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NEUMONIA

Adquirida en la Comunidad
Dr. Clever Salazar Moreno
MEDICO PEDIATRA
HNAAA-EsSalud-Emergencia Pediatrica
Hospital Regional Docente Beln de
Lambayeque

DEFINICIN
La
Neumona
Adquirida
de
la
Comunidad (NAC) es una infeccin
aguda
del
parnquima
pulmonar,
adquirida
fuera
del
ambiente
hospitalario. El diagnstico usualmente
requiere del antecedente o hallazgo
fsico, de un proceso infeccioso agudo
con fiebre y signos o sntomas de
dificultad
respiratoria
o adquirida
evidencia
Gua de prctica
Clnica Neumona
en
comunidad
2009.pulmonar
radiolgica de un
infiltrado

EPIDEMIOLOGA
Es la principal causa de muerte de nios menores de 5 aos a nivel
mundial.
150 a 156 millones casos anuales, un estimado de 2 millones de muertes
por ao en paises en desarrollo. 40% requieren hospitalizacin. La
incidencia annual es de 33 por10,000 nios menores de 5 aos y 14.5 per
10,000 en nios 0 a 16 aos.
Latino Amrica y el Caribe se reporta una incidencia de 0.22 casos por
nio por ao, siendo el promedio de 0.26 en el mbito mundial, 0.29
para los pases en desarrollo y de 0.03 en los pases industrializados.
En el 2013 Hasta la SE 39, se notificaron 24915 episodios de neumona en
menores de 5 aos, que representa una IA de 85,9 episodios de neumona
x 10000 menores de 5 aos. El 36,6 % de los casos fueron hospitalizados.

Enel pas se han notificado 330 defunciones por neumona siendo el 56,1
% intrahospitalarias. La tasa de letalidad (TL) por neumona en menores
de 5 aos a nivel nacional es de 1,3

World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet


No. 331. April
2013. Direccin general de Epidemiologia MINSA Bol
40. 2013.

ETIOLOGIA
La edad es un buen predictor de etiologa.
Despues del periodo neonatal El Streptococcus
pneumoniae es la bacteria causal ms comn.
En nios mayores de 3 meses y pre-escolares la
etiologa es viral. Los mayores de 5 aos tiene
tasa ms alta de Mycoplasma pneumoniae
(42%) y Chlamydia pneumoniae (20%) que los
menores de 5 aos, 15% y 9% respectivamente.
8 a 40% son mixtas.

Guia de practica Clinica Neumona adquirida en


comunidad 2009.

CAUSA POR GRUPOS DE EDAD

Patgenos

VIRUS

Bacteria

Neonatos
Virus del herpes
simple
Enterovirus
Adenovirus
Mumps
Rubeola
congnita
CMV

Grupo B
estreptococo
Enterobacterias
gram (-)
Ureoplasma
ureolitico
Lysteria
monocitogenes
Chlamydia
trachomatis
Streptococo
pneumoniae
Streptococo
grupo D

Lactantes
Citomegalovirus
(CMV)
Virus sincitial
respiratorio
Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
Metaneumovirus

Nios <5 aos

virus sincitial
respiratorio
Influenza A y B
Virus de
parainfluenza, por
lo usual tipo 3
Adenovirus
serotipos (1, 2, 3,
4, 5, 7, 14, 21, y
35)
Metaneumovirus
humano
Rinovirus
Coronavirus
Bocavirus humano
Parechovirus tipo
humano
Streptococo
Streptococcus
pneumoniae
pneumoniae
Haemophilus
H influenzae type
influenzae
b
Mycoplasma
Nontypable H
pneumoniae
influenzae
Mycobacterium
Moraxella
tuberculosis
catarrhalis
Chlamydia
Staphylococcus
trachomatis
aureus
Mycoplasma hominis Streptococcus
Ureaplasma
pyogenes
urealyticum
Mycobacterium
Bordetella pertussis tuberculosis

Nios> 5 aos
virus respiratorios
Raras causas de
neumona:
Coronavirus,
varicela-zoster,
Epstein-Bar y
Mumps.

Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Mycobacterium
tuberculosis
Chlamydia
psittaci
Coxiella burnetti
Klebsiella
pneumoniae
Legionella

CLNICA
ES
T
N
UE

EC
R
F
AS Fiebre, tos y
M
O
T
taquipnea, tambin
SN

se pueden
presentar disnea,
dolor torxico, dolor
abdominal, letargia
e irritabilidad.
Cianosis es un signo
de severidad

Taquipnea tiene
sensibilidad de 74% y
especificidad de 67%,
seguida de
retracciones costales
71 y 59%. Su
rendimiento
diagnstico es menor
en los primeros das,
y menor sensibilidad
en mayores de 36
meses.

Lactantes
menores de 3
meses tienen
sntomas
generales.

