CONSULTA PARA TRAMITES

Salamanca, Guanajuato.
ADMINISTRATIVOS
25 Mayo 2022.

Paciente: Esperanza López Mosqueda. Estado de Salud: ESTABLE

Se extiende el presente resumen clínico a petición de familiar del paciente C. Esperanza López
Mosqueda, con los fines que al mismo convengan.

El que suscribe, Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, en la ciudad de Salamanca,
Guanajuato, Hospital General de la Secretaria de Salud, se realiza valoración de paciente C. Esperanza López
Mosqueda, peso 65 kg Talla 1.66 m Edad 17 años. Acude a valoración medica por dolor de tobillo derecho
secundario a torcedura hace 3 semanas, sin otros síntomas agregados. Se realiza Exploración física paciente
consciente, cooperadora, adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosas hidratadas, tórax normolineo,
movimientos respiratorios conservados, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, precordio ruidos
cardiacos rítmicos sin agregados, sat o2 98%. Abdomen blando sin agregados, extremidades miembro pélvico
izquierdo, tobillo con edema de dos cruces, arcos de movilidad limitados, fuerza muscular 4/5 rems 2/4
generalizado. Signos vitales: TA 110/60 mmHg FC 98 x´ Temp. 36.5 ºC FR 20x´.
Rx tobillo izquierdo 25.5.2022 sin datos de lesión ósea, no cambios articulares.
Actualmente con datos clínicos para Dx Esguince tobillo izquierdo grado II. Se inicia manejo medico. Se indica
reposo relativo de articulación por 10 dias, posterior iniciar deambulación asistida asi como ejercicios de
rehabilitación indicados en esta consultga.
Se egresa con las siguientes indicaciones:
1.- Ibuprofeno 400 mg 1 cada 8 hrs 5 dias
2.- Complejo B 1 tab cada 24 hrs 15 dias
3.- Evitar actividad física por 10 dias, hasta completar terapia física al termino por 20 días.
4.- Dieta baja en carbohidratos, alta en proteínas, abundantes líquidos
5.- Se explican datos de alarma con cita abierta a urgencias.

Sin más por el momento me despido y quedo a sus ordenes para cualquier aclaración.

Dr. Julio Cesar Govea Herrera.

CP 8422375 CED ESP 10791019
REG SSG 5474