica y restricción de la
causas de incremento del gasto sanitario son: financiación

• Introducción de nuevas tecnologías La necesidad de respuesta se agudiza y se hace de

sanitarias. extremada urgencia como consecuencia de la dis-
minución de la financiación (contracción brusca de
• Incremento de la inflación sanitaria por
los ingresos públicos) provocada de forma grave
encima de la inflación general, que se
por la actual situación de crisis económica.
explica por:
El coste de las nuevas tecnologías Una grave situación coyuntural de restricción de la
sanitarias (medicamentos, financiación en el corto plazo requiere de un “plan
dispositivos, prótesis, etc.). de choque” de medidas combinadas de conten-
El coste de los profesionales ción del gasto y mejora de la productividad de los
sanitarios, debido a su creciente recursos (incluyendo en este apartado la supresión
escasez. de determinados recursos con volúmenes de acti-
vidad subóptima, como en el caso de determina-

6 Gil V, Barrubés J, Álvarez JC, Portella, E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario:
10 medidas estructurales para afrontarlas causas del crecimiento del gasto. Barcelona:
Antares Consulting; 2010

10
 Los sistemas de financiación de la provisión
evolucionan hacia modelos de riesgo compartido
entre financiador y proveedor

das actividades y centros de urgencias). Junto a
ello, suelen introducirse medidas de incremento
de la financiación, ya sean basadas en una mejor
gestión de las medidas tradicionales (mejora de la
facturación a terceros cuando procede) o mediante
la introducción de nuevos conceptos de ingresos
(copagos y similares, uso de los centros públicos
para actividad privada…). En caso necesario, la
cobertura de la cartera de servicios puede verse
revisada y limitada.
Un respuesta común: la trasferencia de riesgo
al proveedor
La evolución en la mayoría de países ha sido hacia
formas más o menos evolucionadas de financiación a
riesgo compartido entre el financiador y el proveedor.
En la filosofía del “risk-sharing” subyace el fenómeno
de la información asimétrica: el proveedor siempre
tiene una información mucho más fina que el finan-
ciador sobre las necesidades del paciente y los tra-
tamientos alternativos. Esta información asimétrica
se transforma en una relación favorable al proveedor
en los sistemas de pago por acto. La asunción del
riesgo compartido implica fijar unos precios para
cada tipo de “producto” y es el proveedor el que se
ocupa de gestionar los costes, ya que el incremento
de estos va en su propio perjuicio.
Esta filosofía ha hecho evolucionar progresivamen-
te los sistemas de financiación de las actividades
hospitalarias, tal y como muestra la figura siguiente.
Los sistemas iniciales, basados en un presupuesto
de gastos por naturaleza, propio de los hospitales
públicos. La escasa relación entre el presupuesto
de gastos y la actividad realizada hizo evolucionar
estos modelos hacia la introducción de sistemas de
pago por actividad. En una primera etapa, se intro-
dujeron los sistemas de pago por acto asistencial.
Sin embargo, dichos modelos presentaban una dis-
función importante: los hospitales podían incremen-
tar sus ingresos a partir del incremento de actividad,
incluso aumentando estancias hospitalarias.

Figura 3. Evolución conceptual de los modelos de financiación de los hospitales

Población Financiación
atendida Población ajustada por riesgo capitativa

Outputs Casos en Casos en Cirugía Financiación

Urgencias
finales hospitalización consulta ambulatoria por casemix

Presupuesto
Outputs
Estancias Altas Consultas Urgencias corregido por
Intermedios
actividad

Financiación
Inputs Personal Compras Infraestructuras Otros servicios del
presupuesto

Fuente: Antares Consulting, 2005.

11
El mayor de la efectividad de los tratamientos
contribuye a una mayor supervivencia pero
también a la transformación de problemas
agudos en crónicos

Figura 4. Evolución y tasas de mortalidad de las principales causas de muerte en 1900 y 2012. Estados Unidos.

1200
Diphteria 40,3
Senility 50,2
1000 Cancer 64,00
Suicide 12,2
Accidents 72 ,3
No. Of Deaths / 100,00

Nephropathies 88,6
800
Cerebrovascular disease 137,4 Nephropathies 16,3

Diabetes 22,3
600 Heart disease 137,4
Alzheimer disease 41,8

Gastrointestinal infections Accidents 38,2

142,7 Cerebrovascular disease 41,8
400 Noninfectious airways disease 44,6

Tuberculosis
Cancer 185,9
194,4

200
Heart disease 192,9
202.2

0
Year 1900 Year 2010

Fuente: Jones DS, Podolsky SH, Greene JA. The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine. N. Engl J Med 2012; 366 :25

Por este motivo se introdujo un sistema basado
en pago por los procesos asistenciales. En este
modelo, los hospitales asumían el riesgo de tra-
tar a los pacientes a un precio específico y fijo
para cada patología o grupo de pacientes (en la
mayoría de los casos, utilizando la clasificación
de pacientes y procesos GRD). Actualmente la
mayoría de sistemas sanitarios utilizan este mo-
delo de financiación de los hospitales.
Recientemente algunos países han introducido
los sistemas de pago por cápita. Es decir, un
importe fijo por población asignada, asumiendo
así el hospital el riesgo de utilización de los ser-
vicios por parte de su población. Los sistemas
de financiación capitativa crean poderosos in-
centivos para mejorar la eficiencia del conjunto
del proceso hospitalario y de atención primaria,
e incluso para las intervenciones de prevención
y promoción de la salud.
Abrir la ventana y salir al exterior se está con-
virtiendo ya en una situación real para los hos-
pitales a los que se pide que trabajen integra-
damente con el conjunto de servicios sanitarios
del área.
2.2 El cambio epidemiológico
La pirámide demográfica de las sociedades avanza-
das ha cambiado radicalmente en el curso de las últi-
mas cinco o seis décadas. El fenómeno que algunos
han denominado la “democratización de la supervi-
vencia” hace que las cohortes de las sociedades de-
sarrolladas, con una baja natalidad, conserven la ma-
yor parte de sus efectivos hasta edades avanzadas.

12
 El fenómeno de la cronicidad no es solo un
problema de aumento de la demanda asistencial,
sino de transformación del modelo asistencial

El desarrollo de la efectividad de los tratamientos sa- En esta figura observamos cómo la hiperfre-
nitarios es un claro contribuyente a la supervivencia cuentación (número elevado de visitas) se en-
pero también a la transformación de problemas agu- cuentra muy concentrada y estrechamente rela-
dos en crónicos. La enfermedad crónica pasa a ser el cionada con el número de condiciones crónicas
primer patrón de morbilidad e incluso de mortalidad de los pacientes.
en nuestras sociedades.
La relación de este fenómeno con el uso de ser-
Este cambio demográfico trae aparejado, junto con vicios es evidente: más del 70% de la actividad
el aumento de la esperanza de vida, un nuevo patrón sanitaria está ya dedicada a la atención a pa-
epidemiológico: el de la cronicidad. La mayor parte cientes crónicos.
de la carga de asistencia sanitaria en un país desa-
rrollado se deriva actualmente a la atención a enfer- Sin embargo, solemos infravalorar el problema
medades crónicas. cuando nos centramos en considerar el fenó-
meno de la cronicidad como un problema de
Es evidente, por obvia, la correlación entre la patolo- aumento de la demanda asistencial. El verda-
gía (número de enfermedades crónicas) y la utiliza- dero problema es que el cambio de paradigma
ción del sistema sanitario. Pero aparte de los datos epidemiológico hace que unos servicios y unos
de hospitalización, pocas veces se han descrito con profesionales formados para atender a pacien-
detalle datos españoles. La figura siguiente presenta tes agudos se enfrentan con una demanda do-
la relación entre el número de patologías crónicas y la minada por el paciente crónico. La diferencia
hiperfrecuentación en atención primaria. entre ambos paradigmas que describe R. Ben-
goa 7 se salda con un fracaso muy importante de
Figura 5. Proporción de personas que realiza un los servicios sanitarios: el incumplimiento en los
número anual de visitas al médico de cabecera en seguimientos de los tratamientos y recomenda-
función del número de patologías crónicas. ciones constituye el claro exponente de la in-
adecuación de un modelo.
% de personas en cada grupo de frecuentación
100%
Disponemos desde los años 90 de una cre-
90% ciente y ya masiva evidencia a favor de un
cambio radical en el modelo asistencial, para
Número de patologías

80%

70%
enfrentarnos a la “epidemia” de la cronicidad
60%
con modelos proactivos y altamente innova-
dores y una redistribución radical de los roles
50%

40%

30% y las competencias profesionales. Esta evi-

20% dencia es tanto conceptual (elaboración de
10%
los diferentes modelos de crónicos o Chronic
0%
0 1 2 3 4 5 o más Total Care Model) como operativa, en base a la ex-
0 visitas Una visita 2 visitas 3 visitas 4 visitas 5 visitas tensión de los esquemas de disease manage-
ment y case management.
Número de visitas

El hecho de que estos modelos, ampliamente

Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Encuesta euro- descritos y conocidos, estén siendo implantados
pea de Salud 2008-2009. Elaboración de Antares Consul- con tanta lentitud es un buen reflejo de las dificul-
ting en base a los microdatos. tades que tiene un cambio de modelo, que afecta
a la esencia de la cultura y de la organización sa-

7 Bengoa R, Nuño Solinis R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades

crónicas: una guía para avanzar. Elsevier-Mason, 2008.

13
Los pacientes han pasado de ser sujetos pasivos
a ser activos y protagonistas del proceso
asistencial
nitaria. Su situación en el centro de la agenda sa-
nitaria en los últimos años constituye, al menos,
una garantía de que están siendo abordados. Sa-
bemos que se trata de uno de los retos más im-
portantes de las organizaciones sanitarias, que
no puede ser resuelto con la simplicidad con la
que en ocasiones se intenta abordar.
2.3 El nuevo paciente: más informado y
exigente
Los pacientes son cada vez más exigentes con
los proveedores de servicios de salud: han pa-
sado de ser sujetos pasivos que simplemente
querían ser curados y que tenían una confianza
absoluta en los profesionales y los centros, a ser
protagonistas que piden información y explica-
ciones y que quieren participar y tomar decisio-
nes sobre su tratamiento.
El desarrollo de la sociedad del bienestar ha he-
cho que los pacientes sean cada vez más exi-
gentes, y esto se traduce en que la salud se con-
sidera en determinados casos como un bien de
consumo más.
Así pues, la demanda de información ha in-
crementado. Pero de la misma forma, y princi-
palmente gracias a Internet, también ha incre-
mentado muy significativamente la información
relativa a la salud. La información es más am-
plia, los usuarios tienen cada vez un acceso
más fácil a dicha información y muestran una
actitud más activa.
Pero la importancia del fenómeno nos la da so-
bre todo el hecho de observar en la figura la ra-
pidez de la transformación en la primera década
del siglo de los hábitos de uso de internet en la
población española.
Esta evolución tiene en perspectiva una especial
relación con el cambio de perfil epidemiológico:
la sobreabundante disponibilidad de información
en la red, combinada con la situación de cronici-
dad, nos sitúa ante un tipo de paciente que co-
noce su enfermedad y que dispone de fuentes
de información accesibles sobre su enfermedad
y sus alternativas terapéuticas.
Figura 6. Número de usuarios de internet como
porcentaje del total de la población. España 1990-2009.
60% España
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1900 2000 2009
Fuente: Banco Mundial. Indicadores del desarrollo mundial.
En: http://datos.bancomundial.org/indice/ios-indicadores-
del-desarrollo-mundial?cid=GPDes_WDI
Dos estudios recientes ilustran la magnitud de
este fenómeno:
• 1 de cada 3 españoles (34,2%) utiliza In-
ternet de forma asidua para buscar infor-
mación de salud. Las personas de más
de 65 años es el colectivo que más bus-
ca información de salud en Internet (el
40,6%) y, en última instancia, los jóvenes
(el 25,6%) 8 .
• El 72,8% de las personas encuestadas 9
desearía que el médico recomendase re-
cursos en Internet en los que consultar
información sanitaria, y el 71,9% desearía
que el médico gestionase un blog o una
página web con consejos e información
sobre salud.
8 Fuente: Centro de Investigaciones Sociológicas. Barómetro de Julio de 2012. Ministerio
de Presidencia. Gobierno de España
9 Fuente: Los ciudadanos ante la e-Sanidad. Observatorio Nacional de Telecomunicaciones
y de la Sociedad de la Información (ONTSI). Julio de 2012.
14

Por tanto, una tradicional atención asistencial
a la patología ya no es el único criterio de sa-
tisfacción de los pacientes actualmente.
Estos, pueden esperar cada vez más caracte-
rísticas como:
1. Inmediatez en el acceso: consumismo
sanitario. El paradigma actual de los
servicios en la sociedad va mucho más
allá de la tradicional accesibilidad.
2. Ser tratados, más allá del mero
respeto y la cortesía, con una atención
individualizada dentro de sus valores y
preferencias culturales.
3. No sólo recibir explicaciones
comprensibles, sino disponer de
información comparada y contrastable
con sus propias fuentes.
4. Recibir una atención asistencial
satisfactoria contra el dolor e incluso un
control eficaz de los síntomas menores
y consecuencias de su enfermedad.
5. Disponer de acceso a una habitación
en buen estado y con baño propio y, en
general, de unos elevados estándares
de confort en los centros sanitarios.
6. Recibir información sobre sus
problemas de salud a fin de conocerlos
mejor una vez finalizada su estancia
en el hospital o su visita en consulta
médica.
Este perfil de paciente, más informado y exigen-
te, tiene una expectativa de calidad distinta a la
deseada por los profesionales sanitarios.
Tal y como demuestra la figura siguiente, esto lle-
va a un conflicto entre la calidad percibida por el
paciente y la calidad ofrecida por el profesional.
15
La atención asistencial a la patología ya no es el
único criterio de satisfacción de los pacientes
Figura 7. El equilibrio de la calidad
Paciente Profesional
CALIDAD ESPERADA CALIDAD DESEADA
CALIDAD PERCIBIDA CALIDAD OFRECIDA
Satisfacción Desempeño
Fuente: Antares Consulting, 2008
Por tanto, las expectativas pueden variar nota-
blemente de unos grupos de pacientes a otros,
en función de su perfil social y cultural. Ello
afecta evidentemente a las tendencias que he-
mos comentado anteriormente. Lo que parece
evidente es que el usuario del servicio sanitario
en nuestra sociedad va a estar cada vez más
informado, a ser más activo ante su salud y más
exigente con el servicio que recibe. El hospital
de hoy en día, probablemente, no sólo debe res-
ponder ante el “paciente promedio” actual, sino
prepararse para responder a este nuevo perfil.
2.4 Innovación y personalización en la
nueva tecnología médica
El sector de la tecnología médica ha adquirido
una crucial importancia en las últimas décadas.
Para valorar su peso basta con referir cómo
en 2010 representaba en Europa un mercado
de 99 mil millones de dólares (4.400 millones
de euros en España) con tasas de crecimiento
previstas por encima del 5%10 .
10 Castro AA. El Hospital. http://saludequitativa.blogspot.com/2011/03/el-hospital-el-sector-
de-dispositivos-y.html
La investigación y la innovación han supuesto
grandes avances tanto en los métodos
diagnósticos como en posibilidades terapéuticas

Las tecnologías sanitarias –entendidas como Las grandes ventajas que supone este avance
cualquier técnica, procedimiento, sistema or- tecnológico para el paciente individual tienen su
ganizativo, producto farmacéutico o sanitario– cruz operativa en el elevado coste de la cada vez
han sufrido una importante evolución en los úl- más rápida actualización tecnológica. Volvemos
timos años y han contribuido decisivamente a aquí al primer motor, cuando constatábamos que
mejorar el estado de salud de la población. hay factores que inciden sobre los costes sanita-
rios mucho más que el envejecimiento poblacio-
nal. La tecnología es uno de ellos.
La investigación y la innovación en tecnología
médica han supuesto grandes avances tanto El desarrollo de la tecnología médica se observa
en los métodos diagnósticos como en las po- en los siguientes campos:
sibilidades terapéuticas. Como ejemplo de la
rapidez en la innovación en tecnología médica, • Diagnóstico molecular, con cerca ya de
podemos recalcar la importante evolución de 1.000 tests de este tipo disponibles.
los servicios de diagnóstico por la imagen, los
cuales, según un estudio realizado con datos • Farmacogenómica, con una mayor com-
de Medicare 11, han aumentado en los últimos prensión de los factores que hacen que
años en ratios anuales de más del 10%. un individuo responda correctamente al
tratamiento prescrito.
Figura 8. Tasa de crecimiento de la utilización de • Terapias personalizadas, con una mayor
servicios sanitarios en Medicare 2000-2011 precisión en el tratamiento gracias al co-
nocimiento de las variaciones genéticas
dentro de una misma enfermedad.
100

• Medicina regenerativa, con un incremento

80 en la utilización de órganos, tejidos y cé-
lulas como estrategias terapéuticas.
60
• Imagen médica, con un incremento de la
capacidad y precisión en la visualización
40
del cuerpo humano.
20
Los retos que plantea la creciente velocidad de la
innovación se producen a varios niveles:
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1. En primer lugar la gestión de la innova-
Imaging All physician services ción tecnológica. La complejidad e hipe-
Diagnos c tests Major procedures
Evalua on and management
respecialización de la actual tecnología y
Other procedures
su rápida obsolescencia hacen cada vez
más difícil la gestión de la inversión, tanto
desde un punto de vista financiero como
de conocimiento. Ello es debido en parte
Fuente: Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John a los grandes equipamientos tecnifica-
K. Iglehart, NEJM 360:10 dos (RM, PET, Radioterapia) pero tam-
bién a un conjunto de equipamientos de

11 Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John K.

