Aplicacin del Proceso Enfermero con Diabetes Mellitus tipo 2.

Presentacin de un caso clnico

CATEGORA: -ARTCULOS, ARTCULOS DE ENFERMERA, ENFERMERA
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Aplicacin del Proceso Enfermero con Diabetes Mellitus tipo 2. Presentacin de un caso clnico
RESUMEN.
El proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por
un profesional de enfermera, y permite que el personal de esta disciplina examine sus acciones
y planee la mejor de las mismas.
Se incluyen en este trabajo las diferentes etapas a seguir de este mtodo para el paciente con
Diabetes Mellitus tipo 2, as mismo se sealan algunos aspectos generales de esta enfermedad
crnico-degenerativa y como parte de un apoyo educativo de enfermera hacia la paciente para
garantizar en ella mayores conocimientos y habilidades para su autocuidado, contribuyendo as,
en la generacin de resultados satisfactorios en la prctica clnica.

Enlace de inters: Obesidad: tan peligrosa para la salud como el tabaco

Aplicacin del Proceso Enfermero con Diabetes Mellitus tipo 2. Presentacin de un caso clnico

L.E. Victoria Pacheco Gonzlez. Estudiante de la Maestra en Enfermera de la Universidad

Veracruzana Regin Veracruz, Ver.
Dra. Amelia Snchez Espinoza. Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad
Veracruzana Regin Veracruz, Ver

Dra. Claudia Beatriz Enrquez Hernndez. Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad

Veracruzana Regin Veracruz, Ver.
Veracruz. Mxico.
Palabras clave: diabetes mellitus, autocuidado, proceso enfermero.
Key words: diabetes mellitus, self-care, nursing process.
SUMMARY.

The nursing process is a systematic method of providing efficient humanistic care focused on
achieving expected results, based on a scientific model by a nurse, and allows this discipline staff
examine their actions and plan the best possible thereof. Included in this work to follow the
different steps of this method for patients with diabetes mellitus type 2, also indicate some
general aspects of this chronic degenerative disease and as part of a nursing educational support
to the patient to ensure in it increased knowledge and self-care skills, contributing to generate
satisfactory results in clinical practice.
INTRODUCCIN.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT 2), es una enfermedad crnica degenerativas que ha causado
impacto a nivel mundial por su prevalencia, por lo que se convierte en una prioridad para los
sistemas de salud. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, ms de 200 millones de personas
en todo, en el ao 2010. Pero debido a su incidencia cada vez mayor, se cree que para el ao
2030 esta cifra se duplicar.
En nuestro pas, la diabetes ocupa el primer lugar dentro de las principales causas de mortalidad
y presenta un incremento ascendente con alrededor de 60 mil muertes y 400,000 casos nuevos
al ao. Mientras que el Estado de Veracruz tambin ocupe el primer lugar nacional en casos de
diabetes, adems de que se estn incrementando las amputaciones a causa de esta
enfermedad. Tan solo en lo que va de este ao el ndice ha crecido al grado que de cada diez
enfermos de diabetes, seis deben ser amputados, por lo que cada 30 segundos una persona
pierde una extremidad por esta causa en Veracruz, mencion el senador Bueno Torio.
Adems hay que considerar el costo moral y emocional en la persona, los costos monetarios
asociados al tratamiento de este padecimiento y sus complicaciones que se han convertido en
una grave carga para los pacientes, familia y de las instituciones de salud.
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de metablicos, que afecta a diferentes rganos y
tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre:
hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona
insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por
su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los hidratos de

carbono, lpidos y protenas. La diabetes mellitus y su comorbilidad constituyen actualmente la

principal causa de preocupacin en salud pblica. Los sntomas principales de la diabetes
mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer
(polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente. En ocasiones
se toma como referencia estos tres sntomas (poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 P)
para poder sospechar diabetes tipo 2 ya que en su mayora son los ms comunes en la
poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1,
tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo)cada una con diferentes causas y con
distinta incidencia.
Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones,
nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma
hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad
mientras sus complicaciones crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y
daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad.
Sin embargo este padecimiento puede disminuir mediante el fomento de una educacin para la
salud la cual involucre el fomento de dietas saludables, la realizacin de actividad fsica,
modificacin del estilo de vida no saludable y el nfasis en la identificacin de los factores de
riesgo que son indispensables para controlar la severidad de su aparicin
DESCRIPCIN DE CASO CLNICO.
Se trata de una paciente de 39 aos de edad casado con 2 hijos uno de 22 y el otro de 13 aos
de edad, con escolaridad de secundaria terminada, fue auxiliar de vacunadora de religin
evangelista, actualmente activista de la colonia, residente de la colonia reserva 2 de Tarimoya,
cuenta con servicios Mdicos de seguro popular con un ingresos mensual de $ 2, 300.
Diagnstico: Mdico: Diabetes Mellitus tipo II controlada, Hipertensin Arterial controlada.
Tratamiento Mdico actual:
Metoprolol 1 Tableta C/ 12 horas.
Metformina 1 Tabletas C/ 24 horas.
Enalapril 1 Tableta C/ 24 horas.
Amoxicilina capsula 1 tableta c/12 horas
Vitamina K 1 tableta C/24 horas
Paracetamol 1 tableta C/ 8 horas
Clorfenenamina 1 tableta C/ 8 horas
Hidroclorotiazida 1 tableta C/ 12 horas
cido acetil saliclico 1 tableta C/ 24 horas
ANTECEDENTES HISTRICOS:
Persona que refiere enfermedades comunes de gripe, con antecedentes familiares patolgicos de
hipertensin, diabetes y cncer cervicouterino, inicia su padecimiento el da 6 de junio del 2010,
posterior a sensacin de emisin excesiva de orina (poliuria) aumento anormal de la necesidad
de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente.,

causado por enojo y menciona haber recibido consulta Mdico motivo por el cual acude al
hospital de Tarimoya donde queda internado para recibir tratamiento de urgencias; le
Diagnstica por primera vez Diabetes Mellitus tipo ll e Hipertensin Arterial. Debido a elevacin
de glucosa de 350 mg/dl, posterior a su egreso contino bajo control de tratamiento en su centro
de salud.
Cuenta con casa habitacin de 2 cuartos, de lmina y de concreto con servicios de luz y agua
potable, drenaje, deficiente condiciones de higiene; acumulacin de basura y agua estancada.
Practica el bao diario, convive con animales domsticos; perro y gato existente hacinamiento
en el hogar y factores de riesgos para su salud.

Existen alteraciones fsicas que pueden desencadenar accidente tales como: cortadura, refiere
sentirse dbil y cansado, por su enfermedad. Asiste peridicamente al Mdico cada mes y lleva
un tratamiento Mdico a bases de hipoglucemiante y antihipertensivos, manifiesta que por falta
de desconocimiento no realiza los cuidados pertinentes para su estabilidad de glucosa.
Actualmente su Somatometra es de: peso 70 kg, talla 156 cm. Temperatura 36.5 C Glucemia
250 mg /dl. Permetro ceflico 59 cm. Permetro abdominal 103 cm. Segmento superior 66 cm.
Segmento inferior 90 cm. Pulso Rtmico de 82 por minutos F. R. 20 por minutos Presin Arterial
130 / 83 mmHg.
El ltimo resultado de glucosa en sangre realizado el da 14 de octubre del 2012 fue de 188 mg /
dl. Considera aumento de peso en los ltimos meses, la alimentacin acostumbrado en el hogar
es a bases de arroz, sopa de pasta, pollo, caf con azcar, alimentacin en diferentes horarios
sin restriccin de azcar y sal, ingesta habitualmente de agua natural 1 litros diarios. Orina cinco
veces al da, amarrillo claro sin ninguna molestia patolgico, heces pastosas diario, sudor
humedad normal (por calor), sin alteraciones de peristaltismo intestinal, con presencia de
halitosis, glucosuria.
Manifiesta que por falta de recursos econmicos no ha podido consultar a una nutriloga ni
consumir el aporte calrico necesario se siente con debilidad y cansancio.
A la exploracin fsica general se encuentra paciente normocfalo normal cabello bien
implantado escasos y delgado, ojos centrales con pupilas isocricas, narinas permeables mucosa
oral hidratada, encas sanas, lengua y labios sin lesiones, faringe sin patologa aparentemente,
no presenta alteraciones en la vista, olfato, audicin y gusto, dentaduras incompleta, amarillenta
con caries, higiene oral ineficaz, cuello con pulsos carotideo palpable sin adenomegalia, trax
normolneo con campos pulmonares limpios sin problemas ( expandible ) con buen entrada y
salida de oxgeno, abdomen blando a la palpacin sin visceromegalias, perstasis sin alteraciones
no presenta dolor a palpacin, extremidad superiores e inferiores completo, con movimientos
normales pulsos presente con entumecimiento de los dedos del pie izquierdo para el
movimiento, con presencia de vrtigos, malestar y debilidad en el ejercicio, contracturas
musculares, presenta dificultad para poder a conciliar el sueo la cual asista al Mdico y se
encuentra a base de carbamacepina tableta cada 24 horas.

