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Protocol for dispensing before the demand of the antidepressantSt. John’s

wort (Hypericum perforatum L.)

Article  in  Pharmaceutical Care Espana · September 2010

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4 authors, including:

Santiago Puchol Martinez Solis

University CEU Cardenal Herrera University CEU Cardenal Herrera
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Amparo Sanahuja Santafe

University CEU Cardenal Herrera
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 Pharmaceutical Care España 2010 12(3): 126-131

ORIGINALES

Protocolo de actuación ante la demanda del

antidepresivo fitoterápico hipérico
(Hypericum perforatum L.)
Protocol for dispensing before the demand of the antidepressant
St. John’s wort (Hypericum perforatum)
S.V. Puchol Enguídanosa,b,c, I. Martínez Solísb,c, A. Sanahuja Santaféb,c, V. Beltrán Sanza,b,c
a
Farmacéutico Comunitario.
b
Universidad CEU Cardenal Herrera.
c
SEPLAN (Servicio Nacional de Certificación de Plantas y Hongos Medicinales, tóxicos y de interés alimenticio). Universidad
CEU-Cardenal Herrera. Universidad de Valencia

ABREVIATURAS
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª revisión; EMEA: European Medicines Agency Evaluation of Medicines
for Human Use; ESCOP: The European Scientífic Cooperative On Phytotherapy; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; OMS: Organización Mundial de la Salud; PHQ-9: Personal Health Question-
naire; WHO: World Health Organization; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

RESUMEN interacciones y contraindicaciones. El protocolo propuesto

La depresión constituye una amplia gama de problemas de sa-
lud mental caracterizados por la ausencia de un afecto positi-
vo (una pérdida de interés y placer en cosas ordinarias y expe-
riencias). Su alta prevalencia hace que se convierta en un
grave problema de salud. Para su tratamiento, además del
amplio arsenal de medicamentos alopáticos, también conta-
mos con la fitoterapia y, entre sus posibilidades, se encuentra
el hipérico (Hypericum perforatum L.). El hipérico posee nivel
A de evidencia científica en el tratamiento de la depresión,
por lo que su indicación está justificada. El diagrama de flujo
construido tiene en consideración los problemas que conlleva
la utilización de esta planta medicinal. Al ser un potente in-
ductor del citocromo P450 hace difícil su utilización conjunta
con otros fármacos. El manejo de esta droga por parte de los
profesionales es complejo, principalmente por las múltiples
Correspondencia:
Santiago Vicente Puchol Enguídanos. C/ Emilio Cebria n.º 1 pta. 4 Lliria
C.P. 46160 (Valencia).
Correo electrónico: santiagopuchol@hotmail.es
puede ser de gran ayuda para la correcta utilización de Hype-
ricum perforatum L.
Palabras clave: depresión, hipérico, diagrama de flujo, inte-
racciones con drogas vegetales, citocromo P450.
ABSTRACT
Depression covers a wide range of mental health problems char-
acterized by the absence of positive feelings and a loss of inter-
est or pleasure in everyday things and experiences. Depression
is so widespread that it has become a serious health problem.
It can be treated with a broad array of prescribed medicines, as
well as herbal medicine –and among the latter treatments we
find the extract of St. John’s wort (Hypericum perforatum). St
John’s wort is accepted as a treatment for depression with level-
A scientific evidence and so its prescription is justified. The pro-
posed flow diagram takes into consideration the problems asso-
ciated with the use of this drug. Because it is a potent inducer
of cytochrome P450, St John’s wort is difficult to use together
with other medications. The professional management of its use

