Caso Clínico

Paciente Varón de 40 años de edad, obeso, con hipertensión arterial, que presenta
dolor intenso (EVA 10/10) en la 1era metatarsofalángica derecha de inicio brusco, que
le despierta por la madrugada, de 3 horas de evolución, al examen físico presenta
tumefacción y enrojecimiento en la 1era metatarsofalángica derecha, limitación
funcional para caminar.

Teniendo en cuenta los aspectos anteriormente analizados, responde con

argumentos propios, reforzados con citas (textuales o de parafraseo), las
siguientes preguntas:

 ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable? (Sustente su Respuesta)

De acuerdo al caso clínico presentado el paciente presenta los siguientes

problemas de salud:

 Obesidad
 Hipertensión arterial
 Monoartritis asimétrica aguda de tipo inflamatorio

De acuerdo a ello mi posible hipótesis diagnostica para el paciente es GOTA,

como bien sabemos esto se produce como consecuencia de la formación y
depósito de cristales de urato monosódico en estructuras intra-articulares o en
otras localizaciones1.
Sustento de que se trata de una Gota, para empezar porque el paciente es
varón siendo este un factor de riesgo ya que de 4 a 6 veces es más frecuente
en varones que en mujeres debido a que ellos carecen de uricasa, una enzima
que poseen otras especies, y se encarga de desdoblar el ácido úrico para
producir un producto más soluble en agua (alantoína), con lo cual se
prevendría su acumulación, otro factor de riesgo es la edad ya que su primer
episodio suele presentarse en una edad que comúnmente es de entre 40-50
años teniendo a nuestro paciente dentro del rango de edad, otro punto que se
debe tener en cuenta es que el paciente cursa con un síndrome metabólico
(Obesidad) y HTA, lo cual se asocia independientemente con la hiperuricemia y
la gota, según estudios demuestran que el 54% de los pacientes que
desarrollan esta enfermedad son obesos y el 90% en un primer ataque de gota
se tiene relación con alteraciones metabólicas 2,3.
Dentro de la manifestación clínica típica son los episodios recurrentes de artritis
aguda, manifestación clínica que esta presente en este caso, además el
paciente se encontraría en una etapa inicial ya que en un 80-90% estas etapas
se presentan como una monoartritis como lo viene manifestando porque solo
tiene afectación en la primera metatarsofalángica derecha, sabiendo que esta
enfermedad tiene mayor predicción en un 75% por este tipo de articulaciones.
Otros de las manifestaciones clínicas que refiere el paciente son los episodios
de inflamación articular aguda lo cual es común y nos podemos dar cuenta de
esto por el enrojecimiento y la tumefacción lo cual se relaciona siempre con la
presencia en el líquido sinovial de las articulaciones inflamadas de cristales de
urato monosódico, esto también provocaría el dolor, en este caso el paciente
tiene un dolor marcado ya que en la escala de EVA presenta una puntuación
10/10 4,5.
Algo que se debe de tomar en cuenta desde el punto de vista clínico es que la
gota tiene 4 fases, el paciente en este caso se encuentra en la II fase que es el
ataque agudo de crisis gotosa, eso nos demuestra que el paciente ha
desarrollado hiperuricemia asintomática que generalmente dura 20 años hasta
su primera crisis de artritis aguda3.

¿Cuál serían los diagnósticos diferenciales?