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pneumonia in

CLNICA
Recomienda contar frecuencia respiratoria durante
60 segundos.
A la auscultacin y percusin, debe evaluar signos
de consolidacin (crpitos, disminucin o abolicin
del MV, aumento de VV, matidez o submatidez,
respiracin soplante, broncofona).
Sibilancias
sugiere etiologa viral o atpica sin descartar
etiologa bacteriana.
Signos de efusin pleural (disminucin o abolicin
del MV, disminucin o abolicin de VV, matidez o
submatidez, frote pleural egofona) sugieren n.
complicada.
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CLNICA
La tasa de neumona diagnosticada en
pacientes con fiebre, pero sin tos o taquipnea
es 0,28%.
En nios sin evidencia sugestiva de neumona
u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se
encontr neumona en el 26 %.
En el nio agudamente enfermo y febril, la
neumona tambin puede presentarse como
dolor referido al abdomen o como fiebre sin
foco.
Rani S. Pediatrics in review. Pneumonia 2013.
Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in
children: update 2011. Thorax

The Management of Community-Acquired Pneumonia in


Infants and Children Older Than 3 Months of Age . IDSA
2011.

EXAMENES
AUXILIARES
reactantes de fase aguda no distinguen

Los
entre
infecciones virales o bacterianas, slo se solicitan en
los que requieren hospitalizacin. PCR tiene VPP 64%.
Frmula leucocitaria solo ayuda a decidir uso de
antibiticos en pacientes cuya evaluacin no es
concluyente , requieren hospitalizacin o formas
severas.
Existe probabilidad origen bacteriano en leucocitosis
mayor de 15000, asociado a fiebre.
Los
Hemocultivos
son
tiles
en
pacientes
hospitalizados con formas de neumona severa. Slo 5
a 10 % son positivos en nios con neumona.
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EXAMENES
AUXILIARES
Hisopado
nasofarngeo
es

altamente
especfica para VSR, influenza y adenovirus
y tiene sensibilidad de 80% en lactantes,
pero no son de rutina.
Considerara
Ig
M
para
Chlamydia
pneumoniae
y Mycoplasma pneumoniae
segn grupo etreo y criterio clnico.
En menores de 3 meses considerar
urocultivo y considerar citoqumico, gram y
cultivo LCR.
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EXAMENES
AUXILIARES
La radiografa de trax es poco til para

diferenciar la etiologa viral o bacteriana.


Para nios con evidencia de neumona se
recomienda radiografa de trax:
Enfermedad severa, hipoxemia, distress
respiratorio que requiere hospitalizacin,
Hallazgos no concluyentes
Sospecha de complicacin.
Neumona no sigue curso habitual
Sospecha de TB o contacto respiratorio

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EXAMENES
AUXILIARES
Se recomienda tomar radiografa en nios menores
de 5 aos con fiebre alta y gran leucocitosis de
origen incierto, en nios con dolor abdominal
importante asociado a fiebre, sntomas respiratorios
mnimos, taquipnea y gran leucocitosis.
Ecografa mostr una sensibilidad del 86% (95% CI,
71% -94%) y una especificidad del 89% (IC del 95%,
83% -93%). Especificidad aument a 97% en nios
con la consolidacin de ms de 1 cm de las
radiografas de trax. Considerar uso para detectar
y localizar efusiones pleurales.
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Indicadores de Hospitalizacin
Indicacin para
Hospitalizacin
( Infantes )

Saturacin O2 < 92%

FR > 70 x
Dificultad respiratoria
Apnea intermitente,quejido
Intolerancia oral
Familia no adecuada
Comorbilidad sociada
Neumonia multilobar o
complicada.

Indicacin para
Hospitalizacin

( Nios mayores)

Saturacin O2 < 92%


FR> 50x
Dificultad Respiratoria
Quejido
Deshidratacin
Familia no adecuada
Comorbilidad sociada
Neumonia multilobar o
complicada

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Indicaciones ingreso a UCI


Paciente no mantiene SaO2 mahor de 92%
con FiO2 de 0.6
Paciente en Shock
Evidencia de distress respiratorio severo y
agotamiento, con o sin elevacin de CO2.
Apnea recurrente o respiracin irregular.

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MEDIDAS
GENERALES

Hidratacin adecuada y balance hdrico.


Suspencin de ingesta oral de acuerdo a
magnitud de dificultad respiratoria.
Sonda nasogstrica puede comprometer la
respiracin y se debe evitar en nios con
enfermedad severa.
Fisioterapia respiratoria no es benificiosa en
nios con neumona.
Propiciar manipulacin mnima para reducir
requerimientos metablicos y de o2.
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MEDIDAS
GENERALES

Se recomienda sat O2 mayores de 92%


pues tiene riesgo elevado de mortalidad si
no se mejora.
Oxigenoterapia debe ser monitorizado
cada 4 horas, esto incluye valoracin de la
dificultad respiratoria y saturacin de
oxgeno.