126
Protocolo de actuación ante la demanda del antidepresivo fitoterápico hipérico
(Hypericum perforatum L.)
S. Vicente Puchol Enquidanos, et al.
is complicated, mainly because of the multiple interactions and
contraindications. The proposed protocol may be helpful for the
correct dispensation of St. John’s wort.
Keywords: depression, St. John’s wort, flow diagram, herbal
drug interaction, cytochrome P450.
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
depresión afecta en el mundo a unos 121 millones de
personas, de las que menos del 25% tienen acceso a
tratamientos efectivos. Además, señala que una de cada
cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresi-
vo en su vida, y que esta proporción aumenta si concu-
rren otros factores como situaciones de estrés u otras
enfermedades médicas1.
El Libro Verde elaborado por la Comisión de las Comu-
nidades Europeas estima que la prevalencia anual en la
población europea de 18-65 años es del 6,1%2, mientras
que en España, entre los mayores de 16 años –según da-
tos facilitados por el Instituto Nacional de Estadística3–,
afecta a más de cinco millones de españoles (una preva-
lencia del 8,84% del total de la población, en el año
2006), viéndose las mujeres más afectadas que los hom-
bres en una proporción de 12 mujeres por cada 5 hom-
bres. En el año 2007, el gasto en antidepresivos fue su-
perior a los 644,53 millones de euros, 6,5 veces más que
en 1994. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) representaron en número de envases
el 68,35%, frente al 31,65% de otros antidepresivos4.
Teniendo en cuenta su alta prevalencia, el coste que
origina su tratamiento, su papel como uno de los prin-
cipales factores de riesgo de suicidio (unas 58.000 per-
sonas se suicidan cada año en la Unión Europea, cifra
que supera la de muertes anuales por accidentes de trá-
fico, homicidios o por el virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH]/sida) y su impacto en la productividad
de las personas, la depresión desempeña un enorme
papel económico no sólo en el sistema sanitario, sino
también en la sociedad.
Para el tratamiento de la depresión, además de con la
medicación alopática y el apoyo psicológico y del en-
torno social y familiar, también se cuenta con la fitote-
rapia. De entre estas posibilidades, el hipérico (Hyperi-
Originales
cum perforatum L.) es una planta medicinal con
propiedades terapéuticas frente a la depresión5-8; sin
embargo, aun siendo un remedio natural de fácil acceso
y bajo coste, su uso no puede ser banalizado debido a la
incertidumbre en lo concerniente a la dosis y a las com-
plicaciones que plantean la variación de los preparados
existentes y las potenciales interacciones con otros fár-
macos. Por todas estas razones, su manejo requiere una
serie de conocimientos e información tanto de su efica-
cia y seguridad, como de sus indicaciones, interaccio-
nes, dosificación y condiciones de uso, así como de las
posibles notas y alertas emitidas por la Agencia Espa-
ñola del Medicamento y Productos Sanitarios.
Metodología
El presente trabajo tiene como objetivo diseñar un
diagrama de flujo que permita una correcta dispensación
de los preparados de hipérico para el tratamiento de la
depresión, tanto en las oficinas de farmacia como en her-
boristerías, y ya sea usando presentaciones estandariza-
das como de droga cruda desecada envasada o a granel.
En primer lugar, se planteó una revisión bibliográfica
centrada en analizar la eficacia clínica, la seguridad y
toxicidad, las contraindicaciones, los efectos secunda-
rios y las interacciones del hipérico.
Con la información obtenida, y teniendo en cuenta tan-
to las recomendaciones del Documento de Consenso
del Foro de Atención Farmacéutica para la dispensa-
ción9, como las notas informativas sobre el hipérico de
la Agencia Española del Medicamento, se procedió a
realizar un diagrama de flujo para la dispensación de
esta planta medicinal.
Resultados
Eficacia clínica
El European Scientífic Cooperative On Phytotherapy
(ESCOP)5 incluye al hipérico en su monografía de
plantas medicinales del año 2003 por su actividad fren-
te a la depresión de leve a moderada; los principios
activos a los cuales se atribuyen estos efectos antide-
presivos son la hipericina y la hiperforina.
La eficacia clínica del hipérico ha sido estudiada en va-
rios ensayos clínicos en los que se ha constatado que los
127
