CÓDIGO: SSO&MA-06 Nombre completo: RUT:

CÓDIGO: SSO&MA-06
Servicios de Seguridad Privada y Cía. Ltda. Fecha de Nacimiento:Sociedad Constructora Arte Limitada Edad: SEXO: M / F
REV.: 00 FECHA: REV.: 00 FECHA:
Depto. Prevención de Riesgos Dirección: Teléfono:
Depto. Prevención de Riesgos
01-01-2021 01-01-2021
Remigio Castro Nº74. Of 5 - Coronel Previsión de Salud: Tucapel 1689, Concepción Mail:
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Contrato (cargo) / Subcontrato
EVALUACIÓN DE RIESGO - COVID – 19
(especificar):
Responda verazmente
Nombre completo: RUT: 1.- ¿Ha estado de viaje o con contacto directo con una persona con COVID-19 probable o confirmado?
Fecha de Nacimiento: Edad: SEXO: M / F a) Sí
Dirección: Teléfono: b) No
Previsión de Salud: Mail: 2.- ¿Presenta síntomas como tos, dolor de garganta, dolor muscular, dolor de cabeza, pérdida de olfato,
FONASA / ISAPRE:____________________ pérdida del gusto (al sabor de alimentos)?
Contrato (cargo) / Subcontrato a) Sí
(especificar): b) No
Responda verazmente Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?:
1.- ¿Ha estado de viaje o con contacto directo con una persona con COVID-19 probable o confirmado? _______________________________________________________________________
a) Sí _______________________________________________________________________
b) No 3.- ¿Presenta dificultad respiratoria?
2.- ¿Presenta síntomas como tos, dolor de garganta, dolor muscular, dolor de cabeza, pérdida de olfato, a) Sí
pérdida del gusto (al sabor de alimentos)? b) No
a) Sí Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?:
b) No _______________________________________________________________________
Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 4.- ¿Presenta Fiebre (temperatura mayor o igual a 37,8º C)?
_______________________________________________________________________ a) Sí
3.- ¿Presenta dificultad respiratoria? b) No
a) Sí Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?:
b) No _______________________________________________________________________
Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 5.- ¿Presenta alguna de estas condiciones?: (encierre en un círculo)
4.- ¿Presenta Fiebre (temperatura mayor o igual a 37,8º C)? a) Mayor de 65 años,
a) Sí b) diabetes, (con tratamiento o sin tratamiento)
b) No c) hipertensión arterial (con tratamiento o sin tratamiento)
Si responde sí ¿Desde cuándo presenta los o él síntoma?: d) enfermedades cardíacas (con tratamiento o sin tratamiento)
_______________________________________________________________________ e) enfermedad respiratoria crónica (con tratamiento o sin tratamiento)
_______________________________________________________________________ f) cáncer (especifique:__________________________________________________________)
g) otra , especifique:____________________________________________________________
5.- ¿Presenta alguna de estas condiciones?: (encierre en un círculo)
a) Mayor de 65 años, 6.- Contando 4 días atrás ¿con quienes ha mantenido contacto estrecho o directo?
b) diabetes, (con tratamiento o sin tratamiento) _____________________________________________________________________________
c) hipertensión arterial (con tratamiento o sin tratamiento)
d) enfermedades cardíacas (con tratamiento o sin tratamiento)
e) enfermedad respiratoria crónica (con tratamiento o sin tratamiento)
f) cáncer (especifique:__________________________________________________________)
g) otra , especifique:____________________________________________________________

6.- Contando 4 días atrás ¿con quienes ha mantenido contacto estrecho o directo?
_____________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DE RIESGO - COVID – 19