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23265205, 2020, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [19/10/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Artritis y Reumatología
vol. 72, núm. 2, febrero de 2020, págs. 220–233
DOI 10.1002/art.41142
© 2020, Colegio Americano de Reumatología

2019 American College of Rheumatology/Arthritis

Foundation Guideline para el tratamiento de la
osteoartritis de la mano, la cadera y la rodilla
Sharon L. Kolasinski,1Tuhina Neogi,2Marc C. Hochberg,3carol oatis,4Gordon Guyat,5joel bloque,6
leigh callahan,7cindy copenhaver,8carole dodge,9David Felson,2kathleen gellar,10Guillermo F. Harvey,11
gillian hawker,12Eduardo Herzig,13C. Kent Kwoh,14amanda e nelson,7 jonathan samuels,15Carla Scanzello,1
daniel blanco,dieciséisbarton sabio,17Roy D Altman,18Dana DiRenzo,19 joann fontanarosa,20Gina Giradi,20
Mariko Ishimori,21Devyani misra,2Amit Aakash Shah,22Anna K. Shmagel,23Luisa M. Thomas,7
Marat Turgunbaev,22Amy S Turner,22y James Reston20

Las pautas y recomendaciones desarrolladas y/o respaldadas por el American College of Rheumatology (ACR) tienen
como objetivo proporcionar una guía para los patrones de práctica y no dictar el cuidado de un paciente en
particular. La ACR considera que el cumplimiento de las recomendaciones contenidas en esta guía es voluntario, con
la determinación final con respecto a su aplicación por parte del médico a la luz de las circunstancias individuales de
cada paciente. Las pautas y recomendaciones están destinadas a promover resultados beneficiosos o deseables,
pero no pueden garantizar ningún resultado específico. Las pautas y recomendaciones desarrolladas y respaldadas
por la ACR están sujetas a revisión periódica, según lo justifique la evolución del conocimiento, la tecnología y la
práctica médica. Las recomendaciones de ACR no pretenden dictar decisiones de pago o de seguro.

El Colegio Americano de Reumatología es una sociedad independiente, profesional, médica y científica que no garantiza,
garantiza ni respalda ningún producto o servicio comercial.

Objetivo.Desarrollar una guía basada en evidencia para el manejo integral de la osteoartritis (OA) como una colaboración
entre el American College of Rheumatology (ACR) y la Arthritis Foundation, actualizando las recomendaciones del ACR de 2012
para el manejo de la OA de mano, cadera y rodilla.
Métodos.Se identificaron preguntas clínicamente relevantes sobre la población, la intervención, el comparador, los resultados y los resultados
críticos en la OA. Un equipo de revisión de la literatura realizó una revisión sistemática de la literatura para resumir la evidencia que respalda los
beneficios y los daños de las terapias educativas, conductuales, psicosociales, físicas, mente-cuerpo y farmacológicas disponibles para la OA. Se
utilizó la metodología de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones para calificar la calidad de la evidencia. Un panel de votación,
que incluía reumatólogos, un internista, terapeutas físicos y ocupacionales y pacientes, logró el consenso sobre las recomendaciones.
Resultados.Con base en la evidencia disponible, se hicieron recomendaciones fuertes o condicionales a favor o en contra de los
enfoques evaluados. Se hicieron fuertes recomendaciones para el ejercicio, la pérdida de peso en pacientes con OA de rodilla y/o cadera
que tienen sobrepeso u obesidad, programas de autoeficacia y autocontrol, tai chi, uso de bastones, ortesis de mano para la OA de la
primera articulación carpometacarpiana (CMC), ortesis tibiofemoral para la artrosis de rodilla tibiofemoral, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) tópicos para la artrosis de rodilla, AINE orales e inyecciones de glucocorticoides intraarticulares para la artrosis de
rodilla. Se hicieron recomendaciones condicionales para ejercicios de equilibrio, yoga, terapia cognitiva conductual, kinesiotaping para la
primera artrosis de CMC, órtesis para articulaciones de la mano que no sean la primera articulación de CMC, aparatos ortopédicos
femororrotulianos para artrosis de rodilla femororrotuliana, acupuntura, modalidades térmicas,

Conclusión.Esta guía brinda orientación para los médicos y pacientes que toman decisiones de tratamiento para el manejo de la OA. Los médicos y los
pacientes deben participar en la toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los valores, las preferencias y las comorbilidades de los pacientes. Estas
recomendaciones no deben usarse para limitar o negar el acceso a las terapias.