 Pharmaceutical Care España 2010; 12(3): 126-131
extractos de hipérico son más eficaces que el placebo y
tan eficaces como los antidepresivos de síntesis –así co-
mo que tienen menos efectos secundarios que éstos6– en
el tratamiento de los trastornos depresivos de leves a
moderados en adultos, por lo que se ha establecido el
nivel de categoría A de evidencia científica para su indi-
cación en la depresión de leve a moderada según la es-
cala de Hamilton10,11. Por otro lado, en octubre de 2009
se publicó un metaanálisis7 en el que se le atribuía tam-
bién un efecto superior al placebo y similar a los antide-
presivos de síntesis en la depresión mayor, efecto ya su-
gerido por el propio Linde8 en otro metaanálisis anterior.
Sin embargo, no parece efectivo en pacientes pediátri-
cos y preadolescentes con trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad12, y para los demás trastornos
del comportamiento la evidencia científica es muy li-
mitada13.
Seguridad y toxicidad
La seguridad de esta planta medicinal a largo plazo fue
valorada en un estudio de 1 año de duración con 440
pacientes que sufrían una depresión leve-moderada (de
acuerdo con la clasificación CIE-1014 de la OMS),
quienes recibieron tratamiento con 500 mg/día de ex-
tracto ZE 117 estandarizado a 0,5 mg de hipericina15.
En este estudio no se observó ningún cambio en la bio-
química clínica y el electrocardiograma. Se documen-
taron 504 episodios adversos en el 49% de los pacien-
tes, 30 de las cuales fueron posible o probablemente
relacionados con el tratamiento. Los efectos gastroin-
testinales y cutáneos fueron los más comunes asocia-
dos al tratamiento.
En cuanto a la toxicidad, según una investigación con
extracto de hipérico LI 160, no existen efectos tóxicos
por encima de una dosis de 5.000 mg/kg en ratones y
ratas16.
Sin embargo, la seguridad de su uso en casos de em-
barazo no está plenamente aceptada17, y por esta ra-
zón debe tenerse precaución con el uso de hipérico
durante el embarazo hasta que se lleven a cabo estu-
dios de más calidad en humanos que determinen su
seguridad. El uso durante la lactancia parece tener un
mínimo riesgo, pero puede causar efectos secundarios
y debe tenerse precaución cuando se utilice con otros
medicamentos.
128
Interacciones
Las interacciones que se producen con distintos medica-
mentos son bien conocidas y ampliamente descritas. Se
producen a nivel metabólico por inducción de ciertas
isoenzimas del complejo del citocromo P45018,19, y son
más intensas cuanto mayor es el contenido en hipericina20.
Esto puede comprometer el tratamiento de las distintas
patologías asociadas a la depresión y tratadas con medica-
mentos metabolizados por el sistema del citocromo P45021
–concretamente las isoenzimas CYP2C9, CYP2D6,
CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C19–, por lo que es aconseja-
ble usarlo en monoterapia, caso en el que está demostrada
su eficacia. Aun así, sería interesante evaluar con más de-
tenimiento el uso concomitante con estos fármacos.
Debido a ello, la Agencia Española del Medicamento
y Productos Sanitarios emitió dos circulares relativas
tanto a las posibles interacciones, como a la forma que
debían ir etiquetadas las presentaciones de hipérico22.
Diagrama de flujo
De acuerdo con la evidencia científica encontrada, se
plantea un protocolo de uso que queda reflejado en el
diagrama de flujo de la figura 1. Asimismo, tras con-
sultar la bibliografía pertinente, se ofrecen unos crite-
rios de no dispensación y de derivación al médico en
casos que pueden plantear ciertas dificultades:
• Criterios de no dispensación:
– No estar seguro del tratamiento.
– No estar diagnosticado.
– Tener diagnóstico de depresión mayor y no tener
prescripción médica.
– Tomar medicación metabolizada por el citocromo P450.
– No mejorar e incluso empeorar con el tratamiento.
• Criterios de derivación al médico:
– Menor de 12 años o mayor de 65.
– Embarazada o con lactancia.
– Empeoramiento del episodio depresivo.
– Estancamiento del episodio depresivo por tiempo su-
perior a 2 meses.
– Tomar medicación susceptible de ser metabolizada
por el citocromo P450.
El diagrama empieza en el punto 1, ante la demanda de
una presentación que contenga hipérico, siendo aquí
Protocolo de actuación ante la demanda del antidepresivo fitoterápico hipérico
(Hypericum perforatum L.)
Originales
S. Vicente Puchol Enquidanos, et al.