Se encuentra en actividades consiente, bien orientado en (persona, tiempo y espacio) con buena
respuesta de reflejos.
Al interrogatorio sobre su enfermedad y cuidados se detecta dficit de conocimiento, sobre
cuidados para el control de la diabetes mellitus, nerviosismo, enojo, con limitaciones de muchas

actividades, preocupaciones por falta de recursos econmicos para solventar, gasto de consulta
mdica, medicamento y transporte, temor por su problema de salud actual, inquieta.
Refiere tristeza, clera convive diariamente con su esposo y sus dos hijos, las cuales son muy
significativas para ella, presentan dificultades para el cumplimiento del rol de esposa y madre
por su problema de salud.
La persona se muestra interesado y, conocer ms sobre su salud y en ayuda que la enfermera
puede brindarle: Consejera, emocional, psicolgica y educativa.
En el patrn afrontamiento estrs manifiesta inquietud, tensin muscular, cambios en el estilo de
vida a consecuencia de su estado actual de salud.

CASO CLNICO: B.V.R

1.- PATRN
PERCEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
Acumulo de basura
Dficit de conocimiento sobre su enfermedad.
Glucemia elevada (188 mg/dl)
Sedentarismo e inquietud.
Entorno Desordenado
Acumulo de agua en patio y recipientes.
convivencia con animales en
condiciones desfavorables.
ANLISIS Y AGRUPAMIENTO
DE DATOS:
Dficit de conocimiento sobre su enfermedad.
Glucemia elevada (188 mg/dl)
Sedentarismo e inquietud.
IDENTIFICACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Mantenimiento ineficaz de la salud, R/C falta de conocimiento de la diabetes mellitus M/P temor
a las complicaciones, glucemia elevada (188 mg/dl) sedentarismo e inquietud.
ASIGNACIN DE LA CATEGORA DIAGNSTICA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE: DIAGNSTICO
REAL
2.- PATRN
NUTRICIONAL/ METABLICO
Obesidad (28.76 Kg. +).
Sobre alimentacin.
Dieta rica en grasa
Carbohidratos y azcar.
Falta de piezas dentales
Obesidad

ANLISIS Y AGRUPAMIENTO
DE DATOS:
Sobrealimentacin.
Dieta rica en; grasa, carbohidratos y
Azcar.
Obesidad
IDENTIFICACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C factores econmicos. M/P sobre
alimentacin, informe de ingesta superior a las cantidades diarias recomendadas.
ASIGNACIN DE LA CATEGORA DIAGNSTICA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE: DIAGNSTICO
REAL
3.- PATRN DE ELIMINACIN
Poliuria
Glucosuria.
4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO
Falta de actividades recreativas de la familia
Falta de actividades deportivas de la familia
Falta de energa
Malestar y debilidad en el ejercicio Dependencia para mantener su entorno en
orden.
5.- PATRN REPOSO/SUEO
Cansancio por postura
Dificultad para conciliar el sueo.
ANLISIS Y AGRUPAMIENTO DE DATOS:

Auto negativo.
Conducta indecisa
Alteracin de la imagen corporal
Expresiones de desesperanza e inutilidad
Cambio del rol social
IDENTIFICACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Baja autoestima situacional. R/C alteracin de la imagen corporal. M/P expresiones de
desesperanza.
ASIGNACIN DE LA CATEGORA DIAGNSTICA O PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE: DIAGNSTICO
REAL
6.- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL
Irritabilidad
Enojo

Debilidad muscular
Deficiente informacin de diabetes mellitus.
7.- PATRN AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Nerviosismo
Sentimientos de culpa
Apata
Conducta violenta (gritos)
Limitacin de sus capacidades
Se preocupa por su aspecto econmico y familiar
Temor de complicaciones por su diabetes
8.- PATRN
ROL/RELACIONES
Cambios en el estado de animo
Tristeza
Clera
Sentimientos de perdida
Dificultad en el cumplimiento del rol esposo y padre de familia.
Problemas econmicos para el cuidado de su salud
Problemas de pareja.
9.- PATRN SEXUALIDAD/REPRODUCCIN (sin alteraciones)
10.- PATRN AFRONTAMIENTO/ESTRS

Inquietud
Tensin muscular
Manos hmedas
Autocompasin
Enojo
Respuesta familiar de enojo
Problemas econmico
11.- PATRN VALORES/ CREENCIAS (Sin alteraciones)
NIVEL: PRIMER NIVEL
ESPECIALIDAD:
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO:
CONSULTA EXTERNA
PATRN FUNCIONAL ALTERADO: PERCEPCIN COGNICIN Y AUTOPERCEPCIN
PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO: 1: PROMOCIN DE LA SALUD

DOMINIO (IV) Conocimiento y conducta de salud.

CLASE (Q) Conducta de salud.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (ED. FR.CD.)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: (00099)
Mantenimiento ineficaz de la salud.
FACTORES RELACIONADOS.
Falta de conocimiento de la diabetes mellitus.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS.
Temor a las complicaciones.
Glucemia elevada (188 mg/dl).
Sedentarismo e inquietud.
Control de la diabetes (1820)
182001 Signos y sntomas de enfermedad precoz
182002 Papel de la nutricin en el control de la glucemia.
182004 Estrategias para cumplir la dieta
182005 Papel del ejercicio en el control de la glucemia.
182006 Hiperglucemia y sntomas relacionados.
182011 Procedimiento a seguir para tratar la hipoglicemia.
182012 Valores lmite de glucemia
182013 Impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia.
Ningn conocimiento 1
Conocimiento escaso 2
Conocimiento moderado 3
Conocimiento sustancial 4
Conocimiento extenso 5
MANTENER: 2
AUMENTAR: 5

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: (5) Intervenciones
CAMPO: (1)
Intervenciones
CLASE: Familia
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
5602 Enseanza proceso de enfermedad (Diabetes).
ACTIVIDADES
Explicar la fisioterapia de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa, segn cada
caso.
Describir los signos y sntomas de la enfermedad comunes de la enfermedad, si procede.
Identificar la etiologa posibles, si procede.
Discutir las opciones de terapia / tratamiento
Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad
especfico.
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control/ terapia tratamiento.
Describir las posibles complicaciones crnica, procede.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir /minimizar los efectos secundarios de la
enfermedad, si procede.
Ensear al paciente medidas para controlar / minimizar sntomas, si procede.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.- NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier.
Madrid Espaa 2010
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.
Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2008
itorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2008
3.- McCloskey D. J., Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera (NIC) 4. Edicin.
Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa 2007
EVALUACIN.
La seora B.V.R durante la visita domiciliaria que se llev a cabo desde la valoracin inicial hasta
la evaluacin, se le proporcion educacin sobre la diabetes, explicando sobre la enfermedad.
Se logr el objetivo a travs del apoyo educativo al paciente sobre el conocimiento de la
diabetes. Se le oriento para
qu. Se le enseo a tomar glicemia capilar con las tiras reactivas considerando las condiciones
especficas. Con el apoyo de ella ahora se mantiene su glucosa de 120 mg/dl. Se logr que la
paciente fuera responsable de su salud y de la toma de medicamento a la hora indicada. La