Iglehart, NEJM 360;10

16

mediano coste en los cuales es esencial
la actualización tecnológica (como la he-
modinámica, endoscopias, ecografía de
especialidades, intervencionismo...). La
búsqueda de soluciones alternativas a
la inversión directa se impone como una
tendencia clara en el sector.
2. Un segundo componente del reto (tanto
para el hospital como para el conjunto del
sistema sanitario) lo constituye el coste
de la permanente renovación tecnoló-
gica. Un campo específico del impacto
del coste de inversión es la dificultad de
acceso para el ejercicio liberal tradicional.
Las necesidades de inversión tecnológica
incrementan cada vez más el coste de in-
versión para la consulta, y ello redunda en
la dificultad de la tradicional práctica pri-
vada liberal de los profesionales indepen-
dientes. Esta dificultad está seguramente
detrás del proceso de “empresarializa-
ción” de la medicina privada, y el éxito de
grupos de centros ambulatorios o consul-
torios de especialidades privados. Esta
situación abre perspectivas para la sani-
dad privada, e incluso intentos de partici-
pación de algunos centros públicos que
hemos observado con interés.
No podemos obviar, al abordar los retos de la in-
novación tecnológica, la referencia al desarrollo
de la medicina personalizada, por la importancia
que va a tener en el cambio de modelo asisten-
cial. La medicina individualizada responde a
la necesidad actual de contar con una medicina
más predictiva y preventiva que permita optimi-
zar la efectividad de los tratamientos, ayudando
así a contener el gasto sanitario.
Actualmente la tasa de eficacia de los fármacos
comercializados para diferentes patologías osci-
la entre el 20 y el 75%. Esta tasa es baja en de-
terminadas patologías (en oncología un 25%, en
Alzheimer un 30%, etc.).
17
La rapidez de la renovación tecnológica y su
coste asociado es un reto para el hospital y para
el conjunto del sistema sanitario
Figura 9. Tasa de eficacia de los fármacos en
diferentes situaciones clínicas
Indicación Tasa de eficacia (%)
Oncología 25
Alzheimer 30
Incontinencia 40
Hepatitis C 47
Osteoporosis 48
Artritis Reumatoide 50
Migraña 52
Diabetes 57
Asma 60
Arritmia 60
Fuente: Abad Santos F, Novalbos J. Citado en: Cosinapsis:
Los Retos de una Medicina Individualizada: Conocimiento,
Aplicabilidad y Financiación. Ferrer-Antares Consulting, 2011.
Esta baja efectividad es una de las principales razo-
nes del desarrollo de la medicina personalizada. Las
otras dos la constituyen la agresividad de determina-
das terapias (que aconseja limitarlas al máximo en
pacientes con garantía de éxito) y el desarrollo de la
genómica que la permite.
Observando los avances en farmacogenética, far-
macogenómica y otras ciencias biomédicas, pode-
mos predecir que en los próximos años el aumento
de información, recursos y técnicas disponibles será
exponencial. Estos avances potenciarán la medicina
individualizada, suponiendo un importante cambio
en la sociedad actual. La continua disminución de los
costes de estas técnicas permitirá que las mismas
pasen de la ilusión a la realidad con bastante rapidez.
Los retos que este gran avance implicará para el
hospital, a medio plazo, son los de la progresiva im-
plantación de una nueva tecnología que facilitará tra-
tamientos personalizados más eficaces y limitará a
los casos de mayor eficacia la utilización de terapias
El modelo de negocio de la industria farmacéutica
pasará del clásico modelo de blockbusters a un
nuevo concepto llamado nichebusters

agresivas para el paciente y costosas para el siste- La movilidad

ma. Por otro lado, estas terapias están suponiendo
una importante oportunidad de participación de los
hospitales investigadores en la cadena de I+D+i, que
incluye a la industria biotecnológica, la industria de
dispositivos médicos y los hospitales.
En general, la tendencia actual apunta a que el mo-
delo de negocio de la industria farmacéutica pasará
por la segmentación de pacientes y de enferme-
dades, pasando del clásico modelo de blockbus-
ters a un nuevo concepto llamado nichebusters.
Este nuevo concepto se basará en la búsqueda de
nichos específicos de pacientes que respondan a
un fármaco en concreto. El objetivo es la disminu-
ción de la toxicidad, buscando pacientes concretos
con biomarcadores que identifiquen la susceptibili-
dad a un tratamiento específico.
El teléfono móvil constituye una herramienta
de salud clave gracias al grado de penetración
entre la población, a la posibilidad de acceder
y localizar a las personas independientemente
de su ubicación y a las facilidades que ofre-
ce para el desarrollo de aplicaciones (progra-
mas informáticos) complementarias (conocidas
como “Apps”)
La democratización del teléfono portátil inteli-
gente ha relegado el PC al segundo lugar en la
mayoría de actividades diarias.
Figura 10. El smartphone se convierte en una
herramienta de interacción con el paciente actual
o futuro.

2.5 El desarrollo de las TIC

El desarrollo de las TIC está generando un
impacto considerable en muchos aspectos
de la sociedad, y el ámbito de la salud no es
una excepción.

La digitalización de texto, imagen y sonido ha

marcado la evolución de las TIC en las últimas
décadas, junto con la emergencia del mundo
multimedia y el desarrollo de las telecomuni-
caciones. También el acceso a Internet, con
abundante y accesible información médica
para pacientes.

Sin embargo, tres cambios tecnológicos con- Asociado al desarrollo del “cloud computing”, el
dicionarán las formas de organización de los “Smartphone” nos permite acceder a nuestros
servicios de los proveedores sanitarios: datos en cualquier lugar.

1. Los dispositivos que permiten la movilidad. La transmisión de datos de alta velocidad

2. Internet de alta velocidad accesible a El desarrollo de una red de comunicación de alta

todos y en todas partes. velocidad hasta cualquier punto del hogar o del
trabajo permite una verdadera interacción virtual.
3. La “Real Time Location”. La conexión a Internet de alta velocidad permitirá

18

pasar del estado actual de telediagnóstico a la
telemedicina interactiva como alternativa viable.
Real Time Location
Los “Real Time Location Systems” permiten apli-
caciones de enorme interés para, por ejemplo,
la localización del paciente y los equipamientos.
Las nuevas tecnologías son un elemento indis-
pensable para mejorar la seguridad del pacien-
te y la gestión de los riesgos. Las tecnologías
de geolocalización y los software de gestión aso-
ciados permitirán también mejorar los flujos de
trabajo, lograr una mejor gestión del personal y
de los equipos y una evaluación mejor del rendi-
miento de la organización.
La confluencia de estos tres factores (dispositivos
móviles, alta velocidad, y “RTL”) supone un cambio
de paradigma importante en la sociedad: se con-
solidan los valores de accesibilidad, transparen-
cia, inmediatez, individualismo y velocidad. Esto
genera ciudadanos más informados y exigentes,
así como nuevas necesidades y situaciones.
Figura 11. El impacto de las TIC en la sociedad
El mundo de las TIC
Accesibilidad
Innovación Inmediatez
Globalización Transparencia
Ciudadanos
Nuevas situaciones,
informados,
nuevas necesidades
ciudadanos exigentes
Velocidad Individualismo
Fuente: Antares Consulting, 2010
En el campo específico de las organizaciones
sanitarias, las TIC facilitan el desarrollo de nue-
19
La confluencia de estos tres factores
-dispositivos móviles, alta velocidad, y
localización- supone un cambio de paradigma
importante en la sociedad
vas puertas de entrada (tecnología móvil) a los
servicios de salud en general y a los hospitales
en particular, reforzando su accesibilidad. Las
TIC también facilitan nuevas formas de trabajo
(como el servicio “point of care” o la telemedi-
cina) y de gestión de la prestación de servi-
cios (como la radiología en red). Las principales
implicaciones que los hospitales se plantean en
relación a las TIC las centramos en:
1. La adaptación de las aplicaciones y
servicios a la tecnología móvil y parti-
cularmente a los “smartphones” y a las
tabletas. Se deberán seleccionar las
aplicaciones más útiles y formar a los
profesionales en su utilización. Igual-
mente los proveedores asistenciales
tendrán que prepararse para ser capa-
ces de integrar la información generada
por los pacientes a través de las nuevas
aplicaciones disponibles.
Una encuesta realizada en Estados Uni-
dos mostraba que los principales benefi-
cios esperados de las aplicaciones móvi-
les de salud eran: la facilidad de atención
al domicilio (para un 68% de la pobla-
ción) y la sensación del paciente de estar
siempre monitorizado (para un 57%).
2. El desarrollo de la telemedicina de in-
teracción real: diagnóstico a distancia,
teleconsultas y telecirugía.
3. El incremento del uso de la telemonitori-
zación en la gestión de la dependencia y
la cronicidad supone que los proveedo-
res asistenciales tendrán que actualizar
su oferta y estructurar sus servicios en
correspondencia. De la misma manera,
dichos proveedores jugarán un papel
importante en la colaboración con los
proveedores tecnológicos para el desa-
rrollo de las nuevas soluciones.
4. La convergencia hacia una solución ba-
El desarrollo de las TIC será una de las
principales fuentes de inovación en el sector
sanitario
sada en una plataforma web en la que
se recopilan los datos de su “Electroni-
cal Medical Record” (EMR, historia clíni-
ca electrónica). La mayor difusión de la
información de salud entre los actores
del sector obligará al regulador a con-
trolar y a encuadrar el tratamiento de los
datos de salud a través de Internet para
proteger de manera eficaz la privacidad
de los pacientes. Igualmente, ante la
aparición de una información de salud
estructurada y de calidad, los médicos
deberán aprender a tenerla en conside-
ración y a emplearla a la hora de tomar
sus decisiones clínicas.
5. El incremento de la capacidad de análisis
de datos-principalmente a través de Inter-
net-, lo que implica que los reguladores se
pueden plantear hacer uso de dicha infor-
mación para adecuar la oferta de servicios
asistenciales a la demanda existente. Igual-
mente, los proveedores asistenciales po-
drían hacer uso de dicha información para
planificar mejor la gestión de sus recursos
humanos y el suministro de medicamentos
para hacer frente a las pandemias.
6. La emergencia de un modelo de aten-
ción sanitaria en tiempo real vía teléfono
e Internet que se acompaña de un nuevo
modelo de negocio. En este sentido, se
trata de una oportunidad para los pro-
veedores asistenciales de mejorar su efi-
ciencia, reorganizando el uso del tiempo
médico, así como la posibilidad de in-
crementar la facturación al mismo tiem-
po en el caso de los privados. Ya no se
trataría sólo de realizar visitas, sino que
una parte importante del tiempo debe
dedicarse a otras actividades (por ejem-
plo: contestar correos electrónicos, se-
guir pacientes en Twitter o vía mensajería
instantánea, llamar a pacientes o realizar
videoconferencias, entre otras).
En cualquier caso, este motor del cambio es,
con toda seguridad, uno de los principales
agentes de innovación tanto por los cambios
que genera directamente, como por su poten-
cial facilitador de otras innovaciones en las for-
mas de trabajo y de relación con el paciente.
Esta relación es evidente, por ejemplo, en la
gestión de la cronicidad, donde la combinación
de un nuevo modelo con las aportaciones de
las nuevas tecnologías permite un cambio radi-
cal en el enfoque y en la gestión del paciente.
2.6 La modificación del perfil de
profesional y de las profesiones
sanitarias
La gestión y el desarrollo de los profesionales
sanitarios constituyen dos de los mayores retos
del sistema sanitario. En los últimos años, toda
la atención se ha focalizado en la escasez de
personal sanitario. La especialización de profe-
siones, el crecimiento continúo de la demanda,
la estabilidad en la formación de profesionales y
el bajo desempeño como sistema sanitario han
contribuido a este debate.
Sobre este ya tradicional motor de cambio (la de-
mografía de profesionales), se añaden algunos ele-
mentos cualitativos nuevos de elevado impacto:
1. El cambio en el perfil de profesional:
feminización e inmigración.
2. El cambio en las expectativas socio-
laborales de los profesionales.
3. El mix de competencias.
Cambio en el perfil de profesional
A la ya tradicional feminización de los colecti-
vos de enfermería se ha ido añadiendo la pro-
gresiva feminización de la profesión médica.
La masiva feminización de la profesión médica
20
 Al reto de la demografía de profesionales, se
añaden elementos cualitativos de elevado
impacto

Fig 12. Proporción de neumólogos mujeres y mayores de 50 años por comunidad autónoma.

Fuente: Villena V, Álvarez Sala JL. Horizontes en la neumología española. Archivos de bronconeumología, 2007; 43(10):573-84

supone algunos cambios en las estrategias de Figura 13. Titulaciones extranjeras en medicina
recursos humanos. Especialmente importante general reconocidas en España. 1998-2008
es el terreno de la conciliación de la vida fa-
miliar. En este campo, la feminización contiene
algunas oportunidades importantes en que el
funcionamiento de los servicios y los intereses
personales del trabajador pueden coincidir,
como es la contratación de personal en hora-
rios cortos para atender los picos de trabajo, o
el teletrabajo en especialidades como el diag-
nóstico por la imagen.

Frente a ello, la globalización ofrece nuevas

oportunidades pero también genera amenazas:
el personal sanitario presenta cada vez una ma-
yor movilidad. Para un país desarrollado en una
posición intermedia como España, ello implica
tanto el riesgo de perder profesionales atraídos
por condiciones mejores en otros países como Fuente: Wismar M et al. Health Professional Mobility and
la oportunidad de atracción de profesionales Health Systems. Evidence from 17 European Countries. Eu-
sanitarios de otros países. ropean Observatory on Health Systems and Policies. World
Health Organisation. 2011.