1. Demanda de un artículo con Sí

2. Paciente entre 12 y 65 años 4. Remisión al médico
Hypericum peerforatum L.

3. embarazo o lactancia

No Sí
5. ¿Primera vez que la toma? 4. Remisión al médico

Sí No
16. ¿Ha notado cambios en los últimos dos meses?

No
6. Sabe: ¿Para qué? 7. INFORMAR
¿Cuánto?
¿Cómo?
¿Cuándo?

Sí
No

8. En el último mes ha sentido: No

– Poco interés o agrado por las cosas.
4. Remisión al médico
– Tristeza, abatimiento o desconsuelo.

Sí

10. Sugiere depresión mayor o

9. Pasar cuestionario de salud no hay cambios durante 2 meses.
PHQ-9
17. NO 18. SI

Sí
14. DISPENSAR 19. ¿Mejora?
11. Sugiere depresión
leve o moderada
No No

13. ¿Se metaboliza por el Sí

12. ¿Toma medicación? Sí Citocromo P-450? 15. NO DISPENSAR

Figura 1. Diagrama de flujo

donde se realiza la primera selección. Si se trata de una
persona menor de 12 años (punto 2), de acuerdo con
Weber12, Soh y Walter13 no se dispensará y se remitirá al
médico-especialista, como también aconseja la Euro-
pean Medicines Agency Evaluation of Medicines for
Human Use (EMEA)23 (punto 4). Si la persona en cues-
tión es mayor de 65 años (punto 2), por prudencia tam-
bién debe ser remitida al médico, pues la supuesta de-
presión puede enmascarar un deterioro cognitivo y por
tanto ha de ser evaluada por un profesional médico (pun-
to 4). También excluiremos del tratamiento y remitire-
mos al médico a las mujeres embarazadas o en periodo
de lactancia (punto 3), de acuerdo con Dugoua17.
Superada esta primera selección, se preguntará al pa-
ciente si es la primera vez que lo toma (punto 5); si su
respuesta es afirmativa, como señala el Documento de