paciente mostr inters y fuerza de voluntad en el control de su alimentacin de la pirmide de

nutricin saludable, lo cual le permiti a la paciente identificar los alimentos que poda consumir
a los que debe omitir como: menos grasa y calora, comer porciones pequeas y bocadillos
saludables, comer despacio y con tranquilidad a una hora, evita comer entre comidas y
mantener activa durante el da. Esto se vio reflejado por qu disminuy el consumo de
carbohidratos durante la merienda y se logr bajar 2.000 kilogramos de peso en 2 semanas y se
espera que al seguir con su control de su alimentacin y la motivacin, siga disminuyendo de
peso hasta lograr el peso ideal.
La paciente conociera la importancia que tiene la actividad fsica en la vida diaria por la cual se
motiv para que siga incluyendo una rutina diaria de ejercicios. Se logr integrar una rutina de
ejercicio semanal donde la paciente desarrolla una rutina adecuada a sus necesidades. Ahora la
paciente participa en la caminata de media hora diaria, tambin se favoreci el aspecto
psicolgica y social al mostrar disminucin de estrs debido a la distraccin, al cambio de
ambiente y a la interaccin social.
CONCLUSIN.

Un caso clnico de enfermera que se presenta nos permite identificar las necesidades por la que
la persona est pasando y para lo cual, se elabor un plan de cuidado en donde se obtiene
resultados favorables.
Al aplicar el proceso de enfermero a un caso clnico me di cuenta que el profesional de
enfermera juega un papel importante ya que cuenta con las herramientas necesarias para su
desarrollo en el mbito de la salud.
La persona mostr inters para que esta se lograra para su bienestar con el plan de cuidados se
les ense la importancia de llevar alimentacin saludable y actividad fsica o como controlar la
glucosa, constituyen la base para prevenir la diabetes y sus complicaciones.
Un punto importante a considerar es que dicho estilo est fuertemente relacionado con aspecto
culturales y sociales y por lo tanto, para optimizar los resultados de los programas de
prevencin.
Una vez instaurado los cambios en el estilo de vida, el objetivo del tratamiento farmacolgico de
la diabetes tipo 2 ser conseguir un control metablico optimizado con la mxima seguridad
posible.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFAS.
1. NANDA. 2010. 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011. Editorial
Elsevier. Madrid Espaa
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. 2008. Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.
Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa
3. McCloskey D.j,Bulechek G. M. 2007. Clasificacin de los resultados de enfermera (NiC)
Edicin. Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa
http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/conviviendo.php?id=MTg1

Proceso de Atencin de Enfermera aplicado a Paciente con diagnstico mdico de insuficiencia

renal
RESUMEN
En este trabajo se presenta un caso clnico de un paciente masculino que ingresa al servicio de
medicina interna con un diagnstico mdico de insuficiencia renal crnica. Al cual se le realiza
una valoracin, con la metodologa NANDA por dominios y clases, posteriormente se identifica un
diagnstico y se realiza un plan de cuidado estandarizado (PLACE), tomando en cuenta la
taxonoma, NANDA, NIC y NOC. Apoyando las intervenciones de enfermera con la Teora de
Dorotea Orem Autocuidado. En ella se explica el concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individuo a su propia existencia.

Proceso de Atencin de Enfermera aplicado a Paciente con diagnstico mdico de insuficiencia

renal
Estudiante: Elsa Lizet Galindo Garca
Dra. Flor del Carmen Daberkow Hernndez
Dra. Amelia Snchez Espinosa
Lic. Pedro Gonzlez Angulo

Dra. Edith Castellanos Contreras

Dra. Norma Alicia Riego Azuara

Se considera que un conocimiento pleno de los postulados tericos de Dorotea Orem, ayudara al
personal de enfermera a enfrentar situaciones de dficit de autocuidado que presentan los
individuos tanto en una institucin hospitalaria como en la comunidad. Adems, esta teora est
vinculada integralmente al PLACE, ya que dentro de las intervenciones a realizar por el personal
de enfermera se toman aspectos para evitar que el paciente caiga en un dficit de autocuidado
y se ensea al paciente a valerse por s mismo.
Palabras clave: Insuficiencia renal, PLACE, Autocuidado.
ABSTRACT

In this paper a case of a male patient was admitted to the internal medicine with a medical
diagnosis of chronic renal failure occurs. Whom you are making an assessment, the methodology
for domains and classes NANDA then a diagnosis is identified and standardized care plan
(PLACE ) is performed, taking into account the taxonomy, NANDA, NIC and NOC. Supporting
nursing interventions with Dorothea Orem Theory Self-care . In explaining the concept of self
as a constant contribution of the individual to has existence. It is considered that a thorough
understanding of the theoretical postulates of Dorothea Orem help nurses cope care deficit
situations presented by individuals both in a hospital and in the community. Moreover, this
theory is integrally linked to PLACE, since within interventions is performed by nurses aspects are
taken to prevent the patient from falling into a deficit of self-care and the patient is instructed
not critical to fend for himself.
Keywords: renal failure, PLACE, Self Care.
Enlace recomendado: Nutricin saludable
Tabla de contenido
Introduccin
Fisiopatologa
Fundamento terico del proceso Teora de Dorotea Orem
Historia clnica y valoracin
PLACE
Conclusin
Referencias bibliogrficas
INTRODUCCIN
En este trabajo se presenta un caso clnico de un paciente masculino que ingresa al servicio de
medicina interna con un diagnstico mdico de insuficiencia renal crnica. Al cual se le realiza
una valoracin, con la metodologa de NANDA por dominios y clases, posteriormente se identifica
un diagnstico y se realiza un plan de cuidado estandarizado (PLACE), el cual se considera una
metodologa muy til para la profesin de enfermera, la cual se convierte en una herramienta
para la comunicacin con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios

y terminologas comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formacin

para el desarrollo profesional y se facilita la aplicacin del proceso enfermero en su aplicacin y
registro.
Fisiopatologa
La insuficiencia renal es un padecimiento en el que los riones no eliminan los desechos
metablicos ni desempean sus funciones sustantivas. Por lo tanto, las sustancias que deban
eliminarse y las que no se producen, perturban las funciones endocrinas y metablicas, as como
los equilibrios de lquidos y electrolitos y acido bsicos. Las infecciones del aparato urinario se
convierten en la va ms comn de muchas enfermedades renales, que terminan en una
insuficiencia renal ste es un trastorno general que afecta a todo el organismo y Cada ao, el
nmero de muertes por insuficiencia renal irreversible se incrementa (U.S. Renal Data System,
2001).
Insuficiencia renal crnica
La insuficiencia renal crnica o nefropata en etapa terminal, es el deterioro progresivo e
irreversible de la funcin renal con incapacidad corporal para la conservacin del equilibrio de
lquidos y electrolitos y el metabolismo, lo cual culmina en uremia (retencin de urea y otros
desechos nitrogenados en la sangre).
La incidencia de nefropata en etapa terminal se ha incrementado a una tasa casi 8% al ao
durante los ltimos cinco aos, con ms de 300 000 pacientes tratados en Estados Unidos
(USRDS, 2001).
Este trastorno puede ser provocado por enfermedades sistmicas como: diabetes mellitus,
glomerulonefritis crnica, pielonefritis, hipertensin no controlada, obstruccin del aparato
urinario, lesiones como nefropata poliqusticas, trastornos vasculares, infecciones,
medicamentos o agentes txicos.
La enfermedad autosmica dominante de rin poliqustico es la causa de 8% al 10% de los
casos de nefropata en etapa terminal en estados unidos y Europa (Perrone, Ruthazer y Terrin,
2001). Los trastornos comrbidos que surgen durante la insuficiencia renal crnica contribuyen a
la morbilidad y mortalidad tan altas entre los individuos como nefropata en etapa terminal
(Kausz et al., 2001).
Los agentes ambientales y ocupacionales que se han implicado en la insuficiencia renal crnica
incluyen plomo, cadmio, mercurio y cromo. La dilisis o el trasplante renal a la larga se hacen
necesarios para la supervivencia del paciente. La dilisis es un medio eficaz para corregir
toxicidades metablicas a cualquier edad, aunque la tasa de mortalidad en lactantes y nios
pequeos es mayor que en adultos en presencia de otras enfermedades no renales y en
presencia de anuria u oliguria (Wood et al., 2001). Al declinar la funcin renal se acumulan en la
sangre los productos finales del metabolismo protenico que se excretan por la orina. Hay
desarrollo de uremia y se presentan efectos adversos en todos los sistemas del cuerpo. Mientras
ms productos de desecho se acumulen, ms grave son los sntomas. Existen tres etapas bien
reconocidas de nefropata crnica: reserva renal reducida, insuficiencia renal y nefropata en
etapa terminal.
Fundamentacin Terica del Proceso
El modelo de enfermera de Dorothea Orem, es utilizado como medio para organizar el
conocimiento, las habilidades y la motivacin de las enfermeras, necesarios para brindar
cuidados a los pacientes. Orem, proporciona un marco de cuidados y necesidades que va desde
contemplar la prctica, la educacin y la gestin de la enfermera.