220

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
INTRODUCCIÓN
La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis, afecta a
aproximadamente 302 millones de personas en todo el mundo (1–5) y es una de
las principales causas de discapacidad entre los adultos mayores. Las rodillas, las
caderas y las manos son las articulaciones apendiculares más comúnmente
afectadas. La OA se caracteriza por una patología que afecta a toda la
articulación, incluida la degradación del cartílago, la remodelación ósea, la
formación de osteofitos y la inflamación sinovial, lo que provoca dolor, rigidez,
hinchazón y pérdida de la función articular normal.
Dado que la OA abarca décadas de la vida de un paciente, es probable que
los pacientes con OA sean tratados con una serie de intervenciones
farmacéuticas y no farmacéuticas diferentes, a menudo en combinación. Este
informe proporciona recomendaciones para guiar a los pacientes y médicos en
la elección entre los tratamientos disponibles. Ciertos principios de manejo se
aplican a todos los pacientes con OA (consulte Manejo integral de la OA a
continuación y la Figura 1). Algunas recomendaciones son específicas para una
articulación particular (p. ej., cadera, rodilla, articulación femororrotuliana,
primera articulación carpometacarpiana [CMC]) o poblaciones particulares de
pacientes (p. ej., aquellos con OA erosiva).
MÉTODOS
Esta guía, del American College of Rheumatology (ACR) y la
Arthritis Foundation (AF), sigue el proceso de desarrollo de la guía
ACR (https://www.rheumatology.org/ Practice-Quality/Clinical-
Support/Clinical-Practice-Guidelines ), utilizando la metodología
Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) para calificar la calidad de la evidencia
disponible y desarrollar las recomendaciones (6). ACR
Este artículo se publica simultáneamente enAtención e investigación de la artritis.
Apoyado por el Colegio Americano de Reumatología y la Arthritis Foundation.
1Sharon L. Kolasinski, MD, FACP, FACR, Carla Scanzello, MD: Facultad de Medicina
de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia;2Tuhina Neogi, MD, PhD, FRCPC, David
Felson, MD, MPH, Devyani Misra, MD, MSc: Facultad de Medicina de la Universidad de
Boston, Boston, Massachusetts;3Marc C. Hochberg, MD, MPH, MACP, MACR: Facultad de
Medicina y Asuntos de Veteranos de la Universidad de Maryland, Sistema de Atención
Médica de Maryland, Baltimore;4Carol Oatis, PT, PhD: Universidad de Arcadia, Glenside,
Pensilvania;5GordonGuyatt, MD, MSc: Universidad McMaster, Hamilton, Ontario,
Canadá;6Joel Block, MD: Centro Médico de la Universidad Rush, Chicago, Illinois;7Leigh
Callahan, PhD, Amanda E. Nelson, MD, MSCR, RhMSUS, Louise M. Thoma, PT, DPT, PhD:
Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill;8Cindy
Copenhaver, LMT: Servicios recreativos de South Holland, Universidad de Chicago e
Ingalls Memorial Hospital, Thornton, Illinois;9Carole Dodge, OT, CHT: Centro Médico de
la Universidad de Michigan, Ann Arbor;10Kathleen Gellar: Watchung, Nueva Jersey;11
William F. Harvey, MD, MSc, FACR: Centro Médico Tufts, Boston, Massachusetts;12Gillian
Hawker, MD, MSc: Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá;13Edward Herzig,
MD: Fairfield, Ohio;14C. Kent Kwoh, MD: Facultad de Medicina de la Universidad de
Arizona, Tucson;15Jonathan Samuels, MD: Centro Médico Langone de la Universidad de
Nueva York, Nueva York, Nueva York;dieciséisDaniel White, PT, ScD: Universidad de
Delaware, Newark;17Barton Wise, MD, PhD: Universidad de California, Davis,18Roy D.
Altman, MD: Centro Médico Ronald Reagan UCLA, Los Ángeles, California;19Dana
DiRenzo, MD: Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore,
Maryland; 20Joann Fontanarosa, PhD, Gina Giradi, James Reston, PhD, MPH: ECRI
Institute, Plymouth Meeting, Pensilvania;21Mariko Ishimori, MD: Centro médico Cedars
Sinai, Los Ángeles, California;22Amit Aakash Shah, MD, MPH, Marat Turgunbaev, MD,
MPH, Amy S. Turner: Colegio Americano de Reumatología, Atlanta, Georgia;23Anna K.
Shmagel, MD, MS: Universidad de Minnesota, Minneapolis.
23265205, 2020, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [19/10/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
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gestión guiada por políticas de conflictos de intereses y divulgaciones
(https://www.rheumatology.org/Pract ice-Quali ty/Clini cal-Support/
Clinical-Practice-Guidelines/Osteoarthritis). Una descripción completa
de los métodos se presenta en el Apéndice Suplementario 1 (en el
Artritis y Reumatologíasitio web en http://onlinelibrary. wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract).
Brevemente, este trabajo involucró a 5 equipos: 1) un Equipo de
Liderazgo Central que supervisó y coordinó el proyecto y redactó las
preguntas clínicas/poblacionales, de intervención, de comparación y de
resultados (PICO) que sirvieron como base para el informe de evidencia y
el manuscrito; 2) un Equipo de revisión de literatura que completó la
selección de literatura y la extracción de datos y produjo el Informe de
evidencia (Apéndice complementario 2, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract); 3) un panel de expertos que hizo aportes al
desarrollo de preguntas clínicas/PICO y de alcance; 4) un panel de
pacientes; y 5) un Panel de Votación interprofesional que incluía
reumatólogos, un internista, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y
pacientes (Anexo 3 complementario, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
10.1002/art.41142/abstract).
Esta guía incluyó una revisión bibliográfica inicial limitada a
publicaciones en inglés desde el inicio de las bases de datos hasta el 15 de
octubre de 2017, con búsquedas actualizadas realizadas el 1 de agosto de
2018 y artículos relevantes incluidos. Los estudios publicados después del
1 de agosto de 2018 no se evaluaron para esta guía. El Apéndice 4
complementario (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142/
abstract) muestra los términos de búsqueda utilizados y las bases de datos
revisadas, y el Apéndice 5 complementario (http:// onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002 /art.41142/abstract) destaca el proceso de selección de
estudios. La base de evidencia de la guía es el resultado de nuestra propia
revisión sistemática de estudios aleatorizados
El Dr. Neogi ha recibido honorarios por consultoría de Pfizer, Regeneron,
EMDMerck Serono y Novartis (menos de $10,000 cada uno). El Dr. Hochberg ha recibido
honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Bone
Therapeutics, Bristol-Myers Squibb, EMD Serono, IBSA y Theralogix LLC (menos de $10
000 cada uno) y de Eli Lilly, Novartis Pharma AG, Pfizer y Samumed LLC (más de $10,000
cada uno), regalías de Wolters Kluwer para UpToDate, posee acciones u opciones de
acciones en BriOri BioTech y Theralogix LLC, y es presidente de Rheumcon, Inc. El Dr.
Block ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/o
honorarios de Zynerba Pharma, GlaxoSmithKline y Medivir (menos de $10 000 cada
uno) y regalías de Agios, GlaxoSmithKline, Omeros y Daiichi Sankyo por líneas celulares
de condrosarcoma humano. El Dr. Callahan ha recibido honorarios por consultoría,
honorarios por conferencias, y/u honorarios de AbbVie (menos de $10 000). El Dr. Kwoh
ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por disertaciones y/u honorarios de
Astellas, Fidia, GlaxoSmithKline, Kolon TissueGene, Regeneron, Regulus, Taiwan
Liposome Company ythusane (menos de 10,000 cada uno) y de EMD Serono y Express
Scripts (más de $10,000 cada uno). El Dr. Nelson ha recibido honorarios por consultoría
y/o honorarios de Flexion, GlaxoSmithKline y Medscape (menos de $10,000 cada uno).
El Dr. Samuels ha recibido honorarios por consultoría, honorarios por conferencias y/u
honorarios de Dinora, Inc. (menos de $10,000). El Dr. Altman ha recibido honorarios por
consultoría, honorarios por conferencias y/u honorarios de Flexion, GlaxoSmithKline,
Novartis, Olatec, Pfizer, Sorrento Therapeutics y Teva Pharmaceutical Industries (menos
de $10,000 cada uno). No se informaron otras revelaciones relevantes para este
artículo.
Dirija la correspondencia a Sharon L. Kolasinski, MD, FACP, FACR, University
of Pennsylvania, Perelman School of Medicine, Division of Rheumatology, 3737
Market Street, Philadelphia, PA 19104. Correo electrónico: sharon.
kolasinski@uphs.upenn.edu.
Presentado para su publicación el 2 de julio de 2019; aceptado en forma revisada el 11 de
octubre de 2019.
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222 | KOLASINSKI Y AL.

ensayos controlados (ECA), en lugar de centrarse en revisiones

Fuertemente

recomendado sistemáticas y metanálisis publicados por otros, como se hizo para las
recomendaciones del ACR de 2012 para el uso de terapias
condicionalmente

recomendado
farmacológicas y no farmacológicas en la OA de mano, cadera y
rodilla (7). Se incluyeron revisiones sistemáticas de estudios
MANO RODILLA CADERA
observacionales publicados por otros si, en opinión del panel de
Ejercicio*
votación, agregaron información crítica para la formulación de una
ENFOQUES FÍSICO, PSICOSOCIAL Y MENTE-CUERPO

Programas de Autoeficacia y Autogestión

recomendación: por ejemplo, relacionada con efectos adversos que
Pérdida de peso pueden no verse en ECA de menor duración. Las actualizaciones

Tai Chi posteriores de esta guía considerarán los estudios incluidos aquí y los
nuevos ECA publicados desde la finalización de la revisión de la
Caña
literatura para la publicación actual.
1S tÓrtesis CMC Rodillera TF**
Aunque los ECA se consideran el estándar de oro para la evaluación,
Calor, Refrigeración Terapéutica una serie de limitaciones de los ECA demostraron ser particularmente
importantes en la formulación de las recomendaciones finales: posible
Terapia de conducta cognitiva
sesgo de publicación (que favorece la publicación de resultados positivos),

Acupuntura cegamiento inadecuado y provisión inadecuada de comparadores activos y

simulación adecuada. alternativas. Además, los ECA de corta duración no
Kinesiotaping
pueden proporcionar información pronóstica adecuada cuando se aplican

Entrenamiento de equilibrio
a una enfermedad compleja como la OA, en la que los procesos
fisiopatológicos progresan lentamente durante décadas.
Otras ortesis de mano*** Rodillera PF**
Nos enfocamos en las opciones de manejo que están disponibles en los EE.
Parafina Yoga UU. y, para las terapias farmacológicas, también nos enfocamos en agentes que

RFA están disponibles en formulaciones de grado farmacéutico, eliminando así la

mayoría de los nutracéuticos. Limitamos nuestra revisión a la literatura en
AINE orales inglés. Revisamos www.clinicaltrials.gov para identificar ensayos de fase 2 y 3
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS

que pueden estar lo suficientemente avanzados como para ser aprobados por la
AINE tópicos AINE tópicos
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y estar disponibles
Esteroides IA Esteroides IA (Imágenes-Orientación para la cadera)
para el momento en que se publicó esta guía.
Paracetamol Se desarrolló una jerarquía de medidas de resultado que evalúan

Tramadol el dolor y la función en la OA con base en la literatura publicada (8,9).