Pseudogota: Esta es un tipo de artritis que ocasiona episodios agudos de

inflamación articular de la misma manera que la gota, entre las manifestaciones
clínicas que presenta la pseudogota se encuentran el dolor, enrojecimiento,
calor e hinchazón en una o más articulaciones como viene presentando el
paciente bueno solo en una articulación, al igual que la Gota es una
enfermedad debido a cristales en el líquido articular, pero se debe a cristales
de pirofosfato de Calcio y no de ácido úrico. Y algo que me aleja de esta
hipótesis es que afecta especialmente las muñecas, las rodillas y también los
nudillos (especialmente la segunda y tercera articulaciones metacarpo-
falángicas), de ambas manos6.
Artritis séptica: es una reacción inflamatoria secundaria a la invasión directa de
la articulación por microorganismos patógenos que origina dolor, inflamación y
limitación de la movilidad articular, provocada por bacterias, hongos, parásitos
y virus pueden ser responsables de dicha invasión articular. La artritis
infecciosa suele producir manifestaciones locales y sistémicas. En este caso el
paciente puede presentar unas artritis piógenas ya que es habitual encontrar
las manifestaciones clásicas de la artritis (calor, rubor, impotencia funcional y
tumefacción) cuando se afectan articulaciones periféricas como lo viene
presentando el paciente, sin embargo, un dato que nos podría alejar de esta
hipótesis es que pueden presentarse en articulaciones periféricas, pero es más
frecuente que se presente en articulaciones grandes como la rodilla o cadera 7.
¿Cuál sería el tratamiento?
Primero hay que recalcar que el objetivo principal de la gota es eliminar los
cristales sin los cuales desaparece la posibilidad de sufrir inflamación articular.
Hasta que los cristales se hayan disuelto por completo debe tratarse los
ataques de gota que puedan ocurrir y para evitarlos debe realizarse una
profilaxis o prevención de nuevos episodios. Además, se tienen que tratar las
entidades asociadas a gota, especialmente las que comprenden un síndrome
metabólico.
Eliminación de los cristales de urato monosódico, la reducción de la uremia por
debajo de la concentración de saturación tiene como objeto disolver los
cristales de urato depositados en el organismo hasta su completa eliminación,
las recomendaciones es reducirlo a < mg/dL. Para ello se pueden utilizar
fármacos que ayuden a la disminución de la síntesis de ácido úrico como:
Alopurinol: se puede utilizar de 300mg/día a 900mg/día. Debe comenzarse con
una dosis menor de 50-100mg/día para escalar cada 10 días hasta alcanzar la
uricemia deseada.
Tratamiento de la inflamación articular: Responde al tratamiento con AINE y
glucocorticoides, el tratamiento de la colquicina tiene importancia histórica y
ocupa un lugar secundario.
AINE: en dosis inicial se puede utilizar indometacina 100-150 mg/día,
naproxeno 1,500 mg/día, diclofenaco 200 mg/día, se administra durante las
primeras 24-48 horas y posteriormente se sigue con una dosis menor hasta la
resolución completa de la artritis.
GLUCOCORTICOIDES: Se puede dar en aquellas circunstancias en las que el
uso de AINE suponga riesgo por efectos indeseables se puede utilizar, 30 mg
diarios de prednisona durante 2 días disminuyendo hasta suspender en no mas
de 1 semana y es oportuno acompañar de 0,5-1mg de colquicina diarios desde
el inicio
Dieta y modificación de estilo de vida: Las dietas con restricción de purinas
pueden descender el nivel de acido úrico sérico entre 0,6 y 1,8 mg/dL en
individuos normales, sin embargo, se necesita una dieta pobre en purinas para
conseguir descensos modestos en los valores de uricemia. En el caso del
paciente que es obeso es muy recomendable una dieta destinada a reducir el
peso, en estos pacientes la restricción de calorías provoca una mejoría del
aclaramiento renal de acido úrico, con la consiguiente reducción de la uricemia
además esta dieta resulta beneficiosa para otros problemas asociados al
síndrome metabólico8.
1- Pascual E, Martínez A. Artropatías microcristalinas. (Internet). (Citado el
20 de abril del 2021). Pag: 1-5. Disponible desde:
https://svreumatologia.com/wp-content/uploads/2008/04/Cap-19-Artritis-
microcristalinas.pdf
2- Sociedad Española de Reumatología. Guía de manejo clínica para el
manejo de gota. (Internet). (Citado el 20 de abril del 2021). Madrid:
España. Pag 23-28. Disponible desde:
https://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/GPCGota13.pdf
3- Ludeña M, Marín E, Anchundia F. Diagnóstico, tratamiento y prevención
de la gota. (Internet). (Citado el 20 de abril del 2021). Noviembre 2019.
Pag: 1-6. Disponible desde:
https://www.medigraphic.com/pdfs/correo/ccm-2020/ccm201o.pdf
4- Hillray J. Gota. (Internet). (Citado el 20 de abril del 2021). Texas:
México. Agosto 2016. Pag: 1-2. Disponible desde:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-
17422014000400058
5- Gonzales A. Manejo de la gota: Revisión. (Internet). (citado el 20 de
abril del 2021). Abril 2017. Pag: 1-8. Disponible desde:
https://med.unne.edu.ar/revistas/revista131/gota.pdf
6- Bravo J. Pseudogota: Condracalcinosis. (Internet). (citado el 20 de abril
del 2020). Santiago: Chile. Mayo 2018. Pag: 1-2. Disponible desde:
http://www.reumatologia-dr-bravo.cl/indexeb91.html?p=207
7- Gonzales J, Noguera A, Beltrán T. Artritis infecciosas. (Internet). (Citado
el 20 de octubre del 2020). Pag: 1-3. Disponible desde:
https://svreumatologia.com/wp-content/uploads/2008/04/Cap-20-Artritis-
infecciosas.pdf
8- Rozman C, Farreras C. Medicina Interna. Reumatología y enfermedades
infecciones. Barcelona: España. Cap. 8. Vol. 2. Pag: 988-996.