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DUCTOS SVEC

Revisión
DECLARACION DE SALUD DEL 00
TRABAJADOR COVID-19
Fecha 10-07-2023

AREA PREVENCION DE RIESGOS Página: 1 de 1

Fecha de Emisión:

Identificación del Trabajador(a)

Nombre : _______________________________________________________________________
Edad: ______ años Sexo: R.U.T.:

DECLARACION COVID-19 Si No Observaciones

¿ ha tenido contacto con alguien contagiado?


¿ha presentado algún síntoma los últimos 10 dias
¿tomo temperatura a ingreso de la obra?
¿se ha relaizado examen pcr los últimos 10 dias?
Indique el motivo

Examen Físico
(Indicaciones del trabajador)

Peso: _________ Kilos _________Gramos. Estatura: _________ Metros.

Detalle de Cuestionario Si No Observaciones

¿Sufre de Tuberculosis?
¿Consume medicamentos?
¿Ha tenido algún tipo de intervención quirúrgica?
¿Ha sufrido de Lumbago?
¿Sufre de Diabetes?
¿Sufre de Epilepsia?
¿Sufre de Vértigo?
¿Sufre de Asma?
¿Sufre de Hipertensión?
¿Sufre de alguna discopatía a la columna?
¿Posee alguna incapacidad?
¿Tiene antecedentes familiares de alguna de estas
enfermedades u otras?

_____________________
FIRMA
Trabajador(a)

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