INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Proceso: GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: SST-FOR-03

Versión: 01 Fecha: 21/05/2021

Ciudad de realización de la
Dirección Fecha Día Mes Año
investigación

Hora
Accidente
Responsable de la Investigación Incidente
Clasificación Leve Grave Mortal

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Tipo de vinculación laboral Empleador Contratante CTA:

Nombre de actividad economica

Código de la actividad económica

Nombre o Razón Social

No: de identificación del empleador NIT C.C. CE UN PA No.

Cabecera municipal-
Departamento Municipio Zona urbana
Resto - rural

Dirección

Teléfono Correo electrónico

INFORMACIÓN DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Nombre de la actividad Económica de centro de trabajo del Trabajador

Código de la actividad Económica del centro de trabajo

Dirección
Teléfono Correo electrónico
Cabecera municipal-
Departamento Municipio Zona urbana
Resto - rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE

Tipo de Estudiante o
Planta Misión Cooperado Independient Otro Cual
vinculación Aprendiz

EPS Código EPS AFP Código AFP

Nombres y Apellidos No. de identificación

Dirección de domicilio del trabajador

Cabecera municipal-
Departamento Municipio Zona urbana
Resto - rural

Teléfono Correo electrónico

Cargo
Tiempo en la ocupación habitual Código Ocup. Hab.
Fecha de ingreso a la empresa Día Mes Año Jornada de trabajo Diurno Nocturno

Centro de trabajo donde labora Area de trabajo

Funciones asignadas

Formación especifica para la realización

del trabajo (registros)

Capacitación y Entrenamiento Especifico

recibido por la empresa (Anexar registros)

Listado de EPP que portaba al momento

del AT
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DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

Día de la semana en que ocurrió el AT o

Numero del Reporte del AT
del Indicidente
Hora (de 0 a 23 h) del Accidente o
Fecha del accidente o incidente Día Mes Año
Incidente
Estaba realizando su labor
Jornada en que sucede Normal Extra SI NO
habitual

Tiempo laborado previo al AT o Incidente Hora Minutos

Tipo de Recreativo o Propios del

Violencia Tránsito Deportivo
accidente cultural trabajo
Cabecera mpal-
Causo la muerte SI NO Zona urbana
Resto -Rural

Fecha de la muerte del trabajador

Departamento Municipio

Lugar donde ocurrio el AT Dentro de la empresa Fuera de la empresa

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras

2. Áreas de producción 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular

3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas

4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes

9. Otros especificar:

TIPO DE LESIÓN
1. Fractura 9. Quemadura

2. Luxación 10. Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

3. Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia, laceración de músculo o tendón

11. Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
sin herida

4. Conmoción o trauma interno 12. Asfixia

5. Amputación o enucleación (exclusión o perdida del ojo) 13. Efecto de la Electricidad

6. Herida 14. Efecto nocivo de la radiación

7. Trauma superficial (incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por

15. Lesiones Múltiples
cuerpo extraño)

8. Golpe o contusión o aplastamiento 16. Otro especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza 7. Miembros Superiores
2. Ojo 8. Manos
3. Cuello 9. Miembro Inferiores

4. Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral, Medula Espinal, Pelvis) 10.Pies

5.Tórax 11. Ubicaciones Múltiples

6. Abdomen 12. Lesiones Generales u otras

AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos 5. Radiaciones

6. Ambiente de trabajo (incluye superficies de transito y de trabajo,

2. Medios de Transporte
muebles, tejados en el exterior, interior o subterráneos)

3. Aparatos 7. Otros Agentes no clasificados

4. herramientas, Implementos o Utensilios 8. Animales (Vivos o Productos animales)
5. Materiales o Sustancias 9. Agentes no clasificados por falta de datos
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MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Caída de Persona 6. Exposición o Contacto con temperaturas extremas

2. Caída de Objeto 7. Exposición o contactos con la electricidad

3. Pisada, Choques o Golpes 8. Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o sal

4. Atrapamientos 9. Mecanismos en movimiento

5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso Movimiento 10. Otro, Especifique

DATOS DE LA ENTREVISTA
Versión del trabajador involucrado
Nombre del entrevistado

No. de identificación CC CE UN PA

Cargo

Labor que desempeña el trabajador

Persona que da la orden de realizar la labor

ENTREVISTA

Firma

Entrevista a testigos ¿Hubo testigos? SI NO

Nombre del entrevistado

No. de identificación CC CE UN PA

Cargo

Labor que desempeña el trabajador

Persona que da la orden de realizar la labor

ENTREVISTA

Firma del Testigo

Nombre del entrevistado

No. de identificación CC CE UN PA

Cargo

Labor que desempeña el trabajador

Persona que da la orden de realizar la labor

ENTREVISTA

Firma del Testigo

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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Describa detalladamente el incidente o accidente, qué lo origino o causo teniendo en cuenta todos
los aspectos relacionados con el mismo)

PERDIDAS

¿Hubo perdidas Humanas? SI NO ¿Hubo pérdidas Materiales? SI NO

El bien afectado es propiedad de La empresa El cliente Otros

Nombre del equipo y/o instalación

afectada

ANALISIS DE CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS

INMEDIATA

OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

CROQUIS Y/O FOTOGRAFIAS

COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION

TIPO DE CONTROL
MEDIDA DE INTERVENCIÓN (Señale con una X) RESPONSABLE TIEMPO DE IMPLEMENTACION
Fuente Medio Persona
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EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO IDENTIFICACIÓN FIRMA

FECHAS DE REMISIÓN
ACTIVIDADES DE CONTROL AT FECHA DE REMISIÓN

En caso de AT Grave o Mortal Envío de la investigación a ARL en formato de la entidad

En caso de AT Grave o Mortal Envío el reporte a la Dirección Territorial del Ministerio de

Trabajo

Envío de recomendaciones a externos si Aplica