Esta jerarquía se detalla en el Apéndice complementario 1 (http://
Duloxetina
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142/abstract).
condroitina Capsaicina tópica Usando GRADE, una recomendación puede ser a favor o en
contra de la intervención propuesta y fuerte o condicional (10,11). La
fuerza de la recomendación se basa en un consenso del 70 % entre los
Figura 1. Terapias recomendadas para el manejo de
miembros del panel de votación. Gran parte de la evidencia demostró
artrosis (OA). Se muestran los enfoques recomendados enérgica y condicionalmente
para el tratamiento de la OA de mano, rodilla y/o cadera. La figura no implica ninguna ser indirecta (no abordó específicamente la pregunta PICO tal como
jerarquía dentro de las categorías, con el reconocimiento de que las diversas opciones está escrita) y de calidad baja a moderada (12,13). El Panel de
pueden usarse (y reutilizarse) en varios momentos durante el curso de la enfermedad Votación hizorecomendaciones fuertescuando infirió evidencia
de un paciente en particular.
convincente de eficacia y que los beneficios claramente superaban los
* = El ejercicio para la artrosis de rodilla y cadera podría incluir caminar,
daños y las cargas. Por lo tanto, una recomendación fuerte significa
fortalecimiento, entrenamiento neuromuscular y ejercicio acuático, sin jerarquía de
unos sobre otros. El ejercicio se asocia con mejores resultados cuando se supervisa. **
que el panel de votación confiaba en que los efectos deseables de
= Recomendaciones de aparatos ortopédicos para la rodilla: aparato ortopédico seguir la recomendación superan los posibles efectos indeseables (o
tibiofemoral (TF) para TF OA (muy recomendado), aparato ortopédico patelofemoral viceversa), por lo que el curso de acción se aplicaría a todos o casi
(PF) para PF OA (recomendado condicionalmente). *** = Recomendaciones de órtesis todos los pacientes, y solo una pequeña proporción de ellos. los
de mano: órtesis rígidas o de neopreno para la primera articulación carpometacarpiana
pacientes no querrían seguir la recomendación.
(CMC) para la OA de la primera articulación CMC (muy recomendable), órtesis para las
articulaciones de la mano que no sean la primera articulación CMC (recomendado
condicionalmente). RFA = ablación por radiofrecuencia; AINE = fármacos El Panel de Votación hizorecomendaciones condicionales
antiinflamatorios no esteroideos; IA = intraarticular. cuando la calidad de la evidencia resultó baja o muy baja y/
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GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA | 223

o el balance de beneficios versus daños y cargas fue lo suficientemente Los principios para implementar esos objetivos tienen una amplia
cercano como para que la toma de decisiones compartida entre el paciente aplicabilidad entre los pacientes. Sin embargo, para algunos pacientes
y el médico fuera particularmente importante. Las recomendaciones en algunos momentos, una sola intervención física, psicosocial,
condicionales son aquellas en las que la mayoría de los pacientes mente-cuerpo o farmacológica puede ser adecuada para controlar los
informados elegirían seguir el curso de acción recomendado, pero algunos síntomas; para otros, se pueden usar múltiples intervenciones en
no lo harían (14,15). Por lo tanto, las recomendaciones condicionales son secuencia o en combinación. Las intervenciones y el orden en que se
particularmente sensibles al valor y la preferencia y siempre garantizan un utilizan variarán entre los pacientes. En la Figura 1 se describe una
enfoque de toma de decisiones compartido completo que implica una descripción general de un enfoque general para el manejo de OA para
explicación completa y clara de los beneficios, los daños y las cargas en un las opciones recomendadas, pero no se implica una jerarquía
lenguaje y en un contexto que los pacientes entiendan (16). Cuando se específica de una opción sobre otra, excepto en base a la fuerza de la
hacen recomendaciones con respecto a un enfoque en particular, los recomendación. La figura 2 resume los enfoques que no se
detalles y las referencias con respecto a ese enfoque se pueden encontrar recomendaron.
en el Informe de evidencia (Apéndice 2 complementario, http:// Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta las
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ art.41142/abstract). creencias y preferencias personales del paciente, así como su estado
médico. Esta guía se aplica a pacientes con OA sin contraindicaciones
específicas para las terapias recomendadas. Sin embargo, se debe
evaluar a cada paciente para detectar la presencia de afecciones
RESULTADOS/RECOMENDACIONES médicas, como hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia
cardíaca, riesgo de sangrado gastrointestinal, enfermedad renal
Gestión integral de OA
crónica u otras comorbilidades, que podrían tener un impacto en el
Un plan integral para el manejo de la OA en un paciente riesgo de efectos secundarios de ciertos fármacos. agentes, así como
individual puede incluir intervenciones educativas, conductuales, lesiones, gravedad de la enfermedad, antecedentes quirúrgicos y
psicosociales y físicas, así como medicamentos tópicos, orales e acceso y disponibilidad de servicios (transporte, distancia, capacidad
intraarticulares. Las recomendaciones asumen la aplicación para ausentarse del trabajo, costo, cobertura de seguro) que podrían
apropiada de terapias físicas, psicológicas y/o farmacológicas por tener un impacto en la elección de servicios físicos, psicológicos, y
parte de un proveedor apropiado. objetivos de la gestin y enfoques mente-cuerpo.

A B
MANO RODILLA CADERA
Fuertemente

Contra Bisfosfonatos

condicionalmente
glucosamina
MANO RODILLA CADERA Contra

Hidroxicloroquina
DIEZ
ENFOQUES FÍSICO, PSICOSOCIAL Y MENTE-CUERPO

metotrexato

Inhibidores de TNF
iontoforesis Terapia Manual (con o sin ejercicio)
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS

Antagonistas del receptor de IL-1

PPR
Terapia de Masajes

Inyección de células madre

condroi condroi
Zapatos modificados

Ácido Hialurónico Intraarcular Ácido hialurónico IA

Plantillas Cuñadas Toxina botulínica intraar cular

Capsaicina tópica Proloterapia

Vibración pulsada activada

colchicina
Terapia

Opioides sin Tramadol

Aceite de pescado

Vitamina D

Figura 2.Terapias recomendadascontra(enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo [A] y enfoques farmacológicos [B]) en el tratamiento de la
artrosis de mano, rodilla y/o cadera. En la figura no se implica ninguna jerarquía dentro de las categorías. TENS = estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea; TNF = factor de necrosis tumoral; IL-1 = interleucina-1; PRP = plasma rico en plaquetas; IA = intraarticular.
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224 | KOLASINSKI Y AL.

se realizará antes de la finalización de un plan de tratamiento Enfoques físico, psicosocial y mente-cuerpo (Tabla 1)
individual. Al elegir entre terapias farmacológicas, el manejo debe
comenzar con tratamientos con la menor exposición sistémica o
Durante el análisis GRADE, los ensayos clínicos que
toxicidad.
incluían modalidades físicas y enfoques mente-cuerpo a
Los pacientes pueden experimentar una variedad de
menudo se designaron como que arrojaban evidencia de baja
síntomas adicionales como resultado del dolor y las limitaciones
calidad porque no siempre era posible el cegamiento con
funcionales que surgen de la OA y/o las comorbilidades. Estos
respecto al tratamiento activo. Esto contribuyó a una
incluyen trastornos del estado de ánimo, como depresión y
preponderancia de recomendaciones condicionales para
ansiedad, alteración del sueño, dolor crónico generalizado y
modalidades físicas y enfoques mente-cuerpo. La instrucción
deterioro de las habilidades de afrontamiento. El panel de
por parte de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales es
pacientes señaló que el impacto más amplio de la OA en estas
útil y, a menudo, esencial para el inicio y el mantenimiento
comorbilidades es de particular importancia cuando se elige
apropiados del ejercicio como parte del manejo de la OA.
entre opciones de tratamiento y se aborda mejor mediante un
Además del ejercicio, los terapeutas físicos y ocupacionales a
plan de tratamiento multimodal, en lugar de uno que se limita a
menudo incorporan capacitación en autoeficacia y
la prescripción de un solo medicamento. Las medidas destinadas
autocontrol, terapias térmicas e instrucción en el uso y ajuste
a mejorar el estado de ánimo, reducir el estrés, abordar el
de férulas y aparatos ortopédicos en sus prácticas.
insomnio, controlar el peso y mejorar el estado físico pueden
mejorar el bienestar general del paciente y el éxito del
tratamiento de la OA. Por cierto,
A menos que se especifique lo contrario, las recomendaciones con Se recomienda enfáticamente el ejercicio para pacientes con artrosis

respecto a los enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo asumen que de rodilla, cadera y/o mano.

el paciente agregará la intervención a la atención habitual. A los fines de Si bien se recomienda enfáticamente el ejercicio para todos los pacientes

esta guía, la atención habitual incluye el uso de las dosis máximas con OA, existe mucha más evidencia para el uso del ejercicio en el tratamiento

recomendadas o toleradas de manera segura de medicamentos de la OA de rodilla y cadera que para la OA de mano, y la variedad de opciones

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales de venta libre y/o de ejercicio estudiadas es mucho mayor. Mientras que los pacientes y

acetaminofén, como generalmente se ha permitido explícitamente en proveedores buscan recomendaciones sobre el "mejor" ejercicio y la dosis ideal

ensayos clínicos de intervenciones no farmacológicas. (duración, intensidad y frecuencia), la evidencia actual

Tabla 1.Recomendaciones para enfoques físicos, psicosociales y mente-cuerpo para el tratamiento de la artrosis de
mano, rodilla y cadera