Es cuestin de cada uno de los profesionales usar este modelo para el propsito con que se
construy: mejorar los cuidados de enfermera. Orem considera su teora sobre el dficit de
autocuidado como una teora general constituida por tres teoras relacionadas:
La teora del autocuidado
La teora del dficit de autocuidado
La teora de los sistemas de enfermera
La teora del autocuidado muestra aquello que las personas necesitan saber; qu se requiere y
qu deben estar haciendo o haber hecho por ellos mismos, para regular su propio
funcionamiento y desarrollo, provee las bases para la recoleccin de datos.

La teora del dficit de autocuidado postula el propsito o enfoque del proceso de diagnstico. La
demanda, las capacidades y limitaciones de cuidado del individuo pueden ser calculadas a fin de
proporcionar el cuidado de acuerdo a la demanda establecida y determinada, por lo tanto, la
relacin entre la demanda y la capacidad puede ser identificada claramente.
La teora de los sistemas de enfermera proporciona el contexto dentro del cual la enfermera se
relaciona con el individuo, lo diagnostica, prescribe, disea y ejecuta el cuidado basado en el
diagnstico de los dficits de autocuidado Segn Orem es el concepto de autocuidado
considerado como acto propio de individuo que sigue un patrn y una secuencia y que, cuando
se lleva a cabo eficazmente contribuye en forma especfica a la integridad estructural, al
funcionamiento y al desarrollo de los seres humanos.
Las actividades de autocuidado se aprenden conforme el individuo madura y son afectadas por
creencias culturales, hbitos y costumbres de la familia y de la sociedad. Edad, etapas del
desarrollo, y estado de salud, pueden afectar la capacidad del individuo para realizar actividades
de autocuidado.
Los enfermeros al poner en prctica la teora de Orem, en su mtodo de actuacin, les ayudan a
ser ms minuciosas las bsquedas de las necesidades que afectan al individuo, si se conoce que
lo anteriormente planteado, influye en el autocuidado del paciente. Al realizar el proceso de
enfermera, en la etapa de la valoracin se debe, detectar cualquier alteracin relacionada con la
edad, etapas de desarrollo, costumbres de la familia, etctera que ayudara no solo a
diagnosticar sino tambin a tratar la respuesta del individuo a los problemas reales o potenciales
de salud existentes.
Es importante que los enfermeros conozcan las condiciones universales de autocuidado que se
mencionan a continuacin:

El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente. La prestacin de la

asistencia que se asocia con los procesos de eliminacin y los excrementos. La preservacin de
un equilibrio entre actividad y reposo. El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interaccin
social. La prevencin de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del cuerpo y el
bienestar personal.

La promocin del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupos sociales, de acuerdo

con el potencial humano, las limitaciones conocidas y el deseo de ser normal que se corresponde
con las cualidades y las caractersticas genticas y constitutivas del individuo.
Adems de conocer los requisitos de autocuidado relativos al desarrollo, la enfermera puede
realizar el proceso de enfermera, en las diferentes etapas de la vida, trazndose acciones que
promuevan el desarrollo del individuo y la prevencin de enfermedades que afectan dicho
desarrollo.
Orem, describe tres etapas del proceso de enfermera, la primera implica determinacin de por
qu una persona debe recibir atencin de enfermera. Se considera que no es ms que la etapa
de valoracin, con la cual, la enfermera encaminar su marcha, detectando las necesidades
afectadas y enunciando su diagnstico.
Para Orem, la segunda etapa incluye el diseo de un sistema de enfermera que d por
resultado, la consecucin de las metas de salud, esta etapa incluye bsicamente la planificacin
de mtodos para satisfacer las necesidades de autocuidado, teniendo en cuenta las limitaciones
existentes.
Se piensa que esta etapa no es ms que la intervencin de enfermera, donde la enfermera
disea y aplica un plan de accin para compensar las limitaciones expresadas como dficit de
autocuidado, poniendo de manifiesto la relacin estrecha entre enfermera y paciente durante la
realizacin del plan de cuidado.
Plantea que la tercera etapa se refiere a la implementacin y evaluacin de las acciones
diseadas para superar las limitaciones de autocuidado, proporcionar atencin teraputica y
prevenir el desarrollo de nuevas limitaciones de autocuidado.
El proceso de enfermera, que se aplica en las instituciones de salud, en la actualidad, culmina,
como bien dice Orem, con una evaluacin exhaustiva, del plan de accin, reflejado en la
respuesta del paciente a la intervencin brindada. Los enfermeros no solo tendrn presente
resolverle la necesidad existente, sino, despus de resueltas, evitar la reaparicin de esa o de
otra.
En consecuencia de un razonamiento crtico de esta teora, lleva a deducir, que Orem forma
como base, los requisitos de autocuidado universal, relativos al desarrollo y cuando falla la salud,
por lo que se producen trastornos del autocuidado con respecto a esto, siempre vinculado al
proceso de enfermera brinda el conocimiento para elevar el nivel de aplicacin de estos datos
empricos en la prctica.
Con la teora de los sistemas de enfermera descrita por Orem, la enfermera emprende un plan
de accin que le ayudar a mejorar su modo de actuacin en dependencia del trastorno de salud
o de la necesidad afectada del individuo, apoya y protege al mismo, por lo que es importante
que se conozca que la enfermera consta
de un sistema totalmente compensador en el cual brinda y maneja la atencin, hace juicios y
toma decisiones sobre el cuidado del paciente, ya que este est totalmente incapacitado para
realizar su autocuidado. Analizando esta parte, el personal de enfermera tendr que ser ms
exhaustivo para realizar una correcta valoracin, y la deteccin de las necesidades afectadas del
paciente incapaz de cualquier acto deliberado, pudiendo entonces diagnosticar, tratar y evaluar
el trabajo.
Por otra parte en el sistema parcialmente compensador tanto la enfermera como el paciente
realizan acciones de atencin, mientras que en el sistema educativo y de apoyo el paciente es
capaz de desempearla y puede o debe aprender a ejecutar las actividades necesarias de
autocuidado.

Estos aspectos tratados anteriormente ayudarn a aplicar el mtodo cientfico, realizando

acciones de enfermera ms concretas, debido a que se puede tener el apoyo de la persona
afectada.

Es importante sealar que el modelo de Orem se aplica en el proceso de enfermera siguiendo

todas las etapas que se aplican en la actualidad:
La valoracin: de las demandas del autocuidado y de las incapacidades/limitaciones de la
persona para cubrir los requisitos demandados (agencia de autocuidado). Intervencin de
enfermera: Planificacin: formulacin de objetivos dirigidos al mantenimiento y/o recuperacin
de los requisitos del autocuidado. Descripcin de acciones para lograr el objetivo. Ejecucin:
establecimiento de mtodos para suplir a la persona, ayudarla o apoyarla con enseanza y
orientacin. Evaluacin: valorar el cambio en la agencia del autocuidado, la demanda del
autocuidado y los requisitos del autocuidado.
Caso clnico
Identificacin personal
Paciente masculino de 50 aos de edad, nacido en Veracruz, ver. Con escolaridad bachillerato.
Ingresa al servicio de medicina interna el da 21 de octubre del 2013 en la cama 334.
Diagnstico de insuficiencia renal crnica.