21
Asistimos a un cambio de expectativas de los
jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad
El cambio en las expectativas socio-laborales
de los profesionales
Asistimos a un cambio de patrones de trabajo de
los jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad. Las nuevas genera-
ciones de médicos trabajan menos horas y tienden
a favorecer el trabajo a tiempo parcial o reducido.
Una parte del fenómeno es debido a la feminiza-
ción, pero no es la única causa. Un reciente estu-
dio norteamericano confirmaba que se está pro-
duciendo una reducción en el número de horas
trabajadas. Además, comprueba que este fenó-
meno es mucho más notable entre los menores
de 45 años, y que se produce en los dos sexos.
Figura 14. Media de horas declaradas trabajadas
por semana y médico. 1977-2007. USA, 2009.
Fuente: Staiger D.O., Auerbach D.I., Buerhaus P.I. Trends
in the work hours of physicians in the United States. JAMA
2010; 303(8):747-753.
En conjunto, parece que se desarrolla una
nueva relación de los profesionales con su
trabajo. Esto tiene numerosas connotaciones
generacionales y diferencias en la visión del
profesionalismo.
Consecuencia probable de esta nueva cultura,
la aprobación de la directiva 93/104/CE que es-
tablece un límite de 65 horas a la semana, in-
cluidas las guardias, ha evidenciado la dificultad
de cubrir unos extensos horarios asistenciales
sin unos recursos humanos con una dedicación
“vocacional” por encima de la contratada.
De las consecuencias operativas para los hospi-
tales, destaca evidentemente el encarecimiento
del servicio médico al reducirse las horas tra-
bajadas por persona y, sobre todo, las com-
pensaciones por guardia. Pero probablemente
la consecuencia más importante, y también la
más interesante, esté en la necesidad de que
los hospitales introduzcan políticas de concilia-
ción con la vida familiar del personal.
El mix de competencias
Si hay un fenómeno evidente en los últimos veinte
años es el hecho de que se han producido cam-
bios substanciales en el mix de competencias de
los profesionales de la salud. Aunque el fenómeno
es de una gran amplitud, debemos citar algunas de
sus características de mayor impacto:
• La “superespecialización” de los médicos
especialistas.
• El desarrollo de la enfermería con
competencias avanzadas.
• La incorporación de nuevas profesiones al
medio sanitario.
1. Superespecialización médica. Entre el
personal médico, esta tendencia viene
marcada por la subespecialización, deter-
minada en gran medida por el desarrollo
tecnológico. Las tradicionales especiali-
dades se parcelan en buena medida por la
aparición de nuevas técnicas (endoscopia,
hemodinámica, etc.) que han generado en
la práctica nuevas subespecialidades. Muy
ligado también al desarrollo tecnológico, el
22
 La “superespecialización” de los médicos, la
enfermería con competencias avanzadas y la a
incorporación de nuevas profesiones al medio
sanitario modifican el mix de competencias

fenómeno del intervencionismo en las es- 3. Nuevos perfiles en el equipo sanitario. El

pecialidades médicas (aparato digestivo, fenómeno del mix de competencias se ex-
neurología, cardiología…) está empezando tiende también a otros profesionales, cada
a “amenazar”, invadiendo su terreno, a las vez es mayor el papel de perfiles tecnoló-
especialidades quirúrgicas. gicos, como expertos en bioinformática,
bioingeniería, biofísicos, etc, en los equi-
2. Desarrollo de la enfermería con competen- pos sanitarios.
cias avanzadas. Probablemente se trata
de la consolidación de un fenómeno que ya Las implicaciones de estas tendencias para el
venía produciéndose, pero en las últimas mundo hospitalario son evidentes: el hospital ya
décadas hemos visto aparecer enfermeras, no solo tiene que seleccionar personal capaci-
altamente formadas con prácticas profesio- tado. Actualmente, el “hospital-magnet” debe
nales autónomas, que llegan a desarrollar atraer y retener al personal más capacitado y,
competencias tradicionalmente reservadas al mismo tiempo, gestionar el desarrollo de las
al médico. Se ha generado sobrada evi- competencias de sus profesionales, fomentar y
dencia sobre la efectividad comparada con organizar el trabajo interdisciplinar de equipos
el médico de familia en atención primaria12 cada vez más complejos y especializados y, fi-
. Por un lado, la accesibilidad se mejora nalmente, suministrar al paciente un paquete de
cuando las enfermeras llevan a cabo ciertas cuidados integrado y personalizado.
actividades originalmente realizadas por los
médicos, ya que esta sustitución de tareas
permite aumentar la disponibilidad médica,
reduciendo los tiempos de espera de los pa-
cientes. Además, la disminución de la carga
de trabajo de los médicos mejora sus con-
diciones de trabajo. Por otro lado, el desa-
rrollo de ciertas habilidades de enfermería
complementarias a las de los médicos (por
ejemplo, en educación para la salud) puede
crear nuevos servicios, que podrían satis-
facer ciertas necesidades de los pacientes
que hoy no están cubiertas. Finalmente, al-
gunos países han desarrollado fuertemente
la cooperación entre médicos y enfermeros
porque han visto en la evolución de las pro-
fesiones una manera de fortalecer la aten-
ción primaria para mejorar la eficiencia del
sistema de salud en su conjunto. En la aten-
ción primaria y en la gestión de los pacientes
crónicos se encuentra, sin duda, el mejor es-
cenario para una cooperación reforzada en-
tre médicos y enfermería. Pero este terreno
se extiende también a otras especialidades,
como el creciente papel de la enfermería en
la realización de técnicas y exploraciones.

12 Fuente: Horrocks S et al. BMJ 2003; 324:819-23

23
 3 Las respuestas
innovadoras del
hospital

Probablemente en ningún momento de los últi-

mos 100 años, cuando se configura y consolida
el modelo de hospital que hoy conocemos, han
confluido tantos motores de cambio, ni en in-
tensidad ni profundidad. Estos motores sitúan
a la organización hospitalaria ante un nuevo es-
cenario, al cual deberá adaptarse. En este capí-
tulo intentamos describir cómo evolucionará el
“hospital tradicional” hacia un nuevo modelo or-
ganizativo y asistencial adaptado a los cambios
que hemos descrito, y al que llamamos “hospital
del futuro”. Como señalábamos en la presenta-
ción de este informe, no se trata de un ejerci-
cio de prospectiva sobre el futuro, sino de un
proceso de identificación de innovaciones hoy
existentes, aunque aisladas. El conjunto de di-
chas innovaciones configuran un nuevo modelo
de hospital, que llamamos el hospital del futuro.

El hospital tradicional es claramente identifi-

cable en una estructura física (el edificio hospi-
talario), un recurso asistencial (cama), un per-
fil de paciente (agudo), un diseño organizativo
basado en profesiones (médicos, enfermeras) y
conocimiento (especialidades médico-quirúrgi-
cas), una cartera de servicios amplia, un rol cen-
tral y presencial del médico, con responsabili-
dad sobre la atención especializada de un área
de población asignada.

El hospital del futuro, en cambio, será muy dis-

tinto: tendrá un modelo asistencial adaptado a
múltiples perfiles de pacientes (y no sólo a agu-
dos), se dotará de múltiples recursos asisten-
ciales (camas, plazas de hospital de día, salas

25
Más allá del paciente agudo, dentro del hospital
coexisten varias tipologías de pacientes

de intervenciones, hospitalización a domicilio, 3.1 El hospital que atiende perfiles

telemedicina etc.), con una atención multidisci- de pacientes con necesidades
plinar y virtualizada debido al impacto de las TIC distintas
y una oferta asistencial asimétrica y presentada
en base a problemas de salud (en lugar de es- El hospital ha estado organizado alrededor del
pecialidades). paciente agudo. Sin embargo, ante los cambios
epidemiológicos y en la tecnología médica, po-
Esta transición, del hospital tradicional al hos- demos afirmar que dentro del hospital coexisten
pital del futuro, se resume en 8 atributos clave, varias tipologías de pacientes. Y cada tipología
que sintetiza la tabla siguiente y se desarrollan de paciente tiene necesidades de cuidados bien
en este capítulo. diferenciadas y que requieren criterios de organi-
zación y de gestión diferentes:
Los 8 atributos clave del hospital del futuro
• El paciente con enfermedad crónica.
Hospital Tradicional Hospital del Futuro • El paciente con enfermedad protocolizada.
• El paciente con diagnóstico/tratamiento
1.Un hospital orientado a pacientes
El hospital que atiende varios incierto.
agudos
perfiles de pacientes con
necesidades distintas
• El paciente de alta complejidad o
referencia.
2.El hospital de agudos como nivel Una organización integrada en • El paciente crítico.
asistencial autónomo una red de cuidados

3.La cama como recurso clave para
definir la capacidad asistencial
4.Una cartera de servicios
organizada en especialidades y con
voluntad de completarla al máximo
5.Un hospital con profesionales
presenciales que tienen fronteras
bien definidas entre ellos
6.El hospital como un eslabón
en el proceso asistencial entre el
médico de familia y la atención
sociosanitaria
7.El hospital independiente del resto
de hospitales
8.Un hospital que gestiona
internamente todos los recursos
Fuente: Antares Consulting, 2012
Múltiples recursos para definir
la capacidad asistencial
Una cartera de servicios
asimétrica según masa crítica,
presentada con especialidades
y problemas de salud, y
con servicios asistenciales
multihospitalarios
Un hospital con profesionales
que trabajan en equipo, con
una virtualización de la atención
médica y delegación de
competencias
El hospital como una plataforma
dentro del sistema sanitario
Una cartera de servicios
territoriales en cooperación
con otros hospitales y
organizaciones sanitarias
Un hospital concentrado en el
corebusiness y la asistencia
sanitaria, y que externaliza el
resto de actividades
El paciente crónico, generalmente mayor de
edad, presenta más de una enfermedad cróni-
ca (diabetes; insuficiencia cardíaca, renal y/o
pulmonar; cáncer; obesidad; etc.). Además,
esta persona puede tener asociados proble-
mas de pérdida de autonomía o presencia de
trastornos cognitivos.
El paciente protocolizado presenta una enfer-
medad diagnosticada por el médico de familia
o que puede ser claramente identificada en el
primer contacto con el hospital. Se trata de una
enfermedad de la que se conocen sus causas,
existe un tratamiento eficaz y un proceso asis-
tencial protocolizado.
El paciente incierto viene derivado desde el
médico de familia con un síndrome o un diag-
nóstico incierto y, por lo tanto, requiere un ele-
vado “expertise” médico en la fase del diagnós-
tico. A menudo, dicha patología va asociada
con un tratamiento no siempre protocolizable
o con un grado de eficacia moderado, bajo o
incluso incierto.

26
 La diversidad de pacientes conlleva una mayor
complejidad organizativa del modelo asistencial

El paciente de alta complejidad o referencia Esta diversidad de pacientes conlleva una mayor
presenta patologías que requieren atención mé- complejidad organizativa del modelo asistencial. Si
dica altamente tecnificada, tanto en tecnología de bien la especialidad médica continuará siendo el
diagnóstico y/o tratamiento como en competencias criterio lógico de organización de la atención médi-
médicas muy especializadas, también en uso in- ca, los hospitales deberán añadir un criterio distinto
tensivo de cuidados de enfermería. para la organización de los cuidados de enfermería
y de los recursos asistenciales. En esta nueva or-
El paciente crítico requiere una atención urgen- ganización, aparecen unidades y recursos especí-
te en situación de emergencia o pronóstico vital ficos para la atención de cada grupo de pacientes:
de riesgo. unidades de atención al paciente crítico, unidades
específicas para determinados pacientes protocoli-
Los hospitales empiezan a identificar y a segmentar zados, etc. Las camas de atención diurna y de críti-
a sus clientes, y buscan los enfoques más apropia- cos ganarán peso específico, y, las camas de hospi-
dos. talización convencional no se organizarán tanto por

Expectativas y necesidades Retos en la organización del

Perfil Peso relativo
del paciente
A diferencia del resto de pacientes, la enfermedad
del paciente crónico no va a curarse. Por lo
tanto, su relación con la enfermedad y el equipo
asistencial es para el resto de su vida.
15% de los casos, pero Se trata, en definitiva, de un paciente que
40% de la actividad del acaba teniendo un elevado conocimiento de la
hospital. enfermedad y su evolución, y desea tener una voz
Paciente
Se concentra en el activa en el proceso asistencial.
crónico
área de urgencias y Este paciente acude al sistema sanitario
en la hospitalización múltiples veces al año e interactúa con distintos
médica. profesionales.
En este sentido, espera que los proveedores
de cuidados y los profesionales sanitarios
estén coordinados y dispongan de información
actualizada sobre su historial de salud.
Recursos clave
Redes asistenciales.
Enfermera de enlace Hospital-
Atención Primaria.
Gestor de casos para
pacientes de nivel 3 (según el
modelo de estratificación de
Kaiser Permanente).
Responsable del programa de
gestión de crónicos.
servicio
Segmentación de la población por grupos de riesgos
y detección de "casos”.
Cartera de servicios específica para cada segmento o
grupo de riesgo.
Evaluación multidisciplinar individualizada del
paciente .
Definición de un plan de atención y tratamiento
específico y personalizado.
Gestión de casos, Gestión de la enfermedad y
seguimiento regular de los pacientes en la comunidad.
Programas educativos para pacientes.
Referencia a los recursos apropiados a través de una
mejor previsión y coordinación de los actores.
Telemonitorizacion a domicilio de los casos complejos

Rapidez en el tratamiento, ausencia de listas de

Alrededor del 60% al espera. Organización en base a clínicas de alta resolución
Hospitalización convencional. que integran todo el proceso asistencial.
Paciente 65% de los pacientes Soporte y educación sanitaria post-tratamiento,
protocolizado atendidos en un Hospital de día médico- Tratamientos ambulatorios o no invasivos.
con soporte teléfono u hospitalización a domicilio,
hospital. quirúrgico.
pues en muchos casos el tratamiento es Eficiencia y eficacia del proceso asistencial.
ambulatorio y la recuperación se realiza en casa.

Acceso y organización del proceso de diagnóstico

clínico.
Averiguar dónde debe dirigirse ya que la oferta
asistencial no está organizada por síntomas, sino Vinculación del proceso asistencial y la investigación
Clínicas de diagnóstico en clínica.
por especialidades.
Paciente Entre el 15% a 20% de base a problemas o síntomas.
Identificar el médico experto – reconocido sobre Diseño y evaluación de protocolos con el fin de
incierto los pacientes. Expertise médico. transformar la patología (y por lo tanto, dicho grupo
este campo.
Servicios de diagnóstico. de pacientes) de incierta a protocolizable.
Explicación clara sobre el proceso de
investigación del diagnóstico. Densificación de los dispositivos, generalmente
en hospitales generales grandes u hospitales
universitarios.

La principal expectativa de este tipo de paciente

es el acceso al mejor equipo de especialistas, Unidades de referencia.
Paciente y tiene una fuerte disponibilidad a la movilidad
Entre el 5 y 10% para ello. Bloque técnico (UCI,
de alta Concentración de recursos y competencias en
de los pacientes laboratorios, imagen, etc.),
complejidad o Se informa sobre la patología y sobre los centros de referencia regional o nacional.
hospitalizados. altamente tecnificado.
referencia mejores profesionales, a través de Internet y de
la búsqueda de casos y experiencias personales Unidades de trasplante.
entre su red de contactos.

Box de paradas y reanimación

cardiopulmonar. Rapidez de la intervención.
Alrededor del 10% Las principales necesidades de este perfil de
de las urgencias. paciente –dado su estado de inconsciencia o Box de emergencias. Disponibilidad de los recursos de críticos.
Además, un 10% semiconsciencia, intubación o similar– están Unidad de cuidados
Paciente Especialización de los cuidados.
de los pacientes trasladadas a sus familiares. intensivos.
crítico Organización de los cuidados semicr’iticos o
hospitalizados
requieren cuidados Las familias demandan información y receptividad Unidad de reanimación. intermedios.
críticos. por parte del equipo asistencial Unidad coronaria. Información a familiares.
Unidad de neonatos.

27
El hospital será más intervencionista, con
mayor complejidad en la hospitalización, y más
conectado con los otros agentes del sistema
sanitario
especialidad sino por necesidades de cuidados.
Cada vez es más frecuente encontrar hospitales, pú-
blicos y privados, que organizan su modelo de cui-
dados en base a las necesidades de pacientes. Los
ejemplos más abundantes se encuentran en las unida-
des de patologías protocolizadas (cataratas, caderas,
rodilla, hernias, entre otras). Estas unidades toman for-
ma de centros o unidades autónomas dentro del hos-
pital, como es el caso del Lundbeck Center for Fast-
track Hip and Knee, o bien se constituyen como un
centro sanitario independiente. Esta segunda opción
es frecuente en el sector privado, dónde se observan
centros especializados en pocas patologías muy pro-
tocolizadas (por ejemplo, Global Health Partners, red
de centros privados en el norte de Europa, con cen-
tros monográficos en arritmias, dental, medicina del
deporte, cirugía de la obesidad y cirugía de espalda).
Muchos hospitales han ido creando también las uni-
dades de atención al paciente crítico, que incluye ur-
gencias y cuidados intensivos y semicríticos. Más re-
cientemente, también se observa cómo los hospitales
van creando unidades de atención al paciente crónico.
Ejemplo: Lundbeck Center for
Fast-track Hip and Knee
El Lundbeck Center for Fast-track Hip and
Knee es un centro interdisciplinar que realiza
intervenciones multimodales para la optimización
continua de los procesos quirúrgicos de rodilla y
de reemplazo de cadera.
Este centro realiza todas las actividades de
dichos procesos asistenciales e incluye todos
los servicios relacionados necesarios: gestión
del dolor, estrategia de transfusión, terapia física,
disfunción cognitiva postoperatoria, tratamiento
antitrombosis, control de la seguridad, evaluación
de la dislocación de la cadera y evaluación de la
solución de la prótesis.
La optimización de los procesos ha reducido la
hospitalización de dichos pacientes a 1 o 2 días.
3.2 Una organización integrada en una
red de cuidados
El hospital se ha articulado a través de las es-
pecialidades médicas y quirúrgicas, configuran-
do una actividad relativamente equilibrada entre
ambos polos. En algunos países, como es el
caso de Francia, la actividad de hospitalización
de agudos (la razón de ser del hospital) se co-
noce como la hospitalización MCO, o Médico-
Quirúrgico-Obstetra.
Sin embargo, esta realidad se está modificando
en tres direcciones:
• Un hospital más quirúrgico e
intervencionista.
• Un incremento de la complejidad de
cuidados del paciente hospitalizado.
• Una dilución de la frontera entre
las especialidades médicas y las
quirúrgicas.
La presión sobre la mejora de la eficiencia del sistema
sanitario, mediante la introducción de los pagos por
procesos y la evolución de la tecnología médica, han
favorecido la ambulatorización de la atención sanita-
ria. Algunos tratamientos médicos (especialmente en
oncología) y una parte significativa de la actividad qui-
rúrgica se realizan ya en hospitales de día. Otros dos
motores de cambio van a generar una nueva oleada de
ambulatorización, esta vez mucho más centrada en el
paciente médico. La emergencia del paciente crónico
y el potencial de las TIC facilitan y facilitarán el desa-
rrollo de nuevos recursos asistenciales: hospitalización
a domicilio, telemedicina con paciente o con doctores,
telemonitorización de pacientes a domicilio, consultas
por teléfono/email, etc.
La consecuencia más evidente de la ambulatorización
de la atención es que en las unidades de hospitaliza-
ción convencional se concentran unos cuidados cada
vez más complejos. La disminución de las estancias
medias, la ambulatorización y los programas de ges-
28
 La disminución de las estancias hospitalarias y la
ambulatorización son procesos intercurrentes que se
potencian en un resultado: mantener las unidades de
hospitalización con pacientes cada vez más complejos

tión de la enfermedad para pacientes crónicos tienen en el mismo período la estancia media del conjunto
como consecuencia que el paciente que queda en el del sistema se ha reducido en 1,62 días.
hospital es cada vez más quirúrgico, más complejo y
más crítico. En un estudio reciente en Francia13 se se- Figura 16. Evolución del índice de “case mix” para pacientes
ñala que entre 2001 y 2009 la estancia media de la hospitalizados en el programa Medicare. 2000-2007
hospitalización convencional se ha reducido en un día,
mientras que han crecido la hospitalización de día y
los recursos de las hospitalizaciones de media y larga
duración (+54% de actividad en el mismo periodo). Al
mismo tiempo, se observa un incremento de la intensi-
dad de cuidados en los pacientes agudos. Este patrón
se repite en Ontario, Canadá, con una estabilización
de la actividad de hospitalización convencional y un
incremento de la cirugía de día o ambulatoria en el pe-
riodo 1996 a 2011.