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
es insuficiente para recomendar prescripciones específicas de
ejercicio. Las recomendaciones generales que sugieren una forma de
ejercicio sobre otra se basan en gran medida en la opinión de
expertos. Un cuerpo sustancial de literatura (consulte el Informe de
evidencia, Apéndice complementario 2 [http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/art.41142/abstract]) respalda una amplia gama de
opciones de ejercicio adecuadas y sugiere que la gran mayoría de Los
pacientes con OA pueden participar y beneficiarse con respecto al
dolor y la función de alguna forma de ejercicio. Las recomendaciones
de ejercicio para los pacientes deben centrarse en las preferencias y el
acceso del paciente, los cuales pueden ser barreras importantes para
la participación. Si un paciente no encuentra aceptable cierta forma
de ejercicio o no puede permitirse el lujo de participar u organizar el
transporte para participar,
En la mayoría de los estudios que evaluaron el papel del ejercicio aeróbico
en el tratamiento de la OA, caminar fue la forma de ejercicio más común
evaluada, ya sea en una cinta rodante o como caminata de acondicionamiento
físico bajo techo supervisada, basada en la comunidad. Otros estudios utilizaron
ciclismo grupal supervisado en bicicletas estacionarias. Los ejercicios de
fortalecimiento han incluido el uso de máquinas de pesas isocinéticas,
entrenamiento de ejercicios de resistencia con y sin accesorios como bandas
elásticas y ejercicio isométrico. El entrenamiento neuromuscular se ha
desarrollado para abordar la debilidad muscular, el control sensoriomotor
reducido y la inestabilidad funcional que se observa específicamente en la
artrosis de rodilla, con una serie de maniobras dinámicas de mayor complejidad.
El ejercicio acuático a menudo abarca aspectos de ejercicios aeróbicos y
ejercicios para mejorar el rango de movimiento de las articulaciones, en un
entorno de bajo impacto.
No se pudo discernir en la literatura una jerarquía específica de estas
diversas formas de ejercicio. Los pacientes participantes en los paneles de
pacientes y votantes plantearon la preocupación de que los pacientes que
sienten dolor podrían dudar en participar en el ejercicio. No existe un nivel de
dolor uniformemente aceptado en el que un paciente deba o no hacer ejercicio,
y se recomienda un enfoque de sentido común de toma de decisiones
compartida entre el médico tratante y el paciente con respecto a cuándo iniciar
un programa de ejercicio. Sin embargo, los ensayos clínicos de ejercicio para la
OA incluyen pacientes con dolor y limitaciones funcionales debido a la OA, y se
han demostrado mejoras en los resultados específicos de la OA; por lo tanto, es
probable que los resultados sean generalizables a la mayoría de los pacientes
con dolor debido a la OA.
Aunque actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar una
forma de ejercicio sobre otra, es probable que los pacientes se beneficien de un
consejo lo más específico posible, en lugar de un simple estímulo para hacer
ejercicio. Dada la amplia gama de intervenciones de ejercicio basadas en la
evidencia que han demostrado mejorar de manera efectiva el dolor y la función
en la OA, se debe alentar a todos los pacientes a considerar alguna forma de
ejercicio como parte central de su plan de tratamiento. Es probable que las
preferencias individuales, el acceso y la asequibilidad desempeñen un papel en
lo que funciona mejor para un paciente individual. En general, los programas de
ejercicios son más efectivos si son supervisados, a menudo por fisioterapeutas y,
a veces, en un entorno de clase, en lugar de cuando los realiza el individuo en
casa. También tienden a ser más
23265205, 2020, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [19/10/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
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eficaz cuando se combina con intervenciones de autoeficacia y
autocontrol o programas de pérdida de peso.
Pocos estudios han empleado dispositivos de monitorización o evaluación
previa y posterior a la intervención de la aptitud cardiovascular o
musculoesquelética, por lo que no se dispone de objetivos que utilicen estos
dispositivos o evaluaciones. La investigación futura es esencial para establecer
pautas de ejercicio específicas que dirigirán al paciente y al proveedor hacia
prescripciones de ejercicio más individualizadas.
Los ejercicios de equilibrio se recomiendan condicionalmente para
pacientes con OA de rodilla y/o cadera.
Los ejercicios de equilibrio incluyen aquellos que mejoran la
capacidad de controlar y estabilizar la posición del cuerpo (Asociación
Estadounidense de Terapia Física: http://www.apta.org/BalanceFalls/).
Aunque uno podría esperar que los ejercicios de equilibrio ayuden a
reducir el riesgo de caídas en pacientes con OA, los ECA hasta la fecha no
han abordado este resultado en esta población, y la baja calidad de la
evidencia que aborda el uso de ejercicios de equilibrio solo requiere una
recomendación condicional para los ejercicios de equilibrio. .
Se recomienda enfáticamente la pérdida de peso para pacientes con
OA de rodilla y/o cadera que tienen sobrepeso u obesidad.
Se ha observado una relación dosis-respuesta con respecto a la cantidad
de pérdida de peso que resultará en una mejoría funcional o de los síntomas en
pacientes con OA (18). Una pérdida de ≥5 % del peso corporal se puede asociar
con cambios en los resultados clínicos y mecánicos. Además, los beneficios
clínicamente importantes siguen aumentando con la pérdida de peso de 5 a
10%, 10 a 20% y >20% del peso corporal. La eficacia de la pérdida de peso para el
control de los síntomas de la OA se ve reforzada por el uso de un programa de
ejercicio concomitante.
Los programas de autoeficacia y autocontrol son muy recomendables
para los pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Aunque los tamaños del efecto son generalmente pequeños, los beneficios de la
participación en programas de autoeficacia y autocontrol son consistentes en todos los
estudios y los riesgos son mínimos. Estos programas utilizan un formato de grupo
multidisciplinario que combina sesiones sobre el desarrollo de habilidades
(establecimiento de metas, resolución de problemas, pensamiento positivo), educación
sobre la enfermedad y sobre los efectos y efectos secundarios de los medicamentos,
medidas de protección de las articulaciones y metas y objetivos de actividad física y
ejercicio. enfoques. Educadores de la salud, instructores de acondicionamiento físico
certificados por la Comisión Nacional de Servicios de Certificación, enfermeras,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos y compañeros de pacientes pueden
dirigir las sesiones, que pueden realizarse en persona o en línea. En los estudios
revisados, las sesiones generalmente ocurrieron 3 veces por semana, pero variaron de
2 a 6 veces por semana.
Se recomienda enfáticamente el tai chi para pacientes con artrosis de
rodilla y/o cadera.
El tai chi es una práctica tradicional china de mente y cuerpo que combina
la meditación con movimientos lentos, suaves y elegantes, respiración
diafragmática profunda y relajación. La eficacia del tai chi puede

