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AUTOEVALUACION CUALITATIVA CLIENTE ASISTENCIAL

Estándar 1. Código: (AsDP1)

La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de
los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la
organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha
sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y
cuenta con herramientas para evaluar que los pacientes y el personal
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser
atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus
derechos y deberes.

Criterios:
Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de
los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (infantes,
limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos
sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de
comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que
utilice el usuario cuando aplique).
La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se
provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e
independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico,
preferencias sexuales o condición médica.
La institución debe documentar a través de procesos y/o protocolos el
proceso por medio del cual la población que requiera de su atención
incluso que por razones implícitas a su sistema de afiliación no tenga
derecho a los servicios que está solicitando, el protocolo deberá consistir
en la orientación que se brinde por parte de la coordinadora de SIAU para
su atención en otro nivel
El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la
divulgación y la apropiación de los deberes y los derechos y estudia
casos en que los mismos son vulnerados
La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su
aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le
informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud,
explicándole los alcances y riesgos de su participación.
Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la
investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación
formalmente mediante acta.
La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención
médica acorde con su patología.
La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.

FORTALEZAS:

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La institución cuenta con un manual donde se especifica los deberes y

derechos que tiene el usuario, La institución presta servicios de salud de baja
complejidad con enfoque de procesos seguros, humanizados, oportunos y
efectivos de acuerdo a lo definido en la plataforma estratégica
La institución garantiza la atención de acuerdo a su portafolio de servicios a
toda la población que requiera de su atención incluso que por razones
implícitas a su sistema de afiliación no tenga derecho a los servicios que está
solicitando, existe una orientación por parte de la coordinadora de SIAU para su
atención en otro nivel

SOPORTES DE LA FORTALEZA
Proceso y/o protocolo de acuerdo al ítem contemplado.
Actas de Reunión Comité de Calidad
Cartilla derechos y deberes

OPORTUNIDADES DE MEJORA:
 Promover en la institución la cultura de respeto hacia y de los usuarios a
través del manual de derechos y deberes
 Realizar capacitaciones en la institución para crear la cultura de respeto
hacia los usuarios
 Documentar Manual de atención al usuario
 Documentar el Manual de derechos y deberes de los pacientes, y sus
métodos de divulgación y evaluación del entendimiento.
 Activar el COMITÉ DE ÉTICA, sus funciones y procedimientos

Estándar 2. Código: (AsDP2)

La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza

FORTALEZAS: Este estándar NA a la institución.

Estándar 3. Código: (AsDP3)

La organización cuenta con un código de ética y un código de buen
gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su
cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

FORTALEZAS: No se cuenta con esta fortaleza

SOPORTES DE LA FORTALEZA: NA

OPORTUNIDADES DE MEJORA:
 Documentar el código de ética y buen gobierno del Centro de Salud
Santiago de Mallama, el cual será articulado al direccionamiento
estratégico

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Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de
Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización
mediante:
Criterios:
Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura
justa de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos,
la identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de
seguridades orientadas a su mitigación.
Monitorización de eventos adversos.
• Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
• Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares

FORTALEZAS: Se cuenta con la política de seguridad del paciente

SOPORTES DE LA FORTALEZA: política de seguridad del paciente

OPORTUNIDADES DE MEJORA:

Estándar 6. Código: (AsSP2)

La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la
medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de
seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina
las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.
Incluye:
Criterios:
La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos,
fallas y eventos adversos.
La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite
los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus
consecuencias.
La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un
evento adverso, independientemente de donde se haya prestado la
atención precedente.
A partir de los resultados de la evaluación de la cultura de seguridad se
definen acciones para el mejoramiento de los factores críticos que inciden
en la transformación del clima de seguridad.

FORTALEZAS:
Dentro de las metodologías existentes para el análisis de eventos adversos, se
adoptó la empleada en el PROTOCOLO DE LONDRES, Este protocolo cubre el
proceso de investigación, análisis y recomendaciones. La metodología

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propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos

disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño
individual permanente.
El protocolo de Londres se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en
investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras
industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es
facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica
ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo
la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene
mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta
de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.
No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las
reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en
el momento y de la forma adecuada.