Figura 15. Evolución de la actividad y de los recursos

hospitalarios, Ontario, Canadá, 1996 – 2011

50%
Cirugía ambulatoria
45%
Gasto hospitalario
40%
35%
per cápita Fuente: Deb, P. (2010). Trends in Case-mix in the Medicare
% de Var iación d es de 1995

30% Population. Hunter College and Graduate Center City .Uni-

25%
20% versity of New York.
15%
10%
5%
0%
Estos datos muestran que la disminución de las estan-
-5%
-10%
Estancias de agudos cias hospitalarias y la ambulatorización son procesos
-15% intercurrentes que se potencian en un resultado: man-
-20%
-25%
Camas de agudos
autorizadas
tener las unidades de hospitalización con pacientes
-30%
cada vez más complejos. Y esto acarrea dos conse-
1996 2011
cuencias significativas. En primer lugar, la necesidad
de adaptación de los cuidados de enfermería. Los ra-
tios históricos de personal/cama dejan de tener valor y
Fuente: Antares Consulting a partir de datos del l’Institut hay que sustituirlos por análisis de casuística y cargas
Canadien d’Information sur la Santé (ICIS) de trabajo. El incremento de la carga de enfermería
asociada al acortamiento de la estancia media y otros
Este mismo fenómeno lo observamos en los datos factores se cita como algo relacionado con problemas
para el mismo período en los pacientes hospitaliza- para la seguridad del paciente14. En segundo lugar, es
dos del programa de Medicare: un incremento con- necesario adaptar los criterios de organización de las
tinuado del índice de “case mix” (complejidad de los unidades de hospitalización en base a especialidades,
cuidados) combinado con la reducción de la estancia pues se hace imposible la atribución de camas por es-
media. En España, la proporción de intervenciones pecialidad cuando se mantiene una alta ocupación y
de cirugía mayor realizadas ambulatoriamente ha pa- estancias medias por debajo de los cinco o incluso los
sado del 14% en 1997 al 36,9% en 2009. Pues bien, cuatro días. La actividad y la complejidad de la casuís-

29
El hospital estará más abierto a la comunidad y
diversificará sus recursos asistenciales más allá
de las camas

tica substituyen a la cama como criterios de planifica-
ción o de dotación de recursos.
Finalmente observamos un tercer fenómeno que mo-
difica la composición del hospital: los servicios mé-
dicos comienzan a solaparse e incluso competir con
los quirúrgicos. Los grandes avances de la tecnología
diagnóstica y terapéutica hacen que se concentre una
buena parte de la actividad hospitalaria en esta área
tecnológica, en que compiten en muchos casos en
capacidad diagnóstica y resolutiva con los servicios
quirúrgicos. El intervencionismo de las especialida-
des médicas constituye, por tanto, un factor adicional
para el incremento de la complejidad y la criticidad
hospitalaria. La evolución de la radiología intervencio-
nista, las endoscopias, la electrofisiología, entre otros
casos, son claros ejemplos de este fenómeno.
En definitiva, el hospital será más cada vez más in-
tervencionista, y no solo quirúrgico, dentro de sus
muros. La mejora de la eficiencia y la reducción de
la estancia media harán también que se atiendan ca-
sos que requieren cuidados complejos. Pero las es-
pecialidades médicas, debido a la transición epide-
miológica hacia la cronicidad, requerirán una mayor
integración o coordinación con el resto de agentes
del sistema sanitario con el fin de intervenir en la co-
munidad. Eso obligará a los hospitales a formar parte
de organizaciones integradas de servicios sanitarios.
lado, la diversidad de plataformas asistenciales.
A medida que avanza la medicina ambulatoria y se
diseñan modelos asistenciales para el paciente cró-
nico, el hospital experimenta un proceso de apertu-
ra hacia la atención en la comunidad y en los hoga-
res, fuera de los propios límites físicos del hospital.
La cirugía ambulatoria, donde una parte del proceso
de recuperación se realiza en el domicilio, o la hos-
pitalización domiciliaria, son claros ejemplos de que
el hospital participa de este proceso. Por otro lado,
la evolución tecnológica contribuye notablemente
a esta apertura del hospital al facilitar el contacto
permanente no presencial entre profesionales, entre
pacientes y profesionales, y entre varios profesiona-
les y el paciente. En conjunto, los hospitales son or-
ganizaciones cada vez más flexibles y abiertas, y su
actividad se extiende más allá de sus propios límites
físicos. ¡Fuera de sus paredes!
Figura 17. La apertura del hospital a la comunidad

3.3 Hospital con múltiples recursos que

amplifican su capacidad asistencial
más allá de la propia cama
El hospital de agudos fue diseñado para atender
a los pacientes dentro de sus muros y a través de
un recurso asistencial: la cama. Sin embargo, tan-
to los cambios en el perfil epidemiológico como la
evolución de la tecnología médica y el potencial de
las TIC están haciendo evolucionar y diversificar
los recursos asistenciales del hospital.

De hecho, este fenómeno tiene dos caras: por un

lado, la apertura del hospital a la comunidad (fuera Fuente: Future delivery of health care: Cybercare; IEE Engen-
de los muros del edificio hospitalario) y, por otro dering in Medicine and Biology Magazine. December 2009

30

Asimismo, observamos la aparición y el desarrollo de
nuevas plataformas asistenciales, que completan la
oferta asistencial de la cama de agudos. En los úl-
timos años, hemos asistido al desarrollo de las uni-
dades de hospital de día, camas de convalecencia o
recuperación y de hospitalización a domicilio. A título
ilustrativo, en España existen 102 hospitales que rea-
lizan hospitalización a domicilio, según la Sociedad
Española de Hospitalización a Domicilio. En Francia
, entre 2001 y 2009, la hospitalización de día creció un
50%, alcanzando 2,3 millones de sesiones de hospi-
tal de día en un total de 7.800 plazas. En paralelo, los
hospitales franceses han doblado también su capa-
cidad y actividad en la hospitalización a domicilio. En
2009 se han realizado 3,5 millones de estancias de
hospitalización a domicilio para 12.000 plazas.
A esto debemos añadir los nuevos recursos asis-
tenciales emergentes: telemedicina con paciente
o con doctores, telemonitorización de pacientes
a domicilio, consultas por teléfono/email, etc. En
definitiva, la capacidad asistencial del hospital de-
penderá de múltiples plataformas o recursos, y no
exclusivamente de la cama.
Figura 18. Diversificación
asistenciales del hospital
Plataformas
asistenciales
•
Cama s ociosanitaria
• Hospitalización a domicilio
• Hospital de Día
•
•
Cirugíaa mbulatoria
Intervencionismo
• Cama hospitalaria (por
especialidad)
• Consulta de especialista
Fuente: Antares Consulting, 2012.
31
La telemedicina, la telemonitorización de
pacientes a domicilio o las consultas por
teléfono/email son recursos asistenciales
emergentes
Esta apertura a la comunidad y la diversificación
de recursos asistenciales obligarán a los hospi-
tales y a los sistemas sanitarios a adoptar algu-
nos cambios:
• La diversidad de plataformas asistencia-
les incrementará la complejidad organi-
zativa. Para ello, se deberán identificar
nuevas formas de organización del traba-
jo, además de incorporar dichas modali-
dades asistenciales a la carga asistencial
de los profesionales y a la medición de su
actividad.
• La revisión de los sistemas de medición
de la capacidad asistencial de los hospi-
tales. Los indicadores que habitualmente
se utilizan para este fin, muy enfocados
al recurso “cama” (número de camas, es-
tancia media, tasa de ocupación, número
de profesionales por cama, etc.), siguen
teniendo utilidad, aunque no reflejan la
capacidad asistencial total del hospital.
Para ello habrá que desarrollar indica-
dores nuevos basados en el número de
de los recursos pacientes atendidos y en el proceso de
atención, mucho más cercanos a la lógica
del flujo de pacientes dentro del proceso
asistencial.
• Cama hospitalaria
• La redefinición del alcance del modelo de
polivalente
• Telemedicina
historia clínica, ya que aparentemente en
• Consultas off line
• Consultas multidisciplinares un modelo asistencial más abierto, fuera
• Consultas de enfermería
de los muros del hospital, deberemos ha-
blar menos de historia clínica del hospital
y más de la historia personal de salud.
• La inclusión de las nuevas modalidades
asistenciales en los sistemas de financia-
Tiempo ción de los hospitales.
En resumen, los hospitales se convertirán en orga-
nizaciones cada vez más flexibles y abiertas, exten-
diendo su actividad más allá de sus propios límites
físicos y acercando la atención a la comunidad y a
Actualmente los hospitales más innovadores
están desarrollando cada vez más sus servicios
de forma asimétrica
los hogares de los pacientes. Con esta evolución, la
cama ha dejado de ser el elemento de medida privi-
legiado del hospital (desde la planificación de recur-
sos hasta la adscripción de personal de enfermería o
el símbolo del “poder” de los servicios médicos). La
actividad sustituye la cama como representación del
“tamaño” del hospital y de sus servicios (el número de
cirugías, de altas, la actividad intervencionista…). No
obstante, este cambio de modelo aumenta la com-
plejidad organizativa y de valoración de la capacidad
asistencial y obliga a un cambio en los indicadores
utilizados para tal fin.
3.4 Cartera de servicios asimétrica,
comprensible y accesible
La cartera de servicios asistenciales de la mayoría
de los hospitales se caracteriza por una tendencia
a desarrollar al máximo sus servicios y prestaciones
asistenciales. Este fenómeno afecta principalmente
a los hospitales generales y a los hospitales univer-
sitarios. Tan solo los hospitales locales o comarca-
les, por su tamaño, se mantienen con una cartera de
servicios básicos.
Existen tres motores de cambio afectan de forma sig-
nificativa a la capacidad de los hospitales a desarrollar
su cartera de servicios. Por un lado, la presión sobre
la eficiencia, que obliga a repensar la capacidad de los
hospitales para disponer de toda la gama de servicios
posibles. De hecho, en muchos países, la introducción
de la financiación por procesos ha generado el debate,
en el seno de cada hospital, sobre qué procesos asis-
tenciales son deficitarios y la conveniencia de man-
tenerlos o no. En segundo lugar, las expectativas del
paciente sobre la orientación al cliente de las institucio-
nes sanitarias, que han obligado a algunos hospitales
a diseñar una cartera de servicios más comprensible y
más accesible. Finalmente, pero no menos importan-
te, la evolución de la tecnología médica y el elevado
coste asociado a las nuevas técnicas, equipamientos
y moléculas, que exigen repensar la conveniencia de
mantener una cartera de servicios que cubra todos los
procesos asistenciales.
En este sentido, la cartera de servicios de los hos-
pitales tenderá a evolucionar en tres direcciones:
1. Una cartera de servicios más
especializada y asimétrica.
2. Una cartera de servicios que busca una
mayor comprensión de los usuarios.
3. Una cartera de servicios que fomenta la
disponibilidad y la inmediatez.
Cartera de servicios especializada y asimétrica
La tensión cada vez mayor en la financiación de la
actividad de los sistemas sanitarios en general, y
de los hospitales en particular, hace que la reorga-
nización de la cartera de servicios sea un aspecto
cada vez más habitual en los países de nuestro en-
torno, con el objetivo de aumentar tanto la eficien-
cia como la calidad de la prestación.
¿Cuándo se habla de reorganizar la cartera de servicios?:
• Para disminuir las redundancias y facilitar
una única puerta de entrada en aquellos
problemas de salud que pueden ser
abordados por múltiples especialidades
(cirugía de mama, cirugía de columna,
hemorragia de vías altas, etc.).
• Para disminuir los recursos con una baja
demanda expresada.
• Para obtener masas críticas que permitan
optimizar la calidad de la prestación.
• Para optimizar la inversión y/o mejorar los
costes unitarios de la provisión del servicio.
Los elementos anteriores implican que en el futu-
ro se perfile más la cartera de servicios de los hos-
pitales, haciendo que el nivel de desarrollo de las
prestaciones sea asimétrico sobre la base de una
cartera de servicios de proximidad asegurada, de
manera que los hospitales seleccionen de manera
deliberada en qué prestaciones quieren destacar y
en cuáles desean diferenciarse.
A diferencia de lo que ha constituido la tónica más ge-
32
 Una oferta más comprensible implica orientar
la cartera a patologías o síntomas, y no a
especialidades

neralizada durante las últimas décadas, actualmente
los hospitales más innovadores están desarrollando
cada vez más sus servicios de forma asimétrica. Se
trata de un enfoque condicionado por la necesidad
de disponer de centros de excelencia que a la vez:
• Constituyan polos de excelencia dirigidos
a la atracción de demanda clínica de
referencia y alto valor.
• Impliquen la necesidad de disponer de las
mejores competencias profesionales en los
respectivos ámbitos de conocimiento.
• Resulten motores de actividad para los
demás servicios de la organización.
• Dispongan de una cartera de servicios en la
que algunas especialidades generen actividad
por sí mismas, pero también de forma
recurrente para otros servicios del centro.
Para el hospital del futuro, esto implicará el análi-
sis periódico del posicionamiento de sus diferentes
servicios asistenciales dentro de su área de pobla-
ción de influencia (posicionamiento territorial), no
sólo a través del análisis del volumen de actividad,
tasas de penetración, dependencia y cuota de mer-
cado, sino también y de forma especial mediante el
benchmarking de la dinámica de desarrollo com-
petitivo de cada servicio.
ámbito ambulatorio. Esto puede responder a motiva-
ciones con connotaciones diferentes en función de
que el sistema sanitario sea más competitivo. En este
caso, la captación de pacientes es el eje fundamental
(como es, por ejemplo, el caso de Bélgica). Si fuese
menos competitivo, el desarrollo profesional y la ima-
gen del hospital son las principales razones para su
desarrollo (como es, por ejemplo, el caso de España).
Una oferta más comprensible implica orientar la car-
tera a patologías o síntomas, y no a especialidades;
así, por ejemplo, se creará la “consulta del dolor de
espalda”, en vez de que un usuario –o su médico refe-
rente- tenga que decidir si va a la consulta de ortope-
dia, neurocirugía o reumatología. Otros ejemplos de
consultas por problemas son la unidad de cefaleas,
unidad de obesidad, unidad de dolor crónico, etc.
Otro enfoque similar consiste en orientar al pacien-
te hacia la consulta o especialista adecuado a partir
de los síntomas. En el caso de la Mayo Clinic, se ha
construido una página web con un simple algoritmo
para orientar hacia el especialista adecuado a partir
de los problemas de salud más frecuentes:
Ejemplo: El Symptom Checker de la Mayo Clinic.