129
 Pharmaceutical Care España 2010; 12(3): 126-131
Consenso del Foro de Atención Farmacéutica9 se rea-
lizará la siguiente batería de preguntas para asegurar su
correcta utilización (punto 6): ¿para qué es?, ¿cuánto
(dosis) debe tomar?, ¿cómo hay que tomarlo? y ¿cuán-
do hay que tomarlo?; cualquier respuesta negativa o
errónea nos obligará a informar (punto 7) de forma cla-
ra al paciente para que comprenda y asimile la infor-
mación.
El siguiente punto (punto 8) es donde empieza a eva-
luarse de una forma rápida la posible depresión. Ante
las preguntas:
¿Durante el mes pasado, a menudo usted ha sentido?:
• Poco interés o agrado al hacer las cosas Sí No
• Tristeza, abatimiento o desconsuelo Sí No
Si el paciente responde «no» a ambas preguntas, el cri-
bado es negativo, no es necesaria la dispensación y se
remite al médico-especialista para su mejor evaluación.
Si el paciente responde «sí» a alguna de las preguntas,
se procede a una evaluación más exhaustiva para detec-
tar el grado de depresión (punto 9). El cuestionario de
salud PHQ-924 está diseñado para poder discriminar
entre los distintos grados de depresión. Consta de nue-
ve ítems que evalúan cada uno de los nueve criterios
del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DMS-IV) en una escala que va desde 0 (nun-
ca) hasta 3 (casi todos los días), por lo tanto la puntua-
ción es de 0 a 27. La fiabilidad test-retest es de 0,84.
Para puntuaciones menores de 10, este test sugiere una
depresión de leve a moderada (punto 11), pero para
puntuaciones mayores el grado de depresión sugerido
puede ser moderadamente severo o severo (punto 10),
lo cual hace necesaria la evaluación por parte del mé-
dico-especialista (punto 4) que aplicará test más com-
pletos, como el test de Hamilton25 o la impresión Clí-
nica Global-Gravedad (puntuaciones CGI)26, dado que
en la Guía de Practica Médica para el manejo de la De-
presión Mayor en el adulto desaconseja el uso de hipé-
rico en casos de depresión severa27.
Una vez realizada la criba hasta el punto 11, pasamos a
valorar la medicación concomitante. Es necesario in-
vestigar si el paciente toma algún medicamento cuya
vía de metabolización pase por el citocromo P450, co-
mo aminas simpaticomiméticas, amiodarona, antago-
nistas del calcio, anticoagulantes, anticonceptivos ora-
130
les, tamoxifeno, terapia hormonal sustitutiva,
antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, antirretrovira-
les, teofilina, betabloqueadores, citostáticos, digoxina,
hipoglucemiantes, inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO), inhibidores de la bomba de protones, estati-
nas, inmunosupresores, opioides y triptanos, entre
otros. También es preciso tener en cuenta si el paciente
tiene prevista una intervención quirúrgica, ya que el hi-
périco puede interferir con los anestésicos generales28.
Si no se da ninguna concurrencia, es posible la dispen-
sación (punto 14). En caso contrario, no se dispensa
(punto 15) y se deriva al médico-especialista (punto 4).
Cuando no es la primera vez que el paciente toma hi-
périco, se evalúa la efectividad del tratamiento (punto
16). Si tras un tiempo el paciente no ha notado ningún
cambio (punto 17), se vuelve a pasar el test PHQ-9
(punto 9), y si aumenta o no disminuye en la puntua-
ción o se mantiene más de dos meses, deberá ser remi-
tido al médico-especialista (punto 4). Por el contrario,
si se producen cambios (punto 18) y si éstos represen-
tan una mejoría se continuará con el tratamiento y se
dispensará el hipérico (punto 14), pero si se observa un
empeoramiento la pauta es, una vez más, de remisión
al médico-especialista.
Conclusiones
Hypericum perforatum L. demuestra ser un tratamien-
to eficaz y efectivo contra la depresión. El manejo de
esta droga por parte de los profesionales es complejo,
principalmente por las múltiples interacciones y con-
traindicaciones; en este sentido, puede ser de gran ayu-
da el protocolo propuesto en este trabajo si se sigue la
pauta reflexionada en el diagrama de flujo, resultante
de la revisión realizada. Debe investigarse en cada caso
no sólo el efecto producido por el producto que se dis-
pensa, sino también el consumo de otros fármacos que
puedan poner en peligro la salud del paciente. Asimis-
mo, deben cumplirse de forma estricta los criterios de
remisión al médico-especialista.
Este trabajo fue aceptado como comunicación póster
en el II Congreso Iberoamericano de Fitoterapia, cele-
brado en Lisboa del 8 al 10 de octubre de 2009, y en el
VI Congreso Nacional de Atención Farmacéutica, ce-
lebrado en Sevilla del 15 al 17 octubre de 2009.
 Protocolo de actuación ante la demanda del antidepresivo fitoterápico hipérico
(Hypericum perforatum L.)
S. Vicente Puchol Enquidanos, et al.
Agradecimientos
Los autores agradecemos a los miembros del Departa-
mento de Fisiología, Farmacología y Toxicología de la
Universidad CEU Cardenal Herrera de Moncada (Va-
lencia) y al grupo SEPLAN su apoyo y consejo en este
estudio.
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