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TERAPETICA
Se recomienda antibticos orales en
neumona leves a moderadas y uso
endovenoso en neumonas en neonatos y
formas severas.
Se recomienda uso de AMOXICILINA
90mg/Kg/dia durante 7 das en nios de 2
a 17 meses edad.

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TERAPETICA
B.1 ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL
AMOXICILI
NA

CLORANFENI
COL

MACROLID
OS
No hay evidencia que un
macrlido sea mejor que
otro .
La eritromicina es <
tolerada
Altern, Claritromicina.
Sospecha
de
Neum
atpica.

Eritromicina
Claritromicina

Productores
de
b
lactamasa.
El uso endovenoso del
cloranfenicol en casos de
neumona
muy
grave
(clasificacin
OMS),
muestran que es una
alternativa razonable para
casos de NAC[1+
NO hay estudios de
seguriddd ATB.

B.2 ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL y PARENTERAL

Parenteral: recomendad en pacientes que no toleran


la vo o si presentan signos y sntomas severos.

Los antibiticos orales parecen ser igualmente efectivos que


los parenterales para casos de neumona grave
(clasificacin OMS).

TERAPEUTICA

TERAPEUTICA
B.3 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL
PENICILINA, Y AMPICILINA (si se sospecha adems
de Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIOTICOS
DE ELECCION EN CASOS DE NAC.
Un estudio latinoamericano que incluy 3 pases concluye
que la ampicilina y la penicilina continan siendo las
drogas de eleccin para neumona por neumococo
resistente a la penicilina, en lugares donde el MIC no
excede los 2ug/ml.
ANTIBITICOS
PARENTERALES
DE
SEGUNDA
LNEA APROPIADOS PARA CASOS DE NEUMONIA
INCLUYEN CLORANFENICOL Y CEFTRIAXONA.
EN PACIENTES QUE ESTN RECIBIENDO ANTIBITIC
PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE
NEUMONA COMUNITARIA, El TRATAMIENTO ORAL
DEBE SER CONSIDERADO SI HAY CLARA EVIDENCIA
DE MEJORA.

TERAPEUTICA
B.3 ANTIBIOTICOTERAPIA PARENTERAL

Un estudio seala que la terapia endovenosa con


betalactmicos durante 4 das es similar a la de 7 das
de duracin, en casos de infecciones agudas (incluida
neumona) [1+]

Considerar cefuroxima para el tratamiento secuencial


luego del uso de ceftriaxona.

No existe variacin de la severidad del cuadro clnico


de la NAC, segn el caso, se trate o no de un
neumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos
de la comunidad

TERAPEUTICA

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en


comunidad: tratamiento de los casos complicados y en
situaciones especiales. Documento de consenso
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. An

TERAPEUTICA

Moreno-Prez D. et al. Neumona adquirida en


comunidad: tratamiento de los casos complicados y en
situaciones especiales. Documento de consenso
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. An

EVOLUCION
8. EVOLUCION

REEVALUACION DEL MANEJO INICIAL


* Considerar:

Persistencia

de

taqupnea,

fiebre,

disnea,

hipoxemia luego de por lo


menos 48 horas de terapia
antibitica.
Deterioro del paciente durante
la

terapia

antibitica

(Deterioro incluye eldesarrollo


de neumotrax, neumatocele,
efusin

pleural,

respiratoria ysepsis).

falla

Diagnstico alternativo.
Tratamiento antibitico
ineficaz debido a prdida
de cobertura antibitica
para la etiologa actual.
Tratamiento antibitico
ineficaz
debido
a
organismos resistentes
tanto a penicilinas como
a macrlidos.
Complicaciones
Etiologa viral.

EVOLUCION
La radiografa de control debe ser
tomada

solo

luego

de

colapso

lobar, aparente neumona redonda, o


cuando hay persistencia de sntomas.
La radiografa de trax de control
NO ES NECESARIA en casos de
NAC

si

el

nio

tiene

EVOLUCIN FAVORABLE

una

PREVENCION
Fomentar cuidado de salud del nio mediante
lactancia materna, nutricin adecuada y
estilos de vidad saludables.
Lactancia materna disminuye incidencia de
neumona en 32%.
Lavado de manos.
Vacuna conjugada neumoccica heptavalente
reduce 37% neumonias radiologicamente
confirmadas, presenta cobertura de 68.8%
serotipos causantes de neumonas.
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pneumonia in

PREVENCION
La vacuna Hib es eficaz en prevenir 21.1 %
de neumonas radiologicamente
confirmadas.
Reduccin a la exposicin del cigarro o
exposicin a humo intradomiciliario.

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COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

COMPLICACIONE
S

GRACIAS