Finalmente cabe destacar que la asimetría en el desa-

rrollo de las prestaciones asistenciales y de los servi-
cios implica también que el hospital tendrá diferentes
áreas de referencia y, por lo tanto, exigencias dife-
rentes para atraer pacientes y actividad. No se trata
tampoco de prescindir de determinadas actividades
y/o especialidades, sino de hacerlas en colaboración
con otros hospitales.

Una cartera de servicios que busca una mayor

comprensión de los usuarios

En un entorno en el que los pacientes están cada vez

más y mejor informados y generan una significativa
demanda espontánea, los hospitales necesitarán
hacer más inteligible su oferta, especialmente en el

33
El concepto de accesibilidad asociado al espacio
físico (proximidad - barreras) se ha ampliado al
espacio digital
El impacto potencial de estas formas de organi-
zación está aún poco evaluado e incluye facetas
muy diversas:
• Orientación al cliente: facilita la
“legibilidad” de la organización y la
visualización de la oferta sanitaria para
los clientes.
• Organización: contribuye a la
segmentación de la organización
ambulatoria, la ordenación y la
coordinación de agendas y la integración
interdisciplinar de varias especialidades.
• Buenas prácticas: incentiva la
normalización, implantación y evaluación
del cumplimiento de los itinerarios
clínicos.
• Coordinación del sistema: facilita la
interfaz del hospital con la atención
primaria al generar unidades
responsables de determinados procesos.
Potencialmente permite incluso la
integración funcional de los médicos
de atención primaria en este tipo de
unidades.
• Profesionalización: genera ámbitos
de trabajo “subespecializados” que
pueden ser motivadores para muchos
profesionales, tanto por su foco en
un problema de salud (dominio del
conocimiento) como por su visibilidad.
• Posicionamiento competitivo: contribuye
a desarrollar y, sobre todo, a identificar
el producto. La visibilidad ante
pacientes y profesionales contribuye
significativamente a la captación y
fidelización de usuarios.
Una cartera de servicios que fomenta la dis-
ponibilidad y la inmediatez
Tradicionalmente el concepto de accesibili-
dad ha ido asociado al espacio (la proximidad
del centro) y a las posibles barreras físicas.
La proximidad física del centro no es, al me-
nos para todas las tipologías de pacientes, el
elemento principal para calificar a un hospital
como “accesible”.
En una época en la que el tiempo es cada vez
más valioso para la ciudadanía y se aprecia más
la inmediatez, la ampliación de los horarios de
atención es un elemento cada vez más valorado,
y que denota además la orientación a las nece-
sidades específicas de los pacientes y sus fami-
lias. Así pues, se hablará más de disponibilidad
y no tanto de accesibilidad.
Para facilitar esta mayor disponibilidad e inme-
diatez, las Tecnologías de la Información y de la
Comunicación juegan un papel importante, favo-
reciendo el establecimiento de nuevas puertas
de entrada a los servicios del hospital y modifi-
cando el rol que el paciente juega ante el sistema
de salud. Algunos ejemplos en los que las TIC
juega un rol determinante para mejorar la dispo-
nibilidad y la accesibilidad:
• la web como elemento para presentar y
explicar de manera detallada la cartera de
prestaciones del hospital.
• las aplicaciones interactivas como ele-
mento para realizar determinadas activi-
dades del proceso asistencial.
• el acceso remoto a la información de sa-
lud del paciente.
• las herramientas de salud 2.0 como nuevo
canal de comunicación entre los pacien-
tes y los profesionales de salud.
34
 La telemedicina facilita los contactos no
presenciales de médicos mediante teleconsultas
y telemonitorización de pacientes

Un ejemplo en el que se combinan la proximidad 1.

El incremento de los contactos no
física y la alta disponibilidad son las “convenient presenciales con el médico.
care clients” (también conocidas como “retail
clinics”): centros asistenciales localizados en 2. El desarrollo de nuevas funciones por
centros comerciales que ofrecen una cartera de parte de los profesionales de salud y,
servicios limitada de baja complejidad, todos por lo tanto, la disminución de contactos
ellos muy estandarizados, e incluso servicios de directos con el médico.
prevención, todo sin cita previa en cualquier día
de la semana. 3. La potenciación del trabajo en equipo,
multidisciplinar y en red.

Ejemplo: Convenient Care Clinics Contactos no presenciales con el médico

El desarrollo de la telemedicina se está produciendo

Las “Convenient Care Clinics” atienden consultas
asistenciales localizadas en zonas comerciales,
con horarios amplios (6/7 días, de 9 a 22h), y con
una cartera de servicios limitada a menos de 10
problemas de salud (resfriado, bronquitis en adultos,
sinusitis, otitis, faringitis, problemas dermatológicos,
vacunas, etc.).
Su origen y desarrollo se produce en EE. UU y ha
experimentado un fuerte crecimiento: 1.500 centros
en 5 años (2006 a 2011). La principal cadena es
Minute Clinic. Los centros de referencia como Mayo
Clinic han creado su propia red (Mayo Express).
El valor añadido de las CCC es la alta disponibilidad
horaria, los costes bajos (local pequeño, alta
presencia de enfermería) y la tarifa baja (10-15 euros).
bajo la combinación de dos elementos: los agentes
implicados y el tipo de comunicación entre dichos
agentes. Podemos distinguir tres situaciones de ac-
tores que participan en la telemedicina: profesional-
paciente, profesional-profesional, y finalmente un
profesional a distancia frente a un profesional y un
paciente en otra localización. En relación al tipo de
comunicación, esta se puede realizar en tiempo di-
ferido o en tiempo real. Esto desemboca en múlti-
ples aplicaciones de desarrollo de la telemedicina,
como se muestra en la figura siguiente.
Figura 19. Aplicaciones de la telemedicina en los
contactos no presenciales con médicos y con pacientes

Telemedicina en

3.5 Una atención médica más continua

tiempo diferido Telemedicina en
Telemedicina en
entre un profesional tiempo diferido entre
tiempo diferido entre
y un paciente, con un profesional y un
profesionales
pero más virtual, multidisciplinar y Tiempo
diferido
el soporte de un
profesional
paciente

en equipo
Telemedicina en
El sistema sanitario cuenta con más de 30 profesio- Tiempo
Telemedicina en
tiempo real entre
tiempo diferido
entre un profesional
Telemedicina en
tiempo real entre

nes sanitarias distintas, aunque el proceso asisten- real

profesionales
y un paciente, con
el soporte de un
un profesional y un
paciente

cial ha estado organizado y liderado por el médico. profesional

De hecho, el paciente visita o consulta al médico. Profesional -Profesional Profesional -Profesional & Paciente Profesional -Paciente
Sin embargo, los motores de cambio expuestos en
el capítulo anterior, y muy particularmente los cam- Principales ámbitos en que se han desarrollado experiencias usando las posibilidades avanzadas de las TIC

bios en las profesiones sanitarias, junto con las TIC y

el nuevo patrón epidemiológico, están modificando
el perfil de la atención médica en tres direcciones: Fuente: Antares Consulting, 2009

35
Las TIC reducirán el número de contactos
presenciales pero incrementarán el número
de interacciones del paciente con el sistema
sanitario
De este modo, la telemedicina facilita la implan-
tación de nuevos modelos de trabajo para los
profesionales. Entre ellos destacamos dos: las
teleconsultas y la telemonitorización de pacien-
tes.
Las teleconsultas
La interacción física entre médico y paciente ya
no es obligatoria: el médico puede diagnosticar y
establecer un tratamiento sin examen clínico. Este
dispositivo es aún más relevante en áreas de baja
densidad en profesionales de salud o con difícil ac-
ceso. Podemos destacar dos tipos de teleconsulta:
• Por un lado, la telemedicina especializada. El
paciente se encuentra, en general, en una re-
sidencia para personas mayores o próximo a
un profesional de salud. Por lo tanto, puede
beneficiarse más rápidamente de lo habitual
de un especialista por videoconferencia sin
tener que desplazarse.
• Por otro lado, la teleconsulta generalista,
que se está desarrollando en muchos paí-
ses europeos. En Dinamarca, la telecon-
sulta se estableció en un marco claro: los
médicos generales tienen que reservar la
primera hora de trabajo para las consul-
tas por teléfono y tienen la obligación de
responder por correo electrónico a las pre-
guntas de sus pacientes. Sin embargo, en
Suiza las teleconsultas son principalmente
realizadas por médicos empleados por em-
presas especializadas, y no conocen a las
personas que llaman.
Cualquier teleconsulta precisa de la emisión de
e-recetas que sean accesibles a los farmacéu-
ticos y a los biólogos. La e-receta se implantó
por primera vez en Suecia en el año 2000 con
la creación de una plataforma y de un siste-
ma de correo electrónico específico. En 2007,
ya se habían emitido 25 millones de e-recetas.
Varios estudios han demostrado los beneficios
de esta desmaterialización tanto para los pro-
fesionales de salud como para los pacientes y
el sistema de salud.
La telemonitorización
Al final de la cadena de cuidados, las TIC per-
miten la monitorización de los parámetros bio-
lógicos a distancia para controlar el seguimien-
to de un tratamiento preventivo o curativo. La
telemonitorización existe desde hace mucho
tiempo para el seguimiento de las personas
mayores en su casa (por ejemplo, los sistemas
de telealarma para la detección de caídas),
pero sus aplicaciones médicas se están ex-
tendiendo, incluyendo la hospitalización a do-
micilio y el seguimiento de los pacientes con
enfermedades crónicas. La diabetes se puede
controlar de forma remota gracias a lectores
de niveles de glucosa que envían los datos de
observación directamente al equipo sanitario.
Más allá del ámbito de la salud, la telemonito-
rización contribuye a la mejora de la calidad de
vida del paciente y de sus familiares.
En conclusión, las TIC permiten disminuir los con-
tactos presenciales entre los profesionales y los
pacientes. Sin embargo, su desarrollo puede lle-
var a un aumento de los contactos en términos
globales.
El desarrollo de nuevas funciones por parte
de los profesionales de salud
Gracias a las innovaciones clínicas y tecnoló-
gicas, las profesiones de salud experimentan
cambios sustanciales. El reparto de roles entre
profesionales de salud, la articulación de las
distintas intervenciones y la coordinación de
las competencias profesionales alrededor de un
paciente están evolucionando constantemente.
Esta evolución se inscribe en una coyuntura de
disminución previsible del número de médicos.
Pero también en el incremento en la formación
36

y capacitación del resto de profesiones sanita-
rias. Estos dos fenómenos obligan a repensar
la organización de los cuidados y la atención.
Una nueva repartición de las tareas entre profe-
sionales ofrecería una perspectiva en respuesta
a las dificultades previstas en términos de de-
mografía médica y de ciertos profesionales. En
términos prácticos, esto afectará a la relación
médico-enfermera, así como la relación entre
médicos y técnicos sanitarios.
Los países más avanzados en materia de coo-
peración tienen como prioridad la mejora de la
accesibilidad a la atención primaria de primera
línea (prevención, diagnóstico y tratamiento de
problemas comunes de salud), y el aumento de
la calidad, sobre todo dando al enfermero un
mayor papel. De hecho, los enfermeros pueden
proporcionar apoyo técnico para el cuidado mé-
dico de las heridas y otros traumas leves, etc.
Los enfermeros se convierten en el principal
punto de entrada en el sistema de salud. El ac-
ceso a la atención primaria de primera línea se
incrementó aún más en aquellos países que han
implementado las estructuras administradas ex-
clusivamente por enfermeros ofreciendo horas
de apertura amplia (siete días a la semana y sin
cita previa).
Otra área donde la cooperación se está desarro-
llando es el campo de la atención de las enfer-
medades crónicas. Su tratamiento implica una
mejor distribución de roles entre los médicos y
enfermeros. Tradicionalmente, el tratamiento de
patologías crónicas, llevado a cabo por médicos
de cabecera y especialistas, se ha centrado en
la definición de la estrategia terapéutica inicial
y en el tratamiento de las complicaciones, rele-
gando el seguimiento a un segundo plano.
Enfermeras expertas
Para paliar este problema y hacer frente a la es-
casez de tiempo médico, los enfermeros asu-
men esta función de seguimiento (educación,
37
El reparto de los roles profesionales y la
coordinación de competencias alrededor del
paciente están evolucionando
asesoramiento, apoyo, análisis de pruebas de
control, ajuste del plan terapéutico, etc.), y los
médicos se centran en las misiones principal-
mente curativas (estrategia inicial, episodios
agudos). La cooperación ha permitido mejorar
el uso de las competencias de cada profesional
y optimizar el servicio prestado a los pacientes.
Además, se están introduciendo cambios im-
portantes en algunos sistemas de salud. En el
Reino Unido, las autoridades sanitarias están
introduciendo un nuevo estatuto de nivel máster
para las enfermeras, las nurse practitioners, que
tienen las competencias necesarias para reali-
zar diagnósticos simples, prescribir y analizar
pruebas diagnósticas, recetar productos farma-
céuticos y realizar algunos actos médicos con-
cretos, todo esto de manera autónoma.
Además, la gestión de pacientes con enferme-
dad crónica requiere la intervención de una plu-
ralidad de actores, tanto en la atención primaria
como en la atención especializada. Para mejo-
rar la coordinación de estos profesionales, se
ha creado en algunos países el papel de case
manager para planificar y coordinar la atención
de estos pacientes.
En relación a esta perspectiva, nació en Cana-
dá un programa de formación de enfermeros
(Advanced Nursing Practice) para fortalecer el
papel de los enfermeros en los años 70 y se re-
forzó en los 90. Ahora, los enfermeros de prác-
tica avanzada tienen la formación, la expertise
clínica, el liderazgo y los conocimientos necesa-
rios de las organizaciones y de las políticas de
salud, y la capacidad de tomar decisiones para
jugar un papel importante en los resultados del
sistema de salud.
Cooperación en la atención especializada y en
las otras profesiones de salud
Sin embargo, esta reflexión acerca de la coope-
ración tiene que extenderse más allá del binomio
La telemedicina permite también promover
prácticas más colegiales entre profesionales
formado entre médicos y enfermeras. Debe lle-
gar a todas las profesiones de salud (farmacéu-
ticos, comadronas, fisioterapeutas, por ejemplo),
y a las otras profesiones de salud como son las
auxiliares y las secretarias médicas, por ejemplo.
A continuación, se presentan algunas experien-
cias piloto observadas en algunos países.
• Del oftalmólogo al ortoptista. Los ortoptistas
empiezan a medir la refracción ocular en el mar-
co de una consulta de oftalmología, así como
la tensión del ojo mediante la adopción de un
tonómetro de aire y la colocación de las lentes
de ajuste. Además, llevan a cabo las sesiones
de readaptación.
• Del radioterapeuta al técnico de radioterapia.
Los técnicos de radioterapia empiezan a realizar
las simulaciones estándar y virtuales en algunos
protocolos de preparación a un tratamiento, y se
dedican a la delineación de órganos con riesgo.
Realizan también en algunos países estudios
dosimétricos complejos.
• Del médico al dietista. En el marco de la aten-
ción a los pacientes diabéticos, los dietis-
tas empiezan a realizar consultas para pa-
cientes de tipo 2, a evaluar su situación
diabética y a adaptar su prescripción médica.
La multidisciplinariedad y la cooperación en
red a distancia
Limitar la telemedicina a la simple virtualización
de los procedimientos actuales sería muy sim-
plista: se trata también de explotar su potencial
para promover prácticas más colegiales y para
reorganizar las estructuras de salud.
Una circulación fluida de la información, facilita-
da por el uso a gran escala de la historia médica
compartida, de plataformas de colaboración y de
mensajería profesionales, hará repensar las for-
mas de trabajo como es el caso de Dinamarca.
Ejemplo: Dinamarca, una red de salud
interconectada
Desde 1994, Dinamarca ha desarrollado una estra-
tegia de telemedicina para mejorar la integración de
cuidados. Hoy en día, cuenta con una infraestruc-
tura para la transferencia y el tratamiento de datos
interoperables en todo su territorio. Todos los ac-
tores están interconectados: los profesionales de
atención primaria intercambian datos a diario con
las farmacias, los centros de radiología, los hospita-
les, los laboratorios, los equipos de atención a do-
micilio y las administraciones públicas. Después de
un período voluntario, los médicos están obligados
a incluir las TIC en su práctica desde 2004. Ahora, el
90% de los intercambios entre actores de atención
primaria y secundaria son electrónicos.
Este desarrollo de la multidisciplinariedad entre
profesionales de salud es prometedor, porque
permite realizar sinergias a nivel de recursos y
mutualizar la información en un contexto de recur-
sos humanos y financieros limitados. Por ejemplo,
en un protocolo de interconsulta, un médico po-
dría tener acceso a cualquier especialista situa-
do en cualquier parte del territorio gracias a los
avances tecnológicos (historia clínica compartida,
transmisión de imágenes, videoconferencia). La
red “Tele-ictus” en Cataluña permite a médicos
de urgencias de toda la región consultar en cual-
quier momento a un radiólogo y a un neurólogo
vía teleimagen para determinar de forma rápida el
mejor tratamiento para un paciente.
Más allá de su papel como soporte para el flu-
jo de información, la telemedicina tiende a ser el
catalizador para la racionalización de la oferta.
De hecho, como elimina las distancias, permite
encontrar las competencias especializadas en el
momento necesario y aprovechar la complemen-
tariedad de los profesionales.
Con una oferta organizada, según los niveles de
38

