Incapacidad Página 2 de 2

NSS: 2616-99-3009 AGREGADO MÉDICO : 1M1999OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

BRANDON JOVANY VAZQUEZ OROZCO
CURP: VAOB990826HCMZRR06
SEXO: MASCULINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: COLIMA

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD : UMF NO. 19 CVE.PTAL. 060120252110

CONSULTORIO : 1 TURNO : MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: 2616993009

Serie y Folio WD67899

Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Certificado de Incapacidad Serie
WD67899
UMF NO. 19 COLIMA
Puesto de trabajo
Patrón(es)
AUXILIAR DE ALMACEN
UMF NO. 19 CAMARAS SUAREZ SA DE
COLIMA CV A partir del
Tipo Incapacidad
Numero
Días Autorizados (Letras) 25/08/2022
INICIAL
03
Rama de seguros Tres Expedido el
ENFERMEDAD Control Maternidad
25/08/2022
GENERAL
NO
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo 0
No

- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Cédula Profesional Matrícula

ANAHY BELLO PALMA 11521974
5735445

COPIA PATRÓN

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Fecha de Impresión : 25/08/22

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