VALORACIN
Dominio 1: promocin a la salud.
La paciente tiene el conocimiento sobre las actividades para mantener su salud, mas no las
realiza, ya que afirma que consume alcohol desde hace 10 aos, 4 veces a la semana. Sus
hbitos higinicos que lleva acabo son el bao diario, aseo bucal y cambio de ropa. Cuenta con
el esquema de vacunacin completo. La vivienda en la cual habita es propia, refiere que convive
con una mascota (perro).
Dominio 2: nutricin
Estado fsico actual

Su peso actual es de 80kg, talla 1.70cm, glucemia 120mg/dl, temperatura corporal 36.5, su
alimentacin es base a la dieta para nefrpata, tres veces al da. Su piel est seca con coloracin
plida, presenta nuseas y edema generalizado. Con una va intravenosa.
Dominio 3: eliminacin e intercambio.
CLASE 1 FUNCIN URINARIA
Las caractersticas de la orina es de color oscuro con olor fuerte en poca cantidad. Presenta
hematuria y nicturia.
CLASE 2 FUNCIN GASTROINTESTINAL

No presenta alguna alteracin.

CLASE 3 FUNCIN TEGUMENTARIA
Tiene una temperatura de 36.5 y sus prdidas insensibles son escasas.
CLASE 4 FUNCIN RESPIRATORIA.
No presenta alguna alteracin.
Dominio 4 actividad / reposo
CLASE 1 REPOSO/SUEO
Duerme 10 horas al da, tarda 15 min en conciliar el sueo y presenta ojeras.
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Refiere que no realiza alguna actividad, ni alguna actividad recreativa.
CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGA
Refiere que ha dejado de hacer actividades fuera del mbito familiar por fatiga, el cual no sabe el
por qu ya que la presenta durante todo el da.
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
Cardiovasculares
Respiratorios: presenta disnea.
CLASE 5 AUTOCUIDADO
Refiere que para mantener su salud dejo de tomar hace un ao, se alimenta adecuadamente y
realiza algunas actividades por el mismo.
Dominio 5 percepcin/cognicin
CLASE 1 ATENCIN
CLASE 2 ORIENTACIN
Se encuentra orientado en lugar tiempo y espacio.
CLASE 3 SENSACIN/PERCEPCIN
Presenta problemas con la vista, odos y la piel la tiene seca.
CLASE 4 COGNICIN
Tiene un puntaje de Glasgow de 15.
Clase 5 COMUNICACIN
Habla coherentemente su lenguaje es claro y sus mensajes son claros.

Dominio 6 autopercepcin
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
No presenta llanto, se siente triste nervioso, refiere que se siente normal pero con miedo.
CLASE 2 AUTOESTIMA
El paciente se describe a s mismo como una persona fuerte y se siente a gusto con el mismo.
Clase 3 imagen corporal
En el ltimo ao ha presentado aparicin de canas, arrugas y tono muscular.
Dominio 7 rol/relaciones
Convive con su familia. Expresa que su ambiente es normal y l es el jefe de la familia, tiene
coherencia entre actitud cronolgica.
Dominio 8 sexualidad.
Niega tener problemas de la prstata, sus genitales estn normales, la pubarquia fue a los 1
aos y el cambio en el timbre de voz fue a los 12 aos.
Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrs.
Dominio 10 principios vitales
CLASE 1 VALORES
Participa en la toma de decisiones sobre su vida, asume las consecuencias.
Clase 3. Valores/creencias/congruencia de las acciones.
CLASE 1 CONFORT FSICO
Presenta dolor leve en la espalda.
Place
Segn Griffith-Kenney y Christensen el PLACE Es un instrumento para documentar y comunicar
la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluacin de todo ello.
Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en
elaborar.
Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos
pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico
concreto o una enfermedad.

Para este trabajo se utiliz el PLACE estandarizado, basado en la taxonoma NANDA, NIC y NOC.
Universidad veracruzana. Facultad de Enfermera Veracruz
Nivel: Segundo

Especialidad: Nefrologa
Servicio: Medicina Interna
Patrn funcional alterado:
Plan de cuidados
Dominio: (2) riesgo de desequilibrio electroltico
Clase: (5) hidratacin.
Diagnstico de enfermera
(ED.FR.CD.)
Etiqueta diagnstica:
Riesgo de desequilibrio electroltico. (00195)
Factores relacionados:
Disfuncin renal, efectos secundarios relacionados con el tratamiento(por ejemplo,
Medicamentos, drenajes)
Caractersticas definitorias:
Resultados (NOC)
Dominio: (I) Salud fisiolgica
Clase: (G) lquidos y electrolitos
Funcin gastrointestinal (1015)
Indicadores
(060107) entrada y salid diarias equilibradas.
(060109) peso corporal estable.
Escala de medicin
Gravemente comprometido1
Sustancialmente comprometido2

Moderadamente comprometido3
Levemente comprometido4
No comprometido5
Puntuacin diana
Mantener a 3
Aumentar a 5
Mantener a 3
Aumentar a 5
Mantener a 3
Aumentar a 5
Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC)
Campo: (1) fisiolgico, complejo
Clase: (n) control de la perfusin tisular
Intervencin independiente:
Actividades:
Pesar a diario y controlar la evolucin.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Observar si hay indicios de sobrecarga/ retencin de lquidos (edema), si procede.
Evaluar la ubicacin de edema, si lo hubiera.
Administrar los diurticos prescritos, si procede.
Campo: (1) fisiolgico, complejo
Clase: (n) control de la perfusin tisular
Intervencin interdependiente:
Actividades:
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos.
Controlar ingesta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta calrica diaria, si procede.
Ofrecer tentempis.

Determinar la disponibilidad de productos sanguneos para transfusin, si fuera necesario.

Referencias bibliogrficas:
1.- NANDA 1 diagnsticos enfermeros definicin y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier.
Madrid, Espaa 2010.
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.
Edicin, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, Espaa 2008.
3.- Mccloskey D.J, Bulechek g. m, clasificacin de los resultados de enfermera (NIC) 4. Edicin,
editorial Elsevier- Mosby. Madrid, Espaa 2007.

Elaborado por: Elsa Lizet Galindo Garca asesor: Dra. Flor del Carmen Daberkow H. Fecha de
elaboracin: 26 Noviembre del 2013
Nivel: segundo
Especialidad: Nefrologa
Servicio: Medicina Interna
Dominio: (11) seguridad/ proteccin

Clase: (1) infeccin.

Diagnstico de Enfermera (ed.fr.cd.)
Etiqueta diagnstica: Riesgo de infeccin. (00004)
Factores relacionados:
Procedimientos invasivos, enfermedad crnica.
Caractersticas definitorias
Patrn funcional alterado: plan de cuidados
Resultados (noc)
Dominio: conocimiento y conducta de salud (iv)
Clase: control del riesgo y seguridad (t)
Control del riesgo: proceso infeccioso (1924
Indicadores
(192401) reconoce el riesgo personal de infeccin.
(192407) identifica estrategias para protegerse frente a otros con una infeccin.
(192409) controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infeccin.

Escala de medicin
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente demostrado 4
Siempre demostrado 5
Puntuacin diana
Mantener a 3
Aumentar a 5
Mantener a 3
Aumentar a 5
Mantener a 3
Aumentar a 5
Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC)
Campo: (4) seguridad
Clase: (v) control de infecciones
Intervencin independiente:
Actividades:

Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiadas.

Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos.

Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.

Usar guante segn lo exigen las normas de precaucin universal

Campo: (4) seguridad

Clase: (v) control de infecciones
Intervencin interdependiente:
Actividades:
Distribuir la superficie correspondiente por paciente.

 Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes.
Referencias bibliogrficas:
1.- NANDA 1 diagnsticos enfermeros definicin y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier.
Madrid, Espaa 2010.
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3.
Edicin, editorial Elsevier- Mosby. Madrid, Espaa 2008.
3.- Mccloskey D.J, Bulechek G. M, clasificacin de los resultados de enfermera (NIC) 4. Edicin,
editorial Elsevier- Mosby. Madrid, Espaa 2007.
Elaborado por: Elsa Lizet Galindo Garca asesor: Dra. Flor del Carmen Daberkow H. Fecha de
elaboracin: 26 Noviembre del 2013
Conclusin
Se considera que un conocimiento pleno de los postulados tericos de Dorotea Orem ayudara al
personal de enfermera a enfrentar situaciones de dficit de autocuidado que presentan los
individuos tanto en una institucin hospitalaria como en la comunidad. Adems, esta teora est
vinculada integralmente al proceso de atencin de Enfermera (PAE), ponindose de manifiesto
en las diferentes fases del mismo. De aplicarse estos conocimientos por parte del personal de
enfermera se lograra una atencin integral al individuo sano y enfermo (Castillo, M. y cols).
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERAAPLICADO A PACIENTE CON DX. MDICO DEDIABETES MELLITUS +
HIPERTENSINARTERIAL + OBESIDAD MRBIDA + COMAVIGIL.

NTRODUCCIN/JUSTIFICACIN
l Proceso de Enfermera constituye un instrumento que posibilita el diseode las estrategias e
intervenciones de enfermera necesarias para prevenir,reducir o eliminar problemas de salud en
los individuos, stos problemas sonanalizados y procesados gracias a una metodologa que nos
llevan a laidentificacin de la problemtica presente en un paciente, en ste caso durante laedad
adulta.El siguiente Proceso Enfermero fue aplicado a una paciente captada en el serviciode
Medicina Interna, en el Hospital General Regional 72
Lic. Vicente SantosGuajardo.
El Proceso fue diseado a partir del modelo de atencin de Marjory Gordon,siguiendo los 11
patrones funcionales, cuya importancia radica en que elestudiante aprenda cmo debe realizarse
la valoracin del paciente, pues lepermite desarrollar la capacidad de ejercer un juicio crtico,
poner en prctica elconocimiento adquirido en las aulas y familiarizarse con todas las actividades
queimplican el desarrollo del proceso.Posterior a las intervenciones se expondr la evaluacin
para hacer pblico elcumplimiento o no los objetivos planteados al inicio del proceso, as como
laconclusin a la que se lleg.Finalmente se evidenciarn las barreras que obstaculizaron la
elaboracin deldesarrollo del Proceso Enfermero y se darn sugerencias para mejorar
staelaboracin
BJETIVOS
General

Integrar los conocimientos terico-prcticos aprendidos en teora y enmdulos previos para

proveer una atencin integral al paciente y registrarloen un proceso enfermero.
De Aprendizaje

Identificar los patrones funcionales afectados en la paciente, y realizar lasintervenciones

adecuadas de acuerdo a la valoracin elaborada.

Practicar tcnicas adecuadas y fundamentadas en la atencin del pacienteadulto hospitalizado,

ofreciendo una atencin de calidad, eficiente yhumana.
Del Proceso.


Identificar la problemtica actual y de riesgo que propici a la paciente susalteraciones al
momento de la valoracin.

Implementar acciones de enfermera que tengan como resultado ladisminucin de las

alteraciones, la prevencin de problemas potenciales ycomplicaciones propias de las patologas
ya presentes.

Disear un plan de cuidados que satisfaga el dficit de salud en la paciente

5 |Pgina
METODOLOGA
Para lograr el cumplimiento de los objetivos planteados, es necesario que comoestudiantes de la
Licenciatura en Enfermera perteneciente al grupo 2602 en elmdulo de Enfermera en la Salud
del Adulto, se realice un Proceso deEnfermera, con asesora del L.E. Juan Carlos Garrido Tenorio,
aplicado a unapaciente en adulta hospitalizada en
el Hospital de General Regional 72 Lic.Vicente Santos Guajardo.
Se presentan las cinco etapas que a continuacin se describen:
ETAPA I: VALORACIN
Una vez seleccionado el paciente, se llevar a cabo la exploracin fsica endireccin cfalopodlica, posteriormente se emplear un cuestionario paraobtener informacin de acuerdo a los
11 patrones funcionales del modelo deMarjory Gordon.
ETAPA II: DIAGNSTICO
De acuerdo a los datos obtenidos en la valoracin, se realizarn los diagnsticosde enfermera
utilizando como herramienta los diagnsticos de la NANDA.
ETAPA III: PLANEACIN
En base a los diagnsticos, se planearn acciones de enfermera que contribuyanen la mejora
del estado de salud de la paciente, para lograrlo se utilizan lasclasificaciones NIC y NOC.
ETAPA IV: EJECUCIN
Se llevarn a cabo las tcnicas y acciones de enfermera aplicadas en enfermerahospitalaria;
planteadas en la etapa anterior.
ETAPA V: EVALUACIN
Se analizarn los resultados obtenidos de acuerdo a la ejecucin para determinarsi se
cumplieron o no los objetivos planteados para cada diagnstico, de no seras, se har una
revaloracin para identificar las barreras que no permitieron ellogro de los mismos.Finalmente se
har una conclusin acerca del proceso elaborado y se darnsugerencias para mejorar la
realizacin del Proceso de Enfermera. RONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD.Marzo de 2010 Abrilde201018 19 22 23 9 13J V L M V M
Captacin de paciente en servicio de hospitalizacin.
X
Contactar paciente.- Obtencin de datos generales.
X
Valoracin- Deteccin de factores de riesgo.- Anamnesis.- Exploracin fsica.-Elaboracin del
marco terico.
X
Elaboracin de Dx. De Enfermera- Anlisis de datos.-Diagnsticos de enfermera NANDA.
X
Planeacin.- Objetivos.-Intervenciones.
X
Ejecucin.-Tecnicas y actividades de enfermera.
XXX
Evaluacin)- Comparacin de resultados obtenidos y esperados.- Elaboracin de la introduccin
del PE.
X
Documentacin y revisin.-Conclusin del informe y elaboracin de conclusiones del mismo.
X

Entrega de Proceso Enfermero.

XObesidad
Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia delsobrepeso, que
significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de lamasa muscular, los huesos, la grasa
y/o el agua en el cuerpo. Ambos trminossignifican que el peso de una persona es mayor de lo
que se considera saludablesegn su estatura.La obesidad se presenta con el transcurso del
tiempo, cuando se ingieren mscaloras que aquellas que consume. El equilibrio entre la
ingestin de caloras ylas caloras que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores
quepudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitucin gentica, el exceso decomer, el
consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad fsica.Los adultos con un ndice de
masa corporal (IMC, calculado como peso enkilogramos, dividido por estatura en metros
cuadrados) superior a 25 kg/m2 peromenor a 30 kg/m2 se consideran con sobrepeso.Los adultos
con un IMC superior a 30 kg/m2 se consideran obesos.Se considera que cualquier persona con
ms de 45 Kg (100 libras) de sobrepeso ocon un IMC superior a 40 kg/m2 padece obesidad
mrbida.Los problemas mdicos que comnmente resultan de la obesidad sin tratamiento yde la
obesidad mrbida abarcan:

Diabetes tipo 2 y sndrome metablico

Hipertensin arterial , cardiopata y accidente cerebrovascular

Apnea obstructiva del sueo y otros trastornos del sueo

Ciertos cnceres, incluyendo cncer de mama y de colon

Depresin

OsteoartritisLa obesidad extrema puede llevar a una disminucin gradual en el nivel deoxgeno
en la sangre, una afeccin llamada hipoxemia. La disminucin en losniveles de oxgeno en la
sangre y la apnea del sueo pueden hacer que unapersona se sienta soolienta durante el da.
Estas afecciones tambin puedenllevar a que se presente hipertensin arterial e hipertensin
pulmonar. En casosextremos, sobre todo sin tratamiento, esto puede llevar a una
insuficienciacardaca en el lado derecho y finalmente a la muerteUNIVERSIDAD NACIONAL
AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALALICENCIATURA EN
ENFERMERASEXTO SEMESTRESALUD DEL ADULTOPRACTICA HOSPITALARIAVALORACIN DE
ENFERMERA PARA EL ADULTO BASADO EN LOSPATRONES FUNCIONALES DE GORDON
DATOS GENERALES
NOMBRE: F.C.V.S. GNERO: Femenino EDAD: 66 a. ETAPA DE LA VIDA: AdultoMayor EDO. CIVIL:
Viuda ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIN: Ama de CasaRELIGIN: Catlica DOMICILIO: San
Miguel Chalma , EDOMEX. SERVICIO DE SALUD: IMSS( X )DIAGNOSTICO MEDICO: DM tipo II, HTA,
Obesidad Mrbida, coma vigil..SERVICIO: Medicina Interna NO. DE CAMA: 224
PARENTESCO NOMBRE EDAD OCUPACIN
Hija M. S. C. 45 a. Ama de Casa
ANTECEDENTESHISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES
PADRE: Se desconocenMADRE: DM IIHERMANOS: Se desconocenABUELOS: - Se desconocenTOS:
- Se desconocenPRIMOS: - Se desconocen
RESUMEN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente con encefalopata anoxoisquemica secundaria a paro respiratorio +traqueotomia, con
hipertensin arterial y DM diagnosticada hace 15 aos, cardipatadesde hace 5 aos,
histerectoma total abdominal hace 25 aos debido a miomatosis.
PATRONES FUNCIONALES1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD/MANEJO DE LA SALUD
El estado de salud de la paciente es considerado malo debido al coma vigil que le ha
sidodiagnosticado, padece DM II e Hipertensin Arterial desde hace 15 aos, siendocardipata
desde hace 5.Hace 43 das sufri para respiratorio durante una exploracin laparoscpica.El
primer contacto fue llevado a cabo en el rea de urgencias debido a shockhipovolemico, hace 45
das.Actualmente se lleva el siguiente tratamiento mdico:


Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs

Digoxina Tab, por SNG Cada 24 hrs.

Paracetamol 500 mg por SNG PRN

Enalapril 10 mg por SNG cada 12 hrs

Insulina NPH 20 UI a las 8 hrs

Furosemide 10 mg IV cada 24 hrs

Metformina 425 mg (1/2 Tab.) por SNG, antes del desayuno

Levofloxaciona 500 mg cada 24 hrs IV

Metamizol Sdico 500 mg IV PRN

Cloramfenicol Fotalmico 2 gotas en cada ojo cada 4 hrs.

Salbutamol 2 disparos cada 8 hrs PRN

Bromuro de Ipatropio 2 disparos cada 8 hrsEl familiar presente durante la valoracin dice que la
paciente mantena un estilo de vidasaludable, sin embargo, la historia clnica disponible muestra
DM II no controlada, seniegan alergias y toxicomanas.OBSERVACIONES:
2.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO
Hay existencia de obesidad mrbida y debido a la masa corporal de la misma no esposible
pesarla, el personal de salud manifiesta que ha habido una reduccin de pesoimportante en los
ltimos 47 das de hospitalizacin.El familiar dice que la alimentacin era sana, tratando de
controlar la DM II y lahipertensin arterial.La ingesta de lquidos es de aproximadamente 3000 ml
diarios, incluidas solucionesparenterales.La ingesta de alimentos es forzada por medio de sonda
nasogastrica, de calibre 18 FR,con una dieta de 1000 kcal/da.
ALORACIN DE:PESO S/D
1
TALLA S/D
2
GLUCEMIA 180 mg/dL
INDICIOS
PIEL Morena, deshidratada, gruesa, con presencia de anasarca y ulcera por decbito enrea
sacra y en nalga izquierda..CABELLO Tenio, con pocas canas, opaco, desaliado, enredado, sin
pediculosis.UAS Curvatura convexa, textura lisa, color normal, llenado capilar de 3
segundosMUCOSA ORAL Deshidratada,ENCAS Sin gingivitis, rosadas, en buen estado.LENGUA De
mapa, tamao normal, blanquecina.DENTADURA Ausencia de 14 y 24.
INDICIOS
ANOREXIA N/ANUSEAS N/AVMITO N/ADOLOR ABDOMINAL N/AHERIDAS lceras por decbito en
rea sacra y nalga derecha izquierda ( 5x10;2x2).PIROSIS N/APOLIFAGIA N/AREGURGITACIN
N/ADISFAGIA N/AOBSERVACIONES
3.PATRN ELIMINACIN
PATRN DE ELIMINACIN INTESTINAL:FRECUENCIA: 2 veces al da. CARACTERSTICAS:
Semilquida, caf, noftida, sin melena ni mucosidad.
INDICIOS
HALITOSIS Presente, debido a falta de higiene. GOTEO Y SALIDA DE ORINA NOFLATULENCIAS NO
DISURIA N/AESTREIMIENTO NO HEMATURIA NOHEMORROIDES NO COLURIA NODOLOR AL

EVACUAR NO NICTURIA N/AURGENCIA AL DEFECAR N/A TENESMO URINARIO N/ADISTENCIN

ABDOMINAL NO INCONTINENCIA URINARIA N/AINCONTINENCIA FECAL SI URGENCIA AL ORINAR
N/ADIAFORESIS NO SONDA DE DRENAJE URINARIO Foley 18 FRSUDORACIN EXCESIVA
NODILISIS PERITONEAL NOOBSERVACIONES: La eliminacin urinaria diaria es de
aproximadamente 2300 ml.
1
Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condicin no pudo
serobtenido al momento de la valoracin.
2
Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condicin no pudo
serobtenido al momento de la valoracin.
4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO.
FRECUENCIA CARDIACA
75 x
FRECUENCIA RESPIRATORIA
20 x
TENSIN ARTERIAL (18/03/10) 150/70 mmHg (23/03/10) 150/80 mmHgCARACTERSTICAS
DE:PULSO Presente, rtmicoRESPIRACI
N Asistida por ventilador mecnico.CAPACIDAD O DIFICULTAD PARA REALIZAR SU AUTO CUIDADO:
SITIENE ALGUNA INCAPACIDAD O LIMITACIN PARA EL MOVIMIENTO: SIUTILIZA ALGN
DISPOSITIVO O AUXILIAR PARA LA DE AMBULACIN: No puedemoverse.ACTIVIDADES
RECREATIVAS HABITUALES: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR)PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD
DEPORTIVA: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR)
INDICIOS
CONTRACTURA MUSCULAR NO DISNEA N/ADISTENCIN VENOSA YUGULAR NO TOS NOPIEL
MARMREA NO CIANOSIS NOSUDORACIN FRA NO ESTERTORES NOPALPITACIONES NO
EPISTAXIS NODESMAYOS N/A DISFONA N/AVRTIGO N/A TIROS INTERCOSTALES NOACUFENOS
N/A SIBILANCIAS SIFOSFENOS N/AOBSERVACIONESVentilacin asistida en modo A/C SIMV, presin
de soporte 9, FR 15, 30% saturacin deO2. Cuenta con traqueostoma, con produccin excesiva
de esputo, con materialpurulento. Al parecer era una persona sedentaria.
5.- PATRN REPOSO/SUEO
La paciente se encuentra actualmente en coma vigil

de acuerdo a datos obtenidos deexpediente clnico., no hay datos de sus hbitos de sueo, la
cama en la que seencuentra actualmente es de aire, con fugas que hacen necesario que sea re
infladaaproximadamente cada dos das.
INDICIOS
CANSANCIO N/A IRRITABILIDAD N/APOSTURA DE DESCANSO Decbito dorsal HABLA DIFICULTOSA
N/AEXPRESIN VACA N/A FALTA DE CONCENTRACI
N N/AOJERAS N/APRPADOS INFLAMADOS NOENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS SIBOSTEZOS
NOOBSERVACIONES:
- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL
ESTADO FSICO Y MENTAL ACTUAL
La paciente se encuentra en coma vigil, de forma que no est orienta en ninguna de lastres
esferas, teniendo un puntaje de 6 en escala de Glasgow, no presenta crisisconvulsivas, las
pupilas son isocoricas, normoreflexicas, con reflejo corneal positivo.
INDICIOS
CRISIS CONVULSIVAS NO DOLOR NOMIDRIASIS NO AFASIA NOMIOSIS NO HIPERESTESIA
N/AANISOCORIA NO HIPOESTESIA N/AIRRITABILIDAD NO PARESTESIA N/AATAXIA NO PARLISIS
N/AMIOCLANIAS NO SIGNOS MENINGEOSOTROS: ( ) Especificar:
PROBLEMAS CON:
LA MEMORIA No valorable.LA CONCENTRACIN No valorable.EL RAZONAMIENTO No valorable.
ALTERACIONES