especialización, la telemedicina podría reforzar
esta organización y dar cuerpo a un continuo de
cuidado que contribuye a la orientación óptima
del paciente en un sistema integrado que cubre
su casa, la atención primaria, especializada y so-
ciosanitaria. Por tanto, es posible diseñar un uso
de la telemedicina dividido en niveles.
Por último, estos diferentes niveles de atención
deberían estar vinculados a la atención domici-
liaria, que tenderá a crecer con el envejecimiento
de la población y la creciente incidencia de en-
fermedades crónicas.
Los enfermeros jugarían al respecto un papel
cada vez más creciente en el coaching, la super-
visión, el seguimiento y la coordinación gracias
a la ayuda de instrumentos tecnológicos apro-
piados. Esto sucedió en Bélgica con el proyecto
VINCA, que ha permitido interconectar los equi-
pos de atención a domicilio (en la mayoría inde-
pendientes) con los otros actores de la salud.
3.6 Hospital como HUB
La preocupación por la viabilidad del sistema sa-
nitario pone en cuestión el actual modelo hos-
pitalocentrista. Lo que es evidente es que el rol
del hospital en el sistema que hemos conocido
no es sostenible. Y no es sostenible porque el
modelo se ha desarrollado con una elevada
ocupación del espacio del resto de elementos
del sistema, lo que conlleva unos costes difícil-
mente soportables por el conjunto:
• El hospital se ha consolidado como “la mejor”
opción técnica de respuesta a los problemas
de salud. Ello ha generado una gran capaci-
dad de atracción de los profesionales (con-
tribuyendo al desequilibrio en competencias y
capacidad de atracción de profesionales por
parte de los otros actores sanitarios) y de los
pacientes (generando frecuentaciones inade-
cuadas derivadas de la presión del paciente,
independientemente de la capacidad real de
resolución de la atención primaria).
39
La telemedicina facilita los contactos no
presenciales de médicos mediante teleconsultas
y telemonitorización de pacientes
• La inadaptación de nuestro modelo tradi-
cional del hospital ha sido un claro contri-
buyente al “atrapamiento” de los pacien-
tes crónicos en el hospital. En este caso,
la atención no es sólo menos eficiente sino
que es claramente inapropiada (un enfoque
de paciente agudo para un paciente con en-
fermedades crónicas, un enfoque especia-
lizado para un paciente pluripatológico…).
La consulta o las urgencias hospitalarias no
son, evidentemente, el mejor entorno para
generar un paciente proactivo, formado y
capaz de manejar autónomamente su en-
fermedad y sus cuidados.
• En conjunto, el crecimiento hospitalario
se ha realizado a costa de otros elemen-
tos del sistema y teniendo como eventos
adversos buenas dosis de duplicidades,
desintegración y descoordinación de la
atención integral al paciente.
¿Dejará el hospital de ser el “centro” del sis-
tema sanitario?
Las experiencias de reforma sanitaria basadas
en la atención primaria como Gatekeeper y la
aparición de las Organizaciones Sanitarias Inte-
gradas (OSI) han puesto por primera vez desde
hace varios años en cuestión el rol central del
hospital en el sistema sanitario. ¿Vamos hacia un
escenario en que el hospital dejará de ser central
en los sistemas sanitarios desarrollados? Refe-
renciamos aquí dos respuestas interesantes a
esta pregunta:
“Los hospitales seguirán siendo el centro
del sistema. Hay demasiado capital físico y
humano instalado (…)”17.
“El Seguro Médico deberá acompañar el
nuevo posicionamiento de los servicios
hospitalarios (…). La coordinación sanita-
ria depende por naturaleza de la medicina
de proximidad. Y es el hospital quien debe
17 Fuente: JM de la Higuera González. Hospital del futuro (en España). En: El hospital del
futuro: las ideas de los expertos. Club GerTech
En las Organizaciones Sanitarias de Salud se
rediseña el conjunto proceso asistencial en base
a la evidencia y a partir de una via clínica que
integre a todos los actores
abastecerle, en el momento adecuado, de
las competencias clínicas y técnicas que el
“trayecto” de un enfermo puede necesitar.
Es en este sentido que se puede decir - por
metáfora fisiológica- que el hospital actúa
como un “corazón” en el sistema. No tiene,
en cambio, vocación de ser un lugar hacia el
cual convergería por defecto todo lo que no
se encontró en otro lugar.”18
En el fondo, estas respuestas transmiten que una
organización en la que se concentran distintas pla-
taformas asistenciales y tecnológicas, así como
los niveles de conocimiento y especialización que
actualmente tienen los hospitales, difícilmente será
desplazada por otros actores. Pero estas competen-
cias y capacidades del hospital no deben otorgarle
un puesto de mayor importancia o de centralidad en
el sistema sanitario, sino que deben estar a dispo-
sición del propio sistema y del conjunto de actores
(atención primaria, atención sociosanitaria). En lugar
de hablar sobre qué actor debe ocupar el espacio
central del sistema sanitario, la clave debería estar
en cómo podemos poner a disposición del paciente
los recursos pertinentes en el momento adecuado.
Dicho de otra forma, antes el hospital era la etapa
final del proceso asistencial (que podía acabar en un
episodio agudo) y, en cambio, hoy el hospital está
dentro del proceso y forma parte de la trayectoria
del paciente, pero no necesariamente se encuentra
al final, ni es el recurso más importante, ni ocupa el
rol central o la cúspide de la pirámide. Sin embargo,
el hospital sí puede cooperar y colaborar para pro-
veer y transformar sus recursos en múltiples plata-
formas o dispositivos de atención territorial.
Este nuevo rol del hospital se puede observar en
múltiples iniciativas, que podemos agrupar en dos
grandes modelos: las iniciativas de integración y las
iniciativas de cooperación territorial.
Las iniciativas de integración con la atención
primaria.
Con entornos muy diversos, los hospitales han ten-
18 Fuente: Avenir de l’assurance maladie : les options du HCAAM. 22 de marzo de 2012
dido a transformarse en las denominadas Organiza-
ciones Sanitarias Integradas (OSI) con un enfoque de
integración vertical de los procesos de los pacien-
tes. Los lindes tan claros entre atención primaria y
especializada del sistema español empiezan a con-
vertirse en fronteras cada vez más borrosas alrede-
dor del proceso del paciente. Desde la perspectiva
económica ya no se trata de minimizar costes, sino
de rediseñar todo el proceso del paciente en base
a la evidencia y establecer puentes que fomenten la
transferencia de conocimientos y la visión comparti-
da del paciente (especialistas de enlace). La vía clí-
nica se convierte en el eje de integración alrededor
del proceso del paciente. Los evidentes avances con-
seguidos por los programas de gestión de pacientes
crónicos o la organización de la referencia de pacien-
tes a consultas de acto único con todas las explora-
ciones protocolizadas son buenos ejemplos del gran
potencial de este enfoque para reducir las duplicida-
des e ineficiencias del conjunto del proceso.
Estas iniciativas tienden a potenciar el rol de algunas
áreas de especialidad, como la medicina interna.
Esta especialidad, con una fuerte crisis derivada de
la hiperespecialización, se reorienta para convertirse
interlocutor favorito del entorno extrahospitalario.
El calado y enfoque de estas iniciativas pueden ser
muy variables en función de la organización del sis-
tema en cada país. La ocupación por el hospital de
ámbitos puros de la atención primaria, como es el
fenómeno de las “retail clinics”, puede ser una expe-
riencia en países con una atención primaria de esca-
sa potencia, teniendo poco sentido en aquellos con
una primaria desarrollada y accesible. La organiza-
ción conjunta de la gestión de casos puede ser una
respuesta más próxima en sistemas como el nues-
tro con una clara diferenciación y fragmentación de
los cuidados. En el horizonte, la transformación en
una organización integrada donde la “competencia”
entre primaria y especializada deja de tener sentido.
Veamos algunos ejemplos. En Suecia, el condado
de Estocolmo y el municipio de Nörrtalje participan
en la experiencia de la compra de servicios sanita-
40

rios y de dependencia integrados a la compañía pú-
blica TioHundra. En España, los modelos de Orga-
nizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña o los
de las concesiones administrativas en Valencia son
algunos ejemplos de cómo articular la integración
entre atención primaria y atención especializada.
Desde el punto de vista económico, los modelos
integrados son la pareja evidente de nuevas formas
de riesgo compartido como son los sistemas de
financiación capitativa.
Ejemplo: TioHundra (Suecia)
Esta compañía integra los servicios de atención
primaria, servicios hospitalarios, servicios sociales,
atención a los mayores y atención domiciliaria.
El foco de la organización está centrado en el pa-
ciente y en la salud y la capacidad funcional, in-
tegrando al conjunto de proveedores sanitarios y
sociales alrededor de las necesidades sanitarias y
sociales y el proceso del usuario. La colaboración
es una clave de la cultura de la organización.
Entre los resultados conseguidos destaca la re-
ducción a la mitad de las listas de espera sanita-
rias y para centros sociosanitarios, la obtención de
mejores indicadores de calidad con reducción de
costes, la reducción del número de camas hospi-
talarias (hasta el 40% en las camas psiquiátricas) y
la mejora de la satisfacción en varias dimensiones.
Fuente: Stenberg, Göran. III Congreso Internacional de De-
pendencia y Calidad. Madrid, 2010.
Las iniciativas de cooperación
En otro ámbito, las experiencias de los hospi-
tales, solos o en alianza con otros proveedo-
res, han generado el desarrollo de iniciativas de
atención a pacientes crónicos complejos que
requieren hospitalización, pero con enfoques y
recursos diferentes de los hospitales de agudos.
El excedente de camas causado por la búsque-
da de la eficiencia tiende a ser compensado me-
diante la creación de servicios intermedios entre
41
El hospital evoluciona hacia una organización
integrada donde la “competencia” entre primaria
y especializada deja de tener sentido
el hospital y la atención residencial. Por la evolu-
ción del hospital se ha ido creando un conjunto
de servicios para pacientes subagudos, de larga
estancia, paliativos, sociosanitarios, etc. En mu-
chos casos, la causa ha sido la reorientación de
edificios obsoletos o la asociación con otros ac-
tores del sector.
En el sur de Alemania, la experiencia de la Gesuntes
Kinzigtal, en el valle de Kinzig es un claro ejemplo
de cooperación de varias organizaciones sanitarias.
Ejemplo: Gesuntes Kinzigtal (Alemania)
El sistema tiene un enfoque poblacional y está basado
en contratos con la AOK Baden-Württenberg, compa-
ñía aseguradora de los 31.000 pacientes incluidos en
esta experiencia.
El incentivo lo constituye el hecho de compartir los
beneficios económicos de un enfoque integrado de la
asistencia sanitaria entre la organización prestadora
de servicios y la aseguradora.
Optis-Medis AG (compañía de gestión sanitaria) y la
red de médicos locales organizan la provisión de todos
los servicios preventivos y curativos de esta población.
Esta forma de organización permite, entre otros mu-
chos, servicios como la subvención de los tratamien-
tos para los usuarios que dejen de fumar, un sistema
de cita rápida con psicólogos en los casos de crisis
para evitar la cronificación de trastornos de salud
mental, el seguimiento de la insuficiencia cardiaca por
contacto telefónico y telemonitorización y la gestión
de casos en situaciones sociales complejas.
En el conjunto, la intervención de promoción y los
programas de accesibilidad y evitación de la cronifi-
cación permiten resultados como la disminución de
la mortalidad ajustada por edad de un 5,59% a un
2,24% en los dos primeros años del programa. El
impacto económico fue un ahorro de 1,9 millones de
euros en 2007.
Fuente: www.gesundes-kinzigtal.de, Gesundes Kinzigtal
Integrated Care: Improving population health by a sha-
red health gain approach and a shared savings contract.
The future of global healthcare delivery and management,
KPMG / Economist Intelligence Unit, The Economist
El paso del hospital convencional a una
organización sanitaria con visión territorial
significa poner el foco dónde está el paciente, en
lugar de que el paciente acuda al hospital

El paso del hospital convencional a una organiza- clave aportando la atención más tecnológica e in-
ción sanitaria con visión territorial (integrada o en tensiva, para antes y después compartir su conoci-
cooperación) es una tendencia clave en un contex- miento con el resto de la red asistencial.
to donde los sistemas sanitarios quieren garantizar
al cliente todo su itinerario. Los hospitales deben Se ha hablado de estos nuevos modelos con las
adaptarse tanto a las nuevas necesidades de los denominaciones “hospital líquido”, “el hospital de-
pacientes como a las nuevas formas de organiza- construido” y otras comparaciones que ejemplifi-
ción del trabajo que ayuden a expandir su períme- can el cambio que se está operando.
tro de actuación: trabajar donde está el paciente en
lugar de que el paciente acuda al hospital. Preferimos como imagen la del “hospital hub”, en
que lo concebimos como un nudo fundamental en
Podríamos resumir como elementos clave del cam- una red de comunicaciones que garantiza un paso
bio de modelo: clave en los procesos del conjunto de la red. Esta
imagen cambia por completo el modelo hospitalo-
Hospital Tradicional Hospital como HUB céntrico a un modelo de red integrada.
Una concepción de subsistemas
estrictamente separados y
El hospital que atiende varios
3.7 Servicios asistenciales con visión
encerrados en sus fronteras
(primaria, hospital general,
perfiles de pacientes con territorial entre varios hospitales
necesidades distintas
hospital de referencia, subagudos,
sociosanitario…)
El hospital ha sido, tradicionalmente, una orga-
La competencia entre niveles La colaboración
nización con un funcionamiento bastante inde-
La “coordinación” La integración pendiente del resto de los hospitales. Es cierto
La “derivación adecuada” del que la planificación hospitalaria en una región o
El paciente compartido
paciente en un país se ha basado en la estructuración de
El hospital sólo accesible para sus El hospital abierto a
la oferta de hospitales por niveles de proximidad/
profesionales profesionales “externos” complejidad: hospital comarcal, hospital general,
La organización flexible y
gran hospital general y docente, hospital univer-
La organización encerrada en sus
abierta, cuya actividad se sitario y terciario.
extiende más allá de sus
paredes
propios límites, fuera de sus
paredes Sin embargo, la presión sobre la sostenibilidad
económica del sistema sanitario, la complejidad y
En este nuevo modelo, es evidente que la concep- elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias,
ción hospitalocéntrica se disuelve en el trabajo en y la necesidad de organizar flujos de pacientes cró-
red de una organización integrada. nicos a nivel de un territorio han generado la nece-
sidad de mayor cooperación entre los hospitales.
El hospital pierde “peso”. Ya no es el centro, ya no Esta nueva organización de la oferta del hospital
es lo más importante, pero la función de aporta- en cooperación con otros hospitales y con visión
ción de conocimiento y capacidad técnica de re- territorial adopta las formas siguientes:
solución continúa siendo el motor en las nuevas
organizaciones integradas en red. En cierta forma, • Desarrollo de servicios de diagnóstico
el hospital continúa constituyendo el corazón del compartidos entre distintos hospitales.
sistema: si bien ya no se encarga de la atención de
todo el proceso del paciente, sí que constituye el • Servicios asistenciales de ámbito territorial,
motor que interviene con el paciente en momentos que dan servicio a varios hospitales.