226 | KOLASINSKI Y AL.
reflejan el impacto holístico de esta práctica de mente y cuerpo en la fuerza, el
equilibrio y la prevención de caídas, así como en la depresión y la autoeficacia.
El yoga se recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis
de rodilla.
El yoga es una práctica de mente y cuerpo con orígenes en la antigua
filosofía india y, por lo general, combina posturas físicas, técnicas de
respiración y meditación o relajación (Centro Nacional para la Salud
Complementaria e Integrativa [NCCIH]: https://nccih.nih.gov/health/ yoga).
Aunque mucho menos estudiado que el tai chi, el yoga puede ser útil en la
OA a través de una combinación similar de factores físicos y psicosociales.
Debido a la falta de datos, no se puede hacer ninguna recomendación
sobre el uso del yoga para ayudar a controlar los síntomas de la OA de
cadera. No se pudieron evaluar otras prácticas de mente y cuerpo debido a
evidencia insuficiente, así como a la falta de definiciones estándar de
ciertas intervenciones (hipnosis, qi gong).
La terapia cognitiva conductual (CBT, por sus siglas en inglés) se recomienda
condicionalmente para pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Hay un cuerpo de literatura bien establecido (19,20) que apoya el uso de la
TCC en condiciones de dolor crónico, y la TCC puede tener relevancia para el
manejo de la OA. Los ensayos han demostrado una mejoría en el dolor, la
calidad de vida relacionada con la salud, el estado de ánimo negativo, la fatiga, la
capacidad funcional y la discapacidad en condiciones distintas a la OA. En la OA,
la evidencia limitada sugiere que la TCC puede reducir el dolor (21). Se necesita
más investigación para establecer si los beneficios de la OA están relacionados o
no con la alteración del estado de ánimo, el sueño, el afrontamiento u otros
factores que pueden coexistir, resultar de la experiencia de la OA o ser parte de
ella (22).
Se recomienda enfáticamente el uso de bastones para pacientes con OA de
rodilla y/o cadera en quienes la enfermedad en una o más articulaciones está causando
un impacto lo suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad articular o el
dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.
Las rodilleras tibiofemorales se recomiendan enfáticamente para
pacientes con artrosis de rodilla en quienes la enfermedad en una o ambas
rodillas está causando un impacto lo suficientemente grande en la
deambulación, la estabilidad articular o el dolor para justificar el uso de un
dispositivo de asistencia, y que pueden tolerar las molestias asociadas. y la carga
asociada con el arriostramiento.
Los aparatos ortopédicos femororrotulianos se recomiendan condicionalmente para
pacientes con artrosis de rodilla femororrotuliana en quienes la enfermedad en una o ambas
rodillas está causando un impacto lo suficientemente grande en la deambulación, la estabilidad
articular o el dolor como para justificar el uso de un dispositivo de asistencia.
La recomendación es condicional debido a la variabilidad de los resultados
entre los ensayos publicados y la dificultad que tendrán algunos pacientes para
tolerar las molestias y la carga de estos aparatos ortopédicos. Es probable que el
manejo óptimo con rodilleras requiera que los médicos estén familiarizados con
los diversos tipos de aparatos ortopédicos y dónde
23265205, 2020, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [19/10/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
están disponibles y tienen experiencia en la colocación de aparatos ortopédicos. Los miembros
del Panel de Votación de Pacientes enfatizaron fuertemente la importancia de la coordinación
de la atención entre los proveedores de atención primaria, los especialistas y los proveedores
de aparatos ortopédicos.
Kinesiotaping se recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis
de rodilla y/o primera articulación CMC.
Kinesiotaping permite rango de movimiento de la articulación a la
que se aplica, en contraste con un aparato ortopédico, que mantiene la
articulación en una posición fija. Los estudios publicados han examinado
varios productos y métodos de aplicación, y no es posible el cegamiento
con respecto al uso, lo que limita la calidad de la evidencia.
Las ortesis de mano son muy recomendables para pacientes con OA de la
primera articulación CMC.
Las ortesis de mano se recomiendan condicionalmente para
pacientes con OA en otras articulaciones de la mano.
Hay una variedad de soportes mecánicos disponibles, que incluyen
órtesis digitales, férulas anulares y órtesis rígidas o de neopreno, algunas
de las cuales están diseñadas para articulaciones específicamente
afectadas (p. ej., primera articulación CMC, dedos individuales, muñeca) y
otras sostienen toda la mano. . Además, los guantes pueden ofrecer
beneficios al brindar calor y compresión a las articulaciones de la mano.
Los datos son insuficientes para recomendar un tipo de órtesis sobre otro
para uso en la mano. Los pacientes que estén considerando estas
intervenciones probablemente se beneficiarán de la evaluación de un
terapeuta ocupacional.
Los zapatos modificados se recomiendan condicionalmente.contra en
pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
Las modificaciones en los zapatos pueden estar destinadas a alterar la
biomecánica de las extremidades inferiores y la marcha. Si bien es probable que
el calzado óptimo tenga una importancia considerable para las personas con OA
de rodilla y/o cadera, los estudios disponibles no definen el mejor tipo de
calzado para mejorar los resultados específicos para la OA de rodilla o cadera.
Se recomiendan condicionalmente las plantillas con cuña lateral
y medialcontraen pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
La literatura actualmente disponible no demuestra una eficacia clara
de las plantillas con cuña lateral o medial.
La acupuntura se recomienda condicionalmente para pacientes con
artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Aunque una gran cantidad de ensayos han abordado el uso de la
acupuntura para la OA, su eficacia sigue siendo un tema de controversia. Han
surgido cuestiones relacionadas con el uso de un cegamiento apropiado, la
validez de los controles simulados, el tamaño de la muestra, el tamaño del efecto
y las expectativas previas con respecto a esta literatura. Es probable que la
variabilidad en los resultados de los ECA y los metanálisis se deba, en parte, a las
diferencias en el tipo de controles y la intensidad del control.

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
intervenciones utilizadas. Además, los beneficios de la acupuntura
resultan del gran efecto contextual más las pequeñas diferencias en
los resultados entre la acupuntura "verdadera" y la "falsa". Este último
es de la misma magnitud que el efecto de la dosis completa de
paracetamol frente al placebo. La mayor cantidad de ensayos
positivos con los tamaños de efecto más grandes se han realizado en
la OA de rodilla. También se han publicado ensayos y metanálisis
positivos en una variedad de otras afecciones dolorosas y han
indicado que la acupuntura es eficaz para la analgesia. Si bien la
magnitud "verdadera" del efecto es difícil de discernir, el riesgo de
daño es menor, lo que hace que el panel de votación proporcione una
recomendación condicional.
Las intervenciones térmicas (calor o frío aplicados localmente) se
recomiendan condicionalmente para pacientes con artrosis de rodilla,
cadera y/o mano.
El método de administración de las intervenciones térmicas varía
considerablemente en los informes publicados, incluido el calor húmedo, la
diatermia (calor administrado eléctricamente), el ultrasonido y las compresas
frías y calientes. Los estudios que usaron diatermia o ultrasonido tuvieron más
probabilidades de ser controlados de forma simulada que los que usaron otras
modalidades de suministro de calor. La heterogeneidad de las modalidades y la
corta duración del beneficio de estas intervenciones llevaron a la recomendación
condicional.
La parafina, un método adicional de terapia de calor para las manos,
se recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis de manos.
La ablación por radiofrecuencia se recomienda condicionalmente para
pacientes con artrosis de rodilla.
Varios estudios han demostrado beneficios analgésicos potenciales
con diversas técnicas de ablación pero, debido a la heterogeneidad de las
técnicas y los controles utilizados y la falta de datos de seguridad a largo
plazo, esta recomendación es condicional.
La terapia de masaje se recomienda condicionalmente.contra en
pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
La terapia de masaje abarca una serie de técnicas destinadas a
afectar los músculos y otros tejidos blandos (NCCIH: https://
nccih.nih.gov/health/massage/massageintroduction. htm#hed2). Los
estudios que abordan el masaje han tenido un alto riesgo de sesgo,
han incluido un pequeño número de pacientes y no han demostrado
beneficios para los resultados específicos de la OA. Los pacientes
participantes en los paneles de pacientes y votantes señalaron que
algunos estudios han mostrado resultados positivos y un riesgo
mínimo y sintieron firmemente que la terapia de masaje era
beneficiosa para el control de los síntomas (23). Sin embargo, según la
evidencia disponible con respecto específicamente a la OA, se hace
una recomendación condicional contra el uso de masajes para reducir
los síntomas de la OA, aunque el panel de votación reconoció que el
masaje puede tener otros beneficios.
23265205, 2020, 2, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41142 por Readcube (Labtiva Inc.), Wiley Online Library el [19/10/2022]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos de OA se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
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Se recomienda condicionalmente la terapia manual con ejercicio.
contrasobre el ejercicio solo en pacientes con artrosis de rodilla y/o
cadera.
Las técnicas de terapia manual pueden incluir drenaje linfático
manual, tracción manual, masaje, movilización/manipulación y rango de
movimiento pasivo y siempre se usan junto con el ejercicio (http://
guidetoptpractice.apta.org/content/1/SEC38. extract) . Un número limitado
de estudios ha abordado la terapia manual agregada al ejercicio versus el
ejercicio solo en la OA de cadera y rodilla. Aunque la terapia manual puede
ser beneficiosa para ciertas afecciones, como el dolor lumbar crónico, los
datos limitados en la OA muestran pocos beneficios adicionales sobre el
ejercicio solo para controlar los síntomas de la OA.
Se recomienda condicionalmente la iontoforesiscontraen pacientes con
primera artrosis de la articulación CMC.
No hay ECA publicados que evalúen la iontoforesis para la OA en
ninguna ubicación anatómica.
La terapia de vibración pulsada se recomienda condicionalmente
contraen pacientes con artrosis de rodilla.
Pocos ensayos han abordado la terapia de vibración pulsada y,
en ausencia de datos adecuados, recomendamos condicionalmente
su uso.
Se recomienda encarecidamente la estimulación eléctrica
transcutánea (TENS)contraen pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
Los estudios que examinan el uso de TENS han sido de baja calidad con un
tamaño pequeño y controles variables, lo que dificulta las comparaciones entre
ensayos. Los estudios han demostrado una falta de beneficio para la OA de
rodilla.
Manejo farmacológico (tabla 2)
Los ECA de agentes farmacológicos pueden estar sujetos a una variedad
de limitaciones, incluida la generalización de sus hallazgos entre pacientes. El
sesgo de publicación puede reducir la probabilidad de que los ensayos negativos
se conviertan en parte de la literatura publicada. Los hallazgos estadísticamente
significativos pueden representar beneficios tan pequeños que no son
clínicamente importantes para los pacientes. Hemos resaltado estas
consideraciones en su caso.
Los AINE tópicos se recomiendan enfáticamente para pacientes con
OA de rodilla y se recomiendan condicionalmente para pacientes con OA
de mano.
De acuerdo con el principio de que son preferibles los medicamentos
con la menor exposición sistémica (es decir, la terapia local), se deben
considerar los AINE tópicos antes del uso de los AINE orales (24). Las
consideraciones prácticas (p. ej., lavado frecuente de manos) y la falta de
evidencia directa de eficacia en la mano conducen a una recomendación
condicional para el uso de AINE tópicos en la OA de manos. En la OA de
cadera, la profundidad de la articulación debajo de la superficie de la piel
sugiere que es poco probable que los AINE tópicos