VISTA ( ) ESPECIFICAR: Tiene apertura de ojos a estimulo doloroso.OLFATO ( ) ESPECIFICAR:

N/AAUDICIN ( ) ESPECIFICAR: N/AGUSTO ( ) ESPECIFICAR: N/AEQUILIBRIO ( ) ESPECIFICAR:
N/APRESENCIA DE REFLEJOS Cules?: Pupilas isocoricas, normoreflexicas reflejocorneal positivo,
babinsky indiferenteCARACTERSTICAS DEL TONO MUSCULAR:Dbil, tiene hiperflexin al
dolor.RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.
3
INFORMACIN QUE TIENE EL USUARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD: Elfamiliar presente
durante la valoracin no saba el estado de salud completo de lapaciente.INFORMACIN QUE
TIENE EL USUSARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD YCUIDADOS. Especificar: No se tiene
suficiente informacin acerca del tema, debido aque el familiar llega tarde, despus de la visita e
informe mdico.EXISTENCIA DE CAPACIDAD EN EL USUARIO PARA LA TOMA DE DECISIONES.
Encaso negativo especificar Por qu?: Se encuentra en coma vigil.OBSERVACIONESLas visitas
son hechas por el nieto o comadre de la paciente, los cuales no les aplican loscuidados de apoyo
que necesitan, de forma que el estado del paciente es inadecuado.
3
Consultar anexos.
PATRN AUTO PERCEPCIN/AUTO-CONCEPTO
El familiar refiere que la imagen que tena la paciente de s misma era adecuada, debido aque
quera mejorar su salud llevando una dieta adecuada. La imagen corporal puedehaber estado
deteriorada debido a la obesidad mrbida que tiene.
INDICIOS
NERVIOSISMO ( ) ESPECIFICAR:SUSPIRO ( ) ESPECIFICAR:TEMBLORES ( )
ESPECIFICAR:SENTIMIENTO DE CULPA ( ) ESPECIFICAR:CONDUCTA VIOLENTA ( )
ESPECIFICAR:APATA ( ) ESPECIFICAR:OTROS ( ) ESPECIFICAR:OBSERVACIONES
8.- PATRN ROL/RELACIONES
Se dice que la paciente sola convivir principalmente con su hija y su nieto, igualmentecon su
comadre, siendo las mismas personas de gran significado para la misma, notrabaja, tampoco se
reuna en algn grupo social, y sin dependientes econmicos.De igual forma, tena gran nivel de
sedentarismo y aislamiento social.OBSERVACIONES
9.- PATRN SEXUALIDAD/REPRODUCCIN
MUJER
MENARCA SIN DATOS DAS POR CICLO SIN DATOS F. U. M .Hace 25 aosGESTACIONES: S/D
PARTOS: S/D ABORTOS: S/D CESREAS S/DMTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR QUE UTILIZA.
Especificar: S/DPRCTICA DE AUTOEXPLORACIN DE GLNDULA MAMARIA: SI ( ) NO ( )En caso
negativo especificar por qu?: S/DPRESENCIA DE FLUJO/HEMORRAGIAS O INFECCIONES
VAGINALES: SI ( ) NO ( X)En caso afirmativo especificar caractersticas:PRCTICA DE CITOLOGA
VAGINAL: SI ( ) NO ( )En caso negativo especificar por qu? S/DOBSERVACIONESHisterectoma
Total Abdominal hace 25 aos, derivado de miomatosis uterina.
PATRN ADAPTACIN/TOLERANCIA AL STRESS
El primer contacto en el hospital, se dio hace aproximadamente 47 das previos a estavaloracin,
en la sala de urgencias derivado de shock hipovolemico causado por diarrea yvomito intenso.
INDICIOS
INQUIETUD N/A NEGACIN DEL PROBLEMATENSIN MUSCULAR N/A HIPERSENSIBILIDAD A LA
CRTICAPOSTURA RGIDA NO CONDUCTA MANIPULADORAMANOS HMEDAS N/A
AUTOCOMPASINBOCA SECA SICONDUCTA AUTODESTRUCTIVA: N/ACAMBIOS EN EL ESTILO DE
VIDA SI ( X ) NO ( )Especificar: El pronstico mdico es malo para la vida y la
funcin.OBSERVACIONES
11.- PATRN VALORES/CREENCIAS
LA RELIGIN ES IMPORTANTE EN SU VIDA SI ( X ) NO ( )En caso afirmativo especificar cules?:
Los familiares han pegado imgenes religiosasen la cabecera de la paciente, de forma que se
concluye que la religin es parteimportante en la vida diaria del ncleo familiar.MITOS Y
CREENCIA DEL USUARIO O FAMILIA RELACIONADOS CON EL CUIDADODE LA SALUD. Especificar:
No hay informacin disponible.OBSERVACIONE
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Patrn Nutricional/Metablico:


Hiperglucemia secundaria a disminucin en la produccin de insulina.

Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con desequilibrio entre elconsumo de alimentos
y gasto de energa, manifestado por peso corporal superioral 20% al ideal segn la talla y
constitucin fsica.

Dficit de alimentacin relacionado con deterioro cognitivo manifestado porincapacidad para

llevar los alimentos a la boca.

Riesgo de aspiracin relacionado con sonda naso gstrica y presencia de tubo detraqueotoma

Deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica y presinprolongada

manifestado por alteracin de la superficie de la piel.
Patrn Actividad/Ejercicio

Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con retencin de secrecionesbronquiales y

mucosidad excesiva manifestada por sibilancias y produccinexcesiva de esputo
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO.
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL
ADULTO.PLAN DE CUIDADOS
DATOS DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 aos GNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD:Primaria.
OCUPACIN: Ama de Casa. RELIGIN: Catlica.Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil,
Obesidad MorbidaPatrn Alterado: Nutricional/metablico.
PATRN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metablico.VALORACIN DIAGNOSTICO PLANEACIN
INDICIOS ETIQUETAFACTORES RELACIONADOS RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES
RAZONAMIENTO
Glicemia Capilar de 180mg/dLHiperglucemiaSecundaria adisminucin en laproduccin
deinsulina.Mantener elnivel deglucosadentro denivelesnormales.N1FCN2CG2120Manejo
deHiperglucemia.(interdependiente)N1FCN2H2317Control de lamedicacin.La insulina es
unahormona"anablica" porexcelencia:permite disponer alas clulas delaporte necesariode
glucosa paralos procesos desntesis con gastode energa. Deesta glucosa,mediantegluclisis
yrespiracin celularse obtendr laenerga necesariaen forma de ATP.
4
EJECUCIN EVALUACIN/REEVALUACIN
FECHA HORA ACTIVIDADES RESULTADOS INDICADORES 1 2 3 4 5
18MarzoMMX19MarzoMMX22MarzoMMX23MarzoMMX8:30 AM-Vigilar niveles de glucosa
ensangre.-Obtener historia farmacolgica.-Administracin de medicacinindicada.-Documentar
nombre, dosis,frecuencia y va en la lista demedicaciones.100%(182034)Uso correcto deinsulina.

100% Anlisis de cetonuria

4
EYZAGUIRRE C, Francisca y CODNER, Ethel. Anlogos de insulina: en bsqueda del reemplazo
fisiolgico.Rev. md. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN 00349887

https://es.scribd.com/doc/30914789/PAE-Hipertension-Obesidad-Morbida-Diabetes-Mellitus-Coma-Vigil