En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren

durante la atención de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe
realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada),
equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de
prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera de estas
fallas constituye una “acción insegura”. El protocolo de Londres, por motivos
culturales y de implicaciones legales, prefiere referirse a las acciones inseguras
como “Care Delivery Problems (CDP)”. Nosotros preferimos seguirlas llamando
acciones inseguras.
Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigación de un incidente
clínico es la identificación de la acción o acciones inseguras, para luego
analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es decir, identificar los
factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.
El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue
diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes
menores, como en eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una
persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador
(persona o equipo) puede decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión
corta hasta una investigación completa que puede tomar varias semanas, que
incluya examen profundo de la cronología de los hechos, de las acciones
inseguras y de los factores contributivos. La decisión acerca de lo extenso y
profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de los
recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.
1.1 Precise la cronología del incidente:
Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron
de alguna manera en el evento, junto a la historia clínica, deben ser suficientes
para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la
responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil
familiarizarse con alguna de las siguientes metodologías para precisar las

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cronologías: Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica

proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender
cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades
enfrentadas por los involucrados. Diagrama. Los movimientos de personas,
materiales, documentos e información pueden representarse mediante un
dibujo esquemático. Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como
deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas, protocolos y
procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se
presentó el evento.
1.2 Identifique las acciones inseguras:
Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente
clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es
probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como
producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una
reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos
intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna
manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo
por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras
sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de
observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse
con afirmaciones tales como “mala comunicación” o “trabajo en equipo
deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que
corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. Aunque
en la práctica las acciones inseguras y los factores contributivos se mezclan, es
aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras este
completa.
1.3 Identifique los factores contributivos:
El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción
insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es
bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una,
dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. Es
posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo:
desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de
entrenamiento inadecuada (organización y gerencia). La figura a continuación
ilustra un diagrama de espina de pescado asociada a una acción insegura,
teniendo en cuenta los factores contributivos resumidos en la tabla.
1.4 Recomendaciones y plan de acción:
La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores
contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de
recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El
plan de acción debe incluir la siguiente información:
 Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
 Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el
equipo investigador.

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 Asignar un responsable de implementar las acciones.

 Definir tiempo de implementación de las acciones.
 Identificar y asignar los recursos necesarios.
 Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
 Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
 Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que
propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por
toda la organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su
complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen.
En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo
con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo),
departamento / dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar
personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su
ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente
al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su
importancia y se apropia de él.
Medición: La institución tiene claro que la finalidad del reporte de eventos
adversos es generar insumos para el análisis y la gestión.
La implementación de la política de seguridad del paciente pretende que la
institución y sus colaboradores sean más hábiles en identificar los errores más
frecuentes que suceden durante el proceso de atención, aprender a
gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de
seguridad del paciente.

SOPORTES DE LA FORTALEZA: Programa de seguridad del paciente

Listas de chequeo
Análisis de Eventos adversos con protocolo de Londres

OPORTUNIDADES DE MEJORA:

Estándar 7. Código: (AsSP3)

La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le
sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del
paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de
los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.

Criterios:
Procesos institucionales seguros:
• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos
adversos.

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• Política institucional de Seguridad del Paciente, Promoción de la cultura

de seguridad, Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje
colectivo, Reporte, Análisis y Gestión
• Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos a su cargo
• Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de
seguridad del paciente entre asegurador y prestador
• Estandarización de procedimientos de atención
• Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos.
• La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la
seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo de software para
disminuir riesgo en la prestación del servicio.
• Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

FORTALEZAS:
El Centro de Salud Santiago de Mallama, Institución de primer nivel de
complejidad se compromete a prestar servicios de salud seguros, a través de la
prevención y gestión del riego de la seguridad del paciente, mediante acciones
asistenciales, administrativas y financieras eficientes, con una atención
centrada en el usuario, su familia y la comunidad; cumpliendo con los principios
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, con talento humano
suficiente, competente, comprometido y humanizado; con recursos
tecnológicos, de infraestructura y equipamiento adecuados con responsabilidad
social y ambiental. Privilegiando el Modelo de Atención Primaria en Salud,
fomentando una cultura a partir de la confianza y el aprendizaje continuo en el
paciente, la familia, los empleados y colaboradores.

Se establecen principios para orienten todas las acciones a implementar en la

Política de Seguridad del Paciente. Estos principios son:
Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son
los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del
cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
Cultura de seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de
seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de
confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es
deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que
permitan dicho ambiente.
Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud: La política de seguridad del paciente es parte integral del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, es
transversal a todos sus componentes.
Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas
organizacionales y los diferentes actores.

