· Identificación del establecimiento

· Identificación del usuario

· Deberán conservarlos por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.
· Solo autoridades competentes pueden solicitar
los expedientes clínicos
Datos · La información contenida en el expediente
clínico será manejada con discreción y
generales que confidencialidad
debe tener todo · Deberán contener: nombre completo del
expediente paciente, edad y sexo y, en su caso, número de
cama o expediente.
· Deberán contener fecha, hora, nombre
completo, así como la firma de quien la elabora.
· Las notas en el expediente deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.

- Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha

de identificación, antecedentes heredo familiares,
personales patológicos (incluido ex-fumador,
ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos,
padecimiento actual (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio
por aparatos y sistemas;
Historia - Exploración física.- Deberá tener como mínimo:
clinica habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales;
- Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros;
El - Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
expediente
de
consulta
externa

- Evolución y actualización del cuadro clínico

(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
Nota - Signos vitales;
- Resultados de los estudios de los servicios
de
auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
evolucion
- Diagnósticos y tratamiento e Indicaciones
Norma Oficial Mexicana NOM - 004 - médicas, en el caso de medicamentos,
SSA3 - 2012, del expediente clínico señalando como mínimo: dosis, vía y
periodicidad
Objetivo:establece los criterios
científicos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso y archivo
del expediente clínico.

- La solicitud deberá elaborarla el

médico cuando se requiera y
quedará asentada en el expediente
clínico.
Nota de - La elabora el médico consultado, y
interconsulta deberá contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y
tratamiento

- De requerirse, deberá elaborarla un médico del

establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen con que se envía al paciente; constará de:
Establecimiento que envía;
Nota de Establecimiento receptor;
referencia/traslado - Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío;
II. Im presión diagnóst ica ( incluido t abaquism o,

alcoholism o y ot ras adicciones) ;

III. Terapéut ica em pleada, si la hubo.

Nota Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo
siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Notas Signos vitales;
medicas en Motivo de la consulta;
urgencia Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental en su caso;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento;
Tratamiento y Pronóstico.