42

Desarrollo de servicios de diagnóstico com-
partidos entre distintos hospitales
Los laboratorios de análisis clínicos han sido el primer
servicio asistencial compartido entre varios hospitales:
desde los años noventa se han ido sucediendo las pro-
puestas y las experiencias encaminadas a la implan-
tación de laboratorios compartidos que ofrecen sus
servicios a diversos hospitales y centros asistenciales.
Las razones para desarrollar servicios de diagnós-
tico compartidos entre hospitales son:
• Tecnología disponible, generalmente de
última generación, que por su elevado coste
e inversión es difícilmente amortizable por
un solo hospital.
• Por escasez de profesionales, lo que lleva
a compartir recursos. En el campo del
diagnóstico por imagen, esta razón tiene
cada vez más peso.
• Para maximizar la utilización (productividad)
de la tecnología.
En Europa encontramos múltiples ejemplos de la-
boratorios compartidos entre varios hospitales. Así,
en Alemania se ha creado el laboratorio Labor Berlín
que, con un volumen de 30 millones de determinacio-
nes anuales, consta de un laboratorio central y de 10
laboratorios de urgencias; o el caso del Laboratorio
Universitario Karolinska que, con un volumen pare-
cido, ofrece sus servicios a 6 hospitales y 70 centros
ambulatorios. En Bruselas, la red de hospitales pú-
blicos IRIS –la cual agrupa 5 hospitales con 11 ubi-
caciones físicas independientes– está desarrollando
un proyecto para la creación de un laboratorio cen-
tral común para todos sus hospitales, Iris-Lab, con
un core-lab de última generación y máxima automa-
tización. En una primera fase este laboratorio, el cual
está ya finalizando su etapa de construcción, servirá
a 4 de estos hospitales y realizará alrededor de 12
millones de análisis. Otra experiencia a destacar es
la creación de KingsPath, laboratorio que ofrece sus
43
El hospital no debe ser el centro, sino un “hub”:
un nudo fundamental en la red asistencial que
aporta conocimiento y capacidad técnica
servicios a los hospitales Guy’s, St Thomas’, King’s
y Bedford, en el Reino Unido, fruto a su vez de una
colaboración público-privada. En España cabe des-
tacar, entre otras, las experiencias de los laboratorios
BR Salud en Madrid, CatLab y el Laboratorio de Re-
ferencia de Cataluña.
Los servicios de diagnóstico por la imagen pretenden
también optimizar las inversiones en equipamiento y tie-
nen el objetivo añadido de sortear las dificultades origi-
nadas por la escasez de recursos humanos. La mejora
de las redes de comunicaciones y el avance de las TIC
han sido un gran aliado para el desarrollo de servicios
virtuales de radiología y de experiencias basadas en la
telerradiología. En este sentido, cabe destacar la expe-
riencia del Anillo Radiológico de la Comunidad de Ma-
drid, el servicio de telerradiología que ofrecen hospitales
como la UDIAT en el Parc Taulí de Sabadell o empresas
privadas como Telemedicine Clinic.
Ejemplo: Sjunet
Sjunet es una iniciativa sueca que nació en el año
1998, con el desarrollo de una plataforma de comu-
nicaciones para facilitar la cooperación en el ámbito
sanitario, la mejora de la eficiencia en la atención y la
difusión del conocimiento gracias a la implantación de
herramientas de telemedicina.
Surgió en Uppsala, y actualmente tiene un alcan-
ce nacional, incluyendo a los servicios de salud –de
atención primaria y especializada– de todos los muni-
cipios suecos, todas las farmacias y la mayoría de los
proveedores privados. Se ha convertido, de hecho, en
la infraestructura tecnológica nacional para el sector
sanitario.
Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios
tanto desde el punto de vista cuantitativo –los cos-
tes unitarios de la radiografía han disminuido un 50%,
y en un orden de magnitud similar se han reducido
las listas de espera– como cualitativo –con un efec-
to importante en la difusión del conocimiento y en el
aumento de la resolución asistencial de los centros
asistenciales más remotos–.
En diversos países europeos se exigen niveles
mínimos de actividad para acreditar algunas
prestaciones sanitarias
Servicios asistenciales de ámbito territorial,
que dan servicio a varios hospitales
Se crean servicios clínicos territoriales, comunes
a varios hospitales, con el objetivo de conseguir
una masa crítica de pacientes que facilite asegu-
rar un nivel de actividad que permita:
• Amortizar las inversiones tanto en
especialistas como en tecnología médica
de alto coste y mantenimiento.
• Asegurar La realización de un volumen
de actividad adecuado para garantizar
la calidad de la prestación y disminuir la
variabilidad en la práctica clínica.
Así, en diversos países europeos se exigen ni-
veles de actividad mínimos para acreditar una
prestación determinada e incluso para regular
servicios comunes interhospitalarios, lo cual está
provocando que los hospitales, muchas veces
competidores, lleguen a acuerdos formales para
el desarrollo de determinadas prestaciones. Esta
está siendo, por ejemplo, la respuesta de varios
hospitales a cambios en el marco regulador que
imponen un volumen mínimo de actividad para
determinadas patologías. A título de ejemplo, en
Bélgica y en Francia se exige un número de in-
tervenciones quirúrgicas mínimas para acreditar
servicios de Cirugía Oncológica de Mama o un
número mínimo de partos para las maternidades.
En España fue pionera, en su momento, la Uni-
dad de Endocrinología y Nutrición de Girona,
conocida como UDEN. Esta unidad presta un
servicio asistencial común para todos los hos-
pitales de la provincia de Girona. Otro caso re-
ciente es la alianza estratégica llevada a cabo
entre los hospitales madrileños de La Paz e
Infanta Cristina en el área cardiovascular. Otro
ejemplo de alianza estratégica entre hospita-
les es la desarrollada por el Hospital del Mar
y el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de
Barcelona para desarrollar proyectos de gestión
compartida (un equipo unificado dirigido por un
único jefe de servicio) en los servicios de cirugía
plástica y cirugía torácica.
Servicio de Cardiología común del
Hospital Universitario La Paz y el
Hospital Infanta Cristina
Estos dos hospitales madrileños han acordado una
alianza cardiológica estratégica que, más allá de la
mera derivación de pacientes, supone la creación de
un único servicio. Para ello se han desarrollado diver-
sas iniciativas:
• Compartición de la actividad, no sólo entre car-
diólogos sino también con Medicina Interna,
enfermería, SUMMA y Samur.
• Unificación de protocolos.
• Sesiones clínicas compartidas por videoconfe-
rencia.
• Desplazamiento de los profesionales: los del In-
fanta Cristina irán a La Paz dos días por sema-
na a realizar intervenciones percutáneas, y los
de La Paz irán a Parla a implantar marcapasos.
• Rotación de los residentes por ambos hospita-
les, completando así su formación.
Gracias a esta alianza se han podido desarrollar di-
versas técnicas para las que es necesario disponer
de un número de procedimientos por año (cierre de
la aurícula, implantación de prótesis aórticas percu-
táneas, clips mitrales, entre otros) que, de otra forma,
hubieran sido difíciles de desarrollar.
3.8 Hospital concentrado en el core
business: la actividad asistencial
En su origen, los hospitales eran organizaciones
que prestaban todos los servicios (diagnóstico,
asistencia, gestión y hostelería) mediante recursos
y gestión propia.
Sin embargo, los hospitales han iniciado progresi-
vamente un proceso de externalización de algunos
servicios que no eran claves: los servicios genera-
44
 Compartir servicios logísticas y de soporte
pretende maximizar su coste y sinergias a través
de prácticas más eficientes para reinvertirlo en la
actividad asistencial

les y de hostelería (cocina, cafetería, limpieza, la- Figura 20. Reconfiguración de los servicios
vandería, mantenimiento, alimentación, seguridad, compartidos entre varios hospitales en una nueva
aparcamiento, almacenes, etc.). El objetivo de esta organización
externalización consistía en subcontratar a empre-
sas especializadas en cada uno de estos servicios,
con la intención de mejorar el coste y la calidad
del servicio, sin que necesariamente el cliente o
paciente fuese consciente de que se trataba de un
servicio prestado por otra organización. Al mismo
tiempo, el hospital concentraba la gestión con re-
cursos propios en los procesos clave: el diagnósti-
co, la asistencia y la gestión.

En los últimos años, estamos entrando en nueva fase:

el desarrollo de servicios compartidos entre hospita-
les. Se denomina servicio compartido a la integración
o consolidación de las funciones, actividades, servi-
cios o recursos (comúnmente los servicios genera-
les/hostelería y los de soporte a la gestión) de dos
o más hospitales en una nueva unidad organizativa,
que se convierte en proveedor de dichos hospitales.
Los modelos de Servicios Compartidos tienen ha-
bitualmente el objetivo de maximizar el valor de los
gastos a través de prácticas más eficientes en la
gestión de los recursos para generar un ahorro, el
cual se puede reinvertir en el core business de la
organización: la asistencia sanitaria. La idea básica
es establecer una organización de servicio único
para llevar a cabo una variedad de actividades de
apoyo de las empresas en nombre de las unida-
des operativas. El hecho de compartir los procesos
es algo que se mueve tanto administrativamente
como físicamente fuera de las unidades operativas
y en una gestión separada para la Organización de
Servicios Compartidos.
Fuente: Antares Consulting, 2011
Las ventajas habituales de los servicios compar-
tidos se orientan hacia la eficiencia y el logro de
una masa crítica para llevar a cabo nuevos servi-
cios. Entre dichas ventajas destacamos:
• Reducción de la duplicación de
esfuerzos y de costes.
• Logro de masa crítica suficiente para
llevar a término nuevos servicios.
• Activación de mayores economías de
escala.
• Aumento de los ingresos.
• Gestión estratégica de los principales
gastos.

La creación de unos Servicios Compartidos entre • Mejora de la gestión de tesorería.

varias organizaciones implica la reconfiguración de
una parte de las mismas para compartir recursos y
ofrecer servicios de manera transversal e indepen-
diente, con un nuevo status de cliente-proveedor.
La localización de los recursos de la nueva entidad
no siempre está fuera de las organizaciones, de-
pende de la naturaleza del servicio prestado.
• Mejora del control y del cumplimiento de
los procesos.
Alrededor de estas dos grandes mejoras po-
demos diferenciar dos tipologías de servicios
compartidos:

45
La creación de servicios compartidos permiten
a los hospitales y a sus gestores centrarse en
el core business de su actividad: la atención
sanitaria a los pacientes

Disminución de costes
El objetivo principal de esta
tipología de servicio compartido
es la de mejorar la eficiencia y
disminuir los costes asociados.
Compartir recursos
para generar nuevos
servicios
El objetivo principal de esta
tipología de servicio es
alcanzar un determinado
nivel de masa crítica
(que las organizaciones
individualmente no
alcanzan) para ofrecer
nuevos servicios y
prestaciones.
Ejemplo: Parc Logístic de la Salut
(Barcelona)
Claro ejemplo de servicios compartidos y desloca-
lizados, de un proyecto que fue ideado únicamente
para aquellos servicios susceptibles de ser traslada-
dos fuera del hospital.
El objetivo principal de la creación del Parc Logístic
fue ubicar en un mismo espacio, y de forma integra-
da, un conjunto de servicios logísticos destinados al
sector sanitario y sociosanitario, para liberar valiosos
espacios que permitieran incrementar la oferta de
servicios sanitarios.

Se orienta para desarrollar Actualmente, el Parc Logístic da servicio a 29 hospi-

los servicios compartiendo
La orientación es economicista.
esfuerzos con otras
organizaciones.
tales, 8 centros de asistencia primaria, 17 centros de
atención a la dependencia y a 8 empresas empleadas.
Los servicios compartidos que agrupa son los si-
guientes:

- Lavandería sanitaria: más de 22 toneladas diarias.

- Central de esterilización de ropa e
instrumentalquirúrgico: 500 packs estériles/día.
Los servicios de soporte compartidos entre - Archivo de historias clínicas: más de 2.500.
varios hospitales más habituales suelen ser: - Departamento de logística y almacén.

• Servicios de atención al paciente.

Aunque inicialmente los servicios compartidos
• Administración, finanzas y contabilidad. se han desarrollado en las áreas de soporte a
la asistencia, también hay ejemplos de éxito en
• Tecnologías de la Información y la algunos servicios asistenciales, como los labo-
Comunicación. ratorios, el diagnóstico por imagen y la farmacia.
Estos ejemplos se abordan en el capítulo ante-
• Recursos Humanos y servicios a los rior.
empleados.
En resumen, la creación de servicios comparti-
• Logística y compras. dos e incluso su deslocalización, en el caso de
los servicios de soporte no asistenciales que así
• Lavandería. lo permitan, no sólo aportan ventajas a nivel de
servicio y reducción de los costes, sino que per-
• Alimentación. miten a los hospitales y a sus gestores centrarse
en el core business de su actividad: la atención
• Mantenimiento. sanitaria a los pacientes.

• Esterilización.

46
47
 4 Implicaciones
La transición progresiva de los hospitales ha-
cia las 8 características que hemos descrito del
hospital del futuro obligará, también, a repensar
el modelo de gestión, la gobernanza de las ins-
tituciones y el diseño de su infraestructura física
y tecnológica.

En cierto modo, este capítulo pretende respon-

der a la cuestión: ¿qué elementos internos debe
cambiar el hospital para crear las condiciones
favorables para el desarrollo de las 8 caracterís-
ticas del hospital del futuro?

4.1 Modelo de gestión

Gestión estratégica en un contexto de

incertidumbre

En un entorno impredecible y turbulento como el ac-

tual, por un lado, y con mayor complejidad y diversi-
dad organizativa, por otro, es imprescindible que las
organizaciones sanitarias hagan evolucionar el enfo-
que clásico de planificación estratégica. Para ello, de-
ben adaptarse modelos menos centrados en la pla-
nificación a un horizonte a 4 años y utilizar sistemas
de gestión basados en la flexibilidad de la estrategia
y la volatilidad del entorno: escenarios de estrategia.
Esto implica la utilización de métodos que les prepare
para un cierto abanico de escenarios potenciales, así
como mejor evaluación de los riesgos potenciales.

La gestión estratégica basada en escenarios requie-

re, por lo tanto, de una alta flexibilidad para adaptarse
con facilidad a los nuevos elementos que surjan en el
entorno y que afecten a:

49
En lugar de planes estratégicos es necesario
desarrollar una gestión estratégica basada en
escenarios, que permita adaptarse con facilidad
a los cambios del entorno
• El posicionamiento estratégico de los
servicios asistenciales.
• La capacidad financiera disponible.
• Los recursos físicos necesarios para
atender a las nuevas demandas de la
sociedad.
• Los recursos humanos para garantizar la
prestación asistencial.
Esta gestión estratégica deberá, además, traducir-
se en nuevos enfoques en la gestión de las opera-
ciones y de los procesos. En los próximos años la
presión sobre la mejora de la eficiencia continuará.
Las respuestas tradicionales, basadas en la mejo-
ra individual de cada área del hospital (quirófanos,
radiología, gestión de camas) y en incrementos de
recursos y capacidad instalada, no serán válidas
para alcanzar las nuevas metas en eficiencia. Se
requieren nuevos enfoques para la gestión de las
operaciones, que aporten:
• Una visión del conjunto del sistema, y no
sólo de cada una de las partes.
• Una visión más nítida del flujo de pacientes
tratado a lo largo de todo el proceso
asistencial, incluyendo los pacientes
en la comunidad. Esto supondrá un
cambio significativo, pues pasaremos
de mediar la actividad realizada en cada
una de las etapas del proceso asistencial
(urgencias, hospitalización, consultas,
intervenciones), a analizar el número
total de pacientes tratados y el tiempo de
resolución (misión principal del hospital).
• Un incremento de la capacidad instalada
a través de la explotación de la reserva
latente (utilización apropiada de los
recursos actuales) en lugar del incremento
de recursos nuevos (que requiere una
capacidad inversora no disponible).
Para poner en marcha estos nuevos enfoques en
la gestión de las operaciones en el hospital, se
requerirá:
• El desarrollo la función de dirección y
gestión integral de las operaciones.
• La introducción de funciones de análisis
mediante métodos cuantitativos de
operaciones: programación lineal, teoría
de colas, métodos predictivos.
• La introducción de funciones de
dinamización y gestión del cambio
mediante enfoques de gestión como el
Lean Management y el Six Sigma.
Para poner en marcha estos nuevos enfoques en
la gestión estratégica y operativa se necesita-
rán de instrumentos más potentes en la gestión
económico-financiera. Esta deberá asegurar que
se disponen de recursos financieros para acom-
pañar el desarrollo estratégico, y deberá aportar
información más fina sobre el coste de las opera-
ciones (coste por acto, proceso y paciente) para
mejorar la operativa del hospital.
Medición de resultados
Los sistemas de medición de los hospitales han
sido relativamente simples (un sólo proceso mé-
dico o quirúrgico, independiente del conjunto de
procesos o itinerarios del paciente, centrados en
la cama y actos diagnósticos/terapéuticos), y ba-
sado más en criterios de producción (actividad,
facturación) que en resultados en salud.
Sin embargo, las exigencias del hospital del futu-
ro obligarán a repensar dichos sistemas de me-
dición de la actividad:
• Captar la actividad de múltiples recursos
o plataformas asistenciales (cama,
consulta online, telemedicina, emails,
intervencionismo, etc.).
50