228 | KOLASINSKI Y AL.
Tabla 2. Recomendaciones para el manejo farmacológico de la artrosis de mano, rodilla y cadera
confieren beneficio, y por lo tanto, el Panel de Votación no examinó el uso en la
OA de cadera.
La capsaicina tópica se recomienda condicionalmente para
pacientes con artrosis de rodilla y se recomienda condicionalmente
contraen pacientes con OA de mano.
La capsaicina tópica se recomienda condicionalmente para el tratamiento
de la artrosis de rodilla debido a los pequeños tamaños del efecto y los amplios
intervalos de confianza en la literatura disponible. Recomendamos
condicionalmente contra el uso de capsaicina tópica en la OA de manos debido a
la falta de evidencia directa para respaldar el uso, así como a un riesgo
potencialmente mayor de contaminación del ojo con el uso de capsaicina tópica
para tratar la OA de manos. En la OA de cadera, la profundidad de la articulación
debajo de la superficie de la piel sugiere que es poco probable que la capsaicina
tópica tenga un efecto significativo y, por lo tanto, el panel de votación no
examinó el uso de capsaicina tópica en la OA de cadera. No existen datos
suficientes para hacer recomendaciones sobre el uso de preparaciones tópicas
de lidocaína en la OA.
Los AINE orales se recomiendan enfáticamente para pacientes con artrosis
de rodilla, cadera y/o mano.
Los AINE orales siguen siendo el pilar del tratamiento farmacológico
de la OA y se recomienda enfáticamente su uso. Un gran número de
ensayos han establecido su eficacia a corto plazo. Los AINE orales son la
medicación oral inicial de elección en el tratamiento de
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OA, independientemente de la ubicación anatómica, y se recomiendan sobre todos los
demás medicamentos orales disponibles.
Si bien esta guía no abordó los méritos relativos de los diferentes AINE,
hay evidencia que sugiere que ciertos agentes pueden tener perfiles de efectos
secundarios más favorables que otros (25–27). Las consideraciones clínicas
dirigidas a la mitigación del riesgo para el uso seguro de los AINE, como la
selección adecuada de pacientes, el control regular del desarrollo de posibles
efectos secundarios adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales y las
posibles interacciones farmacológicas, no se incluyeron específicamente en el
proceso GRADE para la formulación de recomendaciones. Las dosis deben ser lo
más bajas posible y el tratamiento con AINE debe continuarse durante el menor
tiempo posible.
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides se recomiendan
enfáticamente para pacientes con OA de rodilla y/o cadera y se
recomiendan condicionalmente para pacientes con OA de mano.
Los ensayos de inyecciones de glucocorticoides intraarticulares han
demostrado eficacia a corto plazo en la OA de rodilla. La inyección intraarticular
de glucocorticoides se recomienda condicionalmente, más que fuertemente,
para la OA de la mano dada la falta de evidencia específica para esta ubicación
anatómica. No hay datos suficientes para juzgar la elección de preparaciones de
acción corta sobre las de acción prolongada o el uso de dosis bajas en lugar de
altas. Un informe reciente (28) planteó la posibilidad de que preparaciones
específicas de esteroides o una cierta frecuencia de inyecciones de esteroides
puedan contribuir a la pérdida de cartílago, pero el panel de votación no estaba
seguro de la importancia clínica de este hallazgo, particularmente porque