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Validez: Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y

herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible, para
esto se tomarán como referencia los lineamientos de los paquetes
instruccionales de buenas prácticas de seguridad del paciente emitidos por el
Ministerio de Salud y de la Protección Social.
Alianza con el paciente y su familia: La política de seguridad debe contar con
los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
Alianza con el profesional de la salud: La política de seguridad parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de
la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
Se asigna como líder institucional del programa de seguridad al coordinador de
Calidad del centro de SALUD Santiago de Mallama; quien actuará como
secretaria del comité y levantará acta de las reuniones realizadas.
Son funciones del líder institucional del programa de seguridad del paciente
 Comprender la Política Nacional de Seguridad del paciente y sus lineamientos
 Diseñar e implementar una Política Institucional de Seguridad del Paciente
 Diseñar, implementar y mejorar continuamente un Programa institucional de
seguridad del paciente y sus actividades relacionadas.
• Las actividades de búsqueda activa de eventos adversos
• La implementación del Sistema de Reporte de eventos
• La metodología de investigación de eventos
• Las metodologías de análisis de eventos
• El diseño e implementación de las acciones de mejora
• El seguimiento a la implementación efectiva de las acciones de mejora
• La implementación de una cultura justa de la seguridad del paciente
• Evaluación de indicadores de Seguridad del Paciente
• Diseño de estrategias para fortalecer las prácticas seguras.
• Toma de decisiones frente a seguridad del paciente

Conformación: el comité de seguridad del paciente como apoyo a la gestión,

análisis y seguimiento de la seguridad durante el proceso de atención, son
miembros del comité de seguridad del paciente Gerente, Calidad, coordinación
de odontología, coordinación de farmacia y terapéutica.
Se fortalece la cultura de seguridad del paciente Se define cultura como un
patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al
paciente que puede resultar de los procesos de atención en salud. Incluye
temas como reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en
mente, compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el
paciente y casi eventos adversos, comunicación abierta y cultura justa. La
cultura también hace referencia al conjunto de normas, principios y valores de
que dispone la organización para que las personas tengan parámetros de
actuación. La cultura no se tiene, se vive y representa lo que la empresa es y
pide a sus miembros. La cultura se revela en lo que sucede en el día a día, en

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lo que las personas sienten cuando evocan a la empresa. La incidencia en la

cultura organizacional se refiere a que cada miembro de la organización está
pendiente permanentemente de la ocurrencia de un error o de un evento
adverso, su reporte, análisis e intervención, de manera que la prevención de
estos eventos se incorpora a la rutina diaria de trabajo. El sistema institucional
de reporte voluntario es una herramienta dirigida a incidir en la cultura
organizacional; sin embargo, más allá de su utilidad como fuente de
aprendizaje, no caracteriza o mide la incidencia o prevalencia de eventos
adversos o errores.

SOPORTES DE LA FORTALEZA: Programa de seguridad del paciente

OPORTUNIDADES DE MEJORA: Implementar en paciente trazador la lista de

chequeo para laboratorio clínico
Gestionar guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que
potencialmente sean producto de los procesos de atención.

Estándar 8. Código: (AsSP4)

La organización tiene definido, implementado y en operación el plan de
prevención y control de infecciones.

Criterios:
• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el
plan de direccionamiento estratégico de la organización.
• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas
precisas que son medidas en el tiempo.

FORTALEZAS: No se cuenta con esta fortaleza

SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

Estándar 9. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes
particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del
acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

Criterios:
• Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante.
• Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de
acuerdo con el tipo de usuario.
• Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización
(autorizaciones, administrativas, geográficas, entre otras) y también
dentro de la organización hacia los diferentes servicios.

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• Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones

que demuestran su reducción

FORTALEZAS: No se cuenta con esta fortaleza

SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

Estándar 10. Código: (AsAC2)

En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de
proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan
las barreras del acceso y se desarrollan acciones
de mejoramiento.

FORTALEZAS: No se cuenta con esta fortaleza.

SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES DE MEJORA

Estándar 11. Código: (AsAC3)

Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la
organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y
administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan
acciones
frente a las desviaciones.

FORTALEZAS: Se cuentan con los flujorutas de atención

OPORTUNIDADES DE MEJORA:

SOPORTES DE LA FORTALEZA: flujorutas de atención

Elaboro: Revisado: