Protocolo de Higienización de Manos.V2

PROTOCOLO DE
HIGIENIZACIÓN DE MANOS
Proceso: Gestión de la Calidad
Subproceso: Gestión de la Seguridad del Paciente
Plan de desarrollo institucional 2020-2024

“Calidad Humana a su Servicio”
INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO
Elaboró Revisó Aprobó
(ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO)

Maricruz Durán Paternina Beatriz Liliana Delgado Juan Carlos Ordoñez Ortiz
Ramírez
Asesor de Calidad Subgerente científica Gerente
2020-2024
Fecha: 4 de junio de 2021 Fecha:8 de junio de 2021 Fecha: 8 de junio de 2021
ESE CENTRO DE SALUD SAN JOSÉ DE ALBÁN Código:
“Comprometidos con la salud y el bienestar de Albán” PT-001GCA
PROTOCOLO DE HIGIENIZACIÓN DE MANOS Fecha de vigencia:
9 de junio de 2021
Proceso: Gestión de Calidad Versión: 2
CONTROL DE COPIAS
No de Fecha de Firma de Área que Responsable Tipo de

copia entrega quien entrega solicita de la copia copia
controlada
Documento del sistema integrado de gestión, su impresión o copia no autorizadas se considera “No controlado”, por lo
tanto, debe asegurarse que utiliza la última versión aprobada según el listado maestro de documentos del área de calidad.
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CONTENIDO
1. OBJETIVO.........................................................................................................................................3
2. ALCANCE .........................................................................................................................................3
3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA ...................................................................................................3
4. RESPONSABILIDADES ....................................................................................................................3
5. DEFINICIONES ................................................................................................................................4
6. GENERALIDADES............................................................................................................................4
7. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES ............................................................................................6
7.1. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON AGUA Y JABÓN (LAVADO DE MANOS) ..............................6
7.2. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON PREPARADO A BASE DE ALCOHOL ...................................7
7.3. MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS ..............................................................................8
8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES ........................................................................................9
9. ANEXOS......................................................................................................................................... 10
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1. OBJETIVO
Estandarizar las acciones institucionales encaminadas a la disminución de infecciones
asociadas a la atención en salud en todos los servicios de la ESE Centro de Salud San José
en lo relacionado con la higienización y lavado de manos.
2. ALCANCE
Este protocolo inicia con el diseño de estrategias institucionales para asegurar el
cumplimiento del mismo al interior de la ESE, transcurre con las actividades para el
lavado de manos y finaliza con la medición de adherencia y toma de acciones ante no
conformidades asociadas al protocolo, así como antes eventos adversos asociados con
infecciones por incumplimiento a este protocolo.
Dicho protocolo debe ser aplicado por todo el personal que labora en la institución, y por
igual en todos los servicios y debe hacerse extensivo a todos los usuarios que ingresan a
la misma.
3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Resolución 3100 de 2019
 Protocolo de Higienización de manos. OMS
 Higiene de las manos en la atención sanitaria ambulatoria/residencias de la tercera
edad/domicilio. OMS.
4. RESPONSABILIDADES
Referente de Seguridad del Paciente:

 Definir las estrategias para garantizar el cumplimiento del protocolo por parte
del personal (insumos, folletos, actividades educativas y de toma de conciencia,
etc.)
 Realizar seguimiento permanente al mismo a fin de detectar fallas o incidentes
que puedan conllevar a un evento adverso relacionado con dicho protocolo.
 Realizar auditorías periódicas de cumplimiento a todo el personal y emitir los
informes a la gerencia, control interno y calidad.
Todos los trabajadores de la ESE: Dar cumplimiento estricto a lo establecido en el

protocolo
Asesor de Calidad: Realizar auditorías de medición semestral de adherencia al

cumplimiento y apoyar los planes de mejoramiento requeridos.
Jefe de Control Interno:

 Realizar auditorías de cumplimiento de la efectividad del proceso.
 Analizar los informes presentados en el comité de seguridad del paciente, definir la
eficacia de las acciones implementadas y hacer seguimiento respectivo.
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5. DEFINICIONES
Higienización de manos: Término general que se aplica a cualquier lavado de manos:
lavado higiénico de manos, lavado antiséptico de manos, antisepsia de manos por
fricción o antisepsia quirúrgica de manos.
6. GENERALIDADES
 La eficacia en la aplicación de este protocolo depende de los siguientes factores:

 La calidad del producto que se utiliza (sea preparado alcohólico o jabón)
 La cantidad de producto que se usa
 El tiempo que se dedica a la fricción o al lavado
 La superficie de la mano que se ha frotado o lavado.
 Para garantizar mayor efectividad del protocolo los profesionales deben mantener
las manos libres de cortes, no usar uñas artificiales, cortas y sin esmaltes y no utilizar
joyas en manos y antebrazos.
 La higiene de las manos puede realizarse frotando las manos con un preparado de
base alcohólica o lavándolas con agua y jabón.
 Usando la técnica y el producto adecuado, las manos quedan libres de contaminación
potencialmente nociva y segura para la atención al paciente.
 La forma más efectiva de asegurar una higiene de manos óptima es realizar una
fricción de las manos con un preparado de base alcohólica y según las directrices de
la OMS, cuando haya disponible un preparado a base de alcohol, éste debe usarse de
manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos.
 La fricción de manos con un preparado de base alcohólica (gel antibacterial)
presenta las siguientes ventajas inmediatas:
 la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus);

 el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos);
 la disponibilidad del producto en el punto de atención;
 la buena tolerancia de la piel;
 el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de
suministro de agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos).
 El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente.

 Cuando se sospeche o se tenga constancia de haber estado expuesto a patógenos
que liberan esporas, y en particular a brotes de Clostridium difficile, COVID 19, el
método preferible consistirá en lavarse las manos con agua y jabón.
 En cuanto al lavado de manos, se debe tener en cuenta lo siguiente: Hay que
lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o
manchadas de sangre u otros fluidos corporales, cuando existe una fuerte
sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de
esporas o cualquier patógeno, o después de usar los servicios sanitarios. Se
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recomienda recogerse las mangas a la altura del codo durante el lavado,

mantener las manos en alto durante el lavado, enjuagar minuciosamente y
repetir el lavado las veces que sea necesario.
 Al colocar elementos de protección personal realizar higienización con alcohol e
inmediatamente después del retiro de los elementos de protección personal se
debe hacer lavado de manos con agua y jabón.
 Para lavado de manos utilizar jabón líquido de manos común y no quirúrgico y
utilizar toallas desechables.
 La piel agrietada o reseca y el área periungueal con escoriaciones o uñas
deterioradas favorecen la colonización de la microbiota transitoria, en estos casos
el personal debe minimizar la realización de procedimientos invasivos y de
trabajar con pacientes inmunosuprimidos e infectados.
 Se deben seguir las siguientes recomendaciones para el cuidado de las manos y
evitar lesiones por resequedad de las mismas:
 Aplique regularmente una crema o loción de manos protectora, como mínimo

una vez al día.
 No se lave las manos frecuentemente con agua y jabón inmediatamente antes
o después de frotárselas con alcohol.
 No utilice agua caliente para lavarse las manos.
 Después de frotar las manos con desinfectante o de lavarlas, déjelas secar
completamente antes de ponerse guantes.
 Se debe realizar la higiene de manos rutinaria dónde y cuándo se presta la

asistencia y en los momentos señalados en este protocolo.
 Para las áreas asistenciales se deben seguir las siguientes indicaciones

específicas:
Lavarse las manos antes de:

 Empezar la jornada de trabajo
 Ingresar a las áreas asistenciales como urgencias, sala de partos, consultorios,
laboratorio clínico, esterilización.
 Atender a cada paciente
 Manejar material estéril
 Elaborar material de laboratorio o esterilización
Lavarse las manos después de:

 De cada procedimiento de laboratorio y atender a cada paciente
 Manejar material contaminado
 Finalizar la jornada de trabajo
 Ir al baño, toser, estornudar y limpiarse la nariz
 Después de la toma de las muestras
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7. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES
7.1. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON AGUA Y JABÓN (LAVADO DE MANOS)
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7.2. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON PREPARADO A BASE DE ALCOHOL
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7.3. MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS
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8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES
Versión Fecha Descripción del cambio Responsable del

cambio/Cargo
1 2020 Creación del documento Jeny Caicedo
Asesor de Calidad
2 9 de junio de Actualización de todo el Maricruz Durán Paternina
2021 documento Asesor de Calidad
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9. ANEXOS.
Anexo 1. LISTA DE CHEQUEO DE MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE

HIGIENIZACIÓN DE MANOS
Nota: aplique la lista de chequeo cada vez que sea necesario de acuerdo con los
parámetros establecidos por el Comité de Infecciones
Fecha: _______________________ Servicio: ____________________________________________
Responsable de la verificación: __________________________________________________________
INFRAESTRUCTURA
Criterio de evaluación Cumple
Está disponible en el servicio el Protocolo de lavado de manos Si No
El personal del servicio conoce el protocolo de lavado de manos Si No
Existe lavamanos en puntos de atención del servicio Si No
Los lavamanos cuentas con servicio de agua permanente Si No
Los lavamanos cuentan con dispensadores de jabón con producto Si No

disponible.
El personal tiene acceso permanente a alcohol glicerinado Si No
Existe junto a los lavamanos caneca de residuos ordinarios Si No
Hay suministro de toallas desechables constantemente en los lavabos Si No
MOMENTOS DE LAVADO DE MANOS

El trabajador de la salud realiza higiene de manos antes del contacto Si No
con cada paciente
El trabajador de la salud realiza higiene de manos antes de realizar un Si No
procedimiento limpio y aséptico
El trabajador de la salud realiza higiene de manos después del riesgo de Si No
contacto con fluidos orgánicos
El trabajador de la salud realiza higiene de manos después de haber Si No
estado en contacto con el paciente
El trabajador de la salud realiza higiene de manos después de haber Si No
estado en contacto con el entorno del paciente
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TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS

El trabajador tiene las uñas cortas y sin esmalte. Si No
Al realizar lavado de manos retira anillos, pulseras, reloj Si No
Al aplicar la técnica Abre la llave del agua, humedece sus manos y Si No

deposita en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para
cubrir toda la superficie de las manos
Frota las palmas de las manos entre si Si No
Frota la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda Si No

entrelazando los dedos y viceversa
Frota las palmas de las manos entre sí, con dedos entrelazados Si No
Frota el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano Si No

opuesta, agarrándose los dedos
Frota con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo Si No
con la palma de la mano derecha y viceversa
Frota la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la Si No
mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa
Se enjuaga las manos con agua Si No
Se seca las manos con toalla de un solo uso, si aplica utiliza la toalla Si No
para cerrar el grifo
TOTAL DE ITEMS
Porcentaje de cumplimiento del servicio: _______________________

Número de ítem cumplidos/Total de ítems evaluados*100
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Elaboró Revisó Aprobó

(ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO) (ORIGINAL FIRMADO)

No de Fecha de Firma de Área que Responsable Tipo de

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA ...................................................................................................3

7. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES ............................................................................................6

7.1. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON AGUA Y JABÓN (LAVADO DE MANOS) ..............................6

7.2. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON PREPARADO A BASE DE ALCOHOL ...................................7

7.3. MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS ..............................................................................8

8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES ........................................................................................9

Referente de Seguridad del Paciente:

Todos los trabajadores de la ESE: Dar cumplimiento estricto a lo establecido en el

Asesor de Calidad: Realizar auditorías de medición semestral de adherencia al

Jefe de Control Interno:

 La eficacia en la aplicación de este protocolo depende de los siguientes factores:

 la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus);

 El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente.

recomienda recogerse las mangas a la altura del codo durante el lavado,

 Aplique regularmente una crema o loción de manos protectora, como mínimo

 Se debe realizar la higiene de manos rutinaria dónde y cuándo se presta la

 Para las áreas asistenciales se deben seguir las siguientes indicaciones

Lavarse las manos antes de:

Lavarse las manos después de:

7. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

7.1. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON AGUA Y JABÓN (LAVADO DE MANOS)

7.2. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON PREPARADO A BASE DE ALCOHOL

7.3. MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS

8. CONTROL DE CAMBIOS Y REVISIONES

Versión Fecha Descripción del cambio Responsable del

Anexo 1. LISTA DE CHEQUEO DE MEDICIÓN DE ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE

Fecha: _______________________ Servicio: ____________________________________________

Responsable de la verificación: __________________________________________________________

El personal del servicio conoce el protocolo de lavado de manos Si No

Existe lavamanos en puntos de atención del servicio Si No

Los lavamanos cuentas con servicio de agua permanente Si No

Los lavamanos cuentan con dispensadores de jabón con producto Si No

Existe junto a los lavamanos caneca de residuos ordinarios Si No

Hay suministro de toallas desechables constantemente en los lavabos Si No

MOMENTOS DE LAVADO DE MANOS

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS

Al realizar lavado de manos retira anillos, pulseras, reloj Si No

Al aplicar la técnica Abre la llave del agua, humedece sus manos y Si No

Frota la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda Si No

Frota el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano Si No

Porcentaje de cumplimiento del servicio: _______________________

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Fecha: _ Servicio: ______________________