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
el cambio en el grosor del cartílago no se asoció con un empeoramiento del
dolor, el funcionamiento u otras características radiográficas.
Se recomienda encarecidamente la guía por ultrasonido para la inyección
intraarticular de glucocorticoides para la inyección en las articulaciones de la cadera.
Cuando esté disponible, la guía de ultrasonido para la inyección de esteroides puede ayudar a
garantizar la administración precisa del fármaco en la articulación, pero no es necesaria para las
articulaciones de la rodilla y la mano. Sin embargo, se recomienda encarecidamente la orientación por
imágenes para la inyección en las articulaciones de la cadera.
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides en comparación con otras
inyecciones se recomiendan condicionalmente para pacientes con artrosis de rodilla,
cadera y/o mano.
En general, en la OA, la inyección intraarticular de glucocorticoides se
recomienda condicionalmente sobre otras formas de inyección intraarticular,
incluidas las preparaciones de ácido hialurónico. Las comparaciones directas son
pocas, pero la evidencia de la eficacia de las inyecciones de glucocorticoides es
de una calidad considerablemente mayor que la de otros agentes.
El paracetamol se recomienda condicionalmente para pacientes con
OA de rodilla, cadera y/o mano.
En los ensayos clínicos, los tamaños del efecto del paracetamol son muy
pequeños, lo que sugiere que pocos de los tratados experimentan un beneficio
importante, y un metanálisis ha sugerido que el uso de paracetamol como
monoterapia puede ser ineficaz (29). El tratamiento a largo plazo no es mejor
que el tratamiento con placebo para la mayoría de las personas. Los miembros
del panel de pacientes señalaron que, para la mayoría de las personas, el
paracetamol no es efectivo. Para aquellos con opciones farmacológicas limitadas
debido a intolerancia o contraindicaciones para el uso de NSAID, el paracetamol
puede ser apropiado para uso a corto plazo y episódico. Se requiere un control
regular de la hepatotoxicidad para los pacientes que reciben acetaminofeno de
forma regular, particularmente en la dosis máxima recomendada de 3 g diarios
en dosis divididas.
La duloxetina se recomienda condicionalmente para pacientes con
artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Si bien se estudió principalmente en la rodilla, es plausible que los efectos
de la duloxetina sean similares para la OA de la cadera o la mano. Si bien una
variedad de agentes de acción central (p. ej., pregabalina, gabapentina,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la
recaptación de serotonina y norepinefrina y antidepresivos tricíclicos) se han
utilizado en el tratamiento del dolor crónico, solo la duloxetina tiene evidencia
adecuada sobre la cual basar las recomendaciones para su uso. en OA. Sin
embargo, al considerar todas las formas en que la OA puede afectar a un
paciente individual, la toma de decisiones compartida entre el médico y el
paciente puede incluir la consideración de cualquiera de estos agentes. Teniendo
en cuenta la utilidad de estos agentes en el tratamiento del dolor en general, su
uso puede ser un objetivo apropiado para futuras investigaciones específicas de
la OA. La evidencia sugiere que la duloxetina tiene eficacia en el tratamiento de
la OA cuando se usa sola o en combinación con AINE; sin embargo, hay
problemas con respecto a la tolerabilidad y los efectos secundarios. No se
hicieron recomendaciones para los otros
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agentes de acción central debido a la falta de estudios directos de relevancia en
OA.
Tramadol se recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis de
rodilla, cadera y/o artrosis.
Trabajos recientes han destacado el nivel muy modesto de efectos
beneficiosos en el tratamiento a largo plazo (3 meses a 1 año) del dolor no
relacionado con el cáncer con opioides (30). No obstante, hay
circunstancias en las que el tramadol u otros opioides pueden ser
apropiados en el tratamiento de la OA, incluso cuando los pacientes
pueden tener contraindicaciones para los AINE, encontrar otras terapias
ineficaces o no tener opciones quirúrgicas disponibles. Los aportes del
panel de pacientes demostraron un alto nivel de comprensión sobre el
potencial de adicción, pero también incluyeron una apreciación del papel
de estos agentes cuando otras opciones farmacológicas y físicas han sido
ineficaces. Sin embargo, no se dispone de evidencia de ECA que aborde el
uso de tramadol y otros opioides durante períodos superiores a 1 año. Los
ensayos clínicos han demostrado cierta eficacia sintomática, aunque
persisten las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos. Si se está
considerando un opioide, el tramadol se recomienda condicionalmente
sobre los opioides sin tramadol.
Se recomiendan condicionalmente los opiáceos distintos del
tramadol contraen pacientes con artrosis de rodilla, mano y/o cadera con
el reconocimiento de que pueden usarse bajo ciertas circunstancias,
particularmente cuando se han agotado las alternativas.
Como se señaló anteriormente, la evidencia sugiere beneficios muy modestos de
la terapia con opioides a largo plazo y un alto riesgo de toxicidad y dependencia. Es
prudente el uso de las dosis más bajas posibles durante el menor tiempo posible,
particularmente porque una revisión sistemática y un metanálisis recientes sugieren
que se produce menos alivio del dolor durante los ensayos más prolongados en el
tratamiento del dolor crónico no relacionado con el cáncer (30).
La colchicina se recomienda condicionalmentecontraen
pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Dos estudios muy pequeños sugirieron un beneficio analgésico de la
colchicina en la OA, pero la calidad de los datos fue baja. Además, pueden
producirse efectos adversos potenciales, así como interacciones
medicamentosas, con el uso de colchicina.
El aceite de pescado se recomienda condicionalmente.contraen pacientes
con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
El aceite de pescado es el suplemento dietético más utilizado en los EE. UU. (31).
A pesar de su popularidad, solo 1 ensayo publicado ha abordado su papel potencial en
la OA. Este estudio no pudo demostrar la eficacia de una dosis más alta de aceite de
pescado sobre una dosis más baja.
La vitamina D se recomienda condicionalmentecontraen
pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Varios ensayos en OA demostraron tamaños de efecto pequeños con el
tratamiento con vitamina D, mientras que otros no mostraron ningún beneficio y la
combinación de datos entre estudios produjo resultados nulos. Además, limitado
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y se han sugerido beneficios cuestionables para la salud de la Se recomiendan condicionalmente las inyecciones intraarticulares de
suplementación con vitamina D en otros contextos (32,33). ácido hialurónicocontraen pacientes con artrosis de rodilla y/o primera
articulación CMC y muy recomendablecontraen pacientes con OA de
cadera.
Se recomiendan enfáticamente los bisfosfonatos.contraen
En revisiones sistemáticas anteriores, se informaron beneficios aparentes
pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
de las inyecciones de ácido hialurónico en la OA. Sin embargo, estas revisiones
Aunque un solo estudio pequeño de un bisfosfonato oral sugirió un
no han tenido en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios primarios
posible beneficio analgésico en la OA, la preponderancia de los datos no
individuales. Nuestra revisión mostró que el beneficio se restringió a los estudios
muestra mejoría en el dolor ni en los resultados funcionales.
con mayor riesgo de sesgo: cuando se limitó a los ensayos con bajo riesgo de
sesgo, el metanálisis mostró que el tamaño del efecto de las inyecciones de
Se recomienda encarecidamente la glucosamina.contraen pacientes
ácido hialurónico en comparación con las inyecciones de solución salina se
con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
aproxima a cero (37). El hallazgo de que la mejor evidencia no logra establecer
Las preparaciones de glucosamina de grado farmacéutico están
un beneficio y que el daño puede estar asociado con estas inyecciones motivó la
disponibles y se han estudiado en múltiples ensayos. Sin embargo, las
recomendación en contra del uso de este tratamiento.
discrepancias en la eficacia informadas en estudios patrocinados por la
Muchos proveedores quieren la opción de usar inyecciones de
industria en lugar de financiados con fondos públicos han generado serias
ácido hialurónico cuando las inyecciones de glucocorticoides u otras
preocupaciones sobre el sesgo de publicación (34,35). Además, existe una
intervenciones no logran controlar adecuadamente los síntomas
falta de comprensión biológica clara de cómo variaría la eficacia con el tipo
articulares locales. En la práctica clínica, la opción de usar inyecciones
de sal estudiada. Los datos que se consideró que tenían el menor riesgo de
de ácido hialurónico en pacientes con artrosis de rodilla que han
sesgo no mostraron ningún beneficio importante sobre el placebo. Estas
tenido una respuesta inadecuada a terapias no farmacológicas, AINE
recomendaciones representan un cambio con respecto a la recomendación
tópicos y orales y esteroides intraarticulares puede considerarse más
condicional anterior contra el uso de glucosamina. El peso de la evidencia
favorable que no ofrecer ninguna intervención, particularmente dado
indica una falta de eficacia y grandes efectos placebo. No obstante, la
el impacto de la efectos contextuales de las inyecciones
glucosamina sigue siendo uno de los suplementos dietéticos más
intraarticulares de ácido hialurónico (38). La recomendación
utilizados en los EE. UU. (31), y los médicos deben saber que muchos
condicional en contra es consistente con el uso de inyecciones de
pacientes perciben que la glucosamina es eficaz. Los pacientes también
ácido hialurónico, en el contexto de una toma de decisiones
suelen percibir que las diferentes fórmulas de glucosamina se asocian con
compartida que reconoce la evidencia limitada del beneficio de este
diferentes grados de eficacia y buscan asesoramiento sobre marcas y
tratamiento, cuando otras alternativas se han agotado o no han
fabricantes. La toxicidad potencial de la glucosamina es baja, aunque
brindado un beneficio satisfactorio.
algunos pacientes expuestos a la glucosamina pueden mostrar elevaciones
Por el contrario, la evidencia de falta de beneficio es de mayor calidad con
en los niveles de glucosa en suero (36).
respecto a la inyección de ácido hialurónico en la cadera. Por lo tanto,
recomendamos encarecidamente que no se inyecten ácido hialurónico en la OA
de cadera.
Se recomienda encarecidamente el sulfato de condroitina.contraen
pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera, ya que son productos
Se recomiendan condicionalmente las inyecciones intraarticulares de
combinados que incluyen glucosamina y sulfato de condroitina, pero se
toxina botulínicacontraen pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
recomienda condicionalmente para pacientes con artrosis de manos.
El pequeño número de ensayos de tratamiento con toxina botulínica
Un solo ensayo sugirió la eficacia analgésica del sulfato de
intraarticular en la OA de rodilla o cadera sugiere una falta de eficacia. Este
condroitina, sin evidencia de daño, en la OA de manos.
tratamiento no se ha evaluado en la OA de la mano y, por lo tanto, no se hace
ninguna recomendación con respecto a la OA de la mano.
Se recomienda encarecidamente la hidroxicloroquinacontraen
pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Los ECA bien diseñados de hidroxicloroquina, realizados en el La proloterapia se recomienda condicionalmente.contraen pacientes

subconjunto de pacientes con OA erosiva de la mano, no han demostrado con artrosis de rodilla y/o cadera.

eficacia. Un número limitado de ensayos con un número pequeño de participantes

ha mostrado tamaños de efecto pequeños de la proloterapia en la OA de rodilla

Se recomienda metotrexatocontraen pacientes con o cadera. Sin embargo, los programas de inyección, los sitios de inyección y los

artrosis de rodilla, cadera y/o mano. comparadores han variado sustancialmente entre los ensayos. Este tratamiento

Los ECA bien diseñados de metotrexato, realizados en el subconjunto no se ha evaluado en la OA de la mano y, por lo tanto, no se hace ninguna

de pacientes con OA erosiva de la mano, no han demostrado eficacia. recomendación con respecto a la OA de la mano.