• Considerar la visión territorial de la
atención sanitaria, en tanto que el hospital
será un “hub” y habrá desarrollado
alianzas con otros recursos asistenciales
del territorio.
Los sistemas de medición incorporarán una vi-
sión más poliédrica de la organización, inclu-
yendo la dimensión clínica (resultados en salud,
seguridad del paciente) y la dimensión de desa-
rrollo organizativo (profesionales, investigación,
innovación), a los clásicamente utilizados de
procesos (actividad y utilización de recursos) y
financieros (gastos sanitario). Así pues, la gene-
ralización de modelos de medición del estilo Ba-
lanced Scorecard será cada vez más importante.
Colaboración y fusiones
La apertura del hospital a la comunidad, su rol de
hub, los servicios asistenciales multi hospitala-
rios y los servicios de gestión compartidos obli-
garán a incrementar las colaboraciones, alianzas
y fusiones, parciales o totales, entre organiza-
ciones. Además, existe desde hace tiempo una
presión por parte de reguladores y financiadores,
bajo los argumentos del elevado número de cen-
tros hospitalarios y la necesidad de racionaliza-
ción de la oferta de cuidados.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que,
hasta la fecha, el incremento de las cooperacio-
nes y fusiones no han permitido alcanzar los re-
sultados inicialmente previstos. En el Reino Uni-
do, la ola de fusiones hospitalarias que tuvo lugar
entre 1997 y 2006, y que implicó a la mitad de
hospitales del NHS, conllevó que los hospitales
fusionados sean, a día de hoy, menos eficientes
que los otros19.
En consecuencia, creemos que debe darse más
importancia a la fase de concepción del proyecto
de alianza o fusión, cuya vocación es clarificar y
profundizar al máximo el “porqué” y el “cómo”
19 NHS hospital mergers bring few benefits”, 11/01/12, University of Bristol’s Centre for
Market and Public Organization (CMPO).
51
Los sistemas de medición incorporarán una
visión más poliédrica de la organización:
resultados clínicos, procesos asistenciales,
profesionales y resultados financieros
de la fusión. Esta fase debe acompañarse de un
análisis detallado y en profundidad de los bene-
ficios, asistenciales y económicos, que se es-
peran obtener y cómo se medirán. Un segundo
elemento imprescindible es la planificación y la
gestión del cambio en las organizaciones afec-
tadas. Y finalmente, un elemento al que no suele
darse la suficiente importancia: ¿qué habilidades
de gestión son necesarias para conducir el nue-
vo paradigma de la institución, ya sea fusionada
o en alianza?
4.2 Gobierno de las organizaciones
Autonomía de gestión
La capacidad y autonomía de gestión de las institu-
ciones favorece una mayor eficiencia y flexibilidad
de las organizaciones, y es imprescindible para
avanzar en algunos de los atributos del hospital
del futuro descritos: compartir servicios entre pro-
veedores, reordenar la cartera de servicios, realizar
alianzas con otros hospitales a nivel territorial, etc.
La autonomía de gestión es un factor críti-
co para alcanzar mayores y mejores cuo-
tas de rendimiento en las organizacio-
nes. En un estudio reciente realizado 20
sobre más de 1.000 hospitales en 7 países se
identifican los factores comunes de los hospi-
tales que obtienen mejores resultados: la com-
petencia entre centros, la mayor proporción de
directivos con formación sanitaria y formados
para la gestión, los mayores grados de autono-
mía de gestión, el mayor tamaño de los hospita-
les y la titularidad privada de los hospitales, con
o sin ánimo de lucro. Aunque dichos resultados
hay que evaluarlos dentro del contexto organi-
zativo del sistema sanitario de cada país, sí des-
taca la autonomía de gestión como un elemento
necesario para mejorar la gestión. Así pues, la
autonomía de gestión es una condición nece-
saria, aunque quizá no suficiente, para obtener
mejores resultados.
20 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in
healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics.
El hospital del futuro será más transparente frente
a reguladores y ciudadanos

Las condiciones imprescindibles para desarrollar Transparencia

la autonomía de gestión 21 son:
El hospital del futuro será más transparente hacia los
• Personalidad jurídica propia. órganos reguladores del sistema sanitario y también
frente a los ciudadanos. El hospital del futuro:
• Órgano de gobierno profesional e
independiente de las estructuras políticas. • Dará a conocer sus resultados, no sólo
de actividad sino de calidad, haciéndolos
• Criterio objetivo y explícito de designación accesibles (los resultados se harán públicos),
de los miembros del órgano de gobierno y
de la dirección del hospital. • Comunicará sus innovaciones pero también
su desempeño.
• Transferencia de responsabilidad y
decisión. • Reportará cómo utiliza su presupuesto.

• Transparencia y rendición de cuentas. • Se hará públicamente responsable de sus

La autonomía de gestión, además, no puede abor-
darse sin resolver la gobernanza del sistema sanita-
rio. En las muchas interdependencias entre ambos
temas, cabe destacar la complejidad de poner en
marcha la autonomía de gestión en regiones o comu-
nidades con poco volumen de población y con uno o
muy pocos hospitales: ¿cómo separar las funciones
de regulación y provisión, preservando la autonomía
de gestión, sin duplicar recursos?
logros pero también de sus fallos.
Sobre esta base, la calidad clínica, y por lo tanto tam-
bién los resultados de seguridad del paciente, serán
un nuevo paradigma general. Los resultados en salud
pasarán a ser las medidas de calidad clave: super-
vivencia, morbimortalidad, adherencia al tratamien-
to, infecciones nosocomiales, índice de variabilidad
clínica, tasa de progresión clínica de la enfermedad,

Ejemplo: el Outcomes Report de la Cleveland Clinic

Desde hace más de 10 años, la Cleveland Clinic, uno de los más prestigiosos hospitales de
EE. UU, publica varios informes sobre sus resultados clínicos tanto a nivel de especialidades y
de tratamientos específicos como a nivel más global (seguridad del paciente, satisfacción del
paciente, eficiencia de la organización, etc.).

Cada informe de resultados clínicos contiene información relevante sobre las tendencias y los
enfoques utilizados, tanto a nivel quirúrgico como médico, datos sobre el volumen de actividad
y resultados clínicos, y una revisión de las nuevas tecnologías y de las últimas innovaciones
utilizadas en la Cleveland Clinic. Por ejemplo, los informes de resultados clínicos del Taussig
Cancer Institute de la Cleveland Clinic proponen indicadores sobre tasa de super vivencia a 5 años
y su evolución, los últimos equipamientos adquiridos y las publicaciones del equipo médico.

21 Peiró, M. Barrubés, J. Nuevo contexto y viejos retos en el sistema sanitario.Rev EspCardiol.

2012;65(7):651–655

52

tasa de recurrencia en urgencias, tasa de reingresos,
incidencia de eventos adversos para la seguridad del
paciente, etc. Estos datos pasarán a ser parte de la
información que se presenta a los pacientes.
No obstante, no será un proceso inmediato. Aunque
en un entorno sanitario como el existente en EE. UU,
en que la competitividad entre hospitales es signifi-
cativa y las comparativas entre los outcomes de los
centros son habituales (ya que vehiculan la recepción
de pacientes y por tanto de ingresos para el centro),
no es esa la situación prevalente en el contexto euro-
peo. En este último caso, más allá de los indicadores
que los centros recogen por imperativo legal (p. ej.
los derivados del CMBD), no existen unos indicado-
res predefinidos para evaluar comparativamente la
calidad asistencial de los centros y hacerla pública.
Algunos organismos internacionales ya están
dando pasos importantes para subsanar dicha
situación. La OMS, por ejemplo, ha puesto en
marcha el programa llamado «The Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hos-
pitals (PATH)» dirigido a alentar a los hospitales a
desarrollar una serie de indicadores predefinidos
y a posibilitar una comparación entre similares,
con el fin de identificar acciones de mejora.
Liderazgo y organización médica
La participación, el compromiso y el liderazgo de los
profesionales sanitarios son imprescindibles para la
gestión de las complejas organizaciones sanitarias. Y
las 8 características definidas del hospital del futuro
no harán más que incrementar dicha complejidad.
Para ellos es importante acometer varias estrate-
gias de gestión de profesionales en paralelo. En
primer lugar, fomentar, desde la propia organiza-
ción, la participación de los profesionales en la
gestión y en la toma de decisiones de las insti-
tuciones sanitarias. No en vano, en el estudio ci-
tado 22 anteriormente, se señalaba la mayor pro-
porción de clínicos entre los equipos directivos
de las organizaciones sanitarias como uno de los
22 Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in
healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics
53
La participación, el compromiso y el liderazgo de
los profesionales sanitarios son imprescindibles
para la gestión de las complejas organizaciones
sanitarias
factores presentes en las instituciones que obtie-
nen mejores resultados.
En segundo lugar, desarrollar políticas de gestión
de personas adecuadas para que los profesiona-
les perciban el apoyo de su organización. De he-
cho, algunos autores citan esta estrategia como
el factor más importante en el desarrollo del com-
promiso con la institución 23 . Estas políticas debe-
rían ir en la dirección de:
• Implementar un modelo incentivador de
carrera profesional.
• Desarrollar de forma decidida sistemas de
retribución variable ligada a resultados.
• Objetivar el sistema de medición y el nivel
de rendimiento actual de su equipo y de
cada uno de los profesionales.
• Establecer unas reglas claras, transparentes
y compartidas sobre la organización del
tiempo asistencial y no asistencial.
• Mejorar las competencias del equipo,
invirtiendo en formación y capacitación.
En última instancia, fortalecer la organización médi-
ca con el objetivo de hacer compatibles los objeti-
vos de desarrollo del conocimiento, la gestión de re-
cursos y la coordinación de procesos asistenciales
orientados al cliente. Para ello, es necesario seguir
estructurando la organización médica en base a las
especialidades, que son el lugar de generación del
conocimiento, de la innovación y del desarrollo de
la carrera profesional de los médicos. Es necesario,
sin embargo, consolidar los procesos iniciados en
muchos países de estructuración de polos o insti-
tutos de gestión, con el fin de mejorar la gestión de
los recursos y la eficiencia. Y en tercer lugar, es ne-
cesario estructurar las clínicas o “filières” para coor-
dinar los procesos asistenciales multidisciplinares
y transversales, dando mayor visibilidad a la oferta
asistencial y una mayor orientación al cliente.
23 Peiró M. Dirección pública y gestión del compromiso de los profesionales. En: Longo
F, Ysa T, editores: Los escenarios de la gestión pública del siglo XXI. Barcelona: Escola
d'Administració Pública de Catalunya; 2008. p 249-79
A nivel físico, el reto de los hospitales será
adaptarse a los requerimientos de flexibilidad que
exigen la evolución de la medicina, el perfil de
pacientes y la tecnología
4.3 Diseño de infraestructuras
Planificación y dimensionado
Si el hospital del futuro se define, en uno de sus atri-
butos, por sus múltiples recursos y plataformas asis-
tenciales, parece lógico pensar que se deberán de-
sarrollar nuevos métodos de planificación y medición
de la capacidad asistencial.
Los sistemas tradicionales de planificación se han
basado en obtener el número de camas necesarias
para un hospital, a partir de la tasa de frecuentación,
la estancia media y la tasa de ocupación. Y a partir de
ahí, se van obteniendo el resto de recursos (por ejem-
plo, el número de casos con cirugía, y por lo tanto,
las necesidades de quirófanos, y así sucesivamente).
Pero el hospital del futuro tendrá pacientes con perfi-
les distintos (crónicos, episodios protocolizados, ca-
sos con diagnóstico incierto, críticos, etc.) y múltiples
plataformas (camas, hospital de día, hospitalización
a domicilio, telemedicina, etc.). Así pues, la planifica-
ción de nuevos hospitales o la medición de la capa-
cidad asistencial para los existentes deberá medirse
con métodos más sofisticados, basados en el núme-
ro de pacientes atendidos, el modelo asistencial y el
flujo de pacientes a lo largo del sistema de cuidados.
Diseño físico
A nivel físico, el reto de los hospitales será adaptarse
a los requerimientos de flexibilidad que exigen la evo-
lución de la medicina, el perfil de pacientes y la tecno-
logía. Para ello, será necesario avanzar en diseños de
infraestructuras que combinen por un lado la durabili-
dad (un nivel estructural de edificios capaces de durar
más de 50 años) y flexibilidad (una distribución de es-
pacios adaptables a los cambios de actividad). En este
sentido, el diseño del nuevo hospital de Karolinska, en
Suecia, es un ejemplo de ambos atributos.
Asimismo, el diseño de los hospitales deberá incor-
porar los elementos de “evidence-based design in
Healthcare”. Esto significa ser más sensibles en la dis-
tribución de espacios para minimizar desplazamientos
innecesarios, facilitar el control visual, prever un siste-
ma logístico eficiente (ascensores, tubos neumáticos,
rampas por gravedad, armarios inteligentes, robots de
transporte, etc.) y acercar las áreas diagnósticas y te-
rapéuticas al “point of care”.
Finalmente, el hospital incorporará criterios ambienta-
les en el diseño y la construcción, bien por iniciativa de
las administraciones públicas (por ejemplo, criterios
en los concursos bajo modelo PFI), bien por iniciati-
va de la propiedad (mayor valor de las instalaciones,
menores riesgos y menores costes de mantenimiento):
selección de parcelas, orientación de los edificios, uso
de materiales ecológicos, instalaciones que minimicen
los consumos de agua y energía, uso de energías re-
novables, previsión de espacios para la gestión de re-
siduos, cercanía de transportes colectivos, etc.
Rol de las TIC
En los últimos años, los hospitales han realizado un
esfuerzo muy importante para dotarse de Tecnolo-
gías de la Información y Comunicación (TIC), tanto en
equipos e infraestructuras como en sistemas de in-
formación hospitalarios e historia clínica electrónica.
Sin embargo, para hacer frente al nuevo mode-
lo de hospital será necesario hacer una segunda
evolución que permita:
• Información clínica compartida entre
proveedores.
• Elevada capacidad de análisis de datos
clínicos y desarrollo de Sistemas de ayuda
a la toma de decisiones.
• Mayor comprensión del uso de los
servicios por enfermedades a nivel de área
de población o comunidad.
• Incorporación de las TIC dentro del proceso
asistencial para mejorar la eficiencia, o
personalizar el servicio y/o bien facilitar el
tratamiento domiciliario.
54
4.4 Conclusiones
El origen de los sistemas públicos de salud data
de finales del S.XIX, y la estructuración moderna
de los hospitales se produce a inicios del S.XX. En
este periodo, tanto los sistemas sanitarios como
los hospitales han ido sufriendo mejoras significa-
tivas en su organización, que han contribuido de
forma clave a la mejora de la salud de la pobla-
ción. Sin embargo, creemos que en este momen-
to se producen una confluencia de factores – los
motores de cambio – que obligan a repensar el rol
de los hospitales en los sistemas sanitarios. Estos
motores de cambio son:
• La difícil sostenibilidad económica de los
sistemas sanitarios
• La transición demográfica y epidemiológica
• Un hospital integrado en una red de
cuidados coordinada.
• Un hospital con múltiples recursos que
amplifican la capacidad asistencial más
allá de la cama
• Una cartera de servicios asimétrica
según masa crítica, presentada con
especialidades y problemas de salud, y con
servicios asistenciales multihospitalarios
• Un hospital con profesionales que
trabajan en equipo, con una virtualización
de la atención médica y delegación de
competencias
• El hospital como una plataforma “hub”
dentro del sistema sanitario

• El nuevo paciente más informado, activo y • Un hospital con servicios asistenciales

exigente con visión territorial y en colaboración con
otros hospitales
• La innovación y personalización de las
tecnologías sanitarias • Un hospital concentrado en el “core
business” y la asistencia sanitaria, y que
• El desarrollo de las Tecnologías de la externaliza el resto de actividades
Información y Comunicación
La transición progresiva de los hospitales hacia
• La modificación del perfil de profesional y las 8 características que hemos descrito obliga-
de sus competencias. rá, también, a repensar el modelo de gestión, la
gobernanza de las instituciones y el diseño de su
Nos preguntamos, pues, como deben evolucionar infraestructura física y tecnológica.
los hospitales en los próximos años. No hemos
hecho un ejercicio de prospectiva, sino que he-
mos observado cuáles son las respuestas inno-
vadoras que desarrollan algunos hospitales. La
suma de estas innovaciones pueden configurar
una imagen de cómo serán los hospitales en los
próximos años:

• Un hospital no solo centrado en pacientes

agudos, sino que reconoce distintos
perfiles de pacientes y adapta su modelo
asistencial a sus necesidades.

55
5 Bibliografía
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