GUÍA ACR/AF PARA EL MANEJO DE LA OA DE MANO, CADERA Y RODILLA
Se recomienda encarecidamente el tratamiento con plasma rico en plaquetas.
contraen pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
A diferencia de las terapias intraarticulares discutidas anteriormente,
existe preocupación con respecto a la heterogeneidad y la falta de
estandarización en las preparaciones disponibles de plasma rico en plaquetas,
así como en las técnicas utilizadas, lo que dificulta la identificación exacta de lo
que se inyecta. Este tratamiento no se ha evaluado en la OA de la mano y, por lo
tanto, no se hace ninguna recomendación con respecto a la OA de la mano.
Se recomiendan enfáticamente las inyecciones de células madrecontra en
pacientes con artrosis de rodilla y/o cadera.
Existe preocupación con respecto a la heterogeneidad y la falta de
estandarización en las preparaciones disponibles de inyecciones de células
madre, así como en las técnicas utilizadas. Este tratamiento no se ha evaluado
en la OA de la mano y, por lo tanto, no se hace ninguna recomendación con
respecto a la OA de la mano.
Se recomiendan encarecidamente los inhibidores del factor de necrosis
tumoral y los antagonistas del receptor de interleucina-1.contraen pacientes con
artrosis de rodilla, cadera y/o mano.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral y los antagonistas del
receptor de la interleucina-1 se han estudiado en ensayos que utilizan las vías de
administración tanto subcutánea como intraarticular. No se ha demostrado la
eficacia, incluso en la OA erosiva de la mano. Por lo tanto, dados sus riesgos
conocidos de toxicidad, recomendamos encarecidamente que no se usen para
ninguna forma de OA.
Las observaciones iniciales que abordan el uso de agentes anti-factor de
crecimiento nervioso (anti-NGF) sugieren que pueden ocurrir beneficios analgésicos
significativos, pero que pueden surgir importantes problemas de seguridad explicados
de manera incompleta. Un pequeño subgrupo de pacientes tratados con estos agentes
tuvo una destrucción articular rápida que condujo a un reemplazo articular temprano.
Como resultado, la FDA detuvo temporalmente los ensayos clínicos de anti-NGF, pero
los ensayos se han reanudado desde entonces, con la recopilación continua de datos
de eficacia y seguridad a más largo plazo. Como ninguno de estos agentes fue
aprobado para su uso por la FDA y los datos a más largo plazo no estaban disponibles
en el momento de la revisión de la literatura y la reunión del Panel de Votación, no
podemos hacer recomendaciones con respecto al uso de la terapia anti-NGF.
DISCUSIÓN
Estas recomendaciones de ACR/AF de 2019 para el tratamiento de la
OA se basan en la mejor evidencia disponible sobre el beneficio, la
seguridad y la tolerabilidad de las intervenciones físicas, educativas,
conductuales, psicosociales, mente-cuerpo y farmacológicas, así como en
el juicio consensuado de los médicos clínicos. expertos El enfoque GRADE
utilizado proporcionó una metodología integral, explícita y transparente
para desarrollar recomendaciones para la gestión de OA. La elección de
cualquier intervención individual o grupal puede variar a lo largo del curso
de la enfermedad o con las preferencias del paciente y del proveedor, y se
llega de manera óptima a través de una toma de decisiones compartida.
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El Panel de Votación hizo fuertes recomendaciones para que los
pacientes participen en un programa de ejercicio continuo y regular. La
literatura brinda apoyo para la elección de un amplio menú de ejercicios
para pacientes con OA. La eficacia de un programa de ejercicios aumenta
cuando se tienen en cuenta las preferencias del paciente y el acceso a los
programas de ejercicios, así como cuando se supervisan o se combinan
con programas de autoeficacia, autocontrol y pérdida de peso. También se
hicieron fuertes recomendaciones para la pérdida de peso en pacientes
con OA de rodilla y/o cadera que tienen sobrepeso u obesidad, programas
de autoeficacia y autocontrol, tai chi, uso de bastones, primeras ortesis de
articulación CMC, refuerzos tibiofemorales, AINE tópicos para la rodilla OA
y AINE orales para la OA de mano, rodilla y/o cadera, e inyecciones
intraarticulares de glucocorticoides para la OA de rodilla y/o cadera. El
Panel de Votación hizo recomendaciones condicionales para ejercicios de
equilibrio, yoga, CBT, kinesiotaping, órtesis para las articulaciones de las
manos que no sean la primera CMC, aparatos ortopédicos
patelofemorales, acupuntura, modalidades térmicas, ablación por
radiofrecuencia, AINE tópicos, inyecciones intraarticulares de esteroides y
sulfato de condroitina para la OA de las manos. capsaicina tópica para la
artrosis de rodilla, paracetamol, duloxetina y tramadol. Las
recomendaciones brindan una variedad de opciones para un enfoque
integral para el manejo óptimo de la OA que abarca el uso de
intervenciones educativas, físicas, conductuales, psicosociales, mente-
cuerpo y farmacológicas. La disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de
algunas de estas intervenciones varían, pero en muchas comunidades la
AF, así como los hospitales locales y otras agencias relacionadas con la
salud, ofrecen programas gratuitos de autoeficacia y autogestión.
Para algunos pacientes con enfermedad más limitada en los que se
requiere medicación, los AINE tópicos representan una primera opción
adecuada. Para otros, particularmente con OA de cadera o compromiso
poliarticular, los AINE orales son más apropiados. El uso adecuado de otros
agentes orales, en particular paracetamol y opioides, seguirá
evolucionando (39–41).
A pesar de las muchas opciones disponibles, algunos pacientes
pueden continuar experimentando un control inadecuado de los
síntomas; otros experimentarán efectos adversos de las
intervenciones disponibles. Los médicos que tratan a pacientes en
estas circunstancias deben elegir intervenciones con bajo riesgo de
daño, pero tanto los médicos como los pacientes pueden estar
insatisfechos con las opciones y no estar seguros de cómo elegir
entre ellas. Existen controversias en la interpretación de la evidencia,
en particular con respecto al uso de glucosamina y condroitina,
acupuntura e inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico. No
obstante, el proceso de actualización de las guías de tratamiento
permite el escrutinio del estado de la literatura y la identificación de
brechas críticas en nuestro conocimiento sobre las mejores prácticas.
Además, destaca la necesidad de una investigación clínica continua,
de alta calidad y debidamente financiada.
Aún no se han identificado agentes modificadores de la enfermedad
eficaces para la OA, aunque se están realizando ensayos de fase 2 y 3 y,
por el momento, las estrategias preventivas se centran en el control del
peso y la prevención de lesiones. Desarrollo de terapias más efectivas que

232 | KOLASINSKI Y AL.
permitir un abordaje sofisticado e individualizado del
paciente con artrosis esperar el resultado de futuras
investigaciones. Las direcciones importantes para la
investigación incluyen obtener una comprensión más
completa de los tipos óptimos de ejercicios y las
modificaciones que deben usarse en función de la ubicación y
la gravedad de la enfermedad, el estudio de la intensidad del
ejercicio que sería óptima para un individuo determinado
(https://health .gov/paguidelines/second-edition/report.aspx),
definir el calzado óptimo para pacientes con OA de rodilla y
cadera y comprender la interacción entre el calzado y el
ejercicio, realizar ECA rigurosos para las opciones de
modalidad física en la OA de la mano, evaluar una gama más
amplia de resultados , incluida la prevención de caídas,
evaluando el uso óptimo de agentes orales, tópicos e
inyectables solos y en combinación,
En conclusión, el manejo óptimo requiere un enfoque integral y
multimodal para tratar a los pacientes con OA de mano, cadera y/o rodilla
ofrecido en el contexto de la toma de decisiones compartida con los
pacientes, para elegir el tratamiento más seguro y efectivo posible. Queda
por abordar una gran agenda de investigación, con la necesidad de más
opciones con mayor eficacia para los millones de personas en todo el
mundo con osteoartritis.
Apéndice.Las terapias que fueron aprobadas después de la
revisión sistemática de la literatura original no están incluidas en
estas recomendaciones.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Agradecemos a Nancy Baker, ScD, MPH, OTR/l, Yvonne Golightly,
PT, MS, PhD, Thomas Schnitzer, MD, PhD y ChenChen Wang, MD, MSc
por su servicio (junto con los autores Joel Block, MD, Leigh Callahan,
PhD, Carole Dodge, OT, CHT, David Felson, MD, MPH, William F.
Harvey, MD, MSc, Edward Herzig, MD, Marc C. Hochberg, MD, MPH,
Sharon L. Kolasinski, MD, C. Kent Kwoh , MD, Amanda E. Nelson, MD,
Tuhina Neogi, MD, PhD, Carol Oatis, PT, PhD, Jonathan Samuels, MD,
Daniel White, PT, ScD y Barton Wise, MD, PhD) en el panel de
expertos. Agradecemos a Suzanne Schrandt, Angie Botto-van Bemden
y Jaffe Marie de la Arthritis Foundation por su participación durante
todo el proceso de desarrollo de la guía. Agradecemos a los pacientes
que (junto con la autora Kathleen Gellar) participaron en la reunión
del panel de pacientes: Cindy Copenhaver, LMT, Donna Dernier,
Fletcher Johnson, Nancy J. Maier, Travis Salmon, Elise Sargent y Linda
Walls. Agradecemos al personal de ACR, incluida Regina Parker por su
ayuda en la organización de la reunión cara a cara y la coordinación
de los aspectos administrativos del proyecto y a Robin Lane por su
ayuda en la preparación del manuscrito. Agradecemos a Janet Waters
por su ayuda en el desarrollo de la estrategia de búsqueda
bibliográfica y la realización de la búsqueda bibliográfica y las
actualizaciones, y a Janet Joyce por la revisión por pares de la
estrategia de búsqueda bibliográfica.
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